Глава 4. Виды апраксии
Апраксия — это неспособность к произвольной практической предметной деятельности, упроченной ранее. Непроизвольное действие, недоступное к выполнению по заданию, может быть легко выполнено. Поскольку параличи или парезы у больных с апраксией отсутствуют, несостоятельность в произвольной деятельности может быть обусловлена лишь нарушением в управлении ею со стороны центральных механизмов мозга.
4.1. Неречевая апраксия
Неречевая апраксия подразделяется на чувствительную — кинестетическую, афферентную, и двигательную — кинетическую, эфферентную. Кинестетическая (афферентная) апраксия состоит в потере способности распознавать (узнавать) предметы на ощупь, несмотря на то, что первичное тактильное чувство у них имеется. Кинетические (эфферентные) апраксии проявляются в неспособности совершать предметные действия, особенно без предмета. И тот и другой вид апраксии может относиться к различным частям тела. Наиболее часто встречается кистевая апраксия, или, иначе, мануальная (от лат. manus — «рука»). Причем симптомы апраксии только в правой руке свидетельствуют о поражении в левом полушарии или же в обоих одновременно, а симптомы апраксии только в левой руке свидетельствуют о поражении правого полушария. Это, однако, можно установить лишь в том случае, когда обе руки непаретичны. Чаще всего такая дифференциальная диагностика по рукам используется применительно к детям с недоразвитием праксической сферы.
В рамках мануальной апраксии выделяют кистевую и пальцевую. Они характеризуются неспособностью выполнять по заданную позы кисти или пальцев, или их серии. Основным проявлением оральной апраксии является неспособность произвольно управлять органами, расположенными в оральной (ротовой) полости (подуть, поцокать языком, пощелкать и т.п.). При этом «произвольно эти движения могут быть легко выполнены. Например, больной, который не может по заданию выполнить движение, имитирующее задувание спички, легко задувает горящую спичку, поднесенную близко к его рту.
Выделяют также апраксию туловища, когда нарушается способность распределить туловище конечности в пространстве, а также апраксию одевания с симптомами астазии-абазии. При этом расстройстве больные путают одни части одежды с другими, не могут найти лицевую сторону, и особенно трудно им дается, например, завязывание шнурков и застегивание пуговиц.
4.2. Артикуляционная апраксия
Этот вид апраксии является наиболее сложным и состоит в неспособности членораздельно говорить, несмотря на отсутствие параличей или парезов органов артикуляции.
Согласно учению об афазии А.Р. Лурии, артикуляционная апраксия является первичным дефектом при моторных афазиях.
4.2.1. Афферентная артикуляционная апраксия
Одним из основных звеньев праксического акта является афферентный, относящийся к зоне чувствительных проекций Его нарушение связывается в нейропсихологии с поражением теменной (постцентральной) коры, а точнее, с деятельностью вторичных полей данной области мозга, которые ответственны за реализацию (афферентацию) отдельных поз (рис. 6 — поля 2, 1, 5, 7, цв. вкл).
Несостоятельность в воспроизведении единичных поз носит название афферентной (кинестетической) апраксии. Это относится и к мануальным (кистевым и пальцевым) позам, и к оральным, и к артикуляционным. Характерными проявлениями кинестетической апраксии являются поиски позы, состоящие в хаотических движениях кистями или пальцами рук, замене одних поз другими. В то же время в составе привычных непроизвольных действий, таких, как еда, одевание и др., эти же позы, как правило, легко воспроизводятся.
4.2.2. Эфферентная артикуляционная апраксия
Несостоятельность в воспроизведении серии движений обозначается как кинетическая, эфферентная апраксия Ее возникновение связывается с поражением вторичных полей корь премоторной (прецентральной) области (рис. 6 — поля 6, см цв. вкл.). Больные с кинетической, эфферентной, апраксией затрудняются в воспроизведении серии праксических актов, сливающихся в единое действие или представляющих собой определенную двигательную программу. Например, такую, как многократное воспроизведение в заданной последовательности поз «кулак-ладонь-ребро».
А. Р. Лурия называет распад серийного двигательного акта распадом кинетической мелодии действия.
Воспроизведению заданной серии поз препятствуют особого рода застревания — персеверации. При данном виде апраксии они похожи на застревание зубчатого колеса, поэтому иногда их обозначают как персеверации по типу зубчатого колеса. Этим данный вид персевераций отличается от тех, которые возникают при поражении «глубины» мозга, когда застревания являются отставленными во времени. Например, глубинная персеверация может насильственно возникнуть через некоторый промежуток времени после предыдущего воспроизведения и воспрепятствовать выполнению текущего действия. Такие персеверации иногда называют всплывающими со дна.
В некоторых видах деятельности нарушения гнозиса и праксиса выступают совместно, одновременно, и поэтому их трудно отделить друг от друга. К ним относятся конструктивная, сомато-пространственная деятельность, рисование, пространственно-ориентировочные действия. Действительно, часто трудно определить, из-за чего человек неспособен нарисовать что-либо: отсутствует у него образ того, что нужно изобразить (гностический момент), или же он неспособен выполнить это рукой (праксический момент). Аналогично этому неясно, из-за чего трудно выполнить сомато-пространственые пробы — из-за нарушений ориентировки в пространстве или же неуправления руками, которые должны воспроизвести заданную позу. Такие нарушения называют апрактоагнозиями.