11.7. Программа «Второе экспертное медицинское мнение»

Дата: 2025-05-01; Просмотры: 1

Оценка:

0.00 из 5.00 — оценок

Скачиваний: 0

Скачать

11.7.1. Описание услуги:

11.7.1.1. Страховым случаем является обращение Застрахованного лица в течение действия договора страхования на медицинский пульт САО «ВСК» для получения услуги «Второе медицинское мнение» (далее по тексту – Услуга) при развитии в течение периода страхования заболевания относящегося к следующим группам:

- онкология;

- кардиология;

- урология;

- гематология;

- пульмонология;

- неврология;

- нефрология;

- травматология и ортопедия.

11.7.1.2. Услуга оказывается без физического очного обследования и приема Застрахованного лица врачом и только при предоставлении Застрахованным лицом Первого медицинского мнения^[18] и медицинской информации о состоянии здоровья Застрахованного лица и о заболевании, послужившем причиной обращения за получением Услуги. Наличие Первого медицинского мнения является необходимым условием предоставления Услуги в соответствии с условиями настоящей Программы.

11.7.1.3. Застрахованное лицо имеет право на получение Услуги один раз за период страхования и не позднее завершения действия Договора страхования.

11.7.1.4. Услуга заключается в составлении Экспертного заключения врача на базе медицинской организации (в том числе на базе медицинской организации за пределами Российской Федерации) по выбору Страховщика и включает:

· оценку профильным врачом снимков магнитно-резонансной томографии (МРТ), компьютерной томографии (КТ), маммографии и рентгеновских снимков при наличии носителей (дисков, ссылок в сети Интернет);

· оценку профильным врачом результатов лабораторных и функциональных методов диагностики при наличии первичной документации (включая, но не ограничиваясь, электрокардиограммы, результаты суточного мониторирования артериального давления, холтеровского мониторирования);

· оценку профильным врачом полноты обследования Застрахованного лица и, при необходимости, рекомендацию методов дополнительного обследования для уточнения диагноза;

· оценку профильным врачом всех представленных Застрахованным лицом медицинских документов;

· предоставление рекомендаций по определению дальнейшей тактики ведения (наблюдения) Застрахованного лица.

11.7.1.5. Услуга считается оказанной после предоставления Экспертного мнения (заключения) врача на русском языке.

11.7.1.6. Заключение врача составляется на основании фактически предоставленной Застрахованным лицом информации. Ответственность за качество и объем предоставляемой информации несет Застрахованное лицо.

11.7.2. Порядок предоставления услуги «Второе экспертное медицинское мнение»

11.7.2.1. Для получения Услуги Застрахованное лицо обязано обратиться на медицинский пульт САО «ВСК» по номеру телефона 8-800-775-14-41.

11.7.2.2. Работник медицинского пульта САО «ВСК» идентифицирует Застрахованное лицо, при необходимости предоставляет первичную консультацию по алгоритму получения Услуги, направляет на электронный адрес, указанный Застрахованным лицом, Анкету (шаблон заявления на получение Услуги установленного образца) для заполнения.

11.7.2.3. Для организации оказания Услуги Застрахованное лицо обязано предоставить медицинскому пульту САО «ВСК»:

· заполненную Анкету;

· медицинские документы, включая результаты анализов, проведенных инструментальных исследований, все имеющиеся письменные заключения по проведенным медицинским обследованиям по предполагаемому диагнозу;

· все имеющиеся результаты медицинских обследований (УЗИ/МРТ/КТ/ПЭТ-КТ, коронарная ангиограмма и т.д.), находящиеся на цифровых носителях, в виде ссылки на архив с данными исследованиями и их описание (если таковые имеются);

· заключения специалистов и протоколы назначенного лечения по месту жительства (если таковые имеются).

11.7.2.4. Работник медицинского пульта САО «ВСК» проверяет полученные от Застрахованного лица документы в течение 4 (Четырех) рабочих дней и:

· в случае если присланная Застрахованным лицом информация является достаточной для оказания Услуги, работник медицинского пульта САО «ВСК» направляет гарантийное письмо Исполнителю Услуги, а Застрахованному лицу подтверждение принятия заявки;

· в случае если Застрахованным лицом предоставлены недостаточные данные (документы) для оказания Услуги или для принятия решения о том, подлежит ли оплате оказание Услуги в рассматриваемом случае, работник медицинского пульта САО «ВСК» сообщает об этом Застрахованному лицу, направляет в ответ на сообщение с Анкетой и документами информацию о том, какие еще документы, сведения необходимы для оказания Услуги.

11.7.2.5. Работник медицинского пульта САО «ВСК» имеет право запрашивать другие документы, а также сведения, связанные с конкретным обращением (запросом) Застрахованного лица, которые, по мнению работника медицинского пульта САО «ВСК» и Исполнителя, требуются в рассматриваемом случае для организации оказания Услуги.

11.7.2.6. При предоставлении Застрахованным лицом неполного комплекта документов срок для организации и оказания Услуг исчисляется со дня, когда Застрахованное лицо представило недостающие документы (последние запрошенные Исполнителем документы), позволяющие установить наступление страхового случая и приступить к оказанию Услуги.

11.7.2.7. Исполнитель Услуги имеет право запрашивать дополнительные сведения, материалы, документы, если такая необходимость выявилась после начала изучения предоставленных Застрахованным лицом документов и в процессе составления Экспертного заключения. В таких случаях работник медицинского пульта САО «ВСК» извещает Застрахованное лицо о необходимости предоставления дополнительных документов, сведений, материалов.

11.7.2.8. В случае, если Застрахованное лицо отказывается предоставить дополнительные сведения (документы) и настаивает на оказании Услуги с использованием предоставленных им первоначально данных, работник медицинского пульта САО «ВСК» отправляет гарантийное письмо Исполнителю Услуги, предупреждая Застрахованное лицо о том, что Услуга будет оказана на основании предоставленной информации и что после получения Экспертного заключения по предоставленным данным дополнительные документы не принимаются и повторное оказание Услуги не выполняется.

11.7.2.9. Срок предоставления Услуги – предоставления Экспертного заключения на адрес электронной почты, указанный Застрахованным лицом, исчисляется со дня предоставления Застрахованным лицом последних документов, материалов, информации, необходимых для оказания Услуги (запрошенных Исполнителем), и составляет:

· 14 (Четырнадцать) рабочих дней со дня, в который получена вся необходимая медицинская информация от Застрахованного лица – для случаев, требующих участие одного Врача-специалиста;

· 21 (Двадцать один) рабочий день со дня, в который получена вся необходимая медицинская информация от Застрахованного лица, в сложных случаях, требующих участия нескольких Врачей-специалистов или предоставления дополнительных сведений, документов, материалов, необходимость в которых была выявлена в процессе рассмотрения документов Врачами-специалистами.

11.7.2.10. По истечении указанного выше срока работник медицинского пульта САО «ВСК» высылает Экспертное заключение на русском языке, а также подробную информацию о враче, подготовившем Экспертное заключение, на указанный Застрахованным лицом в Анкете адрес электронной почты.

11.7.3. Перечень дополнительных услуг, предоставляемых Исполнителем, при обслуживании по настоящей Программе

Исполнитель при оказании Услуги выполняет:

· Перевод медицинских документов на язык страны нахождения Врача-специалиста, который будет готовить Экспертное заключение.

11.8. Юридическая поддержка

Настоящий раздел Программы страхования предусматривает страхование финансового риска Застрахованного лица, связанного с потребностью указанных лиц в юридической поддержке, предусмотренной настоящим разделом, и возможным возникновением расходов на такую поддержку.

Страховым случаем по настоящему разделу Программы страхования является возникновение непредвиденных на момент заключения Договора страхования расходов, которые Застрахованное лицо должны будут понести и которые связаны с возникшей в период действия Договора страхования потребностью Застрахованного лица в предоставлении ему устных юридических консультаций в областях, указанных в пункте 6.9.1.3 настоящей Программы.

Выплата страхового возмещения осуществляется Страховщиком исключительно в натуральной форме, а именно путём организации Страховщиком услуг по юридической поддержке, оказываемых третьим лицом (далее – «консультант») в порядке, предусмотренном настоящим разделом Программы, направления Застрахованного лица к консультанту (предоставления контактной информации консультанта) и оплаты услуг консультанта.

Консультант выбирается Страховщиком; оплата услуг консультанта производится Страховщиком на основаниях, в размерах, в порядке и в сроки, предусмотренные договором Страховщика и исполнителя услуг.

11.8.1. Предоставляемые услуги

11.8.1.1. Услуги юридической поддержки заключаются в предоставлении Застрахованному лицу устных юридических консультаций дистанционно по телефону семь дней в неделю по предварительной записи без ограничений по числу обращений в течение срока страхования.

11.8.1.2. Вопросы, по которым оказываются консультации:

11.8.1.3. Настоящая Программа обеспечивает предоставление Застрахованным лицом первичных и повторных устных консультаций юриста в следующих областях:

Медицинское право:

· защита нарушенных прав пациента, в том числе необоснованные отказы в льготном лекарственном обеспечении, некачественное предоставление медицинских услуг, в том числе ранняя и необоснованная выписка из стационара, иные случаи нарушения прав пациентов;

· досудебный порядок разрешения гражданско-правового спора между пациентом и медицинской организацией, в том числе действия пациента при обращении с претензией к медицинской организации;

· действия пациента при подготовке иска в суд по спору с медицинской организацией;

· предоставление мнения юриста о перспективах судебного урегулирования гражданско-правового спора между пациентом и медицинской организацией на основании представленных сведений.

Налоговое право:

· получение социального налогового вычета по расходам на лечение и лекарства – предоставление сведений о получении налогового вычета в налоговом органе и у работодателя, о перечне подтверждающих право на налоговый вычет документов, о порядке заполнения налоговой декларации по форме 3-НДФЛ, о сроках проведения камеральной налоговой проверки, о возможности обжалования действий налогового органа.

Обязательное медицинское страхование:

· действующее законодательство об обязательном медицинском страховании (ОМС) в Российской Федерации;

· вопросы обеспечения и защиты прав и законных интересов застрахованных лиц в сфере ОМС.

Вопросы ЖКХ:

· корректность применения тарифов;

· наличие льгот.

11.8.1.4. В рамках Программы также предусматриваются звонки юриста от имени Застрахованного лица третьим лицам для представления интересов Застрахованного лица.

11.8.2. Порядок предоставления юридической поддержки:

11.8.2.1. Для получения юридической поддержки Застрахованному лицу необходимо обратиться по единому федеральному круглосуточному номеру медицинского пульта Страховщика, сообщить работнику медицинского пульта свою фамилию, имя, отчество и номер страхового полиса, сообщить цель звонка – «заявка на получение юридической поддержки», оставить телефон для обратной связи.

11.8.2.2. Представитель Страховщика связывается с Застрахованным лицом в течение 1 (Одного) дня после получения заявки и согласовывает время и день консультации.

11.8.2.3. После того, как запись на консультацию создана, Застрахованное лицо получает SMS-сообщение с указанием времени и даты проведения консультации.

11.8.2.4. В назначенное для консультации время консультант связывается с Застрахованным лицом, совершая звонок на номер телефона, указанного в заявке, происходит соединение и начинается консультация.

11.8.2.5. Юридическая консультация длится до 60 (Шестидесяти) минут.

11.8.2.6. В случае, если после отправки заявки на консультацию Застрахованное лицо захочет отменить назначенную консультацию, оно обязано уведомить об этом Страховщика и консультанта, позвонив по телефону 8 800 707 14 05 не позднее чем за 24 часа до начала оказания консультации или отменив не позднее чем за 24 часа до начала оказания консультации заявку через медицинский пульт Страховщика, в противном случае консультация считается оказанной Застрахованному лицу, обязательства Страховщика перед Застрахованным лицом считаются исполненными в полном объеме.

11.8.2.7. Застрахованное лицо обязано соблюдать инструкции, рекомендации, которые будут сообщены консультантом, в том числе предоставить консультанту дополнительную необходимую для качественного оказания услуг информацию, которой Застрахованное лицо располагает или должно располагать.

11.8.2.8. Никакие претензии Застрахованного лица относительно сроков оказания услуг не принимаются, если Застрахованное лицо не направит заявку на оказание услуг или не примет звонок консультанта после направления заявки.

11.8.2.9. Застрахованному лицу предоставляются консультации по всем вопросам, указанным в настоящей Программе, за исключением случаев, когда для ответа на вопросы необходимо получение дополнительной информации от Застрахованного лица, при ее отсутствии (если Застрахованное лицо не смогло предоставить необходимые сведения).

11.8.2.10. При оказании услуг консультант информирует Застрахованное лицо о рекомендуемых действиях, их последствиях и ожидаемых результатах и (или) предоставляет иную информацию.

11.8.2.11. До получения услуг Застрахованному лицу необходимо предпринять все необходимые меры для обеспечения качественной телефонной связи. Страховщик не несет ответственности за невозможность получения Застрахованным лицом услуг, возникшую из-за оборудования Застрахованного лицо либо по причине некачественной телефонной связи.

11.9. Консультации в ведущих научных центрах г. Москвы

Осуществляются по направлению лечащего врача при необходимости консультации высококвалифицированным узкопрофильным специалистом. Запись на консультации производится через круглосуточный диспетчерский пульт. Консультации проводятся на базе ведущих НИИ г. Москвы при наличии первичного заключения о состоянии здоровья Застрахованного от лечащего врача.

11.10. «Неотложная стоматология» (только для Москвы и Московской области)

Данная программа предназначена для пациентов, застрахованных по ДМС, но не имеющих в договоре страхования «Стоматологию». По настоящей программе САО «ВСК» организует оказание стоматологических амбулаторных услуг, предоставляемых Застрахованному при наступлении страхового события. Страховым событием является острое или обострение хронического заболевания зубов: осложненный кариес, пульпит и периодонтит, гнойно-воспалительные заболевания (воспалительный инфильтрат, пародонтальный абсцесс), периостит, обострение хронического пародонтита.

Для записи на консультацию Застрахованному необходимо обратиться по единому федеральному круглосуточному номеру САО «ВСК» 8-800-775-14-41.

Услуги предоставляются на базе следующих медицинских организаций:

1. Объем предоставляемых услуг:

Терапевтическая стоматология:

- первичная консультация врача с составлением плана лечения;

- рентгенодиагностика - прицельный снимок, выполненный радиовизиографом;

- снятие острой боли при лечении осложненных форм кариеса:

1) острый пульпит, обострение хронического пульпита. Манипуляции: анестезия однократно, препарирование зуба, наложение девитализирующей пасты, наложение временной пломбы, рекомендации врача.

2) обострение хронического периодонтита. Манипуляции: анестезия однократно, препарирование зуба, механическая и медикаментозная обработка каналов. В случае если каналы ранее пломбированы, распломбировка каналов оплачивается застрахованным дополнительно за счет личных средств. По завершению купирования острой боли зуб остается открытым, врачом даются рекомендации пациенту.

Хирургическая стоматология:

- первичная консультация врача с составлением плана лечения;

- удаление зуба по острой боли и согласно медицинским показаниям: обострение хронического периодонтита, травма зуба, пародонтит тяжелой степени;

- вскрытие воспалительного инфильтрата, пародонтального абсцесса при обострении хронического периодонтита и пародонтита, вскрытие при периостите;

- пришлифовка зуба в случае травмы слизистой оболочки или нарушении окклюзионных контактов.

2. Исключение из программы

- Ортопедическая помощь и подготовка к протезированию;

- ортодонтия;

- лечение пародонтита/оза;

- лечение любых форм пульпитов и периодонтитов более 2-х сеансов, пломбировка каналов, постановка пломбы;

- применение анкерных, стекловолоконных и других штифтов;

- лечение некариозных форм поражения зубов ( в т.ч. клиновидный дефект. Пришеечный кариес);

- замена старых пломб с эстетической целью;

- лечение наследственных заболеваний, врожденных аномалий, нарушений развития и прорезывания зубов;

- удаление ретенированных и дистопированных зубов;

- резекция верхушки корня при остром или обострении хронического гранулематозного периодонтита;

- косметическая стоматология, профессиональная чистка и отбеливание зубов, снятие зубных отложений, кроме санируемых зубов;

- ортопантомограмма;

- общая анестезия;

- повторная анестезия;

- лечение без гарантии;

- другие виды стоматологического лечения, не указанные в программе.

Услуги, не указанные в пункте 1. «Объем предоставляемых услуг», не предусмотрены настоящей программой и оплачиваются застрахованным дополнительно за счет личных средств.

Программа лояльности

Сервис позволяет получить доступ к скидкам более 700 партнеров (Ozon, Мегафон и т.п.) по всей территории России. Для получения доступа, перейдите по ссылке https://app.svoi.club/welcome?id=155, укажите код и после пройдите процедуру регистрации.

Вы также можете скачать мобильное приложение svoi.club (https://onelink.to/svoi), найти после регистрации пространство Вашего работодателя и ввести код доступа для получения доступа к скидкам.

[1] Экстренная госпитализация осуществляется при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента.

[2] Неотложная госпитализация осуществляется при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента.

[3] Плановая госпитализация осуществляется по направлению врача при состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью. Госпитализация осуществляется на основании направления на плановую госпитализацию и амбулаторной карты или выписки из нее, содержащей все необходимые результаты догоспитального обследования.

[4] Экстренная госпитализация осуществляется при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента.

[5] Неотложная госпитализация осуществляется при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента, когда невозможно отложить (отсрочить) оказание медицинской помощи на определённое время без угрозы здоровью пациента.

[6] Плановая госпитализация осуществляется по направлению врача при состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью. Госпитализация осуществляется на основании направления на плановую госпитализацию и амбулаторной карты или выписки из нее, содержащей все необходимые результаты догоспитального обследования.