9. Не оплачивается оказание медицинских услуг и лечение заболеваний
Не является страховым случаем обращение Застрахованного лица без согласования со Страховщиком в медицинскую организацию, не предусмотренную Договором страхования, оказание услуг после окончания действия Договора страхования, страхового полиса, а также в связи с событием, не указанным в определении страхового случая.
9.1. Не является страховым случаем обращение за медицинской помощью по поводу следующих заболеваний/состояний и связанных с ними осложнений:
9.1.1. психических расстройств и расстройств поведения, в том числе алкоголизма, наркомании, токсикомании и их осложнения, включая связанные с ними, а также с употреблением алкоголя, наркотических и других опьяняющих веществ заболевания и травмы; последствий умышленного причинения Застрахованным себе вреда, включая попытку самоубийства;
9.1.2. эпилепсии, демиелинизирующих, дегенеративных и атрофических заболеваний нервной системы, ронхопатии; кондуктивной и нейросенсорной потери слуха;
9.1.3. расстройств питания и нарушений обмена веществ, их осложнений, метаболического синдрома, сахарного диабета 1 и 2 типа (кроме услуг, указанных в настоящей Программе страхования);
9.1.4. системных поражений соединительной ткани;
9.1.5. хориоретинальных дистрофий, макулодистрофии, амблиопии, болезней хрусталика;
9.1.6. саркоидоза (кроме услуг, предусмотренных Программой); экземы, нейродерматита, атопического дерматита, псориаза, алопеции, угревой сыпи, себореи, ксероза, ихтиоза, генерализованных, глубоких микозов, онихомикозов;
9.1.7. хронических заболеваний пародонта вне обострения, некариозных поражений зубов, кроме указанных в Программе страхования;
9.1.8. заболеваний, сопровождающихся хронической почечной и печеночной недостаточностью; неспецифического язвенного колита, болезни Крона;
9.1.9. профессиональных заболеваний;
9.1.10. беременности и родов, связанных с ними состояний, в том числе, осложненного течения беременности, осложнений родов (кроме случаев, предусмотренных настоящей Программой); бесплодия; импотенции, эректильной дисфункции;
9.1.11. заболеваний, вызванных вирусом иммунодефицита человека, включая СПИД;
9.1.12. хронических гепатитов, вирусных гепатитов и их осложнений (кроме гепатита А), цирроза, фиброза печени;
9.1.13. всех внутричерепных новообразований; злокачественных новообразований, новообразований in situ;
9.1.14. заболеваний, требующих трансплантации, имплантации, протезирования;
9.1.15. врожденных аномалий, пороков развития;
9.1.16. деформирующих дорсопатий (кроме обострения остеохондроза), пяточной шпоры, вальгусной или варусной деформации конечностей, всех форм плоскостопия (в том числе с болевым синдромом); первичного генерализованного остеоартроза;
9.1.17. заболеваний, включенных в утверждаемый органами власти перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих;
9.1.18. заболеваний, травм, увечий, полученных в результате террористических актов, противоправных деяний самого Застрахованного, участия в несанкционированных митингах, демонстрациях, беспорядках или военных действиях, во время стихийных бедствий, при обращении с оружием, в том числе не летальным.
Услуги, оказанные по поводу перечисленных в разделе 4 заболеваний, не подлежат оплате с момента постановки диагноза.
9.2. Не относятся к страховому случаю и не подлежат оплате следующие услуги / виды помощи / материалы, а так же связанные с ними осложнения:
9.2.1. услуги, оплата которых прямо не предусмотрена разделом 3 настоящей Программы, оказанные без согласования со Страховщиком;
9.2.2. оказание услуг в условиях дневного стационара и пребывание в дневном стационаре, если Программой не предусмотрена плановая госпитализация; осмотры врачами-специалистами на дому, оказание услуг на дому без медицинских показаний;
9.2.3. стоимость протезов, эндопротезов, имплантов, медицинских приборов, очков, слуховых аппаратов и прочих медицинских изделий, в том числе требующихся при проведении операции (кроме случаев предусмотренных программой);
9.2.4. услуги, оказанные без медицинских показаний, по желанию Застрахованного, не назначенные врачом; услуги, не согласованные со Страховщиком в случаях, когда такое согласование является обязательным; услуги, оказанные без направления Страховщика, когда такое направление предусмотрено настоящей Программой;
9.2.5. сердечно-сосудистые операции (кроме предусмотренных разделом 3 настоящей Программы); склеротерапия вен; операции по смене пола; диагностика аллергических заболеваний сверх объема, предусмотренного настоящей Программой; литотрипсия;
9.2.6. эндоваскулярные методы диагностики и лечения (кроме предусмотренных настоящей Программой), радиочастотная абляция, электрофизиологическое исследование, эластография;
9.2.7. нейрохирургические вмешательства в плановой форме при дорсопатиях;
9.2.8. исследования с помощью радионуклидов и методы радиационной терапии (кроме предусмотренных разделом 3 настоящей Программы), видеокапсула; подготовка к плановой госпитализации, если Программой не предусмотрена плановая госпитализация;
9.2.9. лечебные манипуляции на зубах, покрытых ортопедическими, ортодонтическими конструкциями (кроме случаев, указанных в разделе 3 настоящей Программы), условное лечение зубов (лечение без гарантии); восстановление коронок зубов, разрушенных на ½ и более; использование для восстановления коронок зубов штифтовых конструкций (кроме предусмотренных разделом 3 настоящей Программы); перелечивание зубов, замена пломб и пломбирование зубов без медицинских показаний; трехмерная обтурация каналов, вертикальная конденсация, использование термопластических композитов; ретроградное пломбирование корневых каналов, закрытие перфораций, в том числе с использованием Pro Root; лечение более трех зубов при отсутствии ортопантомографических снимков; глубокое фторирование, удаление пигментированного налета (кроме случаев предусмотренных Программой страхования), отбеливание зубов; плановая санация полости рта; художественная реставрация, установка виниров, ламинатов, использование интраоральной видеокамеры, стоматологического микроскопа, лазерных стоматологических установок; одновременное использование нескольких способов механической, медикаментозной и химической обработки корневых каналов; хирургическое лечение по поводу заболеваний пародонта (кроме услуг, оплата которых предусмотрена разделом 3 настоящей Программы), в том числе открытый кюретаж зубодесневых карманов (кроме случаев предусмотренных программой); удаление зубов по ортопедическим и ортодонтическим показаниям; стоматологическая имплантация; подготовка к протезированию зубов и протезирование зубов (кроме случаев, предусмотренных разделом 3 настоящей Программы), исправление дефектов прикуса;
9.2.10. экстракорпоральное воздействие на кровь (кроме случаев, указанных в разделе 3 настоящей Программы), внутривенная лазеротерапия, внутривенная озонотерапия, гипо-, нормо- и гипербарическая оксигенация (кроме случаев с угрозой жизни); криотерапия; ударно-волновая терапия (кроме услуг, прямо предусмотренных разделом 3 настоящей Программы); лечение климатическими воздействиями (кроме услуг, прямо предусмотренных разделом 3 настоящей Программы);
9.2.11. механотерапия, лечебная физкультура с использованием тренажеров, тракционная терапия, вытяжение позвоночника, общая мануальная терапия; аппаратный массаж; занятия в бассейне; электросон, гипноз; бальнеологическое лечение; коррекция веса;
9.2.12. услуги, оказанные с оздоровительной, профилактической (кроме специально предусмотренных настоящей Программой случаев), косметической целью; гомеопатия, традиционные, народные методы диагностики и лечения, гирудотерапия, фитотерапия, галотерапия (спелеотерапия), энергоинформатика; диагностика по методу Фоля; диагностика и лечение с использованием экспериментальных, авторских методик; оздоровительные капсулы (в т.ч. альфа-капсула); гидроколонотерапия; биорезонансная терапия; курсовое лечения с использованием аппаратных комплексов, в том числе в офтальмологии; коррекция речи;
9.2.13. медицинская реабилитация (кроме случаев оказания предусмотренных разделом 3 настоящей Программы услуг в рамках лечения в амбулаторных условиях по поводу травм, полученных во время действия Договора страхования);
9.2.14. все виды протезирования, трансплантации, имплантации, ортопедические (кроме случаев предусмотренных программой страхования), ортодонтические вмешательства; пластическая хирургия; реконструктивно-восстановительные операции (в том числе наложение анастомозов, шунтов); лазерная хирургия глаз (кроме операций по поводу травм глаза), плановые офтальмологические операции;
9.2.15. удаление папиллом, бородавок, моллюсков, невусов, мозолей, кондилом, атером, липом, халязиона, кроме случаев травмирования и воспаления данных образований;
9.2.16. вакцинация, профилактические прививки (кроме услуг, прямо предусмотренных настоящей Программой), специфическая иммунотерапия;
9.2.17. услуги по планированию семьи (в том числе выявление TORCH-инфекций); услуги, связанные с контрацепцией, искусственное оплодотворение, ведение беременности (кроме случаев, предусмотренных настоящей Программой), все виды родовспоможения, прерывание беременности (кроме случаев прерывания при угрозе жизни), бактериологические исследования при диагностике инфекций, передающихся преимущественно половым путем; услуги, оказанные по поводу заболеваний, передающихся преимущественно половым путем (кроме услуг прямо предусмотренных настоящей Программой); удаление и вскрытие наботиевых кист; фотодинамическая терапия; генетические исследования / ДНК–диагностика;
9.2.18. лекарственные препараты при оказании услуг в амбулаторных условиях (кроме применения контраста при лучевой диагностике); медицинские изделия (все виды имплантатов, кроме используемых при оказании медицинской помощи в экстренной форме стентов для коронарных артерий, материалов для ангиопластики; протезы, эндопротезы, в том числе искусственные хрусталики), а также их ремонт, настройка / адаптация; средства ухода за больными, костыли;
9.2.19. подбор контактных линз; обследование, проводимое с целью оформления справок (кроме справок, выдача которых предусмотрена настоящей Программой), направлений на МСЭК, медицинских книжек, разрешения на ношение оружия, выезда за границу, поступления в учебные заведения (кроме услуг, предусмотренных разделом 3 настоящей Программы);
9.2.20. немедицинские услуги, услуги, оказанные с целью попечительского ухода, сервисные услуги, оказанные с целью предоставления дополнительного комфорта: улучшенное размещение, в том числе в одноместных, двухместных, трехместных палатах, если иное не предусмотрено разделом 3 настоящей Программы, организация индивидуального поста, предоставление в палате дополнительных удобств, технических средств и медицинских изделий, не являющихся необходимыми в соответствии с медицинскими показаниями; связанные с оказанием медицинской помощи и любых услуг вне территории РФ;
9.2.21. санаторно-курортное лечение; диспансерное наблюдение, динамическое наблюдение: осмотры, обследование по поводу заболеваний в стадии ремиссии, компенсации; высокотехнологичная медицинская помощь.
10. Особые условия
10.1. На страхование не принимаются граждане, состоящие на учете в наркологическом, психоневрологическом, противотуберкулезном, кожно-венерологическом, онкологическом и других диспансерах, а также в центрах профилактики и борьбы со СПИДом или имеющие инвалидность I –II групп.
10.2. Заключая Договор страхования / присоединяясь к Договору страхования Застрахованный подтверждает, что не является носителем перечисленных в разделе 4 заболеваний. Если в течение срока действия Договора страхования будет установлено, что Договор заключен в отношении Застрахованного, состоящего на диспансерном учете, или имеющего заболевание из числа указанных в разделе 4 настоящей Программы, или имеющего I - II группу инвалидности, а также при первичном выявлении указанных заболеваний или установлении Застрахованному I – II группы инвалидности, Страховщик имеет право расторгнуть Договор страхования в отношение такого Застрахованного. Медицинские услуги таким Застрахованным оплачиваются до наступления перечисленных выше обстоятельств.
10.3. В случае необоснованного вызова скорой медицинской помощи или врача на дом (ложный вызов, отсутствие Застрахованного на месте вызова, вызов к незастрахованному лицу, вызов к Застрахованному в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, отказ от осмотра), Застрахованный обязан возместить расходы, понесенные Страховщиком.
11. РАСШИРЕНИЕ КОМПЛЕКСНОЙ ПРОГРАММЫ
ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Для Вариантов