8. Объем медицинской помощи
8.1. Амбулаторно-поликлиническая помощь (первичная медико-санитарная помощь в амбулаторных условиях)
Программа предусматривает оказание при наступлении страхового случая следующих медицинских услуг:
8.1.1. Первичные и повторные приемы врачей-специалистов: аллерголога-иммунолога, гастроэнтеролога, акушера-гинеколога, дерматовенеролога, инфекциониста, кардиолога, колопроктолога, невролога, нефролога, оториноларинголога, офтальмолога, пульмонолога, ревматолога, терапевта, травматолога-ортопеда, уролога, физиотерапевта, хирурга, сердечно-сосудистого хирурга (флеболога), эндокринолога, нейрохирурга, челюстно-лицевого хирурга, рефлексотерапевта, врачей других специальностей в соответствии с лицензиями медицинских организаций, предусмотренных Договором страхования.
Консультации гематолога, фтизиатра, онколога – до установления диагноза; однократно за период страхования консультации: психотерапевта или психиатра (без проведения психологических тестов).
8.1.2. Медицинская документация (включая приемы и обследование, проводимые с целью оформления документации): экспертиза временной нетрудоспособности (оформление листов временной нетрудоспособности), оформление рецептов на лекарственные препараты (кроме льготных), выдача медицинских справок, направлений и выписок из амбулаторных карт по медицинским показаниям. По согласованию со Страховщиком – справок для посещения бассейна, оформление справки формы N 070/у «Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение» и оформление формы №072/у «Санаторно-курортная карта», справки на управление транспортным средством в ГИБДД (при наличии справки от психиатра и нарколога по месту жительства).
8.1.3. Диагностические исследования, выполняемые по медицинским показаниям:
· Лабораторная диагностика, выполняемая по медицинским показаниям:
- общие (клинические) анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, бактериологические исследования (кроме выполнения посевов на инфекции, передающихся преимущественно половым путем), микроскопические исследования, паразитологические исследования; коагулограмма, гистологические, цитологические исследования, серологические исследования, ПЦР-диагностика, в том числе с целью первичной диагностики инфекций, передающихся преимущественно половым путем, гормональные исследования;
- диагностика аллергических заболеваний: кожные скарификационные аллергологические пробы с использованием стандартных панелей (в объёме первичной диагностики), исследование уровня общего сывороточного иммуноглобулина E в крови;
- исследования онкомаркеров;
- исследования иммунологического статуса, исследование гуморального иммунитета, интерферонового статуса - без определения чувствительности к препаратам;
- диагностика гепатитов, в том числе гепатитов В и С, диагностика ВИЧ.
· Инструментальные исследования, выполняемые по медицинским показаниям:
- функциональная диагностика: электрокардиография, электроэнцефалография, в том числе с нагрузочными пробами, реоэнцефалография, спирографическое исследование функции внешнего дыхания, в т.ч. с медикаментозными пробами, суточное мониторирование ЭКГ и АД, нагрузочные пробы (стресс-тесты);
- ультразвуковые исследования;
- рентгенологические исследования, компьютерная томография и мультиспиральная компьютерная томография, денситометрия, проводимые в медицинских организациях, выбранных Страховщиком, в том числе с оплатой контрастного вещества;
- магнитно-резонансная томография, проводимая в медицинских организациях, выбранных Страховщиком, в том числе с оплатой контрастного вещества;
- эндоскопические исследования, выполняемые под местной анестезией в амбулаторных условиях;
- сцинтиграфия, позитронно-эмиссионная томография, выполняемые в медицинских организациях по выбору Страховщика;
- диагностика беременности (осмотр акушером-гинекологом, анализ на B-ХГЧ, УЗИ органов малого таза);
- ведение беременности при сроке до 8 недель включительно.
- обследование, необходимое для плановой госпитализации.
8.1.4. Лечебные вмешательства, процедуры и манипуляции:
· местная анестезия (инфильтрационная, проводниковая);
· выполняемые под местной анестезией в амбулаторных условиях вмешательства, в том числе с использованием электро-, крио, термо-, лазероаппаратуры, использование радиоволнового скальпеля (только в гинекологии), анестезиологическое пособие при травмах, острых хирургических заболеваниях, их осложнениях (за исключением косметических вмешательств);
· лазерная коагуляция сетчатки при травме;
· лечебные манипуляции и процедуры, выполняемые врачами в амбулаторных условиях;
· выполняемые средним медицинским персоналом по назначению врача манипуляции и процедуры, в том числе парентеральное введение лекарственных средств: внутримышечные, подкожные, внутривенные инъекции и инфузии с целью купирования острого нарушения состояния;
· физиотерапия: электролечение, светолечение, теплолечение, аэрозольтерапия, магнито- и лазеротерапия, ингаляции, ультразвуковая терапия; ударно-волновая терапия – не более 3 сеансов за период страхования;
· по согласованию со Страховщиком и в медицинских организациях по выбору Страховщика: групповые занятия лечебной физкультурой (не более 10-ти сеансов в течение срока страхования), классический лечебный массаж (не более 10-ти сеансов в течение срока страхования до 3-х массажных единиц за сеанс); классическая корпоральная иглорефлексотерапия, классическая вертебральная мануальная терапия;
· промывание лакун миндалин, лечение при помощи аппарата «Тонзиллор» (не более 5 сеансов за время действия договора страхования) после перенесенных в течение действия Договора страхования обострений хронического тонзиллита;
· водолечение (гидромассаж, душ Шарко, жемчужные, йодо-бромные ванны) по согласованию со Страховщиком;
· оказание услуг по поводу неосложненного сахарного диабета 2 типа (лечение);
· лечение заболеваний, передающихся преимущественно половым путем, включая контрольные исследования (1 случай в течение срока страхования, по согласованию со Страховщиком и в медицинских организациях по выбору Страховщика);
· осмотры, обследование (рентген и спирометрия) и назначение лечения в амбулаторных условиях по поводу саркоидоза;
· экстренная серопрофилактика столбняка, антирабическая вакцинация при наличии медицинских показаний.
8.2. Стоматологические услуги
Программа страхования предусматривает выполнение необходимых диагностических, терапевтических, хирургических, ортопедических, пародонтологических и других вмешательств, направленных на лечение заболеваний зубов, заболеваний пародонта, вторичной адентии, заболеваний слизистой оболочки полости рта, травматических повреждений мягких тканей полости рта в следующем объеме:
8.2.1. Диагностические исследования:
· первичный и повторные приемы врача-стоматолога терапевта, врача-стоматолога хирурга с заполнением зубной формулы, медицинской документации, и составлением плана лечения, консультация стоматолога-пародонтолога, консультация стоматолога-ортопеда при травме зубов и челюстей; однократная консультация стоматолога-ортодонта;
· рентгенодиагностика стоматологических заболеваний: компьютерная радиовизиография, прицельная рентгенография отдельных зубов, ортопантомография;
· ультразвуковая диагностика.
8.2.2. Анестезия (обезболивание):
· местная анестезия (аппликационная, инфильтрационная, проводниковая);
· общая анестезия (наркоз) по медицинским показаниям (при наличии технической возможности медицинской организации, предусмотренной Договором страхования).
8.2.3. Услуги стоматолога-терапевта:
· терапевтическое лечение по поводу всех видов кариеса, острых (обострения хронических) пульпитов и острых (обострения хронических) периодонтитов: удаление пломб по медицинским показаниям в лечебных целях; препарирование и обработка кариозных полостей; механическая, медикаментозная обработка каналов, обработка каналов с использованием импрегнационных методов, временное пломбирование каналов по медицинским показаниям; пломбирование каналов пастами, гуттаперчевыми штифтами методом латеральной конденсации, а также с применением термофилов; восстановление коронковой части зуба при условии ее разрушения (степень разрушения определяется лечащим врачом после лечения каналов, полного удаления старой пломбы и всех пораженных кариесом тканей) менее чем на ½, в том числе с использованием парапульпарных и внутриканальных штифтов, с наложением пломб химической или световой полимеризации, в том числе с использованием сэндвич-техники;
· лечение по поводу некариозного поражения твердых тканей зубов – клиновидных дефектов при наличии болевого синдрома;
· купирование острых проявлений воспалительного процесса под ортопедическими конструкциями, в том числе с удалением ортопедических конструкций при наличии медицинских показаний;
· герметизация фиссур.
8.2.4. Услуги стоматолога-хирурга:
· удаление зубов (простое и сложное, в том числе с отслаиванием слизисто-надкостничного лоскута, разделением корней, удаление ретенированных и дистопированных зубов, вылущивание кист при удалении зубов) по медицинским показаниям;
· хирургическое лечение при периоститах, вскрытие абсцессов;
· хирургическое лечение перикоронарита, в том числе иссечение слизистого капюшона;
· зубосохраняющие операции (гемисекция, резекция верхушки корня, цистэктомия, цистотомия) по медицинским показаниям;
· наложение швов;
· неотложная стоматологическая помощь (в часы приема медицинских организаций, предусмотренных Программой страхования).
8.2.5. Услуги стоматолога-ортопеда:
· ортопедическая подготовка к протезированию и протезирование зубов, если потребность в этом возникла в результате произошедшей в период страхования травмы челюстно-лицевой области (протезирование без применения драгметаллов).
8.2.6. Услуги стоматолога-пародонтолога:
· снятие твердых зубных отложений, снятие зубных отложений и пигментированного налета методом Air-Flow с последующим покрытием зубов фторлаком при гиперестезии;
· терапевтическое лечение по поводу острого или обострения хронического пародонтита однократно за период страхования в объеме: закрытый кюретаж, медикаментозная обработка кармана, аппликация на десну лекарственных средств, наложение пародонтальной повязки;
· хирургическое лечение по поводу острого и обострения хронического пародонтита однократно за период страхования в объеме: открытого кюретажа в области не более 3 зубов.
8.2.7. Физиотерапевтические услуги при осложненном кариесе, при осложнениях после удаления зуба: электролечение, в том числе депофорез, светолечение, теплолечение.
8.3. Помощь на дому.
Программа помощи на дому включает:
8.3.1. первичный и повторный приемы врача-терапевта медицинской организации, к которой прикреплен Застрахованный, с оказанием медицинской помощи на дому пациентам, которые по состоянию здоровья, характеру заболевания не могут самостоятельно посетить медицинскую организацию и нуждаются в постельном режиме (в пределах МКАД);
8.3.2. организация госпитализации;
8.3.3. оформление установленной медицинской документации, оформление рецептов (кроме льготных);
8.3.4. услуги среднего медицинского персонала на дому: забор материала для анализов на дифтерию и диз. группу.
8.4. Стационарная помощь
Программа стационарного лечения включает экстренную,[14] неотложную[15] и плановую[16] госпитализацию, стационарзамещающие технологии[17] (дневной стационар, стационар одного дня) и предусматривает оказание следующих медицинских услуг по поводу заболевания, послужившего причиной госпитализации:
8.4.1. размещение в специализированном отделении по профилю заболевания в 2-3 местной палате, питание, уход медицинского персонала (при отсутствии на момент госпитализации свободной палаты соответствующего уровня размещение осуществляется в любую палату, с последующим переводом в палату, соответствующую условиям Договора страхования и Программы страхования);
8.4.2. консультации врачей-специалистов в соответствии с профилем заболевания;
8.4.3. комплексное клиническое обследование по поводу заболевания, послужившего причиной госпитализации, включая рентгенологические, лабораторные и инструментальные методы обследования, в т.ч. ангиографию, магниторезонансную томографию;
8.4.4. размещение и лечение в отделении интенсивной терапии, проведение реанимационных мероприятий, проведение адекватного консервативного лечения, анестезиологических пособий, в том числе общей анестезии;
8.4.5. выполнение оперативных вмешательств (в том числе лапароскопических) по следующим специальностям и в следующем объеме:
· кардиохирургия: аортокоронарное шунтирование, коронарография и стентирование (без оплаты расходных материалов, за исключением случая экстренной госпитализации по витальным показаниям);
· операции на сосудах конечностей по экстренным, неотложным и плановым (кроме косметических) показаниям (в том числе венэктомия, РЧА и лазеротерапия вен нижних конечностей в ЛПУ по направлению Страховщика) по поводу заболеваний, произошедших в течение действия Договора страхования;
· нейрохирургия: операции по экстренным, неотложным и плановым показаниям;
· оториноларингология: экстренные и неотложные операции при гнойно-септических заболеваниях, по поводу травм, плановые операции по поводу заболеваний, произошедших в течение действия Договора страхования;
· урология: операции по экстренным и неотложным показаниям, плановые операции по поводу заболеваний, возникших в течение действия Договора страхования;
· экстренное прерывание беременности по жизненным показаниям;
· офтальмология: неотложные хирургические операции, кроме лазерной хирургии, в том числе лазерной коррекции зрения, лазерной коагуляции сетчатки (за исключением случаев, предусмотренных п. 3.1.4.);
· челюстно-лицевая хирургия: операции по поводу травм по неотложным и экстренным показаниям;
· торакальная хирургия: операции по экстренным и неотложным показаниям;
· травматология: экстренные, неотложные и плановые операции по поводу травм, полученных в течение действия Договора страхования; ортопедические операции, включая артроскопические, когда необходимость в них возникла в результате травмы, произошедшей в течение действия Договора страхования, без оплаты расходных материалов (оплата расходных материалов происходит только по витальным показаниям); использование полимерных бинтов для иммобилизации при травмах;
· удаление металлоконструкций и имплантов, установленных в прошлые периоды страхования (в т.ч. у других страховщиков);
· оперативные вмешательств по другим медицинским специальностям при оказании медицинской помощи в стационарных условиях в экстренной, неотложной и плановой формах в соответствии с настоящей Программой;
8.4.6. экстракорпоральное воздействие на кровь в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии при лечении по поводу заболеваний, состояний, угрожающих жизни;
8.4.7. гипо-, нормо- и гипербарическая оксигенация при оказании медицинской помощи в экстренной форме при развитии заболеваний, состояний, угрожающих жизни;
8.4.8. физиотерапия (электролечение, светолечение, теплолечение, ультразвуковая терапия, аэрозольтерапия, магнито- и лазеротерапия, ингаляции) в комплексном лечении по поводу заболевания, послужившего причиной обращения;
8.4.9. классический лечебный массаж, лечебная физкультура (групповые занятия), мануальная терапия, корпоральная иглорефлексотерапия в комплексном лечении по поводу заболевания, послужившего причиной обращения;
8.4.10. обеспечение лекарственными препаратами, перевязочными материалами, медицинскими газами;
8.4.11. экспертиза временной нетрудоспособности.
При экстренной госпитализации Застрахованный направляется бригадой скорой медицинской помощи по выбору Страховщика в медицинскую организацию из числа указанных в Договоре страхования, которая при наличии мест может обеспечить соответствующую медицинскую помощь. При отсутствии такой возможности, Застрахованный может быть госпитализирован в равноценную медицинскую организацию, имеющую договорные отношения со Страховщиком.
В исключительных случаях, по жизненным показаниям, экстренная госпитализация может проводиться в ближайшую государственную (муниципальную) медицинскую организацию, способную оказать соответствующую медицинскую помощь. В дальнейшем Страховщик, при отсутствии медицинских противопоказаний, осуществляет перевод Застрахованного в медицинскую организацию, предусмотренную Договором страхования.
Лечение в условиях дневного стационара организуется и оплачивается в медицинских организациях по направлению Страховщика.
Если срок действия Договора страхования истек, а лечение Застрахованного по заболеванию, признанному страховым случаем, не завершено, Страховщик берет на себя расходы на оплату медицинских услуг до выписки Застрахованного из стационара. Плановая госпитализация осуществляется не менее чем за 14 дней до окончания действия Договора страхования.