Вариант №5 (Рязань + Москва стационарная помощь)
6.1. Организация медицинской помощи в экстренной и неотложной форме на территории РФ.. 15
6.2. Организация услуг в рамках высокотехнологичной медицинской помощи. 15
6.3. Организация услуг по психологическому консультированию.. 16
6.4. Программа «Онкозащита. Вариант 3». 17
6.5. Организация дистанционного консультирования. 19
6.6. Программа «Второе экспертное медицинское мнение (иностранные врачи)». 22
6.7. Юридическая поддержка. 24
6.1.Организация медицинской помощи в экстренной и неотложной форме на территории РФ
Организация предусмотренной Программой страхования медицинской помощи в экстренной и неотложной форме (первичной медико-санитарной помощи, скорой медицинской помощи, специализированной помощи в стационарных условиях), на территории РФ при нахождении Застрахованного вне места постоянного проживания. Вид и форма медицинской помощи определяются объемом комплексной программы добровольного медицинского страхования.
6.2. Организация услуг в рамках высокотехнологичной медицинской помощи
Организация услуг в рамках высокотехнологичной медицинской помощи и услуг, оплата которых не предусмотрена Программой страхования, осуществляется на базе медицинских организаций Москвы и Московской области и только для лиц, имеющих полис ОМС РФ.
Страховщик обязуется организовать Застрахованным лицам, имеющим право на получение медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи (за исключением медицинской помощи в рамках клинической апробации), оказание медицинских услуг в плановой форме в рамках высокотехнологичной медицинской помощи бесплатно для Застрахованных лиц по следующим специальностям и в следующем объеме (при наличии квот и (или) свободной очереди на лечение в медицинских организациях, работающих в системе оказания медицинской помощи по программам государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи гражданам РФ):
· сердечно-сосудистая хирургия: коронарная реваскуляризация миокарда с применением ангиопластики в сочетании со стентированием при ишемической болезни сердца со стенозированием 1 – 3 коронарных артерий – баллонная вазодилатация с установкой стента в сосуд (сосуды);
· офтальмология: комплексное хирургическое лечение глаукомы, включая микроинвазивную энергетическую оптико-реконструктивную и лазерную хирургию, имплантацию различных видов дренажей при глаукоме взрослых с повышенным или высоким внутриглазным давлением развитой, далеко зашедшей стадии, в том числе с осложнениями – модифицированная синустрабекулэктомия с задней трепанацией склеры, в том числе с применением лазерной хирургии, модифицированная синустрабекулэктомия, в том числе ультразвуковая факоэмульсификация осложненной катаракты с имплантацией интраокулярной линзы, синустрабекулэктомия с имплантацией различных моделей дренажей с задней трепанацией склеры, подшивание цилиарного тела с задней трепанацией склеры, вискоканалостомия, микроинвазивная интрасклеральная диатермостомия, микроинвазивная хирургия шлеммова канала, непроникающая глубокая склерэктомия c ультразвуковой факоэмульсификацией осложненной катаракты с имплантацией интраокулярной линзы, в том числе с применением лазерной хирургии, реконструкция передней камеры, иридопластика с ультразвуковой факоэмульсификацией осложненной катаракты с имплантацией интраокулярной линзы, в том числе с применением лазерной хирургии, удаление вторичной катаракты с реконструкцией задней камеры с имплантацией интраокулярной линзы, реконструкция передней камеры с лазерной экстракцией осложненной катаракты с имплантацией интраокулярной линзы, имплантация антиглаукоматозного дренажа, модифицированная синустрабекулэктомия с имплантацией антиглаукоматозного дренажа, антиглаукоматозная операция с ультразвуковой факоэмульсификацией осложненной катаракты с имплантацией эластичной интраокулярной линзы, в том числе с применением лазерной хирургии;
· гастроэнтерология: поликомпонентная терапия при язвенном колите и болезни Крона 3 и 4 степени активности, гормонозависимых и гормонорезистентных формах, тяжелой форме целиакии химиотерапевтическими и генно-инженерными биологическими лекарственными препаратами под контролем иммунологических, морфологических, гистохимических инструментальных исследований;
· травматология и ортопедия: эндопротезирование суставов конечностей при неправильно сросшихся внутри- и околосуставных переломах и ложных суставах, идиопатический деформирующий одно- или двухсторонний коксартроз без существенной разницы в длине конечностей (до 2 см);
· оториноларингология: реконструктивные операции на звукопроводящем аппарате среднего уха: реконструкция анатомических структур и звукопроводящего аппарата среднего уха с применением микрохирургической техники, аутотканей и аллогенных трансплантатов, в том числе металлических, с обнажением лицевого нерва, реиннервацией и использованием системы мониторинга лицевого нерва; реконструктивные операции при приобретенной атрезии вследствие хронического гнойного среднего отита с применением микрохирургической техники, лучевой техники, аутотканей и аллогенных трансплантатов, в том числе металлических, реконструктивные слухоулучшающие операции после радикальной операции на среднем ухе при хроническом гнойном среднем отите; слухоулучшающие операции с применением частично имплантируемого устройства костной проводимости; тимпанопластика с применением микрохирургической техники, аллогенных трансплантатов, в том числе металлических; стапедопластика при приобретенном патологическом процессе с вовлечением окна преддверия с применением аутотканей и аллогенных трансплантатов, в том числе металлических; слухоулучшающие операции с применением имплантата среднего уха;
· гинекология: хирургическое органосохраняющее лечение женщин с несостоятельностью мышц тазового дна, опущением и выпадением органов малого таза, а также в сочетании со стрессовым недержанием мочи, соединительно-тканными заболеваниями, включая реконструктивно-пластические операции (сакровагинопексию с лапароскопической ассистенцией, оперативные вмешательства с использованием сетчатых протезов)
Ø по поводу цистоцеле, неполного и полного опущения матки и стенок влагалища, ректоцеле, гипертрофии и элонгации шейки матки у пациенток репродуктивного возраста – операции эндоскопическим, влагалищным и абдоминальным доступом и их сочетание в различной комбинации; слинговая операция (TVT-0, TVT, TOT) с использованием имплантов; операции эндоскопическим, влагалищным и абдоминальным доступом и их сочетание в различной комбинации: промонтофиксация матки или культи влагалища с использованием синтетических сеток, укрепление связочного аппарата матки лапароскопическим доступом, пластика сфинктера прямой кишки, пластика шейки матки;
Ø по поводу выпадения стенок влагалища после экстирпации матки – промонтофиксация культи влагалища, слинговая операция (TVT-0, TVT, TOT) с использованием имплантов;
Ø по поводу стрессового недержания мочи в сочетании с опущением и (или) выпадением органов малого таза – слинговые операции (TVT-0, TVT, TOT) с использованием имплантов.
Услуги, предусмотренные разделом 6.3 Программы страхования, организовываются в медицинских организациях на территории Москвы и Московской области по направлению Страховщика.
Страховщик предоставляет информационную поддержку, осуществляет сервисное сопровождение, помогает в сборе документов и организует оказание услуг, предусмотренным разделом 6.3 Программы страхования, в медицинских организациях по выбору Страховщика. Страховщик оплачивает предгоспитальную подготовку при наличии плановой госпитализации в перечне услуг, подлежащих оплате.
6.3. Организация услуг по психологическому консультированию
Настоящий раздел Программы страхования предусматривает страхование финансового риска Застрахованного лица, связанного с потребностью Застрахованного лица в психологической поддержке, предусмотренной настоящим разделом, и возможным возникновением расходов на такую поддержку.
Страховым случаем по настоящему разделу Программы страхования является возникновение непредвиденных на момент заключения Договора страхования расходов, которые Застрахованное лицо должно будут понести и которые связаны с возникшей в период действия Договора страхования потребностью Застрахованного лица в предоставлении ему устных психологических консультаций.
Выплата страхового возмещения осуществляется Страховщиком исключительно в натуральной форме, а именно путём организации Страховщиком услуг по психологической поддержке, оказываемых третьим лицом (далее – «консультант») в порядке, предусмотренном настоящим разделом Программы.
Консультант выбирается Страховщиком; оплата услуг консультанта производится Страховщиком на основаниях, в размерах, в порядке и в сроки, предусмотренные договором между Страховщиком и исполнителем услуг.
6.3.1. Услуги по психологическому консультированию оказываются в следующем объёме объеме:
дистанционные консультации психологом;
6.3.2. Порядок оказания услуг:
· Услуги оказываются Застрахованным лицам в возрасте не младше 18 лет.
· Для записи на первичную консультацию Застрахованный обращается по единому федеральному круглосуточному номеру САО «ВСК» 8-800-775-14-41, после чего оператор медицинского пульта идентифицирует Застрахованного, определяет запрос на консультацию психолога, вид канала коммуникации для проведения консультации, фиксирует телефонный номер Застрахованного для обратной связи, направляет заявку в Психологический центр (далее – Центр).
· Администратор Центра подтверждает запись на консультацию для Застрахованного, связывается с Застрахованным лицом для согласования времени и способа консультирования, способа связи при дистанционном консультировании.
· При выборе Застрахованным лицом дистанционного консультирования в назначенное (согласованное с Застрахованным лицом) время специалист Центра (психолог) связывается с Застрахованным по выбранному каналу коммуникации (телефон, Skype, социальный мессенджер), идентифицирует Застрахованного по номеру Договора ДМС (полиса) и оказывает услугу психологического консультирования.
· По окончании сеанса консультирования специалист Центра (психолог) совместно с Застрахованным определяют дальнейший план действий в зависимости от конкретной ситуации Застрахованного лица.
· При необходимости повторных консультаций Застрахованное лицо может обращаться напрямую в Центр по телефону 8 800 707 14 05 или через мобильное приложение «Понимаю» для IOS и Android.
6.3.3. Условия оказания услуг:
6.3.3.1. Застрахованное лицо обязано:
· Ознакомиться с условиями и порядком оказания услуг, объемом и описанием услуг до обращения за получением услуг.
· Предоставить Центру полную и достоверную информацию, необходимую для оказания услуг.
· Предпринять все необходимые меры для обеспечения качественной телефонной или связи по скайп (skype) в случае получения услуг посредством телефонной или связи по скайп (skype).
· Незамедлительно уведомлять специалиста Центра (психолога) об ухудшении своего психоэмоционального состояния в период получения услуг.
· При получении услуг проявлять корректность и уважительное отношение к специалисту Центра (психологу), не нарушать общепринятых норм морали и этики.
· Не обращаться за получением услуг находясь в состоянии алкогольного, токсического или наркотического опьянения.
· Уведомлять Администратора, либо специалиста Центра (психолога) об отмене назначенной дистанционной консультации не позднее, чем за 4 (Четыре) часа до ее начала.
6.3.3.2. Застрахованное лицо вправе:
· В течение действия Договора добровольного медицинского страхования обращаться за получением услуг.
· Получать необходимую и достоверную информацию о Центре, об условиях оказания услуг и иную информацию, связанную с получением услуги психологического консультирования.
· Не более 1 (Одного) раза в течение действия Договора добровольного медицинского страхования потребовать замену специалиста Центра (психолога) при наличии обоснованных и мотивированных причин.
6.3.4. Описание услуг психологического консультирования:
· неограниченное количество консультаций квалифицированного психолога для каждого Застрахованного лица в течение действия Договора добровольного медицинского страхования;
· длительность каждой консультации до 60 минут;
· дистанционные консультации осуществляются с 8:00 до 22:00 по московскому времени ежедневно, включая выходные дни;
6.4. Программа «Онкозащита. Вариант 3»
Данная программа предусмотрена только для граждан, имеющих полис ОМС РФ.
6.4.1. Страховым случаем является диагностирование в период действия страхования у Застрахованного лица в возрасте от 18 по 75 лет включительно злокачественного новообразования.
Злокачественное новообразование – заболевание, входящее в рубрику «Злокачественные новообразования» (C00-C97) и в рубрику «Новообразования in situ» (D00-D09) Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем 10-го пересмотра, принятой 43-ей Всемирной Ассамблеей Здравоохранения (МКБ 10). Диагноз должен быть установлен в период действия страхования по Программе, подтвержден гистологически, а также специалистом-онкологом.
Услуги, предусмотренные Программой, предоставляется на территории Российской Федерации в объеме, порядке и на условиях разделов 3 и 4 настоящей Программы.
6.4.2. Порядок извещения о страховом событии (о диагностировании в период действия страхования злокачественного новообразования):
При наступлении страхового события, Застрахованному лицу необходимо обратиться на круглосуточный медицинский пульт ВСК по номерам телефонов 8-800-775-66-10, 800-775-14-41, нажав в голосовом меню кнопку «5», и сообщить о постановке диагноза «злокачественное новообразование», в период действия полиса.
Медицинский пульт Страховщика в течение 1 (Один) рабочего дня проводит идентификацию Застрахованного лица.
6.4.2.1. Медицинский пульт информирует Застрахованное лицо по адресу электронной почты, указанному Застрахованным, о необходимости сбора и предоставления пакета нижеуказанных обязательных документов:
6.4.2.2. Согласие на обработку персональных данных;
6.4.2.3. Документ, удостоверяющий личность Застрахованного лица (простая копия);
6.4.2.4. Справка / выписка из медицинской карты амбулаторного больного (из медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях), содержащая информацию об имеющихся у Застрахованного до заключения Договора ДМС заболеваниях минимум за последние 5 (пять) лет – информация о перенесенных ранее заболеваниях (заверенная копия);
6.4.2.5. Справка от онколога по месту жительства, содержащая информацию о том, когда Застрахованный был взят на диспансерный учет и по какому онкологическому заболеванию (заверенная копия);
6.4.2.6. Если в процессе лечения или проведения каких-либо медицинских манипуляций был поставлен предварительный онкологический диагноз, то предоставляется выписка/справка из соответствующей медицинской организации (заверенная копия);
6.4.2.7. Протоколы проведенных медицинских вмешательств;
6.4.2.8. Протокол гистологического/цитологического исследования, если были показания/рекомендации, а также техническая возможность его провести (заверенная копия);
6.4.2.9. Справка медицинской организации (выписка из медицинской карты амбулаторного/стационарного больного (выписной эпикриз из истории болезни), с диагнозом, сроками лечения, результатами обследования, лечения (заверенная копия);
В случае обращения по профилю онкогинекология, также справка /выписка от гинеколога, содержащая информацию об имеющихся у Застрахованного до заключения Договора добровольного медицинского страхования заболеваниях минимум за последние 5 (пять) лет.
Застрахованное лицо обязано предоставить сервисному центру Страховщика всю известную информацию о страховом случае и все необходимые документы для установления факта страхового случая и проведения верификации диагноза.
Требования, предъявляемые к медицинской документации и проведению диагностирования первично установленного злокачественного новообразования:
Диагноз должен быть установлен в период действия страхования по Программе, подтвержден гистологически, а также специалистом-онкологом;
Документы, содержащие медицинскую информацию, предъявляемые Застрахованными лицами, должны быть надлежащим образом заверены медицинскими организациями, их выдавшими;
Медицинский документ содержит все необходимые реквизиты и данные, предусмотренные соответствующими нормативными актами. При этом, на всех медицинских документах должны быть указаны фамилия, инициалы и дата рождения Застрахованного, а именно:
На электрокардиограммах, рентгенограммах, результатах обследования на компьютерном томографе и других документах / изображениях, явившихся результатом машинной обработки информации, фамилия, инициалы и дата рождения Застрахованного должны составлять единое целое с документом / изображением без возможности их изменения.
На иных документах (на медицинских справках, выписках, отчетах и прочих) фамилия, инициалы и дата рождения должны быть указаны способом, исключающим возможность их исправления.
По требованию Сервисного центра Застрахованное лицо обязано предъявить оригиналы документов, указанных выше, представителю сервисного центра или доставить оригиналы этих документов в Сервисный центр.
По получению полного пакета обязательных документов, указанных выше, Сервисный центр Страховщика проводит медико-юридическую проверку предоставленного Застрахованным лицом полного пакета обязательных документов в течение 5 (пяти) рабочих дней.
В случае, если документов, указанных выше, недостаточно для определения причин и обстоятельств наступления страхового случая и проведения медико-юридической проверки, сервисный центр Страховщика вправе мотивированно запросить у Застрахованного лица дополнительные документы.
В случае, если Застрахованным лицом предоставлены недостаточные для организации и оказания любых Услуг сведения, Исполнитель извещает об этом Застрахованное лицо в течение 5 (Пять) рабочих дней, сообщая, какие дополнительные сведения и документы необходимы.
При соответствии события признакам страхового случая, Программа предусматривает оказание следующих Услуг (названия услуг применяются в целях настоящей программы):
Услуга «Верификация диагноза» – проверка первично поставленного диагноза «злокачественное новообразование» с целью подтверждения или опровержения такого диагноза.
Гистопатологическая проверка/пересмотр биологического материала (операционного или биопсии) является обязательным условием верификации диагноза и проводится в течение 5 -10 рабочих дней. При условии необходимости проведения иммуногистохимического исследования, указанный срок проверки/пересмотра увеличивается на срок проведения иммуногистохимического исследования.
В случае необходимости Страховщик организует забор биологического материала. Срок транспортировки биологического материала от места его хранения до места проведения гистопатологической проверки/пересмотра зависит от региона Российской Федерации и составляет от 1 до 6 рабочих дней. По итогам пересмотра биологического материала – при его наличии, пересмотра результатов иных диагностических вмешательств – при неинформативности и/или недостаточности биологического материала, необходимого для надлежащего проведения гистопатологической проверки, равно как и при отсутствии биологического материала ввиду невозможности его получения из-за специфики клинического случая и локализации онкологического/онкогематологического процесса (головной мозг, почка, лимфопролиферация и т.д.), а также на основании предоставленного необходимого полного пакета медицинских документов Застрахованному лицу предоставляется заключение врача-онколога, содержащее информацию о том, подтверждается диагноз или нет.
Услуга «Составление плана лечения» – предоставление заключения врача-онколога, содержащее информацию о том, подтверждается ли диагноз или нет, и план наблюдения и лечения, основанный на действующих стандартах и (или) клинических рекомендациях (протоколах лечения).
Услуга «Навигация Застрахованного лица» – маршрутизация Застрахованного лица с достоверно установленным диагнозом «злокачественное новообразование» для обеспечения ему максимального доступа к необходимым медицинским технологиям с учетом всех допускаемых законодательством РФ источников покрытия расходов на специализированную медицинскую помощь, информационно-консультационное содействие организации оказания медицинской помощи в соответствии с предоставленным планом лечения и наблюдения:
путем информационного консультирования сервисный центр Страховщика содействует получению Застрахованным лицом медицинской помощи по поводу выявленного злокачественного новообразования без взимания с Застрахованного платы, если это предусмотрено законодательством РФ, а именно за счет получения максимального количества медицинских услуг в рамках программы обязательного медицинского страхования – для иностранных граждан, на которых распространяется обязательное медицинское страхование в соответствии с Федеральным законом № 326-ФЗ от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», и имеющих действующий полис обязательного медицинского страхования ОМС, или программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи – для граждан Российской Федерации, на которых распространяется обязательное медицинское страхование в соответствии с Федеральным законом № 326-ФЗ от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», и имеющих действующий полис обязательного медицинского страхования ОМС. Информационное консультирование заключается в юридической поддержке, в помощи по преодолению бюрократических и административных барьеров.
Услуга «Психологическая помощь» - предоставление консультаций клинического психолога в связи с выявленным и подтвержденным злокачественным новообразованием. Заявка на получение услуги подается по телефонам 8-800-775-66-10, 800-775-14-41.
Услуга «Юридическая поддержка» – предоставление юридических консультаций по вопросам охраны здоровья граждан и получению медицинской помощи. Заявка на получение услуги подается по телефонам 8-800-775-66-10, 800-775-14-41.
6.4.3. Не признается страховым случаем:
6.4.3.1. диагностирование/постановка злокачественного новообразования у лиц, возраст которых на дату заключения Договора страхования по настоящей Программе менее 18 лет или более 75 лет;
6.4.3.2. заболевания, по поводу которых Застрахованные лица до заключения Договора ДМС по настоящей Программе проходили обследование, планировали обследования или ожидают результатов обследования в связи с подозрением на злокачественные новообразования с дальнейшим подтверждением в период действия страхования злокачественного новообразования, классифицируемого в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) по следующим кодам:
· C00-C97 – злокачественные новообразования;
· D00-D09 – новообразования IN SITU;
· D37-D48 – новообразования неопределенного или неизвестного характера (т.е. новообразования, вызывающие сомнения в том, являются ли они доброкачественными).
6.4.3.3. новообразования, установленные до даты вступления страхования по настоящей Программе в силу;
· Обращение Застрахованного лица в Сервисный центр при выявлении у Застрахованного лица: непрофильного диагноза, не попадающего под риск «злокачественное новообразование»[11];
· предшествующие заболевания;
· событие, произошедшее в период нахождения Застрахованного в местах лишения свободы.
6.4.3.4. Услуги, не подлежащие оплате в рамках настоящей Программы:
· услуги, прямо не предусмотренные настоящей Программой.
6.5. Организация дистанционного консультирования
Страховщик обязуется организовать Застрахованным лицам оказание дистанционных услуг в виде информационных консультаций врачей-специалистов.