10. Объем медицинской помощи
10.1. Амбулаторно-поликлиническая помощь (первичная медико-санитарная помощь в амбулаторных условиях).
Программа предусматривает оказание при наступлении страхового случая следующих медицинских услуг:
10.1.1. Первичные и повторные приемы врачей-специалистов: аллерголога-иммунолога, гастроэнтеролога, гинеколога, дерматолога, инфекциониста, кардиолога, колопроктолога, невролога, нефролога, отоларинголога, офтальмолога, пульмонолога, ревматолога, терапевта, травматолога-ортопеда, уролога, физиотерапевта, хирурга, эндокринолога, нейрохирурга, челюстно-лицевого хирурга, рефлексотерапевта, врачей других специальностей в соответствии с лицензиями медицинских организаций, предусмотренных Договором страхования.
Консультации гематолога, фтизиатра, онколога – до установления диагноза; сердечно-сосудистого хирурга, психотерапевта и психиатра – однократно за период страхования.
10.1.2. Экспертиза временной нетрудоспособности, выдача листков нетрудоспособности, медицинских справок, в т.ч. справок для посещения бассейна.
10.1.3. обследование, проводимое с целью оформления справок, направлений на МСЭК, медицинских книжек, санаторно-курортной карты, справок для получения водительского удостоверения, разрешения на ношение оружия, выезда за границу, поступления в учебные заведения;
10.1.4. Оформление рецептов (за исключением льготных).
10.1.5. Диагностические вмешательства, выполняемые по медицинским показаниям:
· Лабораторная диагностика, выполняемая по медицинским показаниям:
- общие (клинические) анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, бактериологические исследования (кроме выполнения посевов на инфекции, передающихся преимущественно половым путем), микроскопические исследования, паразитологические исследования; коагулограмма, гистологические, цитологические исследования, серологические исследования, ПЦР-диагностика (кроме молекулярно-генетических исследований), в том числе с целью первичной диагностики инфекций, передающихся преимущественно половым путем, гормональные исследования;
- диагностика аллергических заболеваний: кожные скарификационные аллергологические пробы с использованием стандартных панелей (в объёме первичной диагностики), исследование уровня общего сывороточного иммуноглобулина E в крови;
- исследования онкомаркеров;
- исследования иммунологического статуса, исследование гуморального иммунитета, интерферонового статуса - без определения чувствительности к препаратам;
- диагностика гепатитов, в том числе гепатитов В и С, диагностика ВИЧ.
- криотерапия;
· Инструментальные исследования, выполняемые по медицинским показаниям:
- функциональная диагностика: электрокардиография, электроэнцефалография, в том числе с нагрузочными пробами, реоэнцефалография, спирографическое исследование функции внешнего дыхания, в т.ч. с медикаментозными пробами, суточное мониторирование ЭКГ и АД, нагрузочные пробы (стресс-тесты);
- ультразвуковые исследования, в том числе УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза, мягких тканей, ЭХО-КГ, ЭХО-ЭГ, УЗДГ, в т.ч. в дуплексном и триплексном режимах;
- рентгенологические исследования в т.ч. рентгенография в нескольких проекциях (в зависимости от медицинских показаний), рентгеноскопия, флюорография, компьютерная томография и мультиспиральная компьютерная томография, денситометрия, проводимые в медицинских организациях, выбранных Страховщиком;
- магнитно-резонансная томография без контрастирования, проводимая в медицинских организациях, выбранных Страховщиком;
- эндоскопические исследования: эзофагогоастродуоденоскопия, колоноскопия и другие эндоскопические исследования, выполняемые под местной анестезией в амбулаторных условиях;
- сцинтиграфия, позитронно-эмиссионная томография, выполняемые в медицинских организациях по выбору Страховщика;
- механотерапия, лечебная физкультура с использованием тренажеров, тракционная терапия, вытяжение позвоночника, общая мануальная терапия;
- обследование, необходимое для плановой госпитализации.
10.1.6. Лечебные вмешательства, процедуры и манипуляции:
· местная анестезия (инфильтрационная, проводниковая);
· выполняемые под местной анестезией в амбулаторных условиях вмешательства, в том числе с использованием электро-, крио, термо-, лазероаппаратуры, использование радиоволнового скальпеля (только в гинекологии), анестезиологическое пособие при травмах, острых хирургических заболеваниях, их осложнениях (за исключением косметических вмешательств);
· выполняемые средним медицинским персоналом по назначению врача манипуляции и процедуры, в том числе парентеральное введение лекарственных средств: внутримышечные, подкожные, внутривенные инъекции и инфузии с целью купирования острого нарушения состояния;
· физиотерапия: электролечение, светолечение (кроме облучения крови), теплолечение, аэрозольтерапия, магнито- и лазеротерапия (кроме внутривенной лазеротерапии), ингаляции, ультразвуковая терапия, в том числе не более 3 сеансов ударно-волновой терапии;
· по направлению врача-специалиста по медицинским показаниям: классический лечебный массаж – 10 (Десять) сеансов в год по 1 диагнозу, лечебная физкультура (групповые занятия), мануальная терапия – 10 (Десять) сеансов в год по 1 диагнозу, корпоральная иглорефлексотерапия – 10 (Десять) сеансов в год по 1 диагнозу;
· лечение при помощи аппарата «Тонзиллор» (не более 5 сеансов за время действия договора страхования) после перенесенных в течение действия Договора страхования обострений хронического тонзиллита;
· водолечение (гидромассаж, душ Шарко, жемчужные, йодо-бромные ванны) по согласованию со Страховщиком;
· оказание услуг по поводу неосложненного сахарного диабета 2 типа в амбулаторных условиях в объеме 2-х консультаций эндокринолога и 2-х кратного исследования уровня глюкозы в крови;
· осмотры и назначение лечения в амбулаторных условиях по поводу саркоидоза;
· серопрофилактика столбняка при травмах, антирабическая вакцинация при наличии медицинских показаний.
· эндоваскулярные методы диагностики и лечения (кроме предусмотренных настоящей Программой), включая электрофизиологическое исследование, радиочастотную абляцию;
10.2. Стоматологические услуги.
Программа страхования предусматривает выполнение необходимых диагностических, терапевтических, хирургических, ортопедических, пародонтологических и других вмешательств, направленных на лечение заболеваний зубов, заболеваний пародонта, вторичной адентии, заболеваний слизистой оболочки полости рта, травматических повреждений мягких тканей полости рта в следующем объеме:
10.2.1. Диагностические исследования:
· первичный и повторные приемы врача-стоматолога терапевта, врача-стоматолога хирурга с заполнением зубной формулы, медицинской документации, и составлением плана лечения, консультация стоматолога-пародонтолога, консультация стоматолога-ортопеда при травме зубов и челюстей;
· рентгенодиагностика стоматологических заболеваний: компьютерная радиовизиография, прицельная рентгенография отдельных зубов, первичная диагностическая и заключительная при лечении по поводу заболеваний более трех зубов ортопантомография.
10.2.2. Анестезия (обезболивание):
· местная анестезия (аппликационная, инфильтрационная, проводниковая).
10.2.3. Услуги стоматолога-терапевта:
· терапевтическое лечение по поводу всех видов кариеса, острых (обострения хронических) пульпитов и острых (обострения хронических) периодонтитов: удаление пломб по медицинским показаниям в лечебных целях; препарирование и обработка кариозных полостей; механическая, медикаментозная обработка каналов, обработка каналов с использованием импрегнационных методов, временное пломбирование каналов по медицинским показаниям; пломбирование каналов пастами, гуттаперчевыми штифтами методом латеральной конденсации, а также с применением термофилов; восстановление коронковой части зуба при условии ее разрушения (степень разрушения определяется лечащим врачом после лечения каналов, полного удаления старой пломбы и всех пораженных кариесом тканей) менее чем на ½, в том числе с использованием парапульпарных и внутриканальных штифтов, с наложением пломб химической или световой полимеризации, в том числе с использованием сэндвич-техники;
· лечение по поводу некариозного поражения твердых тканей зубов – клиновидных дефектов при наличии болевого синдрома;
· купирование острых проявлений воспалительного процесса под ортопедическими конструкциями, в том числе с удалением ортопедических конструкций при наличии медицинских показаний.
10.2.4. Услуги стоматолога-хирурга:
· удаление зубов (простое и сложное, в том числе с отслаиванием слизисто-надкостничного лоскута, разделением корней, удаление ретенированных и дистопированных зубов, вылущивание кист при удалении зубов) по медицинским показаниям;
· хирургическое лечение при периоститах, вскрытие абсцессов;
· хирургическое лечение перикоронарита, в том числе иссечение слизистого капюшона;
· зубосохраняющие операции (гемисекция, резекция верхушки корня, цистэктомия, цистотомия) по медицинским показаниям;
· наложение швов;
· неотложная стоматологическая помощь (в часы приема медицинских организаций, предусмотренных Программой страхования).
10.2.5. Услуги стоматолога-ортопеда:
· ортопедическая подготовка к протезированию и протезирование зубов, если потребность в этом возникла в результате произошедшей в период страхования травмы челюстно-лицевой области (протезирование без применения драгметаллов, титана, металлокерамики и имплантатов).
10.2.6. Услуги стоматолога-пародонтолога:
· снятие твердых зубных отложений два раза в год (профилактика);
· удаление зубных отложений методом Air-Flow два раза в год (профилактика);
· наложение фторсодержащих препаратов или лаков (однократно за период страхования при наличии гиперестезии);
· снятие твердых зубных отложений по медицинским показаниям (при наличии острого и обострения хронического гингивита и пародонтита) перед лечением по поводу кариеса, пульпита или периодонтита с зубов, подлежащих лечению;
· терапевтическое лечение по поводу острого или обострения хронического пародонтита однократно за период страхования в объеме: медикаментозная обработка кармана, аппликация на десну лекарственных средств, наложение пародонтальной повязки;
· хирургическое лечение по поводу острого и обострения хронического пародонтита однократно за период страхования в объеме: закрытый кюретаж по медицинским показаниям.
10.2.7. Физиотерапевтические услуги при осложненном кариесе, при осложнениях после удаления зуба: электролечение, в том числе депофорез, светолечение, теплолечение.
10.3. Помощь на дому.
Программа помощи на дому включает:
10.3.1. первичный и повторный приемы врача-терапевта медицинской организации, к которой прикреплен Застрахованный, с оказанием медицинской помощи на дому пациентам, которые по состоянию здоровья, характеру заболевания не могут самостоятельно посетить медицинскую организацию и нуждаются в постельном режиме в пределах административных границ города;
10.3.2. организация госпитализации;
10.3.3. оформление установленной медицинской документации, оформление рецептов (кроме льготных);
10.3.4. услуги среднего медицинского персонала на дому: забор материала для анализов на дифтерию и диз. группу.
10.4. Лечение в условиях дневного стационара.
Лечение в условиях дневного стационара (если Программа включает плановую госпитализацию): нахождение пациента в условиях дневного стационара, выполнение предусмотренных настоящей Программой страхования для амбулаторного лечения диагностических вмешательств, проведение курсов парентерального введения лекарственных средств, в том числе внутривенное капельное введение лекарственных средств, проведение предусмотренных Программой страхования физиотерапии, классического лечебного массажа – 10 (Десять) сеансов в год, мануальной терапии – 10 (Десять) сеансов в год, корпоральной иглорефлексотерапии – 10 (Десять) сеансов в год, лечебной физкультуры (групповые занятия), проведение оперативных вмешательств в соответствии с положениями настоящей Программы страхования.
Лечение в условиях дневного стационара организуется и оплачивается при наличии медицинских показаний и по согласованию со Страховщиком.
10.5. Стационарная помощь (специализированная медицинская помощь в стационарных условиях).
Программа стационарного лечения включает экстренную,[8] неотложную[9] и плановую[10] госпитализацию и предусматривает оказание следующих медицинских услуг в стационарных условиях по поводу заболевания, послужившего причиной госпитализации:
10.5.1. размещение в специализированном отделении по профилю заболевания в 1 местной палате, питание, уход медицинского персонала (при отсутствии на момент госпитализации свободной палаты соответствующего уровня размещение осуществляется в любую палату, с последующим переводом в палату, соответствующую условиям Договора страхования и Программы страхования);
10.5.2. консультации врачей-специалистов в соответствии с профилем заболевания;
10.5.3. комплексное клиническое обследование по поводу заболевания, послужившего причиной госпитализации, включая рентгенологические, лабораторные и инструментальные методы обследования, в т.ч. ангиографию (по жизненным показаниям), магниторезонансную томографию;
10.5.4. размещение и лечение в отделении интенсивной терапии, проведение реанимационных мероприятий, проведение адекватного консервативного лечения, анестезиологических пособий, в том числе общей анестезии;
10.5.5. выполнение оперативных вмешательств (в том числе лапароскопических) по следующим специальностям и в следующем объеме:
· сердечно-сосудистая хирургия: коронарография и стентирование коронарных артерий по жизненным показаниям, ангиография, склеротерапия вен, операции на сосудах конечностей по экстренным, неотложным и плановым (кроме косметических) показаниям по поводу заболеваний, произошедших в течение действия Договора страхования;
· нейрохирургия: операции по экстренным, неотложным и плановым показаниям (кроме плановых операций по поводу дорсопатий);
· оториноларингология: экстренные и неотложные операции при гнойно-септических заболеваниях, по поводу травм, плановые операции по поводу заболеваний, произошедших в течение действия Договора страхования;
· урология: операции по экстренным и неотложным показаниям, плановые операции по поводу заболеваний, возникших в течение действия Договора страхования;
· экстренное прерывание беременности по жизненным показаниям;
· офтальмология: неотложные хирургические операции, кроме лазерной хирургии, в том числе лазерной коррекции зрения, лазерной коагуляции сетчатки;
· челюстно-лицевая хирургия: операции по поводу травм по неотложным и экстренным показаниям;
· торакальная хирургия: операции по экстренным и неотложным показаниям;
· травматология: экстренные, неотложные и плановые операции по поводу травм, полученных в течение действия Договора страхования;
· оперативные вмешательств по другим медицинским специальностям при оказании медицинской помощи в стационарных условиях в экстренной, неотложной и плановой формах в соответствии с настоящей Программой;
10.5.6. экстракорпоральное воздействие на кровь в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии при лечении по поводу заболеваний, состояний, угрожающих жизни;
10.5.7. гипо-, нормо- и гипербарическая оксигенация при оказании медицинской помощи в экстренной форме при развитии заболеваний, состояний, угрожающих жизни;
10.5.8. физиотерапия (электролечение, светолечение (кроме облучения крови), теплолечение, ультразвуковая терапия, ударно-волновая терапия, аэрозольтерапия, магнито- и лазеротерапия (кроме облучения крови), ингаляции) в комплексном лечении по поводу заболевания, послужившего причиной обращения;
10.5.9. классический лечебный массаж, лечебная физкультура (групповые занятия), мануальная терапия, корпоральная иглорефлексотерапия в комплексном лечении по поводу заболевания, послужившего причиной обращения;
10.5.10. обеспечение лекарственными препаратами, перевязочными материалами, медицинскими газами;
10.5.11. протезно-ортопедические услуги, включая имплантаты, трансплантаты, протезы и эндопротезы, металлоконструкции (в случае травмы, произошедшей в течение срока действия договора страхования)
10.5.12. реабилитацию Застрахованных по медицинским показаниям в стационарных лечебно-профилактических учреждениях
10.5.13. экспертиза временной нетрудоспособности.
При экстренной госпитализации Застрахованный направляется бригадой скорой медицинской помощи по выбору Страховщика в медицинскую организацию из числа указанных в Договоре страхования, которая при наличии мест может обеспечить соответствующую медицинскую помощь. При отсутствии такой возможности, Застрахованный может быть госпитализирован в равноценную медицинскую организацию, имеющую договорные отношения со Страховщиком.
В исключительных случаях, по жизненным показаниям, экстренная госпитализация может проводиться в ближайшую государственную (муниципальную) медицинскую организацию, способную оказать соответствующую медицинскую помощь. В дальнейшем Страховщик, при отсутствии медицинских противопоказаний, осуществляет перевод Застрахованного в медицинскую организацию, предусмотренную Договором страхования.
Если срок действия Договора страхования истек, а лечение Застрахованного по заболеванию, признанному страховым случаем, не завершено, Страховщик берет на себя расходы на оплату медицинских услуг до выписки Застрахованного из стационара. Плановая госпитализация осуществляется не менее чем за 14 дней до окончания действия Договора страхования.
10.6. Скорая медицинская помощь
Программа скорой медицинской помощи включает:
10.6.1. выезд бригады скорой медицинской помощи на дом, или по месту работы, или по месту нахождения Застрахованного лица (в пределах территориальных границ города);
10.6.2. купирование экстренных и неотложных состояний;
10.6.3. выполнение необходимых лечебных и диагностических мероприятий;
10.6.4. эвакуация машиной бригады скорой медицинской помощи по экстренным показаниям до медицинской организации, оказывающей специализированную медицинскую помощь в стационарных условиях, и госпитализацию в профильное отделение медицинской организации, предусмотренной Договором страхования. Если отсутствует возможность госпитализации в медицинскую организацию, указанную в Договоре страхования, Застрахованный направляется в любую медицинскую организацию, способную оказать необходимую экстренную и неотложную медицинскую помощь, с последующим переводом в медицинскую организацию, соответствующую условиям Договора страхования;
10.6.5. оформление установленной медицинской документации;
10.6.6. в исключительных случаях, по жизненным показаниям, медицинская помощь может быть оказана бригадой государственной (муниципальной) скорой медицинской помощи («03»).