3.6.2. оформление установленной медицинской документации, оформление рецептов (кроме льготных).
3.6.3. услуги среднего медицинского персонала и прием врачей специалистов на дому: забор материала для анализов, в т.ч. на дифтерию и диз. группу.
3.7. Стационарная помощь
Программа стационарного лечения включает экстренную[4] неотложную[5] и плановую[6] госпитализацию, стационарзамещающие технологии[7] (дневной стационар, стационар одного дня) и предусматривает оказание следующих медицинских услуг по поводу заболевания, послужившего причиной госпитализации:
3.7.1. размещение в специализированном отделении по профилю заболевания в 2-3 местной палате, питание, уход медицинского персонала (при отсутствии на момент госпитализации свободной палаты соответствующего уровня размещение осуществляется в любую палату, с последующим переводом в палату, соответствующую условиям Договора страхования и настоящей программы), совместное пребывание одного из родителей, включая предоставление спального места и питания, с ребенком до достижения им возраста 6 лет;
3.7.2. консультации врачей-специалистов в соответствии с профилем заболевания;
3.7.3. комплексное клиническое обследование по поводу заболевания, послужившего причиной госпитализации, включая рентгенологические, лабораторные и инструментальные методы обследования, в т.ч. ангиографию (по жизненным показаниям), магниторезонансную томографию;
3.7.4. размещение и лечение в отделении интенсивной терапии, проведение реанимационных мероприятий, проведение адекватного консервативного лечения, анестезиологических пособий, в том числе общей анестезии;
3.7.5. выполнение оперативных вмешательств (в том числе лапароскопических) по следующим специальностям и в следующем объеме:
· сердечно-сосудистая хирургия (кроме операций по поводу врожденных пороков сердца и аномалий развития сосудов) без оплаты расходных материалов;
· нейрохирургия: операции по экстренным показаниям в случае травм;
· оториноларингология: экстренные и неотложные операции при гнойно-септических заболеваниях, по поводу травм;
· урология: операции по экстренным и неотложным показаниям;
· экстренное прерывание беременности при невозможности ее сохранения по причине травм;
· офтальмология: неотложные хирургические операции по поводу травм;
· челюстно-лицевая хирургия: операции по поводу травм по неотложным и экстренным показаниям;
· травматология: операции по поводу травм по неотложным и экстренным показаниям, операции, выполняемые в плановом порядке по поводу травм, полученных в течение действия Договора страхования (полученных в течение обслуживания по настоящей программе);
· оперативные вмешательств по другим медицинским специальностям при оказании медицинской помощи в стационарных условиях в экстренной и плановой форме в соответствии с настоящей программой;
3.7.6. экстракорпоральное воздействие на кровь в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии при лечении по поводу заболеваний, состояний, угрожающих жизни;
3.7.7. гипо-, нормо- и гипербарическая оксигенация при оказании медицинской помощи в экстренной форме при развитии заболеваний, состояний, угрожающих жизни;
3.7.8. физиотерапия (электролечение, светолечение (кроме облучения крови), теплолечение, ультразвуковая терапия (кроме ударно-волновой терапии), аэрозольтерапия, магнито- и лазеротерапия (кроме облучения крови), ингаляции) в комплексном лечении по поводу заболевания, послужившего причиной обращения;
3.7.9. классический лечебный массаж, лечебная физкультура (групповые занятия), мануальная терапия, корпоральная иглорефлексотерапия в комплексном лечении по поводу заболевания, послужившего причиной обращения и госпитализации;
3.7.10. обеспечение лекарственными препаратами, перевязочными материалами, медицинскими газами;
3.7.11. экспертиза временной нетрудоспособности.
При экстренной госпитализации Застрахованный направляется бригадой скорой медицинской помощи по выбору Страховщика в медицинскую организацию из числа указанных в Договоре страхования, которая при наличии мест может обеспечить соответствующую медицинскую помощь. При отсутствии такой возможности, Застрахованный может быть госпитализирован в равноценную медицинскую организацию, имеющую Договорные отношения со Страховщиком.
В исключительных случаях, по жизненным показаниям, экстренная госпитализация может проводиться в ближайшую государственную (муниципальную) медицинскую организацию, способную оказать соответствующую медицинскую помощь. В дальнейшем Страховщик, при отсутствии медицинских противопоказаний, осуществляет перевод Застрахованного в медицинскую организацию, предусмотренную Договором страхования.
Лечение в условиях дневного стационара организуется и оплачивается в медицинских организациях по направлению Страховщика.
Если срок действия Договора страхования истек, а лечение Застрахованного по заболеванию, признанному страховым случаем, не завершено, Страховщик берет на себя расходы на оплату медицинских услуг до выписки Застрахованного из стационара. Плановая госпитализация осуществляется не менее чем за 14 дней до окончания действия Договора добровольного медицинского страхования.
3.8. Скорая медицинская помощь
Программа скорой медицинской помощи включает:
3.8.1. выезд бригады скорой медицинской помощи на дом, или по месту работы, или по месту нахождения Застрахованного лица (в пределах территориальных границ города);
3.8.2. купирование экстренных и неотложных состояний;
3.8.3. выполнение необходимых лечебных и диагностических мероприятий;
3.8.4. эвакуация машиной бригады скорой медицинской помощи по экстренным показаниям до медицинской организации, оказывающей специализированную медицинскую помощь в стационарных условиях, и госпитализацию в профильное отделение медицинской организации, предусмотренной Договором страхования. Если отсутствует возможность госпитализации в медицинскую организацию, указанную в Договоре страхования, Застрахованный направляется в любую медицинскую организацию, способную оказать необходимую экстренную и неотложную медицинскую помощь, с последующим переводом в медицинскую организацию, соответствующую условиям Договора страхования;
3.8.5. оформление установленной медицинской документации;
3.8.6. в исключительных случаях, по жизненным показаниям, медицинская помощь может быть оказана бригадой государственной (муниципальной) скорой медицинской помощи («03»).
4. НЕ ОПЛАЧИВАЕТСЯ ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ И ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Не является страховым случаем обращение Застрахованного лица без согласования со Страховщиком в медицинскую организацию, не предусмотренную Договором страхования, оказание услуг после окончания действия страхового полиса, а также в связи с событием, не указанным в определении страхового случая.
4.1. Не является страховым случаем обращение за медицинской помощью по поводу следующих заболеваний/состояний и связанных с ними осложнений:
4.1.1. острых заболеваний, обострения хронических заболеваний, состояний, травм, ожогов и отравлений, возникших до начала действия страхового полиса;
4.1.2. психических расстройств и расстройств поведения, в том числе алкоголизма, наркомании, токсикомании и их осложнения, включая связанные с ними, а также с употреблением алкоголя, наркотических и других опьяняющих веществ заболевания и травмы; последствий умышленного причинения Застрахованным себе вреда, включая попытку самоубийства;
4.1.3. эпилепсии, эпилептиформных синдромов, других эпизодических и пароксизмальных расстройств нервной системы (кроме транзиторных ишемических атак), демиелинизирующих, дегенеративных и атрофических заболеваний нервной системы, экстрапирамидных и других двигательных нарушений, гидроцефалии, болезней нервно-мышечного синапса и мышц, детского церебрального паралича; ронхопатии; кондуктивной и нейросенсорной потери слуха;
4.1.4. расстройств питания и нарушений обмена веществ, их осложнений, метаболического синдрома, сахарного диабета;
4.1.5. системных поражений соединительной ткани, васкулитов, болезни Бехтерева, а также всех недифференцированных коллагенозов, ревматоидного артрита, ревматизма, ревматических болезней, аутоиммунных заболеваний (кроме аутоиммунного тиреоидита), атопической астмы, подагры, болезней крови и кроветворных органов;
4.1.6. хориоретинальных дистрофий, глаукомы вне обострения, макулодистрофии, амблиопии, болезней хрусталика;
4.1.7. туберкулеза, саркоидоза (кроме услуг, предусмотренных программой); экземы, нейродерматита, атопического дерматита, псориаза, алопеции, угревой сыпи, себореи, ксероза, ихтиоза, генерализованных, глубоких микозов, онихомикозов;
4.1.8. хронических заболеваний пародонта вне обострения, некариозных поражений зубов;
4.1.9. заболеваний, сопровождающихся хронической почечной и печеночной недостаточностью; неспецифического язвенного колита, болезни Крона;
4.1.10. острой и хронической лучевой болезни; профессиональных заболеваний; орфанных заболеваний;
4.1.11. беременности и родов, связанных с ними состояний, в том числе, осложненного течения беременности, осложнений родов; бесплодия; импотенции, эректильной дисфункции; болезни Пейрони; заболеваний, связанных с применением различных методов контрацепции;
4.1.12. заболеваний, состояний, связанных с добровольным отказом Застрахованного лица от выполнения предписаний врача, полученных им в связи с обращением по поводу страхового случая;
4.1.13. заболеваний, вызванных вирусом иммунодефицита человека, включая СПИД; врожденного или приобретенного иммунодефицита;
4.1.14. хронических и острых гепатитов, в том числе вирусных гепатитов и их осложнений (кроме гепатита А), цирроза, фиброза печени;
4.1.15. всех внутричерепных новообразований; злокачественных новообразований, новообразований in situ; доброкачественных новообразований (кроме случаев, когда медицинская помощь необходима в экстренной форме по поводу доброкачественных новообразований не внутричерепной локализации);
4.1.16. заболеваний, требующих трансплантации, имплантации, протезирования;
4.1.17. врожденных аномалий, пороков развития, в том числе кист челюстно-лицевой области, наследственных заболеваний, вызванных генетическими нарушениями, хромосомными нарушениями;
4.1.18. деформирующих дорсопатий (кроме обострения остеохондроза), пяточной шпоры, вальгусной или варусной деформации конечностей, всех форм плоскостопия (в том числе с болевым синдромом); первичного генерализованного остеоартроза;
4.1.19. заболеваний, включенных в утверждаемый органами власти перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих;
4.1.20. заболеваний, травм, увечий, полученных в результате террористических актов, противоправных деяний самого Застрахованного, участия в несанкционированных митингах, демонстрациях, беспорядках или военных действиях, во время стихийных бедствий, при обращении с оружием, в том числе нелетальным;
4.1.21. не является страховым случаем обращение за медицинской помощью по поводу заболеваний и состояний, возникших не на территории действия Договора страхования, в связи с участием Застрахованного в скачках, автогонках, занятиями профессионально и любительски любыми видами спорта, тренировками и участием в соревнованиях, в том числе непрофессиональных спортсменов, если иное не предусмотрено в Договоре страхования.
Услуги, оказанные по поводу перечисленных в разделе 4 настоящей программы заболеваний, не подлежат оплате с момента постановки диагноза.
4.2. Не подлежат оплате следующие услуги / виды помощи / материалы, а также связанные с ними осложнения:
4.2.1. услуги, оплата которых прямо не предусмотрена разделом 3 настоящей Программы, оказанные без согласования со страховой компанией;
4.2.2. оказание услуг в условиях дневного стационара, пребывание в дневном стационаре;
4.2.3. осмотры врачами-специалистами на дому, оказание услуг на дому без медицинских показаний;
4.2.4. услуги, оказанные без медицинских показаний, по желанию Застрахованного или его законного представителя, не назначенные врачом, услуги, не согласованные со Страховщиком в случаях, когда такое согласование является обязательным;
4.2.5. сердечно-сосудистые операции по поводу пороков и аномалий развития сердца и сосудов; склеротерапия вен; плановые операции в оториноларингологии (кроме тонзиллэктоми); диагностика аллергических заболеваний сверх объема, предусмотренного программой;
4.2.6. эндоваскулярные методы диагностики и лечения, включая электрофизиологическое исследование, радиочастотную абляцию; все виды ангиографии, кроме выполняемых в экстренных случаях;
4.2.7. нейрохирургические вмешательства, кроме экстренных, выполняемых по поводу травм, полученных во время действия Договора страхования;
4.2.8. методы радиационной терапии, мультиспиральная компьютерная томография коронарных артерий; виртуальная колоноскопия, видеокапсула; офтальмокогерентная томография;
4.2.9. лечебные манипуляции на зубах, покрытых ортопедическими, ортодонтическими конструкциями (кроме случаев, указанных в программе страхования), условное лечение зубов (лечение без гарантии); восстановление коронок зубов, разрушенных на ½ и более; использование внутриканальных штифтов для восстановления коронок зубов, штифтовых конструкций; общая анестезия (наркоз) в стоматологии; перелечивание зубов, замена пломб и пломбирование зубов без медицинских показаний; пломбирование корневых каналов с использованием разогретой (термопластифицированной) гуттаперчи включая систему «Термофил», трехмерная обтурация каналов, вертикальная конденсация, использование термопластических композитов; ретроградное пломбирование корневых каналов, закрытие перфораций, в том числе с использованием Pro Root; глубокое фторирование, удаление пигментированного налета, отбеливание зубов; плановая санация полости рта; художественная реставрация, установка виниров, ламинатов, использование интраоральной видеокамеры, стоматологического микроскопа, лазерных стоматологических установок; одновременное использование нескольких способов удаления зубных отложений; одновременное использование нескольких способов механической, медикаментозной и химической обработки корневых каналов; хирургическое лечение по поводу заболеваний пародонта (кроме услуг, оплата которых предусмотрена настоящей программой), в том числе открытый кюретаж зубо-десневых карманов; удаление зубов по ортопедическим и ортодонтическим показаниям; стоматологическая имплантация; подготовка к протезированию зубов и протезирование зубов (кроме случаев, предусмотренных программой страхования), исправление дефектов прикуса;
4.2.10. экстракорпоральное воздействие на кровь (кроме случаев, указанных в программе страхования), ВЛОК, внутривенная озонотерапия, гипо-, нормо- и гипербарическая оксигенация (кроме случаев с угрозой жизни); криотерапия; лечение климатическими воздействиями (кроме услуг, прямо предусмотренных программой страхования);
4.2.11. механотерапия, лечебная физкультура с использованием тренажеров, тракционная терапия, вытяжение позвоночника, общая мануальная терапия; аппаратный массаж; занятия в бассейне; электросон, гипноз; бальнеологическое лечение; коррекция веса;
4.2.12. услуги, оказанные с оздоровительной, профилактической, косметической целью; гомеопатия, традиционные, народные методы диагностики и лечения, гирудотерапия, фитотерапия, галотерапия (спелеотерапия), энергоинформатика; диагностика по методу Фоля; диагностика и лечение с использованием экспериментальных, авторских методик; оздоровительные капсулы (в т.ч. альфа-капсула); гидроколонотерапия; биорезонансная терапия; курсовое лечение с использованием аппаратных комплексов, в том числе в офтальмологии; коррекция речи;
4.2.13. медицинская реабилитация (кроме случаев оказания предусмотренных программой страхования услуг в рамках лечения в амбулаторных условиях по поводу травм, полученных во время действия Договора страхования);
4.2.14. все виды протезирования, трансплантации, имплантации, ортопедические, ортодонтические вмешательства; пластическая хирургия; реконструктивно-восстановительные операции (в том числе наложение анастомозов, шунтов); лазерная хирургия глаз (кроме операций по поводу травм глаза), плановые офтальмологические операции;
4.2.15. удаление папиллом, бородавок, моллюсков, невусов, мозолей, кондилом, атером, липом, халязиона;
4.2.16. вакцинация, профилактические прививки (кроме серопрофилактики столбняка, профилактики бешенства, услуг, предусмотренных программой страхования), определение уровней специфических иммуноглобулинов, специфическая иммунотерапия;
4.2.17. услуги по планированию семьи (в том числе выявление TORCH-инфекций), подбор методов контрацепции и наблюдение за их применением, выполнение вмешательств, способствующих или предотвращающих половое зачатие, ведение беременности, все виды родовспоможения, прерывание беременности, бактериологические исследования при диагностике инфекций, передающихся преимущественно половым путем; удаление наботиевых кист; фотодинамическая терапия; генетические исследования / ДНК–диагностика;
4.2.18. лекарственные препараты при оказании услуг в амбулаторных условиях; медицинские изделия (включая, стенты, материалы для ангиопластики, все виды имплантатов, протезы, эндопротезы, в том числе искусственные хрусталики), а также их ремонт, настройка / адаптация; средства ухода за больными, костыли, средства иммобилизации (кроме гипсовых повязок);
4.2.19. подбор контактных линз; обследование, проводимое с целью оформления справок, направлений на МСЭК, медицинских книжек, санаторно-курортной карты, справок для получения водительского удостоверения, выезда за границу;
4.2.20. немедицинские услуги, услуги, оказанные с целью попечительского ухода, сервисные услуги, оказанные с целью предоставления дополнительного комфорта: улучшенное размещение, в том числе в одноместных, двухместных, трехместных палатах, если иное не предусмотрено программой страхования, организация индивидуального поста, предоставление в палате дополнительных удобств, технических средств и медицинских изделий, не являющихся необходимыми в соответствии с медицинскими показаниями; связанные с оказанием медицинской помощи и любых услуг вне территории РФ;
4.2.21. санаторно-курортное лечение; диспансерное наблюдение, динамическое наблюдение: осмотры, обследование по поводу заболеваний в стадии ремиссии, компенсации; высокотехнологичная медицинская помощь.
5. Особые условия
5.1. На страхование не принимаются граждане, состоящие на учете в наркологическом, психоневрологическом, противотуберкулезном, кожно-венерологическом, онкологическом и других диспансерах, а также в центрах профилактики и борьбы со СПИДом или имеющие инвалидность I –II групп.
5.2. Заключая Договор страхования / присоединяясь к Договору страхования Страхователь и Застрахованный подтверждают, что Застрахованное лицо не является носителем перечисленных в разделе 4 настоящей программы заболеваний. Если в течение срока действия Договора добровольного медицинского страхования будет установлено, что Договор заключен в отношении Застрахованного, состоящего на диспансерном учете, предусмотренном пунктом 5.1. настоящей программы, или имеющего заболевание из числа указанных в разделе 4 настоящей Программы, или имеющего I - II группу инвалидности, а также при первичном выявлении указанных заболеваний или установлении Застрахованному I – II группы инвалидности, Страховщик имеет право расторгнуть Договор ДМС в отношение такого Застрахованного лица. Медицинские услуги таким Застрахованным оплачиваются до наступления перечисленных выше обстоятельств.
5.3. В случае необоснованного вызова скорой медицинской помощи или врача на дом (ложный вызов, отсутствие Застрахованного на месте вызова, вызов к незастрахованному лицу, вызов к Застрахованному в состоянии алкогольного или наркотического опьянения), Застрахованный обязан возместить расходы, понесенные Страховщиком.
5.4. Обслуживание по настоящей программе прекращается после достижения Застрахованным лицом возраста 18 лет.
Вариант № 3 (Москва)
Предоплата