Добровольного медицинского страхования

Дата: 2025-05-01; Просмотры: 2

Оценка:

0.00 из 5.00 — оценок

Скачиваний: 0

Скачать

детей в возрасте от 0 до 18 лет

1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Страховое акционерное общество «ВСК» (САО «ВСК») организует и оплачивает предусмотренные настоящей Программой медицинские услуги при наступлении страхового случая, предусмотренного Договором страхования.

Медицинские услуги оказываются Застрахованному лицу по медицинским показаниям при остром заболевании (состоянии), обострении хронического заболевания, травме (в том числе ожоге, обморожении) и отравлении.

Территория действия настоящей Программы определяется постоянным местом проживания Застрахованного лица, за исключением случаев организации экстренной и неотложной медицинской помощи в момент нахождения его вне места постоянного проживания на территории РФ.

Экстренная и неотложная медицинская помощь на территории РФ оказывается Застрахованному лицу по медицинским показаниям при состояниях, требующих оказания экстренной и неотложной медицинской помощи для устранения угрозы жизни и/или снятия острой боли.

2. ПОРЯДОК ПОЛУЧЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

2.1. Медицинская помощь представляется в объеме, указанном в разделе 3 и с учетом положений раздела 4 настоящей Программы страхования в соответствии с лечебно-диагностическими возможностями медицинских организаций, предусмотренных Договором страхования.

2.2. При обращении для получения медицинской помощи несовершеннолетним Застрахованным лицом законный представитель такого Застрахованного лица обязан дать добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство. Медицинские вмешательства без согласия законных представителей несовершеннолетних Застрахованных лиц выполняются в соответствии с законодательством Российской Федерации. Медицинские организации имеют право отказаться в соответствии с законодательством Российской Федерации от выполнения медицинских вмешательств в случаях, когда законный представитель несовершеннолетнего Застрахованного лица не дал информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство.

2.3. Для получения медицинской помощи Застрахованный (или его представитель) обязан обратиться по указанным в страховом полисе или в приложении к страховому полису номерам телефонов медицинских организаций или круглосуточного медицинского пульта Страховщика, или в филиал Страховщика.

2.4. Застрахованный (или его представитель) обязан соблюдать внутренний распорядок и режим работы медицинских организаций. При обращении за медицинской помощью Застрахованный (или его представитель) обязан предъявить документ, удостоверяющий личность, страховой полис, и гарантийное письмо Страховщика (при наличии).

2.5. При организации госпитализации, при организации лечения в дневном стационаре, при организации медицинских услуг, требующих обязательного согласования со Страховщиком, право выбора медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, принадлежит Страховщику.

2.6. В случае невозможности оказания медицинскими организациями, указанными в Договоре страхования, отдельных услуг, включенных в программу, Страховщик обязуется организовать оказание данных услуг в другой медицинской организации по выбору Страховщика.

2.7. При возникновении проблем с оказанием медицинских услуг, или претензий на организацию медицинской помощи, Застрахованному лицу (или его представителю) необходимо, не покидая медицинскую организацию, обратиться к Страховщику по указанному в Договоре страхования или на страховом полисе телефону.

2.8. В случае утери полиса, изменении персональных данных (фамилии, адреса проживания, номеров контактных телефонов), Застрахованному лицу (или его представителю) необходимо довести данную информацию до работника Страхователя, отвечающего за Договор страхования.

3. ОБЪЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

3.1. Проведение профилактических прививок в течение действия страхования (обслуживания по настоящей программе) в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок, утверждаемым федеральным органом исполнительной власти при отсутствии противопоказаний;

3.2. Выполнение в течение действия страхования (обслуживания по настоящей программе) плановых осмотров в соответствии с возрастом Застрахованного в следующем объеме:

<**> Аудиологический скрининг проводится детям в возрасте до 3 месяцев включительно в случае отсутствия сведений о его прохождении в истории развития ребенка.

<***> Медицинский осмотр врача - детского уролога-андролога проходят мальчики, врача-акушера-гинеколога - девочки.

<****> Исследования уровня гормонов в крови проводятся при наличии медицинских показаний.

При пропуске планового медицинского осмотра или обследования Застрахованное лицо может пройти его в рамках действия настоящей программы в течение одного месяца после достижения Застрахованным лицом возраста, в котором соответствующие услуги не должны оказываться (при переходе в следующую возрастную группу) и только в течение действия Договор страхования (в течение обслуживания по настоящей программе).

В случае, если Застрахованное лицо не посетило указанные выше плановые осмотры в течение действия Договора страхования (в течение обслуживания по программе страхования), то услуги, оказанные после завершения действия программы страхования, оплате не подлежат.

В программу страхования также включен плановый активный патронаж педиатра, совместно с медицинской сестрой, на дому (по адресу, указанному при заключении настоящего договора) 1 раз в 7 дней в течение первого месяца жизни Застрахованного лица.

3.3. При поступлении в детские образовательные учреждения подлежат оплате медицинские услуги, оказываемые в течение действия страхования (обслуживания по настоящей программе) при проведении предварительных медицинских осмотров в следующем объеме:

3.4. Программа предусматривает оказание при наступлении страхового случая следующих медицинских услуг:

3.4.1. Первичные и повторные приемы врачей-специалистов: педиатра, аллерголога-иммунолога, гастроэнтеролога, гинеколога, дерматолога, инфекциониста, кардиолога, колопроктолога, невролога, нефролога, отоларинголога, офтальмолога, пульмонолога, терапевта, травматолога-ортопеда, уролога, физиотерапевта, хирурга, эндокринолога, нейрохирурга, челюстно-лицевого хирурга, рефлексотерапевта, первичный прием психотерапевта и психиатра (без проведения психологических тестов), врачей других специальностей в соответствии с лицензиями медицинских организаций, предусмотренных Договором страхования.

3.4.2. Экспертиза временной нетрудоспособности, выдача листков нетрудоспособности в т.ч. «по уходу», медицинских справок о заболеваниях.

3.4.3. Оформление рецептов (за исключением льготных).

3.4.4. Диагностические вмешательства, выполняемые по медицинским показаниям:

· Лабораторная диагностика, выполняемая по медицинским показаниям:

- общие (клинические) анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, бактериологические исследования (кроме выполнения посевов на инфекции, передающихся преимущественно половым путем), микроскопические исследования, паразитологические исследования; коагулограмма (фибриноген, протромбин, МНО, протромбиновое время (ПВ), АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время), протромбиновый индекс (ПИ), тромбиновое время), гистологические, цитологические исследования, серологические исследования, ПЦР-диагностика, в том числе с целью первичной диагностики инфекций, передающихся преимущественно половым путем, гормональные исследования;

- диагностика аллергических заболеваний: кожные скарификационные аллергологические пробы (в объёме первичной диагностики), исследование уровня общего сывороточного иммуноглобулина E в крови;

- определение уровня онкомаркеров по согласованию со Страховщиком;

- исследования иммунологического статуса по согласованию со Страховщиком;

- проба Манту, Диаскинтест;

- диагностика гепатитов, в том числе гепатитов В и С, диагностика ВИЧ.

· Инструментальные исследования, выполняемые по медицинским показаниям:

- функциональная диагностика: электрокардиография, электроэнцефалография, в том числе с нагрузочными пробами, реоэнцефалография, спирографическое исследование функции внешнего дыхания, в т.ч. с медикаментозными пробами, суточное мониторирование ЭКГ и АД, нагрузочные пробы (стресс-тесты);

- ультразвуковые исследования, в том числе УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза, мягких тканей, ЭХО-КГ, ЭХО-ЭГ, УЗДГ, в т.ч. в дуплексном и триплексном режимах;

- рентгенологические исследования в т.ч. рентгенография в нескольких проекциях, рентгеноскопия, флюорография; компьютерная томография и мультиспиральная компьютерная томография, в том числе с оплатой контрастного вещества;

- магнитно-резонансная томография, в том числе с оплатой контрастного вещества;

- сцинтиграфия, позитронно-эмиссионная томография;

- эндоскопические исследования: эзофагогоастродуоденоскопия, колоноскопия и другие эндоскопические исследования, выполняемые в амбулаторных условиях;

- диагностика беременности (осмотр акушером-гинекологом, анализ на B-ХГЧ, УЗИ органов малого таза).

3.4.5. Лечебные вмешательства, процедуры и манипуляции

· местная анестезия (инфильтрационная, проводниковая);

· выполняемые под местной анестезией в амбулаторных условиях оперативные вмешательства (за исключением косметических вмешательств), в том числе с использованием электро-, крио, термо-, лазероаппаратуры, использование радиоволнового скальпеля (только в гинекологии), анестезиологическое пособие при травмах, острых хирургических заболеваниях, их осложнениях;

· выполняемые средним медицинским персоналом по назначению врача манипуляции и процедуры, в том числе парентеральное введение лекарственных средств: внутримышечные, подкожные, внутривенные инъекции и инфузии с целью купирования острого нарушения состояния;

· физиотерапия: электролечение, светолечение, теплолечение, аэрозольтерапия, магнито- и лазеротерапия, ингаляции, ультразвуковая терапия;

· по направлению врача-специалиста по медицинским показаниям:

- классический лечебный массаж (не более 10-ти сеансов в течение срока страхования до 3-х массажных единиц за сеанс).

· Выполняемые по медицинским показаниям лечебная физкультура (групповые занятия), мануальная терапия, корпоральная иглорефлексотерапия – без ограничения по числу сеансов за время действия страхования (обслуживания по настоящей программе).

· Специфическая аллерген-иммунотерапия – 1 курс (по согласованию со Страховщиком);

· промывание лакун миндалин;

· оказание услуг по поводу неосложненного сахарного диабета 2 типа;

· лечение заболеваний, передающихся преимущественно половым путем, включая контрольные исследования (по согласованию со Страховщиком и в медицинских организациях по выбору Страховщика);

· Экстренная серопрофилактика столбняка, антирабическая вакцинация при наличии медицинских показаний.

3.5. Стоматологические услуги

Программа страхования предусматривает выполнение необходимых диагностических, терапевтических, хирургических, ортопедических, пародонтологических и других вмешательств, направленных на лечение заболеваний зубов, заболеваний тканей пародонта, вторичной адентии, заболеваний слизистой оболочки полости рта, травматических повреждений мягких тканей полости рта в следующем объеме:

3.5.1. Диагностические исследования:

· первичный и повторные приемы врача-стоматолога терапевта, врача-стоматолога хирурга с заполнением зубной формулы, медицинской документации, и составлением плана лечения, консультация стоматолога-пародонтолога, консультация стоматолога-ортопеда однократно за период страхования;

· рентгенодиагностика стоматологических заболеваний: компьютерная радиовизиография, прицельная рентгенография отдельных зубов ортопантомография;

· ультразвуковая диагностика.

3.5.2. Анестезия (обезболивание):

· местная анестезия (аппликационная, инфильтрационная, проводниковая).

3.5.3. Услуги стоматолога-терапевта:

· терапевтическое лечение по поводу всех видов кариеса, острых (обострения хронических) пульпитов и острых (обострения хронических) периодонтитов: удаление пломб по медицинским показаниям в лечебных целях; препарирование и обработка кариозных полостей; механическая, медикаментозная обработка каналов, временное пломбирование каналов по медицинским показаниям; пломбирование каналов пастами, гуттаперчевыми штифтами методом латеральной конденсации; восстановление коронковой части зуба при условии ее разрушения менее чем на ½, в том числе с использованием парапульпарных штифтов, с наложением пломб химической или световой полимеризации;

· купирование острых проявлений воспалительного процесса в периапикальных тканях периодонта под ортопедическими конструкциями, с созданием оттока экссудата (без пломбирования корневых каналов зубов и установки постоянной пломбы) в том числе с удалением ортопедических конструкций при наличии медицинских показаний.

3.5.4. Услуги стоматолога-хирурга:

· удаление зубов (простое и сложное, в том числе с отслаиванием слизисто-надкостничного лоскута, разделением корней, удаление ретенированных и дистопированных зубов, вылущивание кист при удалении зубов) по медицинским показаниям;

· хирургическое лечение при периоститах, вскрытие периапикальных абсцессов;

· хирургическое лечение перикоронарита, в том числе иссечение слизистого капюшона;

· зубосохраняющие операции (гемисекция, резекция верхушки корня, цистэктомия, цистотомия) по медицинским показаниям;

· наложение швов.

3.5.5. Услуги стоматолога-ортопеда:

ортопедическая подготовка к протезированию и протезирование зубов, если потребность в этом возникла в результате произошедшей в период страхования травмы челюстно-лицевой области (протезирование без применения драгметаллов, титана, металлокерамики и имплантатов).

3.5.6. Услуги стоматолога-пародонтолога:

· снятие твердых зубных отложений один раз за период страхования;

· наложение фторсодержащих препаратов или лаков (однократно за период страхования при наличии гиперестезии);

· снятие твердых зубных отложений по медицинским показаниям (при наличии острого и обострения хронического гингивита и пародонтита) перед лечением по поводу кариеса, пульпита или периодонтита с зубов, подлежащих лечению;

· терапевтическое лечение по поводу острого или обострения хронического пародонтита однократно за период страхования в объеме: медикаментозная обработка зубо-десневого кармана, аппликация на десну лекарственных средств, наложение пародонтальной повязки;

· хирургическое лечение по поводу острого и обострения хронического пародонтита однократно за период страхования в объеме: закрытый кюретаж зубо-десневых карманов по медицинским показаниям.

3.5.7. Физиотерапевтические услуги при осложненном кариесе, при осложнениях после удаления зуба: электролечение, в том числе депофорез, светолечение, теплолечение.

3.6. Помощь на дому

Программа помощи на дому включает:

3.6.1. первичный и повторный приемы врача-терапевта или врача-педиатра медицинской организации, к которой прикреплен Застрахованный, с оказанием медицинской помощи на дому пациентам, которые по состоянию здоровья, характеру заболевания не могут самостоятельно посетить медицинскую организацию и нуждаются в постельном режиме (в пределах территориальных границ города);