4. Не оплачивается оказание медицинских услуг и лечение заболеваний
Вариант №1 (Рязань + Регионы)
Не является страховым случаем обращение Застрахованного лица без согласования со Страховщиком в медицинскую организацию, не предусмотренную Договором страхования, оказание услуг после окончания действия Договора страхования, страхового полиса, а также в связи с событием, не указанным в определении страхового случая.
4.1. Не является страховым случаем обращение за медицинской помощью по поводу:
4.1.1. психических расстройств и расстройств поведения, в том числе алкоголизма, наркомании, токсикомании и их осложнения, включая связанные с ними, а также с употреблением алкоголя, наркотических и других опьяняющих веществ заболевания и травмы; последствий умышленного причинения Застрахованным себе вреда, включая попытку самоубийства;
4.1.2. эпилепсии, демиелинизирующих, дегенеративных и атрофических заболеваний нервной системы, ронхопатии; кондуктивной и нейросенсорной потери слуха;
4.1.3. расстройств питания и нарушений обмена веществ, их осложнений, метаболического синдрома, сахарного диабета 1 и 2 типа (кроме услуг, указанных в настоящей Программе страхования);
4.1.4. системных поражений соединительной ткани;
4.1.5. хориоретинальных дистрофий, макулодистрофии, амблиопии, болезней хрусталика;
4.1.6. саркоидоза (кроме услуг, предусмотренных Программой); экземы, нейродерматита, атопического дерматита, псориаза, алопеции, угревой сыпи, себореи, ксероза, ихтиоза, генерализованных, глубоких микозов, онихомикозов;
4.1.7. хронических заболеваний пародонта вне обострения, некариозных поражений зубов, кроме указанных в Программе страхования;
4.1.8. заболеваний, сопровождающихся хронической почечной и печеночной недостаточностью; неспецифического язвенного колита, болезни Крона;
4.1.9. профессиональных заболеваний;
4.1.10. беременности и родов, связанных с ними состояний, в том числе, осложненного течения беременности, осложнений родов; бесплодия; импотенции, эректильной дисфункции;
4.1.11. заболеваний, вызванных вирусом иммунодефицита человека, включая СПИД;
4.1.12. хронических гепатитов, вирусных гепатитов и их осложнений (кроме гепатита А), цирроза, фиброза печени;
4.1.13. всех внутричерепных новообразований; злокачественных новообразований, новообразований in situ;
4.1.14. заболеваний, требующих трансплантации, имплантации, протезирования;
4.1.15. врожденных аномалий, пороков развития;
4.1.16. деформирующих дорсопатий (кроме обострения остеохондроза), пяточной шпоры, вальгусной или варусной деформации конечностей, всех форм плоскостопия (в том числе с болевым синдромом); первичного генерализованного остеоартроза;
4.1.17. заболеваний, включенных в утверждаемый органами власти перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих;
4.1.18. заболеваний, травм, увечий, полученных в результате террористических актов, противоправных деяний самого Застрахованного, участия в несанкционированных митингах, демонстрациях, беспорядках или военных действиях, во время стихийных бедствий, при обращении с оружием, в том числе нелетальным.
Услуги, оказанные по поводу перечисленных в разделе 4 заболеваний, не подлежат оплате с момента постановки диагноза.
4.2. Не подлежат оплате следующие услуги / виды помощи / материалы:
4.2.1. услуги, оплата которых прямо не предусмотрена разделом 3 настоящей Программы, оказанные без согласования со Страховщиком;
4.2.2. осмотры врачами-специалистами на дому, оказание услуг на дому без медицинских показаний;
4.2.3. услуги, оказанные без медицинских показаний, по желанию Застрахованного, не назначенные врачом, услуги, не согласованные со Страховщиком в случаях, когда такое согласование является обязательным;
4.2.4. сердечно-сосудистые операции (кроме предусмотренных разделом 3 настоящей Программы); операции по смене пола; диагностика аллергических заболеваний сверх объема, предусмотренного настоящей Программой;
4.2.5. нейрохирургические вмешательства в плановой форме при дорсопатиях;
4.2.6. исследования с помощью радионуклидов и методы радиационной терапии (кроме предусмотренных разделом 3 настоящей Программы), видеокапсула;
4.2.7. лечебные манипуляции на зубах, покрытых ортопедическими, ортодонтическими конструкциями (кроме случаев, указанных в разделе 3 настоящей Программы), условное лечение зубов (лечение без гарантии); восстановление коронок зубов, разрушенных на ½ и более; использование для восстановления коронок зубов штифтовых конструкций (кроме предусмотренных разделом 3 настоящей Программы); общая анестезия (наркоз) в стоматологии; перелечивание зубов, замена пломб и пломбирование зубов без медицинских показаний; трехмерная обтурация каналов, вертикальная конденсация, использование термопластических композитов; ретроградное пломбирование корневых каналов, закрытие перфораций, в том числе с использованием Pro Root, лечение более трех зубов при отсутствии ортопантомографических снимков; глубокое фторирование, удаление пигментированного налета, отбеливание зубов; плановая санация полости рта; художественная реставрация, установка виниров, ламинатов, использование интраоральной видеокамеры, стоматологического микроскопа, лазерных стоматологических установок; одновременное использование нескольких способов удаления зубных отложений; одновременное использование нескольких способов механической, медикаментозной и химической обработки корневых каналов; хирургическое лечение по поводу заболеваний пародонта (кроме услуг, оплата которых предусмотрена разделом 3 настоящей Программы), в том числе открытый кюретаж зубодесневых карманов; удаление зубов по ортопедическим и ортодонтическим показаниям; стоматологическая имплантация; подготовка к протезированию зубов и протезирование зубов (кроме случаев, предусмотренных разделом 3 настоящей Программы), исправление дефектов прикуса;
4.2.8. экстракорпоральное воздействие на кровь (кроме случаев, указанных в разделе 3 настоящей Программы), внутривенная озонотерапия, гипо-, нормо- и гипербарическая оксигенация (кроме случаев с угрозой жизни); лечение климатическими воздействиями (кроме услуг, прямо предусмотренных разделом 3 настоящей Программы);
4.2.9. аппаратный массаж; занятия в бассейне; электросон, гипноз; бальнеологическое лечение; коррекция веса;
4.2.10. услуги, оказанные с оздоровительной, профилактической, косметической целью; гомеопатия, традиционные, народные методы диагностики и лечения, гирудотерапия, фитотерапия, галотерапия (спелеотерапия), энергоинформатика; диагностика по методу Фоля; диагностика и лечение с использованием экспериментальных, авторских методик; оздоровительные капсулы (в т.ч. альфа-капсула); гидроколонотерапия; биорезонансная терапия; курсовое лечения по поводу хронических заболеваний с использованием аппаратных комплексов, в том числе в офтальмологии; коррекция речи;
4.2.11. медицинская реабилитация (кроме случаев оказания предусмотренных разделом 3 настоящей Программы услуг в рамках лечения в амбулаторных условиях по поводу травм, полученных во время действия Договора страхования);
4.2.12. все виды протезирования, трансплантации, имплантации, ортопедические, ортодонтические вмешательства; пластическая хирургия; реконструктивно-восстановительные операции (в том числе наложение анастомозов, шунтов); лазерная хирургия глаз (кроме операций по поводу травм глаза), плановые офтальмологические операции;
4.2.13. удаление папиллом, бородавок, моллюсков, невусов, мозолей, кондилом, атером, липом, халязиона, кроме случаев травмирования и воспаления данных образований;
4.2.14. вакцинация, профилактические прививки (кроме серопрофилактики столбняка, профилактики бешенства, услуг, предусмотренных разделом 3 настоящей Программы), специфическая иммунотерапия;
4.2.15. услуги по планированию семьи (в том числе выявление TORCH-инфекций), услуги, связанные с контрацепцией, искусственное оплодотворение, ведение беременности (кроме случаев, предусмотренных разделом 3 настоящей Программы), все виды родовспоможения, прерывание беременности (кроме случаев прерывания при угрозе жизни), бактериологические исследования при диагностике инфекций, передающихся преимущественно половым путем, услуги, оказанные по поводу заболеваний, передающихся преимущественно половым путем (кроме первичной диагностики); удаление наботиевых кист; фотодинамическая терапия; генетические исследования / ДНК–диагностика;
4.2.16. лекарственные препараты при оказании услуг в амбулаторных условиях; медицинские изделия (включая, стенты, материалы для ангиопластики, все виды имплантатов, протезы, эндопротезы, в том числе искусственные хрусталики), а также их ремонт, настройка / адаптация; средства ухода за больными, костыли, средства иммобилизации (кроме гипсовых повязок);
4.2.17. подбор контактных линз, сложных очков;
4.2.18. немедицинские услуги, услуги, оказанные с целью попечительского ухода, сервисные услуги, оказанные с целью предоставления дополнительного комфорта: улучшенное размещение, в том числе в одноместных, двухместных, трехместных палатах, если иное не предусмотрено разделом 3 настоящей Программы, организация индивидуального поста, предоставление в палате дополнительных удобств, технических средств и медицинских изделий, не являющихся необходимыми в соответствии с медицинскими показаниями; связанные с оказанием медицинской помощи и любых услуг вне территории РФ;
4.2.19. санаторно-курортное лечение; диспансерное наблюдение, динамическое наблюдение: осмотры, обследование по поводу заболеваний в стадии ремиссии, компенсации; высокотехнологичная медицинская помощь.
5. Особые условия:
5.1. На страхование не принимаются граждане, состоящие на учете в наркологическом, психоневрологическом, противотуберкулезном, кожно-венерологическом, онкологическом и других диспансерах, а также в центрах профилактики и борьбы со СПИДом или имеющие инвалидность I –II групп.
5.2. Заключая Договор страхования / присоединяясь к Договору страхования Застрахованный подтверждает, что не является носителем перечисленных в разделе 4 заболеваний. Если в течение срока действия Договора страхования будет установлено, что Договор заключен в отношении Застрахованного, состоящего на диспансерном учете, или имеющего заболевание из числа указанных в разделе 4 настоящей Программы, или имеющего I - II группу инвалидности, а также при первичном выявлении указанных заболеваний или установлении Застрахованному I – II группы инвалидности, Страховщик имеет право расторгнуть Договор страхования в отношение такого Застрахованного. Медицинские услуги таким Застрахованным оплачиваются до наступления перечисленных выше обстоятельств.
5.3. В случае необоснованного вызова скорой медицинской помощи или врача на дом (ложный вызов, отсутствие Застрахованного на месте вызова, вызов к незастрахованному лицу, вызов к Застрахованному в состоянии алкогольного или наркотического опьянения), Застрахованный обязан возместить расходы, понесенные Страховщиком.
Вариант №2 (Рязань дети)
КОМПЛЕКСНАЯ ПРОГРАММА