Глава 6. Синдром раннего детского аутизма
Эта сравнительно нечастая аномалия развития с до сих пор неясным и дискуссионным патогенезом предстает в свете изложенных в настоящем пособии материалов, как своего рода антипод синдрома госпитализма. Если при госпитализме развитие коммуникативно-познавательной способности ребенка резко нарушается, в силу того, что полноценные биологические программы эмоционального поведения ребенка не подвергаются своевременно социальным обучающим воздействиям, то пр« детском аутизме такие полноценные обучающие воздействия падают на патологически измененный мозговой субстрат биологических программ эмоционального поведения.
Кажется правильной точка зрения В.Е.Кагана относительно того, что изучение и сопоставление этиопатогенеза, нейропсихологических и нейрофизиологических особенностей в разных синдромах аутизма заслуживают самого пристального внимания. Это поможет дифференциации клинически разных аутистических синдромов у детей, без чего невозможно построить обоснованную и эффективную систему терапии и реадаптации. Думается, что использование изложенных в настоящей книге данных относительно формы, семантики и периодов развития коммуникативно-познавательных средств может способствовать совершенствованию как дифференциальной диагностики аутистических синдромов раннего детства, так и разработке соответствующих патогенетически обоснованных коррекционных мероприятий.
Обсудим характерные симптомы раннего детского аутизма. За основу возьмем описание этого синдрома в работе В.Е.Кагана.
Сопоставляя аутистические синдромы у детей, В.Е.Каган связывает ранний детский аутизм с экзогенными вредностями, воздействующими на организм внутриутробно и во время родов. Это соответствует представлению о том, что при этом синдроме страдают эмоциональные предпосылки коммуникативно-познавательного поведения: ведь они обеспечиваются стволово-подкорковыми структурами мозга, которые именно в это время наиболее интенсивно формируются, в силу чего оказываются наиболее подверженными вредоносным воздействиям.
Ведущим симптомом аутизма является снижение «потребности в общении» (с матерью, взрослыми, сверстниками). Дети не переносят взгляда им в глаза, не просятся на руки, не льнут к взявшей их матери, не обнаруживают «комплекса оживления» при контакте с матерью, не нуждаются в ласке и сами не ласкаются. Надо полагать, что потребность в эмоциональном общении расстроена у детей в силу разрушения патологическим процессом в стволово-подкорковых отделах мозга соответствующих врожденных программ поведения. Ведь реакции зрительного, тактильного и слухового контакта с матерью относятся к числу человеческих аналогов импринтингового - поведения молодых птиц и животных. Именно в сенсорных эквивалентах этих реакций находят свое первоначальное предметное выражение эмоциональные состояния младенца. При отсутствии этих выработанных в длительном эволюционном процессе программ взгляд матери, звуки ее голоса, приближение и прикосновение могут вызывать только лишь оборонительную реакцию в виде различных вариантов реакций отстранения и избегания: отворачивания и отведения глаз, нежелания слушать, прикасаться, вступать в какое бы то ни было общение, одним словом, то или иное негативное поведение.
Снижение порогов безусловных оборонительных реакций там, где в норме снижаются пороги ориентировочного коммуникативно-познавательного поведения, выражается в более старшем возрасте отгороженностью от окружающих, настороженностью, подозрительностью и отказом от сотрудничества с ними, безразличием к сверстникам и игнорированием их, неспособностью адаптироваться к жизни в детском учреждении и т. п. То же оборонительное поведение ребенка, но пассивного типа оборачивается реакциями зависимости и подчиняемости, резкой застенчивостью и неумением защитить себя. Активация безусловных оборонительных рефлексов может объяснить и такие особенности аутистичного ребенка, как его повышенную чувствительность к звукам, яркому свету, быстрым движениям и вследствие этого его любовь к различным укромным затененным уголкам, к одиночеству.
Оборонительная поведенческая установка создает богатую почву для всевозможных страхов, когда ничтожные изменения привычного окружения могут дать повод к бурным эмоциональным реакциям. Отсюда «феномен тождества», или стремление к поддержанию неизменности окружения.
В предыдущих главах неоднократно обращалось внимание на то, что ребенок отражает из внешней среды лишь те структуры, принципиальные аналоги которым он уже умеет генерировать сам (закономерность Л.С.Выготского и С.И.Бернштейна). По-видимому, эту закономерность надо привлечь и к объяснению «черствости» аутичного ребенка. При патологическом разрушении у него нервных структур, обеспечивающих вегетативно-Двигательные компоненты эмоционального поведения, он теряет и способность понимания эмоционального поведения окружающих, и способность сопереживания и эмоционального «заражения».
Своеобразие мимики аутичного ребенка (лицо принца) есть скорее всего результат выпадения неосознаваемых вегетативно-двигательных реакций, сопровождающих динамику непрерывно текущих эмоциональных состояний человека (и тем более ребенка) в многообразии их предметных опосредовании.
Недостаточность или разрушение врожденных программ поведения глубоко расстраивает эмоциональные коммуникативно-познавательные процессы. С одной стороны, глубокие расстройства этих процессов ведут к тому, что у ребенка не формируются средства и способы эмоционально-выразительного знакового отражения действительности. Не знающий эмоционального контакта с матерью и другими взрослыми, он не может в подражательном взаимодействии с ними преобразовать свои спонтанно вызревающие синергии в национально-специфические знаки эмоционального общения. Последовательно появляющиеся паллидарные и стриарные синергии остаются социально неупорядоченными, что и выражается в характерном для аутич-ных детей двигательном поведении: разнообразных напоминающих гиперкинезы двигательных стереотипиях, ритмично повторяемых по механизму обратной тактильно-кинестетической связи (сгибания и разгибания пальцев рук, потряхивания и вращения кистями рук, бегание по кругу, подпрыгивания, вращения вокруг своей оси и пр.), моторных штампах, однообразном верчении предметов и т. п. Так же неупорядочены и речевые синергии. Достаточно развитые гуление и лепет не социализируются, звукоподражательные и звукоизобразительные комплексы отсутствуют, дети стереотипно повторяют бессмысленные звуковые комплексы, иногда имеющие форму слов, вычурно интонируют.
С другой стороны, клетки мозговой коры аутичных детей получают по системе проекционных афферентных путей комплексы раздражителей от рецепторов органов чувств, на основе чего у них формируются навыки предметного восприятия, речевого гнозиса и праксиса и особенно языкового мышления. Однако все эти психические приобретения ребенка оказываются субъективно малоупорядоченными, лишенными зонных субъективно-ценностных характеристик, и потому используются ребенком сплошь и рядом механически.
Л.С.Выготский, а потом и А.Н.Леонтьев не раз обращали внимание на значение субъективных смыслов познавательной деятельности, что придает поведению человека качество пристрастности. «По отношению к познавательным процессам, смысл является тем, что делает эти процессы пристрастными, что вообще сообщает мышлению психологически содержательный характер, принципиально отличающий интеллектуальные процессы, происходящие в человеческой голове, от тех, иногда очень сложных процессов вычисления, которые производятся счетными машинами... проблема формирования и развития мышления не может быть целиком сведена к проблеме овладения знаниями, умственными умениями и навыками...». Теперь на патологическом материале можно убедиться в справедливости этих слов. При раннем детском аутизме дети могут овладевать знаниями, умственными умениями и навыками, но при отсутствии у них врожденных программ эмоционального поведения и, следовательно, при тяжелом дефекте субъективных зонных оценок познавательного опыта все это функционирует машинообразно и потому не обеспечивает или плохо обеспечивает цели адаптивного поведения личности.
Иллюстрацией сказанному могут служить гипертрофированно развитые у ряда детей счетные навыки, как, например, у Вовы Р. Мальчик 7 лет, находясь в лечебном учреждении по поводу выраженных расстройств социального контакта и нарушений практических навыков самообслуживания, случайно стал свидетелем разговора санитарок об ошибочном начислении одной из них заработной платы. Он вмешался в разговор: «Сколько ты получаешь?» — и тут же сообщил причитающуюся ей сумму, совпавшую с результатом последующих длительных пересчетов в бухгалтерии.
Гипертрофированная способность механического формального оперирования языковыми знаками может проявляться у детей и в так называемой попугайной, патефонной и механической х речи, когда они эхолалически воспроизводят большие по объему речевые тексты, интонируя их то с необычными модуляциями, то абсолютно точно, то вообще плохо. Эти высказывания, лишенные какого бы то ни было субъективного, личностного смысла, воспроизводятся «полевым образом» по ассоциации с какими-то факторами, остающимися неясными для окружающих (отставленные эхолалии), но они не могут быть актуализированы произвольно в зависимости от иерархии личностных мотивов и целей, глубоко патологичной у таких детей.
В этом же ряду коммуникативно-познавательных особенностей детей с ранним детским аутизмом можно упомянуть склонность детей школьного возраста к формальному регистрированию различных абстрактных знаковых объектов: газетных заголовков, названий улиц и т. п. Патологические, в своем х роде насильственные, не имеющие для ребенка смысла высказывания могут сочетаться с аналогичным двигательным поведением, иногда достаточно сложным. «Использование речи - пишет В. Е. Каган - как правило, отмечено ригидностью, негибкостью. Предпочтение «звучных» слов и оборотов, «каллиграфичность» речи выглядят неуместными, а речь в целом производит впечатление искусственности, неестественности и штампованности. Другими словами, ребенок говорит так, как это делают современные электронные машины, без свойственных нормальной человеческой речи эмоциональной гибкости и ситуационно вариативных изменений формы языковых знаков в целях выражения личностных оттенков смысла.
В целом можно думать, что поведение аутичного ребенка организуется как бы по двум ценностным шкалам. Во-первых, это более или менее редуцированная чисто субъективная шкала биологических ценностей, а во-вторых, наоборот, это чисто объективная шкала общественных знаковых ценностей, например языковых понятий. Промежуточной же ценностной шкалы, посредством которой существующие вне субъекта знаковые ценности, опосредуясь биологическим опытом вида, преобразуются в знаковые ценности личности, у ребенка нет. В силу этого обе другие крайние шкалы претерпевают известные деафферентационные изменения. Редуцированная биологическая ценностная шкала растормаживается (в соответствии со старым дезинтеграционным законом Джексона), и все раздражения из внешней среды, приобретая высокую значимость, актуализируют оборонительное поведение ребенка. Ценностная шкала объективных понятий, выраженных абстрактными языковыми знаками, тоже подвергается своеобразному растормаживанию, в результате чего особую значимость получают формальные операции с различными знаковыми единицами.
Частными выражениями этих изменений в ценностной организации опыта личности являются такие характерные симптомы раннего детского аутизма, как возможность успешного оперирования обобщающими понятиями при трудностях в наглядно-действенном поведении; формирование монологической речи раньше диалогической; обилие в речи «умных» слов при неумении пользоваться утвердительными и отрицательными частицами да и нет; освоение значения местоимения он раньше, чем значений местоимений ты и тем более я; способность осознания другого человека как объекта, а себя как субъекта, но неспособность видеть в другом человеке субъекта, а в себе самом объекта; иногда встречающаяся беглость речи, легкость генерирования идей, отдаленность и оригинальность понятийных ассоциаций и несостоятельность в практической жизни (неумение вступить в общение, завязать дружеские отношения, защитить себя, найти практически адекватные приложения своих идей).
Таким образом, можно высказать гипотезу, что патогенетическая загадочность синдрома детского аутизма и неясность механизмов симптомообразования при нем в известной мере устраняется, если принять во внимание оговоренную выше иерархическую структуру коммуникативно-познавательной способности человека (табл. 6, с. 102). Нейропсихопаралингвистическое изучение этого синдрома несомненно будет способствовать его отграничению от клинически сходных форм детского аутизма, в том числе шизофренического, а также от тех своеобразных дизонтогений, один из вариантов которых был описан Л.А.Булаховой.
Принципы коррекционно-воспитательной работы при раннем детском аутизме еще только разрабатываются. Тем не менее очевидной основой этой работы являются целенаправленное подавление чрезмерно интенсивного безусловного оборонительного рефлекса и коммуникативно-познавательная переориентация оборонительных реакций ребенка умеренной интенсивности, т. е. то, что бессознательно делает мать в первые месяцы жизни младенца. От успешности этой работы зависят перспективы коррекционно-воспитательной работы в целом.
Поскольку диагноз раннего детского аутизма редко ставится раньше, чем в три года, то можно утверждать, что коррекционно-воспитательная работа с детьми этой категории всегда требует как от педагога, так и от родителей систематичности, упорства, терпения и огромного такта. Чем старше ребенок и, следовательно, чем больше у него успели закрепиться оборонительные установки поведения, во-первых, и чем больше было упущено благоприятных возрастных возможностей развития, во-вторых, тем перспективы коррекционно-воспитательной работы становятся более пессимистичными.
Мы не будем обсуждать уже используемые в практике приемы угашения эмоционально отрицательных в силу их интенсивности ориентировочных реакций ребенка (постоянная доброжелательность, спокойное поощрение всякого успеха, исключение «лобовых» приемов взаимодействия с ним и пр.). Обратим внимание на необходимость строгого соблюдения уже неоднократно упоминавшегося принципа, согласно которому можно направлять сознательные усилия ребенка лишь на то, что он бессознательно, в общей форме умеет делать сам. Наблюдая за ребенком, педагог выявляет такие его актуальные возможности и на их основе планирует зону ближайшего развития. Для реализации этой зоны ближайшего развития педагог формирует доступную пониманию ребенка мотивацию. При этом педагог терпеливо повторно показывает, чего он добивается, воспроизводя соответствующие действия сначала без ребенка, потом с его пассивной помощью и, наконец, побуждая его к самостоятельным активным действиям.
Поскольку при раннем детском аутизме операционно-техническое оснащение коммуникативно-познавательной деятельности Ребенка формируется в обратной последовательности, по сравнению с нормальным развитием, то и вся направленность коррекционно-воспитательной работы приобретает такой же «извращенный» характер: формирование мотивов абстрактного мышления и контекстной речи опережает формирование мотивов конкретного комплексного мышления и ситуационно обусловленной речи. Мотивы же чисто эмоционального познания и эмоциональной коммуникации, лежащие в основе коммуникативно-познавательного развития здорового ребенка, при раннем детском аутизме вырабатываются в последнюю очередь, причем внимание ребенка привлекается к эмоциональной семантике сначала отношений между компонентами коммуникативно-познавательной ситуации, потом — ее компонентов (он, она, они), еще позже — активности коммуникативного партнера (ты) и в последнюю очередь — субъекта коммуникативного акта (я).
Эта общая направленность формирования мотивационно-потребностных новообразований ребенка, естественно, должна дифференцироваться в соответствии с его индивидуальными особенностями, которые раскрываются по мере проведения коррекционно-воспитательной работы. Поэтому к достоинствам педагога, работающего с детьми этой категории, следует добавить постоянную тонкую наблюдательность. В частности, чем раньше удалось начать коррекционно-воспитательную работу с ребенком, тем «извращенная» направленность может стать менее глобальной, для чего необходим опять-таки тщательный анализ клинических проявлений раннего детского аутизма.