Часть вторая. Дефектологическая диагностика ранних аномалий коммуникативно-познавательного развития
ГЛАВА 3. ДИАГНОСТИКА ПОСЛЕДСТВИЙ КОММУНИКАТИВНО-ПОЗНАВАТЕЛЬНЫХ АНОМАЛИЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
Клинические или диагностические методы требуют не только точного измерения, но и творческого истолкования. (Л.С.Выготский)
1. Основные диагностические задачи и их актуальность
Полвека развития отечественной дефектологии после смерти Л.С.Выготского, но в завещанном им направлении ознаменовались резкими изменениями всей дефектологической практики, в том числе диагностической. Однако те проблемы диагностики развития, которые останавливали на себе внимание Л.С.Выготского, остаются актуальными и по сей день, хотя, конечно, на более высоком уровне состояния науки в целом и дефектологии в частности.
По-прежнему актуально положение о том, что без разработанной теории развития дефектологическая диагностика или вязнет в эмпирии, или подменяется постановкой чисто медицинских диагнозов. И сегодня можно сказать вслед за Л.С.Выготским, что «развитие есть ключ к пониманию распада, а распад — ключ к пониманию развития». Выступая против сведения дефектологической диагностики к чисто медицинской, мы в то же время продолжаем бороться за многостороннее понимание термина «развитие». Диагностика развития не может ограничиваться только психическим ее аспектом. «Идеально полный диагноз развития охватывает все явления психического и социального порядка в связи с анатомическими и физиологическими симптомами развития». Так же как в 20—30-е годы, мы стремимся к преодолению чисто симптоматологического подхода в диагностике аномального развития и стараемся видеть за внешними симптомами внутреннюю причинную сущность процесса. Определяя природу того или иного вида отсталости ребенка, мы обращаем внимание на позитивные стороны его личности и на этой основе строим воспитательно-коррекционную работу. Значение в дефектологической диагностике качественных новообразований личности, динамических и структурных особенностей развития ребенка, первичных и системных вторичных (третичных) симптомов недоразвития и аномального развития не только не уменьшилось в наши дни, но, пожалуй, даже возросло, поскольку вырос и объем наших медико-педагогических знаний.
Особенно важно соблюдение отмеченных Л.С.Выготским принципов дефектологической диагностики, когда мы имеем дело с последствиями коммуникативно-познавательных аномалий раннего возраста. В этой сравнительно новой для дефектолога диагностической области все упомянутые выше положения имеют исключительно большое значение.
Перечислим основные диагностические задачи, встающие перед дефектологом, когда он заподозрит в основе той или иной типологической формы аномального развития ребенка недостаточную сформированность коммуникативно-познавательного опыта раннего возраста.
1. Описанные Нами пять следующих друг за другом периодов, в целом совпадающих с функциональными периодами, выделенными на основании совсем других признаков микроневропатологами (см. выше), детализируют, если использовать терминологию Д.Б.Эльконина (рис. 1), первую половину эпохи раннего детства. В систематизации Д.Б.Эльконина потребностно-моти-вационные новообразования обусловливаются сменой ведущей деятельности ребенка, в нашей же — сменой неосознаваемых им ведущих мотивирующих ощущений и образов, в пределах одной и той же деятельности «непосредственно эмоционального общения». Установление аномалий в периодике раннего возраста составляет первую диагностическую задачу.
2. В развитии каждого возрастного периода отчетливо обнаруживаются две фазы. Формы новых, более совершенных операционно-технических средств эмоциональной выразительности начинают вызревать незаметно и подспудно во второй фазе того или иного периода на фоне интенсификации соответствующей мотивации. Это приводит к расширению объема мотивирующих ощущений и образов и при соответствующих требованиях социальной среды к качественной перестройке субъективных ценностей ребенка. Возникает потребностно-мотивационное новообразование, которое диктует в свою очередь необходимость дальнейшего операционно-технического совершенствования — начинается первая фаза нового периода развития. Итак: «в выходе за предвидимые пределы или масштабы заключена сущность развития — и на уровне отдельного психического процесса, и применительно к индивидуальному развитию личности, и по отношению к развитию способностей человека в общественно-историческом процессе. Результат деятельности... всегда богаче, содержательнее Цели, поставленной в начале деятельности». Содержание второй Диагностической задачи заключается в установлении того, на какой фазе того или иного периода раннего возраста нарушалось или остановилось коммуникативно-познавательное развитие ребенка и что лежит в основе нарушения: потребностно-мотивационный или операционно-технический дефект или, наконец, недостаточность или неадекватность внешнесредовых воздействий.
3. Каждый шаг в развитии коммуникативно-познавательной потребности связан с относительной интенсификацией мотивационно-активационных усилий ребенка и изменением зоны мотивационно-активационного оптимума. Таким образом, вывод Н.С.Лейтеса о том, что каждый период школьного детства есть качественно своеобразная ступень развития активности ребенка, справедлив и по отношению к периодике раннего детского возраста, что очень важно для патогенетического* понимания разных форм аномального детства. Не менее важно для дефектолога и то, что высокая интенсивность коммуникативно-познавательных мотиваций может быть лишь итогом соответствующего развития, условием которого является предварительное падение интенсивности исходных оборонительных мотиваций. Интенсивная оборонительная мотивация сначала снижается, с тем, чтобы могла сформироваться коммуникативно-познавательная мотивация, а затем коммуникативно-познавательная мотивация постепенно интенсифицируется. Установление адекватности мотивационно-активационной стороны возрастным коммуникативно-познавательным задачам ребенка является третьей диагностической задачей.
4. Любое психическое новообразование предполагает своевременное созревание и полноценную активность определенных отделов центральной нервной системы: стволовых подкорковых и корковых. Поэтому четвертая диагностическая задача предполагает увязывание особенностей психического развития ребенка с результатами его неврологического, шире, клинического обследования с привлечением структурно-функциональных неврологических знаний для выяснения перспектив развития и направленности кор-рекционно-воспитательной работы.
Не все из этих задач могут быть убедительно решены в каждом случае аномального развития, но кажется целесообразным всегда иметь их в виду — и при проведении разовых обследований, и в процессе систематического педагогического взаимодействия с ребенком. Без педагогических фактов, как бы они ни были неполны, нет дефектологической диагностики.
Итак, понимание периодики раннего коммуникативного-познавательного развития и преемственности как самих периодов, так и их фаз позволяет, с одной стороны, лучше понимать патогенез различных аномалий развития у детей дошкольного и школьного возрастов, а с другой стороны, прогнозировать будущий тип аномального развития у детей с коммуникативно-познавательным расстройством раннего возраста.
Понимая патогенез или механизм той или иной формы аномального развития, мы получаем возможность проведения рациональной патогенетически обоснованной коррекционно-воспитательной работы, а делая обоснованные прогнозы аномального развития
ребенка, мы можем развернуть своевременную профилактическую лечебную и педагогическую работу, которая значительно уменьшит системные последствия коммуникативно-познавательных расстройств раннего возраста.
2. Возрастные нормативы эмоционального коммуникативно-познавательного развития
Внешние проявления потребностно-мотивационных и опера-ционно-технических новообразований образуют в совокупности определенные возрастные симптомокомплексы, выявляя которые диагност-дефектолог и судит о своевременном или задержанном (шире — аномальном) развитии обследуемого. Однако останавливаться в дефектологической диагностике на выявлении возрастных симптомокомплексов нельзя. Необходимо «...от изучения симптомокомплексов перейти к изучению процессов развития, обнаруживающих себя в этих симптомах», ибо «объектом научного исследования (как и объектом научной диагностики.— Е. В.) всегда является то, что обнаруживает себя в симптомах». Только вскрытие за внешней феноменологией внутренних причинных, патогенетических, или, как их называл Л.С.Выготский, каузально-генетических, связей может помочь квалификации того или иного возрастного симптомокомплекса в качестве патологического.
Первым шагом на пути такой квалификации становится оценка возрастной нормативности (ненормативности) выявленных симптомокомплексов, что уже принципиально невозможно без понимания закономерностей развития. Термин «нормативный» обозначает, по Л.С.Выготскому, тот тип психологии, который систематически вырабатывает объективные стандарты и описательные формулировки для сравнительной оценки умственных способностей и возможностей...
Наличие в распоряжении диагноста некоего эталонного или нормативного представления о структуре и динамике диагностицируемого явления или процесса является предпосылкой постановки любого диагноза. Диагностика аномального развития предполагает знание нормативных закономерностей соматического, сенсомоторного и психического развития ребенка. В таблице 2 представлены некоторые нормативы коммуникативно-познавательного развития ребенка раннего возраста, как они нам рисуются на основе наших исследований его звуковых эмоционально-выразительных реакций. (Аналогичные нормативы соматического и сенсомоторного развития можно найти в книге Л.Т.Журбы и Е.М.Мастюковой).
Таблица 2. Нормативные звуковые симптомокомплексы детей раннего возраста в соответствии с потребностно-мотивационными нормативами
| Периоды и их фаз | Ведущий источник мотивирующих ощущений и образов | Психические новообразования ребенка | ||
| Потребностно-мотивационная сфера ребенка | Операционно-техническая сфера ребенка (звуковые комплексы эмоциональной выразительности) | |||
| I | I | Дискомфортные состояния | Оборонительная (защитная) потребность | Интенсивные младенческие крики как одно из выражений врожденных программ оборонительного поведения |
| II | Дискомфортные и комфортные состояния, в частности связанная с ними интенсивность аутослуховых комплексов | Потребность в эмоциональном взаимодействии с матерью с «заражением» эмоцией той же интенсивности и переживанием аналогичного своего собственного эмоционального состояния | Крики сниженной интенсивности — первоначальные звуки коммуникативно-познавательного типа — гукание и гуление | |
| II | I | Эмоциональном поведение матери, в частности тембр гласных звуков ее речи | Потребность в эмоциональном взаимодействии с матерью с «заражением» эмоцией той же качественной специфики и переживанием аналогичного своего собственного эмоциональном состояния. | Подражательное гуление с воспроизведением в нем характерных для эмоциональной русской речи вокализаций |
| II | Эмоциональном поведение матери, в частности тембр гласных звуков в слоговых структурах меняющейся звучности | Та же потребность повышенной интенсивности | Подражательное гуление с воспроизведением в нем характерных для эмоциональной русской речи вокализаций в структуре первоначальных лепетных сегментов меняющейся звучности | |
| III | I | Эмоциональное поведение матери и замещающих ее лиц («своих взрослых»), в частности меняющаяся звучность слоговых единиц их речи | Потребность в эмоциональное взаимодействии с матерью и замещающими ее лицами («своими взрослыми») с отражением их эмоциональное отношения к себе | Подражательный лепет с воспроизведением в нем характерных для русской речи сегментов восходящей звучности |
| II | Эмоциональное поведение матери и «своих взрослых», в частности меняющаяся звучность слоговых ритмических структур их речи | Та же потребность повышенной интенсивности | Подражательный лепет с воспроизведением в нем сегментов восходящей звучности в структуре целостных псевдослов | |
| IV Период лепетных псевдослов (9—10 мес — 12—14 мес.) | I | Эмоциональное поведение матери и взрослых вообще, в частности ритмическая структура их речи | Потребность в эмоциональное взаимодействии со взрослыми вообще для отражения их эмоциональное отношения к предметным ситуациям и отдельным объектам этих ситуаций | Время «рифмованного вздора» с подражательным воспроизведением ребенком характерных для русской речи ритмических структур |
| II | Эмоциональное поведение матери и взрослых вообще, в частности ритмическая структура мелодических единиц их речи | Та же потребность повышенной интенсивности | Подражательное воспроизведение ритмических структур русской речи в структуре целостных псевдосинтагм | |
| V Период позднего мелодического лепета (12—14 мес— 18—20 мес.) | I | Эмоциональное поведение окружающих ребенка взрослых и детей, в частности мелодика их речи | Потребность в эмоциональное взаимодействии с окружающими взрослыми и детьми для отражения их эмоциональное отношения к взаимосвязям между коммуникантами, коммуникантами и объектами предметных ситуаций, объектами предметных ситуаций между собой | Поздний мелодический лепет с подражательным воспроизведением лепетных псевдосинтагм |
| II | Эмоциональное поведение окружающих ребенка взрослых и детей, в частности мелодика структурных частей высказывания | Та же потребность повышенной интенсивности | Поздний мелодический лепет с подражательным воспроизведением нескольких псевдосинтагм в структуре единого высказывания | |
Каждый новый период в развитии ребенка, естественно, означает функциональное созревание определенных мозговых структур, от обсуждения природы которых мы в данном пособии воздержимся. Каждая созревающая функциональная подсистема мозга начинает функционировать во вторую фазу уже завершающегося периода на фоне максимально интенсивных для этого периода мотивационных и, следовательно, активационных усилий индивида. Но расцвет соответствующих функциональных подсистем мозга наступает в первой фазе каждого следующего периода, когда социальные воздействия среды приведут к усложнению потребностно-мотивационной сферы ребенка и он сконцентрирует все свои бессознательные адаптивные усилия на операционно-техническом освоении соответствующих коммуникативно-познавательных средств. В таком постоянном опосредовании биологических факторов развития факторами социальными, и наоборот, и раскрывается источник самодвижения процесса детского развития в целом.
Приведем одно из наших наблюдений, в котором установление факта отставания коммуникативно-познавательного развития ребенка от возрастных нормативов раннего возраста оказалось достаточным для того, чтобы поставить диагноз временной задержки психического развития и активно вмешаться в перестройку условий, в которых находился ребенок.
Сережа Н. 6 мес. воспитывался дома и соматически хорошо развивался. Голос в криках был громким, но гуление и лепет мальчика почему-то не развивались. При осмотре ребенка обратило на себя внимание то, что его кроватка стоит впритык к радиоприемнику, который включен на большую мощность и, со слов матери, практически не выключается с утра до вечера.
Учитывая то обстоятельство, что для формирования коммуникативно-познавательной мотивации необходимо снижение мотивации оборонительной, что явно невозможно при столь большой интенсивности звукового потока над ухом ребенка, было рекомендовано отодвинуть кроватку в другой конец комнаты, снизить громкость радиопередач и включать радиоприемник лишь по мере надобности. Через месяц мать сообщила, что у ее мальчика активность лепета резко возросла.
Вернувшись к таблице возрастных нормативов (с. 66), обратим внимание на размерность или объем эмоционально-выразительных звуковых комплексов различных иерархических уровней. С каждым уровнем их размерность возрастает: лепетные сегменты восходящей звучности «больше» вокализаций, псевдослова «больше» лепетных сегментов, а псевдосинтагмы «больше» псевдослов. Единица каждого последующего уровня как бы вбирает в себя единицу предшествующего и за этот счет расширяется сама.
То же самое можно сказать и относительно значений этих единиц. Вокализации выражают эмоциональное состояние самого издающего их коммуниканта; сегменты восходящей звучности — эмоциональное отношение данного коммуниканта к его партнеру; псевдослова — эмоциональное отношение того, кто говорит, к предметной ситуации и ее отдельным компонентам, а псевдосинтагмы — эмоциональное отношение того, кто говорит, к сущест-
вующим между компонентами коммуникативно-познавательной ситуации взаимосвязям (между самими коммуникантами, коммуникантами и ее предметными компонентами, между предметными компонентами друг с другом).
Для наглядности сказанного сопоставим укрупняющиеся эмоционально-выразительные звуковые комплексы разных иерархических уровней, при этом учтем их субъективно-ценностные характеристики (см. гл. 2.1).
Таблица 3. Сопоставление эмоционально выразительных звуковых комплексов разных иерархических уровней, но одних и тех же ценностных зон
| Тип единиц | Зоны | |||
| высокой субъективной ценности | низкой субъективной ценности | мажорная зона умеренной субъективной ценности | минорная зона умеренной субъективной ценности | |
| Псевдосинтагмы | cvCVcvCVcv CVcvcCVccvcv | Псевдосинтагмы с нечеткой тембровой мелодикой | CVccvCV CVCVcvcvCV | CVcvcCVcv CVccCVcv |
| Псевдослова | cvCVcv cCVc | Псевдослова с нечеткой ритмической структурой | CVCV cvcvCV | CVcv CVcvcv |
| Консонантно-вокальные сегменты меняющейся звучности | CVC | Нечеткая кон-сонантно-вокальная структура | cv | vc |
| Вокализации | а-тембры | в-тембры | u-тембры | у-тембры |
Между единицами разных иерархических уровней, но одних и тех же ценностных зон существуют внутрисистемные функциональные связи, имеющие существенное значение в коммуникативно-познавательных процессах. (Наличие внутрисистемных функциональных связей между единицами разных зон одних и тех же иерархических уровней следует из самого зонного принципа их систематизации.)
Учет внутрисистемных связей в пределах одной и той же субъективно-ценностной зоны способствует решению диагностических и прогностических задач в дефектологии.
Практическую значимость этого утверждения можно продемонстрировать на следующем примере.
Алеша А. 3 г. Медицинский диагноз: хромосомная аномалия типа синдрома Рубинстайна-Тейби.
Родился в срок, закричал сразу, но развивался с резким отставанием от возрастных норм. Известно, что стал, ходить лишь в 1 г. 9 мес. Всегда был чрезмерно возбудим, боялся всего, часто становился агрессивным и злобным. В таких состояниях резко кричал, швырял предметы, бил и кусал окружающих. Играть не умеет, игрушки ломает, книжки рвет. Речевое развитие при нормальном слухе резко нарушено. С периода новорожденности много кричит и плачет. Голос громкий и резкий. Гуления и лепета не было. В возрасте около двух лет стал издавать резкие вокализации и свистеть. Элементарную бытовую речь понимает, но сам не говорит. Лишь на третьем году появились первые слова (мама, папа, баба), которые произносятся в присутствии данного лица. В общении со старшим братом замечено подобие лепетных цепочек из сегментов: па, ма и ба и, возможно, некоторых других звуков.
При осмотре констатируются множественные пороки развития: клюквовидный нос, антимонголоидный разрез глаз, большие частично открытые ноздри, длинные узкие ушные раковины, «карпий рот», с высоким, готическим нёбом, рост зубов в два ряда, высокое отхождение большого пальца на руках и частичная синдактилия на ногах, короткая широкая стопа, грыжа белой линии живота, валь-гусная установка стоп. (Ряд аналогичных пороков развития наблюдается и у матери ребенка.) Неврологически отмечается недостаточность стволово-подкорковых отделов мозга в виде сложного косоглазия, гипомимии, гипотонии, статической атаксии и интенционного тремора пальцев рук.
Алеша вступает в контакт только на короткий отрезок времени, почти не улыбается, все время насторожен, боится оторваться от матери, дает резкую ориентировочную реакцию оборонительного типа на появление людей, любые звуки, предлагаемые игрушки. Легко становится агрессивным и тогда кричит, ломает и бросает все попавшееся под руку. Отдельные движения и двигательные акты стереотипно повторяет. Удается установить, что ребенок понимает название отдельных предметов и в наглядной ситуации выполняет инструкции типа: «Принеси... дай... покажи...» В эмоциональном общении с матерью мальчик начинает гулить: произносит плавные гласноподобные звуки, наиболее близкие по тембру к А. По просьбе матери издает отрывистые с твердым приступом вокализации А-тембра. Великолепно свистит, издавая такие же, как и вокализации, короткие и резкие свисты.
Итак, у ребенка с множественными пороками развития и со стволово-подкорково-мозжечковой недостаточностью имеются тяжелые расстройства общепсихического и речевого развития. Обращает на себя внимание, что пороги врожденного оборонительного поведения у мальчика до сих пор очень низки, а следовательно, высоки пороги поведения коммуникативно-познавательного (см. с. 17). Заметим, что в отличие от предыдущего наблюдения (с. 68), где интенсивность оборонительных реакций поддерживалась внешнесредовыми факторами, в данном случае тот же самый функциональный результат зависит от патологического состояния мозга ребенка. В таких условиях коммуникативно-познавательное развитие, естественно, оказалось задержанным и коснулось по преимуществу той части опыта ребенка, который связан с предметными образами и предметными действиями высокой субъективной ценности. Этим объясняются его разнообразные страхи, агрессивность и неумение играть, а также доминирование до трех лет в звуковых реакциях резких криков. Понятно, что в появившемся гулении тоже преобладают выражающие эмоции высокой субъективной ценности А-тембры. Высокая субъективная ценность вокализаций ребенка подчеркивается наличием в них твердого приступа. Гласные корреляты вокализаций только этой же зоны и с таким же твердым приступом ребенок начинает произносить произвольно, из А-слогов построены первые слова ребенка. Бедность произвольных звуковых реакций дополняется свистами, которые следует причислить к звукам той же зоны высокой субъективной ценности.
Следовательно, патогенез аномального развития ребенка связан с патологически высоким и инертным врожденным оборонительным рефлексом, который в процессе нормального развития подавляется на протяжении первых месяцев жизни в эмоциональном общении с матерью. Высокая субъективная ценность постоянно переживаемых ребенком функциональных состояний предопределила как задержку коммуникативно-познавательного развития в целом, так и его развитие в пределах только этой зоны: для криков ребенка характерны преимущественные А-тембры и резкие шумовые звуки типа дисфонации; для гуления — вокализации преимущественно А-тембра с твердым приступом; для лепета — плохо выраженные короткие цепи А-сегментов восходящей звучности и, наконец, А-слоги в составе единичных первых слов.
Ясно, что успех коррекционно-воспитательной работы будет зависеть от того, в какой мере и как скоро удастся подавить оборонительную установку ребенка на внешнюю среду и воспитать у него коммуникативно-познавательные мотивы.
Имея в виду всю совокупность эмоционально-выразительных единиц, приобретаемую в раннем детском возрасте, со всеми их внутрисистемными горизонтальными и вертикальными функциональными связями, мы получаем последовательные срезы спиралевидной иерархической структуры. Каждый следующий иерархический срез и тем самым виток спирали есть результат более интенсивной адаптивно целесообразной мотивации коммуникативно-познавательного поведения и потому более интенсивного его энергообеспечения. Ясно, что эти общие положения, находя конкретное воплощение в нормативных закономерностях раннего детского развития, имеют прямое отношение к творческому патогенетическому истолкованию выявленных диагностом возрастных симптомокомплексов.
3. Место и значение нейропсихопаралингвистических данных в патогенетической квалификации расстройства
В патогенетическом истолковании возрастных симптомокомплексов большое значение имеют сведения о том, в какие сроки развивались у ребенка врожденные звуковые реакции, как они преобразовывались в звукоподражательные, что провоцировало эмоциональное поведение ребенка, как с возрастом изменялась его мотивация и т. п.
Однако обычно, расспрашивая мать, логопед или врач ограничиваются самыми общими сведениями о его звуковых реакциях: сразу ли закричал младенец при рождении, был ли голос ребенка в периоде младенческих криков громким и звонким, когда он начал плакать и смеяться, когда — гулить и лепетать, когда появился подражательный лепет и в какой мере этот лепет был активен. Вопросы дефектолога о времени появления у ребенка первых слов и фраз, о порядке становления у него фонематического строя родной речи относятся уже к более продвинутому этапу развития.
Такой способ добывания фактов о раннем коммуникативно-познавательном развитии ребенка можно образно сравнить с тем методом исследования земных недр, когда исследователь судит о скрытых в земле богатствах по своим находкам на ее поверхности, не пользуясь при этом ни накопленными в современной науке знаниями о геологических, минералогических и других закономерностях, ни каким бы то ни было изыскательским оборудованием.
Можно рассматривать аналогом геолого-минералогических закономерностей в деле дефектологической диагностики нейро-психопаралингвистические закономерности развития ребенка раннего возраста, а одним из аналогов изыскательского оборудования — современный способ нейропсихопаралингвистического описания его речи. Овладев нейропсихопаралингвистическими знаниями и вооружившись соответствующими методами и приемами исследования (см. гл. 1 и гл. 2), диагност-дефектолог может рассчитывать на то, что он не растеряется перед тем обстоятельством, что «один и тот же факт (младенческий крик, звуки гуления или лепета.— Е. В.) не только имеет бесконечные степени выраженности, но и совершенно различное значение в зависимости от того, в составе какого синдрома он встречается и из каких моментов складывается».
В основе нейропсихопаралингвистического описания речи ребенка лежит слуховой метод ее фонетического анализа, что связано с записыванием речи ребенка на магнитную ленту, ее повторным прослушиванием и выборочным занесением в протокол характерных речевых реакций посредством специальных фонетических транскрипционных знаков.
Слуховой метод фонетического анализа звуковых реакций ребенка может дать бесценный материал для дефектологической диагностики, при этом, чем квалифицированнее произведено транскрибирование звуковых реакций ребенка, тем больше можно сделать на основе полученной записи диагностических и прогностических выводов. Так, таким путем можно дифференцировать первоначальные звуковые комплексы гуления и лепета различных субъективноценностных зон от звукоподражательных, звуковых комплексов тех же типов, уже более или менее социально регламентированных и нормированных, и др.
Для транскрибирования звуковых реакций можно использовать буквы как русского, так и латинского алфавита (основные транскрипционные знаки), применяя при этом по мере надобности дополнительные транскрипционные знаки. Чтобы облегчить дефектологу задачу фонетической транскрипции непосредственно прослушиваемых звуковых реакций или их магнитных записей, приведем наиболее употребительные в фонетике дополнительные транскрипционные знаки.
Таблица 4. Употребительные дополнительные знаки фонетической транскрипции (по Л. Р. Зиндеру)
| Фонетическая характеристика | Знак | Пример |
| Палатализация (смягчение) Лабилизация (огубление) Веляризация (участие в артикуляции мягкого неба) Назализация (носовой призвук) Фарингализация (участие в артикуляции глотки) Гортанная смычка («твердый приступ» Звонкость и сонантность Глухость Долгота | ´ γ ˝ ˆ ˇ | с' с0 а, с а, с п, m 'л з av н":, а: |
Кроме слухового метода фонетического анализа, можно воспользоваться для исследования звуковых реакций детей раннего возраста экспериментально-фонетическими методиками — осциллографией, интонографией, спектрографией. Так, известно, что при многих заболеваниях раннего детского возраста младенческие крики приобретают патологические черты, что понятно, учитывая интимную связь их акустической структуры с особенностями протекания физиологических процессов в организме. По характеру младенческого крика можно заподозрить, а иногда и диагностировать не только заболевания нервной системы, но и внутренних органов ребенка. Поэтому крупные детские больницы все чаще оснащаются аппаратурой, позволяющей проводить объективный анализ акустической структуры младенческих криков, например спектрографами. В настоящем методическом пособии мы не останавливаемся ни на анализе патологических спектрограмм, ни на изложении экспериментально-фонетических методик вообще — это специальная тема.
Помогая разобраться в патогенезе аномального развития, нейропсихопаралингвистические данные способствуют также пониманию того, какое вторичное системное звучание получают аномалии коммуникативно-познавательного развития раннего возраста у детей более старших возрастов.
Сказанное поясним на примере двух детей с медицинским диагнозом тяжелого детского церебрального паралича с анартрией на почве родовой травмы. Такие дети, постоянно встречающиеся в учреждениях для детей с двигательными нарушениями, составляют своеобразную группу аномалий развития. Покажем значение ранних коммуникативно-познавательных расстройств в клинической картине этих детей, достигших уже школьного возраста. Разобрав вероятный, судя по данным нейропсихолингвистического анализа, механизм симптомообразования анартрии, сделаем прогностические выводы и обсудим связанные с ними некоторые итоги коррекционно-воспитательной работы.
Валерик С. 10 лет 6 мес. Физическое развитие ребенка соответствует 6—7 годам. В связи с тяжелыми спастическими параличами и атетоидно-хореиформным гиперкинезом мальчик до сих пор не ходит, не стоит, сидит лишь в специальном кресле. Может произвести ряд произвольных движений конечностями, самостоятельно не ест. Из-за гиперкинезов с трудом глотает, жевать не может. Зрение и слух сохранены. Смех и плач возможны, при этом голос звонкий.
Коммуникативно-познавательное развитие тяжело нарушено, но неравномерно. Понимая бытовую ситуационно обусловленную речь окружающих, не говорит, лишь издает на выдохе (иногда на вдохе) невнятные звуки, которые умеет интерпретировать в конкретной ситуации мать ребенка. Внеситуационную контекстную речь мальчик почти не понимает. В попытках речи жестикулирует, но мимика бедна; стереотипно улыбается. Считает до 100 и производит арифметические действия в пределах 20. Эмоционален, контактен и доброжелателен, но критика к себе и к окружающему снижена. Тянется к занятиям с логопедом, интересуется книжками с картинками. Пытается читать и повторять за логопедом отдельные слова и короткие фразы. При этом в издаваемых им звуках можно уловить элементы ритмической организации соответствующих слов. Очевидно, что данный симптомокомплекс в возрастном отношении ненормативен.
Чрезвычайный интерес представляет тот факт, что в числе симптомов развития 10-летнего ребенка констатируются симптомы, характерные для раннего детского возраста: в эмоционально насыщенных ситуациях (когда мальчика ласкает взрослый, когда он играет с игрушками или рассматривает красочные картинки Валерик начинает лепетать, а порой и гулить. Эти эмоционально-выразительные реакции, записанные на магнитную ленту, стали предметом нашего внимания.
Плавные звуковые комплексы гуления можно было транскрибировать приблизительно следующим образом: ǽе: во оуиам ываа овъвн въвъ°мава ǽуве у. Изредка встречались комплексы типа: въывъын:вуфнвнФ:. Прослушивая на магнитофоне свое собственное гуление, Валерик обнаруживает элементы младенческого комплекса оживления — двигательно активизируется и улыбается.
Наряду с гулением у ребенка наблюдаются и лепетные цепочки, характерные для раннего периода лепета. Чаще всего они состоят из отдельно повторяющихся вокализаций, среди которых первое место занимает вокализация А-тембра. Знаменательно, что в этих вокализациях наблюдается столько же различных тембровых реализаций, сколько было самих вокализаций. Так, вокализация А была произнесена 30-ью различными способами: с Х-образным призвуком (в начале и в конце вокализации), с призвуком W, с большим или меньшим сдвигом тембра в сторону к тембру э, с назализацией, с различными изменениями высоты и громкости звука и т. п. Реже в лепетные сегменты входили шумовые элементы, в том числе экзотичные для русской речи: щелкающие, напряженно-скрипучие, чавкающие, всхрапывающие. Чаще всего шумовые элементы были представлены сонорными звуками типа W или М, Н и 14-ью вариантами бокового плавного звука. Реже сонорных звуков наблюдались в лепете смычные звуки без четкого фокуса артикуляции или типа глухой смычки (губной, иногда заднеязычной) с различными призвуками. Среди лепетных сегментов отчетливо преобладали структуры восходящей звучности (CV).
Приведенные результаты фонетического анализа (слуховой метод) подтверждают квалификацию имеющихся у ребенка эмоционально-выразительных реакций как реакций гуления и лепета (см. гл. 2). Это в свою очередь дает основание для патогенетического толкования механизма развития у ребенка анартрии. Отмеченные особенности звуковых комплексов гуления и лепета свидетельствуют о том, что ребенок, достигший 10-летнего возраста, не только сохранил способность воспроизводить врожденные подкорковые (стриарные и паллидарные) синергии, но и воспроизводит их в первозданном социально нерегламентированном виде: вокализации отличаются крайне неустойчивым тембром, а в лепете много шумов, не свойственных русской речи, и смычек без четкого фокуса артикуляции. В то же время произвольное управление своими врожденными синергиями для артикуляции звуков и слов родной речи ребенку недоступно. При этом слух Валерика сохранен. Такое положение вещей может быть только в том случае, когда корковые аутослуховые образы разобщены от тактильно-кинестетических образов, возникающих вследствие врожденных синергии гуления и лепета. То, что такие подкорковые тактильно-кинестетические образы у ребенка имеются, говорит о сохранной способности спонтанного воспроизведения звуковых цепей, состоящих из одних и тех же элементов. Следовательно, произошедшее при родах кровоизлияние разрушило нервные связи между подкорковыми ядрами мозга и его корой, пощадив, однако, нервные клетки самих подкорковых ядер с их эфферентными путями.
Сохранившиеся врожденные подкорковые синергии обеспечивают ребенку возможность гуления и лепета в эмоциональных ситуациях, но они оказываются неуправляемыми ни со стороны слуховой коры (нет подражательных гуления и лепета с их социальной регламентацией), ни со стороны двигательной коры (попытки произвольной речи минимальны). Такое тяжелое недоразвитие речи, по-видимому, включает в себя и несформированность системы фонематических обобщений. Этим можно объяснить плохое понимание ребенком контекстной речи окружающих.
Прогноз речевого расстройства Валерика С. плохой. Восстановить проводимость пострадавших нервных путей нельзя — неврологические симптомы поражения мозга слишком грубы; значит, нельзя и рассчитывать на то, что удастся сделать врожденные подкорковые синергии произвольно управляемыми. Однако опыт показывает, что, каким бы тяжелым ни казалось очаговое поражение мозга, в нем всегда могут быть функциональные компоненты, даже в резидуальных состояниях. Эти функциональные компоненты очагового поражения можно и нужно попробовать устранить в процессе педагогической коррекционной работы.
Такая попытка была предпринята и в данном случае. Оказалось, что слуховая Деафферентация врожденных двигательных синергии является у ребенка неполной. По словам логопеда, он сделал успехи за время пребывания в стационаре: У него уменьшилась произносительная утомляемость, теперь он без особого напряжения занимается в течение часа (раньше 5—7 минут), в его попытках повторной речи появилось больше шумовых элементов, он стал лучше воспроизводить услышанные ритмические структуры. О том, что слуховая деафферентация врожденных двигательных синергии у ребенка не совсем полная, говорит, кстати, и факт начавшейся социальной регламентации его спонтанного лепета: в лепетных сегментах преобладают структуры CV.
К сожалению, успехи Валерика были чрезвычайно неустойчивы. Через 3—4 недели по выходе из больницы он стал терять выработанные у него речевые сноровки. В этом нам кажется повинной, прежде всего обусловленная гиперкинезами нестабильность тактильно-кинестетических образов, возникающих в процессе реализации врожденных синергии гуления и лепета.
Если прогноз в отношении развития устной речи у детей с анартрией при детском церебральном параличе малоперспективен, то в отношении их общего психического развития он может быть, по-видимому, не так уж плох. Чтобы убедиться в этом, разберем другой случай такой анартрии.
Володя С. 12 лет. (Стационирован повторно.) Роды у матери были длительными в связи с узким тазом, ребенок родился со стимуляцией, был обвит пуповиной. С раннего возраста отмечаются тяжелейшие двигательные расстройства: следит за предметами только с первого года, голову держит с 4 лет, сидит с 5 лет. Лепета у ребенка никогда не было, хотя смех и плач звонкие и громкие. При боли издает резкий крик, но произвольная голосовая реакция появилась лишь с 7—8 лет, она до сих пор нечетка и непостоянна, ребенок обращается к окружающим стоном.
Лабиринтно-тонические и шейно-тонические рефлексы живые. Распространенные пирамидно-экстрапирамидные нарушения мышечного тонуса, флексорная поза конечностей. Хореоатетоидный гиперкинез в мышцах тела, шеи, лица, конечностей. Стоит с поддержкой несколько секунд, не ходит. Руками владеет с трудом, движения размашисты и неточны. Атаксия взора. Анартрия. Зрение и слух сохранены.
Приведенные данные говорят за то, что поражение центральной нервной системы у Володи тяжелое и достаточно распространенное. Грубый хореиформный гиперкинез и отсутствие в анамнезе лепета свидетельствуют о тяжелейшем поражении стриарных подкорковых ядер, хотя, по-видимому, не все нервные клетки этих ядер пострадали: эмоционально-выразительные реакции смеха и плача у ребенка сохранены. Поражение мозга уровня стриарных ядер захватило и пирамидные пути, пострадали также экстрапирамидные и мозжечковые проводящие системы, о чем говорят двусторонние спастические параличи, до сих пор не заторможенные шейно-тонические и лабиринтно-тонические рефлексы, флексорные позы конечностей, атетоидный гиперкинез, появление голосовой реакции лишь в 7—8 лет и ее расстройства в настоящее время. Резкие (типа младенческих) крики при болевых ощущениях, обращения к окружающим посредством звуков-стонов можно рассматривать как проявления в условиях разрушения корково-подкорковых нервных связей незаторможенной врожденной активности сохранившихся нервных клеток паллидарных структур мозга.
Большой интерес представляет, что при таком тяжелейшем поражении подкорковых ядер и проводящих двигательных систем сенсорные системы ребенка, конечно, за исключением тактильно-кинестетических, относительно сохранены. С этим приходится связать тот факт, что психическое развитие ребенка, как свидетельствуют педагоги-дефектологи, в целом соответствует возрастной норме. Несмотря на имеющиеся у Володи резонерство и вязкость мышления, он учится в . IV классе по индивидуальной программе, инициативен в занятиях, интересуется учебными предметами, поэзией, играет в шахматы, понимает юмор и иронию, читает и объясняется с окружающими письменной речью, используя для этого магнитную азбуку.
Закономерен вопрос о том, каким же образом ребенок овладел языковыми средствами, необходимыми как для письменного общения, так и для абстрактного вербального мышления, если его «базальный компонент речи» (И.П.Павлов), связанный с кинестетической афферентацией своих собственных речевых движений, практически не эффективен из-за тяжелейших гиперкинезов. По-видимому, мать ребенка интуитивно нашла способ помочь Володе, научив его в 5—6 лет писать буквы в воздухе посредством размашистых движений рук (других движений он делать не может из-за гиперкинезов и атаксии). Эта работа была очень нелегкой, но настойчивость матери привела к тому, что у ребенка создалась, по-видимому, необходимая совокупность кинестетических и тактильно-кинестетических перешифровок зрительных образов букв, которая затем и стала играть роль «базального» компонента речи взамен недоступных ему тактильно-кинестетических образов речевых движений. Соотнося букву со звуком, мальчик освоил слоговой, а потом и фонемный анализ слов и стал «писать» (под диктовку и спонтанно). Труднее всего Володе дался навык чтения: из-за атаксии взора буквы и строчки сливались и понимание текста ускользало. Только к 3—4 классу процесс чтения, несмотря на связанное с ним утомление, стал вызывать у ребенка интерес, и он начал читать самостоятельно. Освоение же навыков письменной речи способствовало развитию абстрактного, основанного на использовании языковых средств, мышления.
Хотя и сегодня обследование обнаруживает отчетливые дефекты коммуникативно-познавательных процессов ребенка: несовершенство языковых средств (бедность словаря за счет главным образом слов, выражающих абстрактные понятия, недостаточность фонематического анализа слов и понимания сложных грамматических форм); ограниченность и замедленность коммуникативных процессов, тем не менее, можно рассматривать этот случай как поразительный успех специальной коррекционной работы — успех, достигнутый совместными усилиями любящей матери и семьи в содружестве с дефектологами специализированного учреждения.
Это второе наблюдение, кстати, подкрепляет сделанный ранее вывод о типологической квалификации анартрии при детском церебральном параличе как следствие первичного поражения подкорковых ядер мозга — функционального аппарата врожденных звуковых комплексов и нервных путей, по которым они субординируются коре мозга. У Володи такое очаговое поражение даже более тяжело, чем у Валерика, у него ни гуления, ни лепета вообще никогда не было. В симптомокомплексе аномального развития у этого 12-летнего мальчика, владеющего навыками письменной речи и играющего в шахматы, можно наблюдать в эмоциональных ситуациях не гуление и лепет, как у Валерика, а искаженные младенческие крики — симптом расторможенной, неуправляемой с уровня коры врожденной активности оставшихся сохранными подкорковых нервных структур. Эти и некоторые другие отличия в проявлениях анартрии и коммуникативно-познавательного поведения у двух описанных мальчиков показывают, что при одной и той же типологической квалификации аномального симптомокомплекса необходимая ребенку специализированная помощь может иметь частные варианты.
Поэтому, по утверждению дефектологов (И.И.Панченко, Л.А.Щербакова), для выяснения патогенеза анартрии и связанных снею системных коммуникативно-познавательных расстройств, а также для прогнозирования имеющихся компенсаторных возможностей нужно тщательное комплексное обследование ребенка врачами и педагогами в процессе длительного динамического наблюдения за ним.
На примере типологической квалификации анартрии у двух Детей с детским церебральным параличом можно, кстати, показать, чем дефектологический диагноз отличается от чисто медицинского или .простого эмпирического (как это понимал Л.С.Выготский). Приведем еще раз медицинские диагнозы обоих мальчиков: у Валерика С. детский церебральный паралич на почве родовой травмы, двусторонний спастико-гиперкинетический синдром с анартрией; у Володи С. детский церебральный паралич на почве родовой травмы, двусторонний спастико-атактико-гиперкинетический синдром с анартрией. В этих диагнозах отсутствует то, что Л.С.Выготский называл центральным, узловым и определяющим пунктом дефектологического диагноза,— в них не указан патогенез или механизм симптомообразования наблюдающихся у детей сложных двигательных синдромов с анартрией, который бы объяснял связь симптомокомплекса с этиологическим моментом — родовой травмой. (Мы не говорим уж о том, что используемый в обоих случаях термин «анартрия» является эмпирически-описательным диагнозом, повторяющим на научном языке то, с чем родители ребенка обращаются к врачу: «Мальчик не говорит, у него отсутствует речь»).
Дополним недостающий пункт диагноза. Имеющаяся у обоих детей анартрия является результатом двустороннего очагового поражения подкорковых ядер мозга (паллидарных и стриарных) и подкорково-кортикальных нервных путей с растормаживанием сохранившихся врожденных звуковых, двигательных синергии подкоркового уровня и невозможностью их использования в процессе произвольной артикуляции. Такое толкование механизма аномалии направляет внимание дефектолога на компенсаторное развитие у детей письменной речи и абстрактного мышления на основе использования относительно сохранившейся двигательной функции рук с опосредованием соответствуюших тактильно-кинестетических образов зрительными образами букв. Естественно, что при других типологических формах анартрии (например, при глухоте или при врожденном уродстве ротовой полости) механизм симптомообразования будет совсем иным, а следовательно, совсем иными будут как прогностические выводы, так и направленность коррекционно-педагогической работы.