8.4.7. об условиях и сроках вступления Договора страхования в силу, а также его прекращения.
8.5. При заключении Договора страхования Страхователь обязан передать Страховщику сведения о Застрахованных лицах, необходимые для идентификации Застрахованных лиц (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения), а также, по требованию Страховщика, сведения о состоянии здоровья Застрахованных лиц, об их занятости на вредных производствах, вредных для здоровья факторах на производстве.
При заключении Договора страхования Страхователь-физическое лицо предоставляет Страховщику:
оригинал документа, удостоверяющего личность Страхователя или его нотариально заверенную копию, содержащую необходимые сведения для целей идентификации лица, обратившегося за заключением Договора страхования в порядке, установленном Федеральным законом от 07.08.2001 года N 115-ФЗ "О противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма": паспорт гражданина Российской Федерации, а при отсутствии: временное удостоверение личности или военный билет военнослужащего; ИНН (при наличии); для иностранных граждан и без гражданства: общегражданский заграничный паспорт, удостоверение беженца, паспорт иностранного гражданина, вид на жительство иностранного гражданина, вид на жительство (для лиц без гражданства);
согласие на обработку персональных данных, для целей заключения и исполнения Договора страхования, если Страхователь физическое лицо.
8.6. Условия, содержащиеся в настоящих Правилах и не включенные в текст Договора страхования (страхового полиса), обязательны для Страхователя, если в Договоре страхования (страховом полисе) прямо указывается на применение настоящих Правил, и сами Правила изложены в одном документе с Договором страхования (в страховом полисе) или на его оборотной стороне либо приложены к нему. В последнем случае вручение Страхователю при заключении Договора страхования настоящих Правил должно быть удостоверено записью в Договоре страхования. При заключении Договора страхования Страхователь и Страховщик могут договориться об изменении или исключении отдельных положений настоящих Правил страхования.
8.7. Если в Договор страхования заключается на условиях настоящих Правил страхования, они должны быть изложены в Договоре страхования, либо на его оборотной стороне, либо приложены к Договору страхования как его неотъемлемая часть, либо Договор должен содержать ссылку на адрес размещения Правил на сайте Страховщика в сети «Интернет», либо Страхователь должен быть проинформирован об условиях Правил путем направления файла, содержащего текст Правил, на указанный Страхователем адрес электронной почты или путем вручения Страхователю электронного носителя информации, на котором размещен файл, содержащий текст Правил страхования. В Договоре страхования должны быть указаны признаки, позволяющие однозначно определить редакцию документа, в котором изложены Правила страхования.
При заключении Договора страхования в форме электронного документа факт ознакомления Страхователя с Правилами страхования может подтверждаться, в том числе специальными отметками (подтверждениями), проставляемыми Страхователем в электронном виде на сайте Страховщика.
В случае если Правила страхования были представлены Страхователю без вручения текста документа на бумажном носителе, Страховщик обязан по требованию Страхователя выдать ему текст Правил страхования на бумажном носителе.
8.8. При заключении договора добровольного медицинского страхования Страховщик, при необходимости, вправе назначить дополнительный медицинский осмотр страхуемого лица (страхуемых лиц) для оценки фактического состояния его (их) здоровья. Предварительный медицинский осмотр производится за счет средств Страхователя.
8.9. Договор страхования может быть заключен в отношении любого количества Застрахованных, если иное не предусмотрено Договором страхования.
8.10. По соглашению сторон Договор страхования может быть заключен путем подписания двустороннего документа – Договора страхования, или путем передачи Страхователю страхового полиса. Образцы Договора страхования и страхового полиса, которые могут использоваться сторонами Договора страхования, установлены в соответствии с Приложением № 3 к настоящим Правилам.
8.11. В Договоре страхования может быть установлена условная или безусловная франшиза, а также иные виды франшизы.
При установлении условной франшизы Страховщик освобождается от оплаты расходов, связанных с оказанием Застрахованному медицинских и иных услуг, если их размер не превышает франшизу.
При установлении в Договоре страхования безусловной франшизы размер страховой выплаты определяется как разница между размером понесенных расходов на оказание Застрахованному медицинских и (или) иных услуг, предусмотренных Договором, и суммой франшизы.
Франшиза определяется Сторонами в процентном отношении к страховой сумме, в процентном отношении к страховой выплате или в абсолютной величине.
В Договоре страхования также может быть установлена временная франшиза – период времени с момента вступления Договора страхования в силу, в течение которого страховые выплаты при возникновении страхового случая или отдельно оговоренных заболеваний (состояний, травм, повреждений) не производятся.
Франшиза – определенная часть убытков Страхователя, не подлежащая возмещению Страховщиком в соответствии с условиями страхования.
Условная франшиза – франшиза, при которой полностью возмещается ущерб, если он превышает сумму условной франшизы.
Безусловная франшиза – франшиза, которая вычитается из любой суммы ущерба – оговоренная в условиях страхования абсолютная сумма или процент, подлежащие вычету из суммы страхового возмещения.
8.12. При заключении Договора страхования Страхователь обязан сообщить Страховщику известные Страхователю обстоятельства, имеющие существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления (страхового риска), если эти обстоятельства не известны и не могут быть известны Страховщику. При этом существенными могут быть признаны обстоятельства, определенно оговоренные Страховщиком в Договоре страхования или в его письменном запросе.
Если после заключения Договора страхования будет установлено, что Страхователь сообщил заведомо ложные сведения об обстоятельствах, имеющих существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления, Страховщик вправе потребовать признания Договора недействительным и применения соответствующих последствий в соответствии с законодательством Российской Федерации, за исключением случая, когда обстоятельства, о которых умолчал Страхователь, уже отпали.
8.13. При заключении Договора страхования Страхователь и Страховщик могут договориться об изменении или исключении отдельных положений настоящих Правил страхования.
8.14. При утрате Застрахованным лицом страхового полиса (или иного документа, выдаваемого Застрахованным в рамках коллективных Договоров страхования) он должен незамедлительно известить об этом Страховщика. Утраченные документы признаются недействительными и не могут являться основанием для получения медицинской помощи в соответствии с Договором страхования. Взамен утраченных документов Страхователю (Застрахованному лицу) выдаются новые документы.
При повторной утрате страхового полиса в течение срока действия Договора страхования со Страхователя может быть взыскан штраф в размере стоимости изготовления нового полиса.
8.15. Договором страхования может быть предусмотрено вступление его в силу с определенной календарной даты или с момента уплаты страхового взноса (первой части страхового взноса).
8.16. Если условиями Договора страхования не предусмотрено иное, Договор страхования вступает в силу с момента уплаты страховой премии или первого страхового взноса (первой части страхового взноса).
8.17. Если иное не предусмотрено Договором страхования, срок действия Договора страхования составляет один календарный год с момента вступления Договора в силу.
8.18. В случае изменения списка Застрахованных лиц Страхователь представляет Страховщику сведения, предусмотренные настоящими Правилами о каждом Застрахованном лице, включаемом в список Застрахованных лиц, и дополнительно уплачивает соответствующий страховой взнос за период с момента включения указанных лиц в список Застрахованных лиц до окончания срока действия Договора страхования.
8.19. Страховые документы лиц, исключаемых из списка Застрахованных лиц, подлежат возврату Страховщику. Страховая карта должна быть возвращена Страховщику в течение 3 (трех) рабочих дней с даты исключения лица из Списка Застрахованных лиц.
8.20. Изменение условий Договора страхования производится по обоюдному согласию Страхователя и Страховщика и оформляется дополнительным соглашением, которое становится неотъемлемой частью Договора страхования.
8.21. Если после заключения Договора страхования принят закон, устанавливающий обязательные для Сторон правила иные, чем те, которые действовали при заключении Договора страхования, условия заключенного Договора страхования сохраняют силу, кроме случаев, когда в законе установлено, что его действие распространяется на отношения, возникшие из заключенного Договора страхования.
9. ПОРЯДОК ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ СТРАХОВОЙ ВЫПЛАТЫ, ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
9.1. Объем медицинской помощи, перечень медицинских и иных услуг, подлежащих организации и оплате Страховщиком при наступлении страхового случая определяется Программой страхования, на условиях которой заключен Договор страхования.
9.2. Программы страхования являются приложением к настоящим Правилам страхования (Приложение № 1 к настоящим Правилам). Страховщик вправе разрабатывать дополнительные программы страхования, уточняющие и конкретизирующие объем медицинской помощи и иных услуг в рамках указанных программ страхования.
9.3. Организация оказания медицинских и (или) иных услуг в российских и иностранных медицинских и (или) иных организациях может осуществляться как на основе прямых договоров Страховщика с медицинскими организациями, так и с привлечением, и при посредничестве сервисных компаний.
9.4. Предоставление медицинской помощи и иных услуг, обусловленных Договором страхования и соответствующей Программой страхования, осуществляется путем обращения Застрахованного лица в медицинские и (или) иные организации, указанные в Договоре страхования, или предварительно к Страховщику по указанным им телефонам.
9.5. Застрахованное лицо при обращении в медицинскую и (или) иную организацию обязано предъявить Страховой полис или иной дополнительный документ, выданный Страховщиком, а также паспорт или иной документ, удостоверяющий личность, если иное не предусмотрено Договором страхование.
9.6. Выплата по Договору страхования осуществляется Страховщиком путем организации и (или) оплаты стоимости оказанной Застрахованному лицу медицинской помощи (медицинских услуг) и иных предусмотренных Договором страхования услуг, а также лекарственных средств или медицинских изделий непосредственно (или через поверенного, агента, комиссионера) в медицинскую организацию и в аптечную (или иную) организацию по их счетам. Санаторно-курортное лечение Застрахованного может быть организовано и оплачено Страховщиком также путем возмещения Застрахованному лицу понесенных расходов, либо путем оплаты санаторно-курортной организации стоимости санаторно-курортной путевки.
9.7. Договор страхования может предусматривать возмещение расходов, понесенных Страхователем (Застрахованным) по оплате медицинских и (или) иных услуг, оказанных по согласованию со Страховщиком и в соответствии с условиями Договора и Программы страхования, непосредственно Страхователю (Застрахованному) наличными деньгами или перечислением на его счет. При этом затраты должны быть признаны Страховщиком обоснованными на основании документов, перечисленных в пункте 9.9. настоящих Правил, подтверждающих факт наступления страхового случая, необходимость понесенных затрат и факт оплаты.
9.8. Осуществление перечисления денежных средств со стороны Страховщика за оказанные Застрахованному услуги производится после получения от медицинских организаций документов, подтверждающих наступление страхового случая и оказание предусмотренных программой страхования услуг: счета с указанием диагноза (кода диагноза в соответствии с действующей международной классификацией болезней), сроков лечения, перечня и количества оказанных услуг, их общей стоимости и детализации по ценам для отдельных услуг, оказанных Застрахованному лицу в пределах Программы, предусмотренной Договором страхования.
9.9. Для осуществления выплаты в соответствии с пунктом 9.7 настоящих Правил решение о признании (либо не признании) заявленного события страховым случаем выносится Страховщиком на основании следующих документов, представляемых Страхователем (Застрахованным) или его уполномоченным представителем:
а) документа, удостоверяющего личность заявителя Страхователя (Застрахованного) или его нотариально заверенной копии, содержащего необходимые сведения для целей идентификации лица, обратившегося за выплатой, в порядке установленном Федеральным законом от 07.08.2001 года N 115-ФЗ "О противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма": паспорт гражданина Российской Федерации, а при отсутствии: временное удостоверение личности или военный билет военнослужащего; ИНН (при наличии); для иностранных граждан и без гражданства: общегражданский заграничный паспорт, удостоверение беженца, паспорт иностранного гражданина, вид на жительство иностранного гражданина, вид на жительство (для лиц без гражданства); свидетельство о регистрации юридического лица, лист записи ЕГРЮЛ, если заявитель юридическое лицо;
б) оригинала доверенности или ее нотариально заверенной копии, подтверждающей полномочия представителя Страхователя (Застрахованного), если Страхователь (Застрахованный) действует через представителя;
в) справки от нотариуса об обращении с заявлением о принятии наследства, свидетельство о праве на наследство, а также иные документы свидетельствующие о принятии наследства, если обращение исходит от наследников Страхователя (Выгодоприобретателя, Застрахованного);
г) оригинала Договора страхования (страхового полиса), в том числе со всеми дополнительными соглашениями (если заключались дополнительные соглашения), оригинала квитанций об оплате страховой премии (страховых взносов), если наличие таковых предусмотрено условиями Договора и технологией продаж, а также анкет, описей, фотографий и иных документов, которые являются неотъемлемой частью Договора;
д) банковских реквизитов для осуществления страховой выплаты в безналичном порядке;
е) оригиналов оплаченного счета с указанием медицинской организации, оказавшей услуги, перечня оказанных услуг и их стоимости с детализацией по ценам, квитанции или кассового чека, подтверждающих факт оплаты услуг, выписки из медицинского документа, подтверждающего факт получения услуг, заверенного прейскуранта медицинской организации, договора на оказание платных медицинских услуг, заключенного между Застрахованным лицом и медицинской организацией, заверенной копии лицензии медицинской организации со всеми приложениями.
Подача заявления на страховую выплату и иных документов возможна в электронной форме через официальный сайт Страховщика, в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» с соблюдением требований законодательства Федерального закона от 07.08.2001 года N 115-ФЗ «О противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма» и Федерального закона от 06.04.2011 года N 63-ФЗ «Об электронной подписи».
9.10. Страховщик проверяет комплектность документов (соответствие требованиям Правил страхования и (или) Договора страхования) и правильность их оформления. Если выявлены факты непредставления документов и (или) предоставления ненадлежащим образом оформленных документов в соответствии с требованиями Правил страхования и (или) Договора страхования, Страховщик обязан:
· принять их, если иное не предусмотрено для отдельного вида страхования законодательством Российской Федерации, при этом срок принятия решения не начинает течь до предоставления последнего из необходимых и надлежащим образом оформленных документов;
· уведомить об этом подавшее заявление на страховую выплату лицо с указанием перечня недостающих и (или) ненадлежащим образом оформленных документов.
9.11. Срок уведомления о выявлении факта предоставления документов, недостаточных для принятия Страховщиком решения об осуществлении страховой выплаты и (или) ненадлежащим образом оформленных документов, не должен превышать 15 (Пятнадцать) рабочих дней. Срок для принятия решение о выплате приостанавливается до предоставления полного комплекта документов.
9.12. При личном обращении Страховщик принимает документы на страховую выплату по описи, реестру или акту приема-передачи. Опись, реестр или акт приема-передачи подписывается Страховщиком и получателем страховых услуг с указанием даты приема документов. Если опись и (или) реестр документов содержит форма заявления на страховую выплату, такое заявление признается актом приема-передачи документов. Дата приема документов может быть внесена посредством использования автоматизированных систем.
9.13. Страховщик не имеет права отказать в страховой выплате по причине утраты им представленных документов на страховую выплату (какого-либо из них), если имеются доказательства получения Страховщиком указанных документов, за исключением случаев: обращения за страховой выплатой по Договору страхования, переданному в составе страхового портфеля. Осуществляющий такие выплаты Страховщик вправе запросить у подавшего заявление на страховую выплату лица повторного предоставления документов, направлявшихся им передавшему страховой портфель Страховщику, но не переданных передавшим страховой портфель Страховщиком принявшему страховой портфель Страховщику.
9.14. В случае если документы на страховую выплату были направлены без сопроводительного письма, содержащего перечень представленных документов или опись, Страховщик не имеет права отказать в их приеме.
9.15. Страховщик проверяет соответствие оказываемых Застрахованному услуг оговоренному в Договоре страхования объему, сроки предоставления услуг и выполнение других положений Договора страхования, а также содействует проведению экспертизы качества оказанных услуг по письменному заявлению Страхователя (Застрахованного).
9.16. Ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг, а также за отказ в оказании медицинской помощи Застрахованному лицу несет медицинская организация в соответствии с законодательством Российской Федерации.
9.17. Страховая выплата при оплате счетов медицинских и иных организаций за оказанные Застрахованным услуги осуществляется в сроки, установленные договорами, заключенными между Страховщиком и этими организациями.
9.18. В случае осуществления страховой выплаты в соответствии с пунктом 9.7. настоящих Правил решение о признании (либо не признании) заявленного события страховым случаем, принимается Страховщиком в течение 15 (Пятнадцати) рабочих дней с момента получения последнего из документов, предусмотренных Правилами и (или) Договором страхования и оформляется страховым актом.
9.19. В случае осуществления страховой выплаты в соответствии с пунктом 9.7. настоящих Правил страховая выплата производится в течение 10 (Десяти) рабочих дней после утверждения Страховщиком страхового акта. Страховая выплата в пользу наследников получателя выплаты производится в течение 10 (Десяти) рабочих дней по истечении срока на принятие наследства, при условии предоставления документов, подтверждающих принятие наследства.
9.20. В случае отсутствия правовых оснований для осуществления страховой выплаты, Страховщик в течение 3 (Трех) рабочих дней после принятия решения об отказе информирует заявителя в письменном виде об основаниях принятия такого решения со ссылками на нормы права и (или) условия Договора страхования и Правил страхования, на основании которых принято решение об отказе.
9.21. При плановой госпитализации оплата услуг производится Страховщиком до конца срока действия Договора страхования (услуги, оказанные после окончания действия Договора страхования, не подлежат оплате со стороны Страховщика).
9.22. При установлении в Договоре страхования безусловной франшизы, часть стоимости оказанных Застрахованному услуг в сумме, равной размеру установленной в Договоре страхования франшизы, оплачивается Страхователем (Застрахованным) при получении (оказании) услуг непосредственно организации, которая оказывает эти услуги, либо Страховщику в срок до 30 (Тридцати) дней после признания произошедшего события страховым случаем и получения от Страховщика уведомления об оплате последним оказанных услуг. Неуплата Страхователем (Застрахованным) суммы франшизы, признается отказом от страховой выплаты по заявленному событию.
9.23. При страховании с валютным эквивалентом сумма страховых выплат по всем страховым случаям, наступившим в течение действия Договора не может быть больше рублевого эквивалента страховой суммы по Договору, рассчитанной по курсу Центрального Банка РФ, установленному для данной валюты на дату осуществления страховой выплаты (списания).
9.24. Если Страховщик воспользовался правом на проведение расследования обстоятельств заявленного события, решение о страховой выплате, принимается после проверки достоверности представленной заявителем информации о событии, получения результатов экспертизы, освидетельствования Застрахованного.
9.25. Направление на освидетельствование Застрахованного лица осуществляется Страховщиком путем сообщения Застрахованному лицу информации о дате, времени и месте проведения освидетельствования любым возможным способом, позволяющим зафиксировать факт отправки сообщения (e-mail, смс, письменное уведомление и пр.), по контактным данным, указанным Страхователем при заключении Договора страхования, если в заявлении на страховую выплату не указано иное.
9.26. Если Застрахованное лицо не прошло освидетельствование в согласованную дату, Страховщик сообщает этому лицу другую дату освидетельствования. При этом, если течение срока на принятие решения о страховой выплате началось до проведения освидетельствования, то течение данного срока приостанавливается до даты проведения освидетельствования.
9.27. В случае повторного непрохождения Застрахованным лицом освидетельствования в согласованную со Страховщиком дату, Страховщик возвращает без рассмотрения представленное таким лицом заявление на страховое возмещение, а также приложенные к нему документы (как поданные непосредственно вместе с заявлением, так и представленные впоследствии), если иное не будет согласовано между Страховщиком и Застрахованным.
10. ПОСЛЕДСТВИЯ УВЕЛИЧЕНИЯ СТЕПЕНИ СТРАХОВОГО