Отравления барбитуратами
Из лекарственных препаратов отравления барбитуратами занимают заметное место по частоте использования при бытовых суицидальных попытках. В зависимости от продолжительности действия выделяют барбитураты длительного (8-12 часов — фенобарбитал), среднего (6—8 часов — барбитал (веронал), барбитал-натрий (мединал) и др. и короткого действия (4—6 часов — этаминал-натрий (нембутал). Смертельной дозой для данных препаратов считается концентрация в крови более 0,1 г/л. Тяжесть состояния пострадавшего усиливается при сопутствующих заболеваниях, особенно печени и почек. Тяжелая кома при отравлении барбитуратами может развиться уже через 30—60 минут после приема внутрь.
Клиника. Выделяют 4 основных клинических синдрома:
1. Коматозное состояние и другие неврологические расстройства.
2. Нарушения дыхания.
3. Нарушения функции ССС.
4. Трофические расстройства и нарушение функции почек.
Умеренное и глубокое оглушение, сопор и умеренная кома (синоним: кома I) каких-либо специфических признаков не имеют. Для глубокой комы (синоним: кома II) специфическими признаками является выраженная гиперсаливация, бронхорея различной степени. Возможно нарушение дыхания за счет западения языка или аспирации рвотных масс, НО УГНЕТЕНИЕ ДЫХАНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОГО ГЕНЕЗА ЕЩЕ ОТСУТСТВУЕТ. Отмечается тахикардия, но выраженного нарушения гемодинамики нет. На ЭКГ, помимо компенсаторной синусовой тахикардии, можно обнаружить диффузные изменения в миокарде. Артериальная гипотензия, олигурия. На ЭЭГ появляются специфические ≪барбитуровые веретена ≫. В плазме крови отмечается высокая концентрация барбитуратов.
Для запредельной комы (синоним: кома III) отличительным признаком является НАРУШЕНИЕ ДЫХАНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОГО ГЕНЕЗА вследствие угнетения дыхательного центра и быстрое развитие буллезного дерматита.
Основные принципы ведения больных с отравлениями барбитуратами: ликвидация ОДН, респираторная поддержка или ИВЛ, обеспечение адекватной гемодинамики.
Неотложная помощь. Следует обратить внимание на то, что при лечении отравлений барбитуратами бывший ранее традиционный метод терапии большими дозами аналептиков (кордиамин, кофеин и др,) оказался малоэффективным при глубокой барбитуровой коме и даже опасным, вследствие возможного развития судорожных состояний и дыхательных осложнений, поэтому указанные препараты можно применять лишь у больных с легкой степенью отравления.
Патогенетическим способом лечения следует считать ускоренное освобождение организма от барбитуратов методом форсированного диуреза, а при наличии признаков дыхательной недостаточности — перевод больного на ИВЛ. Широкое использование данного метода при лечении больных с отравлениями барбитуратами тяжелой степени произвело своего рода революцию в токсикологии, сравнимую с эрой антибиотиков в хирургии. Так, если смертность у больных с тяжелой комой на фоне лечения дыхательными аналептиками составляла 20—30%, то при лечении методом форсированного диуреза в сочетании с ИВЛ эта цифра уменьшилась примерно в 10 раз и составляет в настоящее время 2—3%. Метод форсированного диуреза проводится в сочетании с ощелачиванием плазмы 4% раствором бикарбоната натрия для быстрейшего удаления барбитуратов из крови. Следует подчеркнуть важность восполнения электролитов крови при этом методе лечения и указать на противопоказания (стойкий коллапс,
сердечная астма, острая почечная недостаточность, недостаточность кровообращения ПБ—III ст.). Контроль проводимой терапии осуществляется путем определения ЦВД, гематокрита, электролитов плазмы, диуреза и, конечно, концентрации барбитуратов в крови и моче. Перевод больного на ИВЛ производится по общепринятым показаниям. При всех степенях тяжести отравления барбитуратами, особенно при коматозных состояниях, очень важно раннее применение пирацетама в больших дозах (до 20 мг/кг), что способствует ускорению выхода больного из комы.
Если с момента приема барбитуратов прошло более 6 часов, промывание желудка лучше не производить, т. к. из-за раскрытия пилорического сфинктера промывные воды, попадая из желудка в кишечник, будут способствовать растворению яда и его всасыванию. В таких случаях производят отсасывание содержимого желудка с последующей энтеросорбцией.
У больных с тяжелыми отравлениями наиболее эффективным способом очищения крови от барбитуратов является гемосорбция. Следует отметить, что данный метод эффективен как при отравлении барбитуратами, так и психотропными средствами, которые плохо выводятся из организма при гемодиализе. Для лечения гипоксического состояния 1ДНС рекомендуются большие дозы витаминов: В, — 2—4 мл 2,5% р-ра, В6— 8—10 мл 5%р-ра, Bt 2 —до800мкг, С —до 10 мл 5% р-ра, никотинамид на 5% р-ре глюкозы до 15 мг/кг массы в сутки