Диагностика и обследование при увеличении лимфатических узлов
Клинический анализ крови
· мазок периферической крови с микроскопией;
· биохимический анализ крови (Глюкоза; креатинин; мочевина; печеночных ферментов – алининаминотрансфераза; аспартатаминотрансфераза; билирубин общий; общий белок);
для выявления сопутствующей аутоиммунной патологии целесообразно исследование на содержание в крови антител: антинуклеарные антитела; антитела класса IgG к двуспиральной ДНК; Антинейтрофильные цитоплазматические антитела, АНЦА Ig G;
анализ крови на содержание гормонов (тироксина; трийодтиронин; тиреотропного гормона; антител к тиреопероксидазе; антител к тиреоглобулину);
· анализ крови на онкомаркеры;
· Антитела к ВИЧ 1 и 2 и антиген ВИЧ 1 и 2;
обследование на туберкулез;
биопсия лимфатического узла – Исследование пунктатов других органов и тканей (кроме костного мозга);
комплексное ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
рентгенография органов грудной полости;
гастроскопия (ЭГДС);
колоноскопия;
исследование обеих молочных желез в двух проекциях (прямая и аксиальная) – 4 снимка.
Лечение
В большинстве случаев лимфаденопатия проходит самостоятельно и не требует специфического лечения. При бактериальном воспалении будет назначена антибактериальная терапия и необходимое симптоматическое лечение (жаропонижающие и противовоспалительные средства). При инфекционном мононуклеозе обычно специфической терапии не требуется, проводится в основном симптоматическое лечение. При подозрении на ВИЧ-инфекцию проводится тщательное лабораторно-инструментальное обследование и назначается антиретровирусная терапия, а также лечение сопутствующих инфекций.
Для лечения аутоиммунных заболеваний используются различные иммуносупрессивные и противовоспалительные препараты. В зависимости от показаний может применяться пульс-терапия и терапия внутривенными иммуноглобулинами.
При опухолевых процессах решается вопрос о проведении химиотерапии, лучевой терапии, хирургического лечения, а также трансплантации костного мозга.
13. Диагностика и лечение при длительной лихорадке.
С тактической точки зрения наиболее важны следующие моменты.
• Перед тем как назначить больному большое количество исследований, необходимо исключить наиболее распространённые заболевания (пневмонию, синуситы, инфекции мочевых путей).
• Решение о неотложности проведения разнообразных исследований принимают в зависимости от общего состояния больного, наличия факторов риска (например, иммунодепрессии) и местных проявлений.
• Перед повторным назначением анализов следует снова собрать анамнез и провести объективное обследование.
Диагноз «лихорадка неясного генеза» ставят, если подъём температуры тела выше 38 °С сохраняется более 2–3 нед, а причина лихорадки остаётся невыясненной даже после проведения общепринятых (рутинных) исследований. Обычно причиной повышения температуры тела служит серьёзное заболевание, часто излечимое. Необходимо тщательное обследование больного, предпочтительно в стационаре, для выявления причины лихорадки. Окончательный диагноз приблизительно у 35% больных — инфекция, у 20% — злокачественное новообразование, у 15% — системное заболевание соединительной ткани и у 15% — другие заболевания. Примерно у 15% больных причина лихорадки остаётся невыясненной.
Диагностика
1. До проведения дальнейших исследований необходимо исключить следующие распространённые заболевания.
• Пневмония (на основании рентгенографии органов грудной клетки и аускультации). При рентгенографии органов грудной клетки можно также выявить туберкулёз лёгких, саркоидоз, альвеолит, инфаркт лёгкого или лимфому.
• Инфекция мочевых путей (анализ мочи, её бактериологическое исследование).
По анализу мочи можно предположить геморрагическую лихорадку с почечным синдромом или опухоль почки.
• Гайморит (УЗИ или рентгенография черепа).
2. Обследование для выявления предполагаемой этиологии заболевания. Большое значение имеют следующие факторы
• Наличие и длительность лихорадки (измерение температуры тела обязательно!)
• Путешествия, место (страна) рождения и проживания
• Перенесённые заболевания, особенно туберкулёз и пороки клапанов сердца
• Приём ЛС, в том числе отпускаемых без рецептов
• Злоупотребление алкоголем
• Данные объективного клинического обследования, которое пациент проходил ранее.
3. Лабораторные и инструментальные исследования.
• Первичные исследования
- Hb крови, количество лейкоцитов (с определением лейкоцитарной формулы) и количество тромбоцитов
- Анализ мочи и бактериологическое исследование мочи
- CРБ и СОЭ
- АСТ и АЛТ
- Возможно замораживание образца сыворотки крови для проведения последующих серологических исследований
- Рентгенография органов грудной клетки
- УЗИ или рентгенография придаточных пазух носа
- ЭКГ.
• Дальнейшие исследования
- УЗИ органов брюшной полости
- Исследование аспирата костного мозга
- Серологические исследования [виды Yersinia, туляремия, ВИЧ инфекция, Borrelia burgdorferi, противовирусные АТ, HBsAg и АТ к вирусу гепатита С в сыворотке крови, АНАТ, реакция пассивной гемагглютинации с сальмонеллами, реакция связывания комплемента и реакция непрямой гемагглютинации с риккетсиями фон Провацека
- Бактериологическое исследование крови
- Мазок и метод толстой капли крови для обнаружения в крови малярийного плазмодия
- Исследование аспирата костного мозга.
4. Перед проведением дальнейших исследований необходимо продумать последующую тактику (табл. 1).
Таблица 1. Диагностическая тактика при длительной лихорадке
| Верно | Неверно |
| Уточнить анамнез Провести повторное физикальное обследование Повторно изучить медицинскую документацию больного Неспешно обдумать данный случай | Повторить лабораторные и рентгенологические исследования Начать лекарственную терапию или повысить дозу лекарства Предложить больному хирургическое лечение |
5. Необходимо изучить нижеприведённый список причин лихорадки, чтобы не упустить ни одну из них.
• Туберкулёз (любой локализации).
• Бактериальные инфекции
- Синуситы
- Инфекции мочевых путей
- Воспалительные заболевания органов брюшной полости (острый холецистит, острый аппендицит, абсцессы)
- Параректальный абсцесс
- Абсцессы органов грудной полости (лёгких, средостения)
- Бронхоэктазы
- Сальмонеллёз, шигеллёз (генерализованные формы)
- Остеомиелит.
• Бактериемия без очага инфекции (значительно чаще протекает как острое заболевание, чем в виде длительной лихорадки).
• Внутрисосудистые инфекции
- Инфекционный эндокардит
- Инфекции протезов сосудов.
• Генерализованные вирусные и бактериальные инфекции
- Инфекционный мононуклеоз
- Цитомегаловирусная инфекция, инфекции, вызванные вирусом Коксаки
- Гепатит
- ВИЧ инфекция
- Инфекции, вызванные хламидиями (пситтакоз и/или орнитоз)
- Токсоплазмоз
- Болезнь Лайма
- Туляремия
- Малярия.
• Сепсис.
• Доброкачественная гипертермия после перенесённого инфекционного заболевания.
• Синдром хронической усталости.
• Саркоидоз.
• Подострый тиреоидит.
• Тиреотоксикоз.
• Гемолитические заболевания.
• Посттравматическое повреждение тканей и гематома.
• Тромбоз сосудов, эмболия лёгочной артерии.
• Болезнь Кавасаки.
• Узловатая эритема.
• Лекарственная лихорадка.
• Злокачественный нейролептический
синдром.
• Аллергический альвеолит. «Лёгкое
фермера».
• Заболевания соединительной ткани
- Ревматическая полимиалгия, височный артериит
- Ревматоидный артрит
- Системная красная волчанка (СКВ)
- Болезнь Стилла у взрослых
- Острая ревматическая лихорадка
- Васкулиты
- Узелковый периартериит
- Гранулематоз Вегенера.
• Воспалительные заболевания кишечника
- Регионарный энтерит (болезнь Крона)
- Неспецифический язвенный колит.
• Цирроз печени, алкогольный гепатит.
• Злокачественные новообразования
- Лейкоз
- Рак почки (гипернефрома)
- Саркомы
- Болезнь Ходжкина, другие лимфомы
- Метастазы (рак почки, меланома, саркома).
Лечение
В том случае, если состояние пациента с лихорадкой стабильное, в большинстве случаев следует воздержаться от лечения. Иногда обсуждается вопрос о проведении пробного лечения пациенту с лихорадкой (туберкулостатическими препаратами при подозрении на туберкулез, гепарином при подозрении на тромбофлебит глубоких вен, легочную эмболию; антибиотиками, закрепляющимися в костной ткани, при подозрении на остеомиелит). Назначение глюкокортикоидных гормонов в качестве пробного лечения оправдано в том случае, когда эффект от их применения может помочь в диагностике (при подозрении на подострый тиреодит, болезнь Стилла, ревматическую полимиалгию).
Крайне важно при лечении пациентов с лихорадкой иметь информацию о возможном ранее приеме лекарственных препаратов. Реакция на прием медикаментов в 3-5% случаев может проявляться повышением температуры тела, причем быть единственным или главным клиническим симптомом повышенной чувствительности к лекарствам. Лекарственная лихорадка может появиться не сразу, а через некоторый промежуток времени после приема препарата, и ничем не отличаться от лихорадок другого генеза. Если есть подозрение на лекарственную лихорадку, требуется отмена данного препарата и наблюдение за пациентом. При исчезновении лихорадки в течение нескольких дней причина считается выясненной, а при сохранении повышенной температуры тела (в течении 1 недели после отмены медикамента) лекарственная природа лихорадки не подтверждается.
Существуют различные группы препаратов, способных вызвать лекарственную лихорадку:
· противомикробные препараты (большинство антибиотиков: пенициллины, тетрациклины, цефалоспорины, нитрофураны и др., сульфаниламиды);
· противовоспалительные средства (ибупрофен, ацетилсалициловая к-та);
· лекарственные средства, применяемые при заболеваниях ЖКТ (циметидин, метоклопрамид, слабительные, в состав которых входит фенолфталеин);
· сердечно-сосудистые лекарственные препараты (гепарин, альфа-метилдопа, гидралазин, хинидин, каптоприл, прокаинамид, гидрохлортиазид);
· препараты, действующие на ЦНС (фенобарбитал, карбамазепин, галоперидол, хлорпромазин тиоридазин);
· цитостатические препараты (блеомицин, прокарбазин, аспарагиназа);
· другие лекарственные препараты (антигистаминные, йодистые, аллопуринол, левамизол, амфотерицин В).
14. Правила оформления истории болезни.
1. Паспортная часть — является преддверием или введением в расспрос больного. Состоит из следующих пунктов, каждый из которых имеет свою смысловую нагрузку:
1.1 Фамилия, имя, отчество.
1.2 Возраст.
1.3 Семейное положение.
1.4 Пол.
1.5 Национальность.
1.6 Образование.
1.7 Место постоянного жительства.
1.8 Место работы.
1.9 Профессия (должность).
1.10 Ф.И.О., адрес, телефон ближайших родственников.
1.11 Дата поступления в клинику (для экстренных больных часы и минуты).
2. Жалобы больного. После получения паспортных данных больному задается общий вопрос: “что вас беспокоит?” или “на что вы жалуетесь?” и представляется возможность свободно высказаться относительно того, что привело его к врачу. При этом прерывать больного можно только вопросами для уточнения или расширения получаемых данных. Возможность больного свободно высказаться имеет очень большое значение: это и выражение внимания врача к больному, это и начало доверия больного к врачу, это и возникновение нормальных взаимоотношений между ними.
Жалобы больного по их характеру можно разделить на три группы:
? Группа совершенно определенных, четких жалоб (кашель, одышка, рвота, боль, отеки, повышение температуры) — наблюдаются при выраженных изменениях внутренних органов и систем.
? Группа неопределенных неясных жалоб (“нездоровится”, “побаливает”, “чувствую сердце”) — встречаются при хронических заболеваниях или при разного рода функциональных расстройствах.
? Группа жалоб, весьма многочисленных и разнообразных, чрезвычайно детализированных и в то же время очень неопределенных (невротические жалобы).
По содержанию жалобы делятся на:
? Жалобы на морфологические изменения (изменение формы, положения, вида отдельных частей тела — отеки, опухоль).
? Жалобы на функциональные нарушения (расстройство тех или иных функций организма — одышка, понос).
? Жалобы на ненормальные ощущения (психические переживания) — боль, плохое самочувствие.
Когда больной уже достаточно высказался, врач берет инициативу в свои руки и переводит монолог больного в диалог врача с больным, в дружественную и откровенную беседу, в которой врач стремится возможно подробнее выяснить и охарактеризовать каждую отдельную жалобу. При этом всегда необходимо выяснить, что именно имеет в виду больной под той или иной жалобой, чтобы иметь полную уверенность в том, что и больной и врач говорят об одном и том же.
3. Анамнез заболевания (anamnesis morbi). При выяснении анамнеза заболевания необходимо установить, как больной воспринимает свою болезнь, как оценивает ее и как переживает. Врач выясняет:
3.1 Начало болезни — когда, где и как она началась, внезапно или постепенно, каковы были ее первые проявления.
3.2 Дальнейшее течение болезни — прогрессирующее или с периодами ухудшения (обострения) и улучшения (ремиссии).
3.3 Проведенные до сегодняшнего дня диагностические мероприятия.
3.4 Какое лечение проводилось, его эффективность.
3.5 Причина заболевания по мнению больного; при этом больной редко называет истинную причину болезни, но указывает на существенные обстоятельства, предшестовавшие заболеванию.
4. Анамнез жизни (anamnesis vitae).