2.4. Найменування і адреса підприємства, де стався нещасний випадок
_____________________________________________________________
2.5. Цех, дільниця._____________________________________________
місце нещасного випадку ______________________________________
3. Відомості про потерпілого:
3.1. Стать: чоловіча, жіноча _____________________________________
3.2. Число, місяць, рік народження _______________________________
3.3. Професія (посада) _________________________________________
розряд (клас) _________________________________________________
3.4. Стаж роботи загальний _____________________________________
3.5. Стаж роботи за професією (посадою) _________________________
4. Проведення навчання та інструктажу з охорони праці:
4.1. Навчання за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок ______________________________________
(число, місяць, рік)
Проведення інструктажу:
4.2. Вступного ________________________________________________
(число, місяць, рік)
4.3. Первинного ______________________________________________
(число, місяць, рік)
4.4. Повторного _______________________________________________
(число, місяць, рік)
4.5. Цільового ________________________________________________
(число, місяць, рік)
4.6. Перевірка знань за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок (для робіт підвищеної небезпеки)
_____________________________________________________________
(число, місяць, рік)
5. Проходження медичного огляду:
5.1. Попереднього _____________________________________________
(число, місяць, рік)
5.2. Періодичного _____________________________________________
(число, місяць, рік)
6. Обставини, за яких стався нещасний випадок
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
6.1. Вид події _________________________________________________
6.2. Шкідливий або небезпечний фактор та його значення
_____________________________________________________________
7. Причини нещасного випадку:
Основна _____________________________________________________
Супутня _____________________________________________________
____________________________________________________________
8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, експлуатація яких призвела до нещасного випадку
_____________________________________________________________
(найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство-виготовлювач)
9. Діагноз за листком непрацездатності або довідкою лікувально-профілактичного закладу _______________________________________
9.1. Перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного сп'яніння ____________________________________________________
(так, ні)
10. Особи, які допустили порушення законодавства про охорону праці
_____________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, професія, посада, підприємство,
____________________________________________________________________________
порушення вимог законодавчих та інших нормативно-правових актів
(НПАОП)
_____________________________________________________________
з охорони праці із зазначенням статей, параграфів, пунктів тощо)
11. Свідки нещасного випадку___________________________________
_____________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, постійне місце проживання)
12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку
| № з/п | Найменування заходів | Термін виконання | Виконавець | Відмітка про виконання |
Голова комісії ____________ ____________ __________________
(посада) (підпис) (ініціали, прізвище)
Члени комісії ____________ ____________ __________________
(посада) (підпис) (ініціали, прізвище)
____________ ____________ __________________
(посада) (підпис) (ініціали, прізвище)
____________ ____________ __________________
(посада) (підпис) (ініціали, прізвище)
«__________» _______________ 200__ р.
ПОЯСНЕННЯ
щодо заповнення акта за формою Н-1
Акт складається з текстової і кодової частин, які заповнюються відповідно до загальноприйнятих (установлених) термінів, міжгалузевих, галузевих і спеціально розроблених класифікаторів.
Коди зазначаються в клітинках з правого боку сторінки акта.
Кодування актів за формою Н-1 є обов'язковим.
Пункт 1. У першому рядку число та місяць кодуються відповідно до їх порядкових номерів, а рік – двома останніми цифрами, наприклад:
| 0 | 1 | 1 | 2 | 9 | 8 |
дата «1 грудня 1998 року» кодується так
| 2 | 2 | 3 | 0 |
У другому рядку зазначається і кодується час, коли стався нещасний випадок, наприклад:
час «22 година 30 хвилин»кодується так
Пункт 2. Кодується відповідно до Єдиного державного реєстру підприємства і організацій України (ЄДРПОУ).
Підпункт 2.1. Кодується адреса підприємства відповідно до Класифікатора об'єктів адміністративно-територіального устрою України (КОАТУУ).
Підпункт 2.3. Кодується відповідно до загального міжгалузевого класифікатора «Система позначення органів державного управління (СПОДУ) 1.74.001».
Підпункт 2.5. Назва цеху, дільниці кодується відповідно до галузевого класифікатора (кодифікатора), а якщо його немає, зазначається назва цеху, дільниці відповідно до затвердженого переліку підрозділів підприємства.
Підпункт 3.1.Стать кодується так: 1 – чоловіча, 2 – жіноча.
| 45 |
Підпункт 3.2. Зазначається число, місяць і рік народження, а кодується кількість повних років потерпілого на час настання нещасного випадку, наприклад:
45 років
Підпункт 3.3. Професія (посада), розряд (клас) записуються і кодуються відповідно до Державного класифікатора професій (ДК-003-95).
У разі коли потерпілий має кілька професій, зазначається та, під час роботи за якою стався нещасний випадок.
Підпункти 3.4 і 3.5. При зазначенні стажу роботи: загального, за основною професією (посадою), на яку оформлений потерпілий, за виконуваною роботою, під час якої стався нещасний випадок, зазначається і кодується кількість повних років на момент настання нещасного випадку.
| 20 |
Наприклад: 20 років
| 5 |
5 років
Якщо стаж не досягає року, у текстовій частині зазначається кількість місяців (днів), а кодується, наприклад так:
| 00 |
9 місяців 2 дні
Пункт 4. Заповнюється відповідно Типового положення про навчання з питань охорони праці.
Кодування здійснюється, як і в пункті 1, шестизначними кодами – число, місяць, рік.
Наприклад:
| 0 | 4 | 1 | 2 | 9 | 5 |
04.12.95 – дата проведення (завершення) навчання за професією, вступного, первинного, повторного або цільового інструктажу, останньої перевірки знань з охорони праці -
У разі невиконання будь-якої позиції навпроти неї ставляться нулі.
Пункт 5. Заповнюється відповідно до Положення про медичний огляд працівників певних категорій, затвердженого наказом МОЗ. Кодування здійснюється, як і в пункті 1, шестизначними кодами – число, місяць, рік.
Пункт 6. Під час опису обставин нещасного випадку дається стисла характеристика умов праці та дій потерпілого, викладається послідовність подій, що відбувалися перед настанням випадку, описується, як проходив процес праці, а також зазначається, хто керував роботою або організував її.
Підпункт 6.1. Вид події. Заповнюється і кодується відповідно до класифікатора – підрозділ 1.
Підпункт 6.2. Відомості про шкідливий або небезпечний фактор та його значення заповнюються відповідно до ГОСТ 12.0.003 "Небезпечні та шкідливі виробничі фактори. Класифікація". Шкідливий фактор кодується відповідно до класифікатора № 6, затвердженого наказом МОЗ.
Пункт 7. Зазначаються і кодуються три причини нещасного випадку відповідно до класифікатора – підрозділ 2. Основна причина нещасного випадку зазначається і кодується першою.
Якщо причин нещасного випадку більше ніж три, інші причини зазначаються в акті лише в текстовій частині.
Пункт 8. Устаткування кодується відповідно до класу і підкласу вищих класифікаційних угруповань ЗКП (ВКУЗКП) – підрозділ 3 (Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, експлуатація яких призвела до нещасного випадку).
| 381 |
Наприклад:
верстати металорізальні
| 314 |
устаткування гірничо-шахтне
Пункт 9. Зазначається діагноз за листком непрацездатності або довідкою лікувально-профілактичного закладу та кодується згідно з формою № 23-ТН "Звіт про причини тимчасової непрацездатності".
| 1 |
Підпункт 9.1. У разі перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного сп'яніння кодується -
Запис робиться на підставі висновку, що складається лікарем, який проводив огляд потерпілого.
Пункт 10. Зазначаються посадові особи і працівники, у тому числі потерпілий, які допустили порушення вимог законодавчих та інших нормативно-правових актів про охорону праці, дії чи бездіяльність яких стали основною або супутньою причиною нещасного випадку (відповідно до пункту 7).
У разі коли порушення допущене працівниками іншого підприємства або сторонньою особою, цей факт обов'язково фіксується.
Законодавчі та інші нормативно-правові про охорону праці кодуються відповідно до Державного реєстру нормативно-правових актів про охорону праці.
Пункт 12. Зазначається кожний захід окремо. Не слід вносити до цього пункту заходи із накладання стягнень.
КЛАСИФІКАТОР
- Вид події, що призвела до нещасного випадку
01 – дорожньо-транспортна пригода:
01.1 – наїзд транспортних засобів
02 – падіння потерпілого:
02.1 – падіння потерпілого під час пересування
02.2 – падіння потерпілого з висоти
02.3 – падіння потерпілого в колодязь, ємність, яму тощо
03 – падіння, обрушення, обвалення предметів, матеріалів, породи, грунту тощо:
03.1 – обрушення, обвалення будівель, споруд та їх елементів
03.2 – обвалення та обрушення породи , грунту тощо
04 – дія предметів та деталей, що рухаються, розлітаються, обертаються: