Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского
Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального
образования
Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского
(ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Росздрава)
Кафедра госпитальной терапии
Зав.кафедрой: проф. Ребров А.П.
Преподаватель: доц. Гайдукова И. З.
Эпикриз
Пациентка: С. М. В.
Диагноз:
Основной: ИБС. Острый нетрансмуральный инфаркт миокарда передне-верхушечно-перегородочный области. Перенесённый инфаркт миокарда от 2008г. Атеросклероз аорты.
Осложнения: Рецидивирующая персистирующая фибрилляция предсердий. Пароксизмы фибрилляции предсердий от 03.10 и 05.10 – купированные.
Сопутствующий: Ревматоидный артрит.
Фоновое: Сахарный диабет 2 типа, средне-тяжёлая форма, стадия субкомпенсации.
Куратор: студентка 5 курса,
лечебного факультета, 15 гр.
Чернова Ю. В.
Саратов 2011.
Этапный эпикриз.
Пациентка Седова Мария Васильевна 74 лет, находиться в отделении кардиологии с 3.10.2011г. по 22.10.2011г. с диагнозом:
Основной: ИБС. Острый нетрансмуральный инфаркт миокарда передне-верхушечно-перегородочный области. Перенесённый инфаркт миокарда от 2008г. Атеросклероз аорты.
Осложнения: Рецидивирующая персистирующая фибрилляция предсердий. Пароксизмы фибрилляции предсердий от 03.10 и 05.10 – купированные.
Сопутствующий: Ревматоидный артрит.
Фоновое: Сахарный диабет 2 типа, средне-тяжёлая форма, стадия субкомпенсации.
1. Диагноз верхушечно-перегородочно-передний инфаркт миокарда поставлен на основании наличия:
- интенсивных давящих, жгучих болей за грудиной, иррадиирущих в левую руку, лопатку, плечо, продолжающихся более часа, не купирующихся нитроглицирином, возникших после психо-эмоционального перенапряжения.
- повышения уровня маркёров некроза: КФК МВ фракция – 64 ммоль/л.
- ЭКГ признаков: в отведениях I, aVL, V1 – V4 депрессия сегмента ST на 3мм, отрицательный зубец Т.
2. Диагноз атеросклероз аорты поставлен на основании повышения уровня общего холестерина до 7 ммоль/л, ЛПНП до 4,2 ммоль/л, снижения уровня ЛПВП до1 ммоль/л.
3. Фибрилляция предсердий выставлена на основании:
- ощущений сердцебиения, перебоев в работе сердца.
- ЭКГ признаков: беспорядочные волны f вместо зубцов Р, беспорядочный ритм желудочков – интервалы R – R имеют различную продолжительность.
4. Фибрилляция расценена как рецидивирующая так, как было два приступа.
5. Фибрилляция персистирующая так, как для купирования пришлось применять лекарственные средства.
6. Диагноз сахарный диабет 2 типа, средне-тяжёлая форма, стадия субкомпенсации: выставлен эндокринологом.
План обследования.
- ОАК с лейкоцитарной формулой.
- ОАМ
- ЭКГ
- Сывороточные маркёры некроза (КФК МВ фракция, тропонины)
- Липидный спектр крови.
- Гликемический профиль.
- ЭХО КГ
- Коагулограмма
- Коронарная ангиография.
Пациентке было проведено лечение:
- палата интенсивной терапии
- постельный режим
- стол №9
- Tab. Aspirini 325 мг – разжевать
- Sol. Morfini 1% - 2ml в/в дробно, через каждые 5-15 минут до полного устранения болевого синдрома.
- Sol. Heparini в/в 12-18 ЕД на кг.
- Sol. Dopmini 5 мг/кг/мин (в 200 мл NaCl 0,9 %)
- Sol. Nitroglycyrini, в/в, 10 мг развести на 100 мл физ. раствора капельно 5-10 мкг/мин с увеличением на 5-10 мкг/мин.
- Sol. Metoprololi 3 болюсных в/в инъекции по 5 мг, до15мг.
- Tab. Osmo-adalat 60 мг внутрь по 1 капсуле 1 раз в день.
- Tab. Cordarone 600мг по 1 таблетке 3 раза в сутки (в течение 21 дня).
На фоне проводимой терапии состояние больной улучшилось. Планируется дальнейшее лечение:
- Tab. Aspirini 0,75 1 раз в сутки, после еды.
- Tab. Metoprololi 0, 05 по 1таблетке 3 раза в сутки
- Tab. Lovastatini 0,4 по 1 таблетке 1 раз в день после ужина
- Tab. Cordarone 0,6 по 1 таблетке 1 раз в сутки (кроме выходных).