Психотерапевт: (Проводит серию движений глаз). Хорошо. Давайте попробуем еще раз.

Дата: 2025-06-02; Просмотры: 14

Оценка:

0.00 из 5.00 — оценок

Скачиваний: 0

Скачать

Клиентка: Стой, отойди от нее! Ты не имеешь права делать это!

[Психотерапевт повторяет ободряющие слова и проводит дополнительные серии движений глаз, пока тон голоса клиентки не становится более твердым. Когда она начинает проявлять все большую эмпатию при защите подруги, психотерапевт продолжает серии движений глаз и предлагает клиентке несколько изменить характер ее слов.]

Психотерапевт: А сейчас давайте попробуем сказать так: “Отойди от меня!”

Клиентка: (преступнику). Отойди от меня! Ты не имеешь права делать это!

[Психотерапевт продолжает ободрять клиентку и проводит серии движений глаз до тех пор, пока интонации ее не становятся действительно твердыми и уверенными.]

Довольно часто клиентка в таких ситуациях начинает попытки вербализации нерешительно, что указывает на высокую степень страха и запуганности. По мере того как при вербализации продолжаются серии движений глаз, ее страх постепенно рассеивается, а тон голоса становится более твердым и исполненным силы. Психотерапевту следует предложить ей повторять слова до тех пор, пока гнев не будет выражен с чувством уверенности и обоснованности.

Особенно полезно выражать словами свои чувства при заблокированной переработке. Даже в случаях, когда отсутствие родительской заботы или униженность не влияют на степень сексуальных домогательств или нанесенных телесных повреждений, сдерживаемые страх и гнев могут истощать силы клиентки. Неспособность выразить свои чувства должна быть избрана предметом воздействия. Если, по словам клиентки, нечто сдерживает ее и блокирует процесс, эти проявления должны быть избраны предметом воздействия. По мере снижения страха способность клиентки высказываться с максимальным гневом придает новые силы. Часто клиенты, поощряемые к самопроявлению во время серий движений глаз, начинают декларировать свою независимость от родителей. Движения глаз продолжаются по мере того, как психотерапевт предлагает развивать эти слова и повторять их до тех пор, пока они не будут произноситься твердым и уверенным голосом. Возникающие вследствие этого чувства часто описываются клиентами как достижение полной взрослости и освобождения от влияния родителей. Такое разрешение позволяет достичь адаптивного примирения с самим собой, так как запас дисфункциональных эмоций исчерпан.

Естественно, для того чтобы выбрать подходящий момент для таких подсказок, необходима психотерапевтическая интуиция. Следует убедиться, что у клиента есть достаточное когнитивное понимание природы своего гнева или что он по крайней мере может что-либо спонтанно сказать о значении этого гнева. В зависимости от слуховых или визуальных проявлений чувств клиента психотерапевт может поощрять его. Гнев, не имеющий возможности проявиться на протяжении всей жизни, может сильно пугать человека. Следует объяснить, что подавленный гнев — это проявление бессильной ярости ребенка, заблокированное в его нервной системе. Психотерапевт может при этом сказать следующее: “Все это — тоже просто пейзаж, проносящийся за окном поезда, в котором вы едете”.

Вне зависимости от причин возникновения гнева и от слов, избранных для его выражения, психотерапевту следует проявлять свое согласие с клиентом с помощью невербальных знаков и выражений типа “Да, правильно”, помогая таким образом процессу словесного выражения эмоций. Это справедливо как в тех случаях, когда гнев клиента направлен на преступника, так и когда он обращен на родителей, не обеспечивших достаточную защиту. Психотерапевту следует позволить клиенту проявить свой гнев в полной мере, не пытаясь изменять его направленность. В этот момент любые дискуссии о том, почему родители не смогли защитить и оказать поддержку, не только нежелательны, но и бесполезны. По мере продолжения процесса переработки у большинства клиентов возникает более умеренное и здравое восприятие травматического события. Однако, так же как и в других случаях, при использовании ДПДГ клиенту следует позволить взять на себя лидирующую роль в процессе обретения взрослого взгляда на вещи, тем более если устранены все препятствия, блокировавшие этот процесс. Адекватное обсуждение и проверка экологической валидности непременно должны дополнять каждый сеанс ДПДГ.

В некоторых случаях первой эмоцией, которую клиент выражает словами, оказывается чувство горя. Столкнулся ли человек с утратой любимого человека или же с утратой детской невинности — в любом случае его следует поощрить как можно полнее выразить чувство горя. Роль невысказанных слов особенно важна при работе с ветеранами войны во Вьетнаме. Хотя первоначальной травматической сценой может быть ситуация, когда лучший друг пациента подорвался на мине, у него довольно быстро могут всплывать воспоминания о смерти родителей, заставляя его говорить: “Я не способен перенести боль разлуки...”. Используя когнитивное взаимопереплетение, психотерапевт помогает клиенту визуализировать образ родителей и выразить свои эмоции по мере выполнения серий движений глаз до тех пор, пока у клиента не возникнет чувство покоя, которое необходимо усилить с помощью дополнительных серий движений глаз.

Хотя некоторые из этих аспектов ДПДГ могут показаться близкими определенным техникам гештальт-терапии, в них всегда добавляются серии движений глаз, что обычно вызывает у клиента глубокие и устойчивые изменения. Я считаю, что если психотерапевт во время сеанса ДПДГ будет оставаться “полностью присутствующим” — то есть сострадающим, осознающим и восприимчивым к переживаниям клиента, — то он сможет увидеть в протекании сеанса практически все основные подходы современной психологии. Специфические действия клиента или особые формы сосредоточения его внимания во время сеанса ДПДГ поощряются для того, чтобы намеренно вызвать те проявления, которые у других клиентов возникают при эффективной переработке спонтанно — многие индивиды спонтанно проявляют чувства любви, страдания, гнева или ненависти во время последовательных серий движений глаз. Поэтому мы поощряем других пациентов делать то же самое, чтобы путем стимулирования нейросетей разблокировать затормозившийся процесс переработки.

Повышение степени информированности клиента

Третье информационное плато связано со способностью клиента принимать адекватные решения, повышающие качество его жизни как в настоящем, так и в будущем. Понятно, что для многих клиентов детский опыт часто связан с чувствами бессилия, зависимости от дисфункциональной семьи и давлением со стороны взрослых, которому ребенок не имеет возможности сопротивляться. В целом детский опыт клиента, связанный с недостаточной безопасностью и отсутствием альтернатив, вполне достоверно отражает действительную ситуацию. ДПДГ-психотерапия направлена на то, чтобы разрешить отрицательные эмоции, связанные с прошлым (в том числе чувство низкого самоуважения), позволяя клиенту обрести более адекватное отношение к себе как к взрослому сильному человеку. Например, клиенткам, перерабатывающим детские воспоминания о сексуальных домогательствах и отмечавшим, что результатом такого детского опыта был страх перед мужчинами и невозможность установления достаточно длительных отношений, можно задать вопрос: “Как вы воспринимаете слова: “Будучи взрослым человеком, я сейчас могу сама выбирать, с кем мне встречаться”“. Даже частичного подтверждения клиентки достаточно для начала последовательных серий движений глаз, сосредоточенных на любых чувствах страха или напряженности. Дополнительные серии движений глаз могут быть сосредоточены на проявлении новых форм поведения.

Понятно, что во многих случаях необходимо провести беседы об эффективном социальном функционировании, самоутверждении, нормах поведения и т.п., чтобы помочь клиентам усвоить необходимую информацию на когнитивном уровне и представить себе соответствующие формы поведения (те поступки, которые могли бы быть естественным результатом обретаемого понимания). После этого можно начинать последовательные серии движений глаз. Как уже описывалось в главе 8, такая процедура помогает клиентам реалистически представить себе свои действия, прежде чем пытаться совершать их в реальной жизни. Однако принятие положительного примера не может произойти до тех пор, пока не будет переработан и метаболизирован остаточный первичный страх, связанный с воспоминаниями раннего детства. До тех пор пока клиент не почувствует соответствия положительному самопредставлению “Как взрослый человек, я имею возможность выбора”, оцениваемому в 7 баллов по Шкале соответствия представлений, может быть достигнут лишь незначительный поведенческий успех. Психотерапевту следует идентифицировать соответствующие предметы воздействия и блокирующие убеждения, мешающие достижению полного соответствия самопредставлению. Однако если клиент сообщает о соответствии представления в 6 баллов (или даже меньше), объясняя это недостатком знаний и неопытностью, психотерапевту необходимо признать экологическую валидность такой реакции и предпринять соответствующие шаги по повышению информированности клиента.

В этом случае может использоваться когнитивное взаимопереплетение, при котором психотерапевт будет чередовать серии движений глаз со словесными указаниями и работой с воображением. Клиенту можно давать различные инструкции, связанные с отдельными задачами, предлагая представить себе выполнение этих задач, а затем проводя дополнительные серии движений глаз. Однако психотерапевт должен быть готов к тому, что клиент будет вспоминать прошлые события, вызывающие беспокойство. Такие воспоминания должны избираться предметом воздействия, а проведение информирующих бесед следует временно приостановить до тех пор, пока возникшее травматическое воспоминание не будет полностью переработано.

Когнитивное взаимопереплетение позволяет психотерапевту проявить более творческий подход, включая хорошо знакомые методы психотерапевтического воздействия в рамки ДПДГ-психотерапии. Например, психотерапевт, имеющий опыт работы с творческой визуализацией, может провести клиента через образ “внутреннего ребенка” или через какую-либо иную форму символического самоис­следования. Психотерапевты, чей опыт в большей мере связан с двигательной психотерапией или творческим самовыражением, могут предложить клиенту работу в русле этих подходов. В дальнейшем психотерапевты, обладающие опытом работы с отдельными специфическими типами клиентов, смогут помогать им достичь большего понимания своих проблем перед тем, как предлагать ассимилировать эмоционально корректирующий материал с помощью серий движений глаз. Ускоренная переработка и ассимиляция информации могут быть завершены с помощью стандартной процедуры ДПДГ. При этом серии движений глаз можно чередовать с индивидуальными формами творческой работы, в то время как различные варианты когнитивного взаимопереплетения используются для раскрытия возникших в процессе отреагирования блоков.

Кроме того, психотерапевту следует завершать полную процедуру, включая повторное обращение к первоначальному предмету воздействия, путем проведения дополнительных серий движений глаз, определяя наличие дополнительной дисфункциональной информации и затем проводя инсталляцию положительного самопредставления, а также сканирование тела. Это помогает убедиться в полной переработке дисфункциональной информации и в том, что она не помешает клиенту в будущем, вызывая неадекватное беспокойство. Как всегда, психотерапевту необходимо использовать записи в дневнике клиента для оценивания эффективности лечения.

Практика под наблюдением

Более продвинутая стимулирующая форма ДПДГ, описанная в данной главе, не должна применяться до тех пор, пока психотерапевт в полной мере не освоится со стандартным протоколом ДПДГ и с основными формами ответной реакции клиентов на психотерапевтическое вмешательство, описанными в главах 7 и 9. После этого он сможет применять когнитивное взаимопереплетение для достижения положительного разрешения в наиболее трудных случаях.

Итоги и выводы

Психотерапевту необходимо использовать когнитивное взаимопереплетение при феномене “мертвой петли” и других проявлениях за­блокированности переработки, в случае недостаточной генерализации эффектов лечения, для усвоения клиентом необходимой информации и для снижения интенсивности отреагирования либо для работы с многосторонними целями воздействия, когда времени психотерапевтического сеанса оказывается недостаточно для достижения положительного разрешения. Согласно предложенной нами модели, психотерапевт вызывает информацию, создающую связь между необходимыми нейросетями, что позволяет проявиться новой адаптивной перспективе, приходящей на смену прежней, имевшей дисфункциональный характер. Три специфических информационных плато, которых в процессе переработки клиент достигает с помощью психотерапевта (что особенно важно, если клиент является жертвой детской травмы), связаны с проявлениями ответственности, безопасности и возможности выбора.

Разнообразные подходы позволяют психотерапевту вызвать необходимый материал и затем, используя когнитивное взаимопереплетение, ввести его обратно в информационно-перерабатывающую систему клиента. Вне зависимости от используемого подхода важно добиться появления у клиента чувства обретения силы, что позволит после когнитивного взаимопереплетения снова обратиться к принципиально важной информации, убеждаясь, что клиент адекватно ее интегрировал.

Альтернативные стратегии могут применяться для повышения уровня информированности клиентов, страдающих от недостатка образованности, или для обращения к уже усвоенной информации. Согласно предлагаемой модели ускоренной переработки, адаптивная информация, содержащаяся в нейросетях, должна быть намеренно связана с травматическим материалом, избранным предметом воздействия. Например, клиент с пониженным чувством собственного достоинства может достичь понимания, что ребенок не несет ответственности за сексуальные домогательства со стороны взрослого. Когнитивное взаимопереплетение поможет клиенту открыть для себя новую адаптивную перспективу, снижая таким образом вызванные травматическим опытом чувство вины и невозможность достичь примирения с собой.

Однако за исключением случаев, перечисленных в данной главе, психотерапевту следует воздерживаться от применения стимулирующей формы ДПДГ, так как прогресс клиента обусловлен его собственными возможностями. Ответы, возникающие у самого клиента, безусловно, дадут ему больше силы, чем ответы, предлагаемые психотерапевтом.

Поэтому когнитивное взаимопереплетение необходимо использовать разумно и лишь в тех случаях, когда это действительно необходимо, всегда помня, что клиент может отвергнуть то, что ему предлагает психотерапевт, и что сам психотерапевт может ошибаться. Когнитивное взаимопереплетение должно применяться гибко, с сохранением исследовательского подхода, чтобы у пациента всегда сохранялась возможность высказать любые мысли и возражения. Эта более продвинутая стимулирующая форма ДПДГ необходима для достижения успеха в лечении особенно сложных клиентов, испытывающих высокий уровень беспокойства. Более того, такой подход лучше всего демонстрирует интерактивную природу ДПДГ-психотерапии, в которой клиенту предлагается высказывать свои тревоги и потребности, активно участвуя в создании положительных примеров, которые будут затем использованы в будущем.

11. ПСИХОТЕРАПИЯ С РАЗЛИЧНЫМИ

ТИПАМИ КЛИЕНТОВ

Большинство из нас утратило то чувство единства биосферы и человечества, которое связывало всех, утверждая чувство красоты. Сегодня уже мало кто считает, что вне зависимости от того, какими могут быть взлеты и падения наших ограниченных переживаний, превосходящее всех нас целое изначально прекрасно.

Грегори Бейтсон

Психотерапевту важно помнить, что ДПДГ можно применять не ко всем клиентам. Хотя эта техника широко используется при лечении посттравматического синдрома, критерии для отбора клиентов, обсуждавшиеся в главе 4, заранее исключают использование ДПДГ для определенных жертв психических травм. ДПДГ основана на модели ускоренной переработки информации, в которой подчеркивается важная роль детского опыта как в этиологии дисфункциональности, так и в ее лечении. Но не следует считать, что патологии, имеющие органическую или биохимическую основу, также могут быть вылечены с помощью ДПДГ. Поэтому маловероятно, чтобы ДПДГ можно было применять для лечения клиентов с активными психозами или эндогенными депрессиями. Напомним еще раз, что индивидуальная оценка опытного психотерапевта важнее формального диагноза. Факторы, связанные с переживаниями пациента и существенно влияющие на общую дисфункциональность, поддаются лечению с помощью ДПДГ во всех случаях, даже если некоторые аспекты патологии клиентов и не могут быть вылечены с помощью этой техники. Хотя техника ДПДГ эффективна при работе с различными диагнозами, иногда могут потребоваться дополнительные протоколы и специальные режимы лечения.

Данная глава поможет психотерапевту определить проблемы, проявляющиеся у специфических типов клиентов. Существуют определенные паттерны ответной реакции, особенно важные при фокусированном использовании техники ДПДГ. Знание этих паттернов поможет психотерапевту правильно избрать предмет воздействия и применить необходимый тип когнитивного взаимопереплетения.

Мы приводим общие соображения, необходимые при работе с отдельными типами клиентов, однако этот обзор не является исчерпывающим. Поэтому психотерапевтам не следует использовать технику ДПДГ для работы с тем типом клиентов, с которыми они раньше никогда не сталкивались.

Случаи несогласия клиента

Вне зависимости от того, к какому типу принадлежит тот или иной клиент, отдельные индивиды могут оказывать особенно сильное сопротивление любым изменениям. Естественно, сопротивление процессу лечения возможно при любой форме психотерапии. Ниже перечислен ряд принципов работы в случае возникновения сопротивления со стороны клиента, полезность которых проверена на практике.

1. Ограниченность возможностей психотерапевта не следует истолковывать как ограниченность клиента. Часто психотерапевт считает проявлениями сопротивления клиента то, что в действительности связано с ограниченностью его собственной теоретической модели, набора средств воздействия и способностью взаимодействовать с клиентом. Хотя сопротивление клиента и отказ выполнять рекомендации психотерапевта могут быть препятствием для дальнейшей работы, которое необходимо преодолевать, не следует преуменьшать значение взаимодействия между психотерапевтом и клиентом, оказывающим заметное влияние на психотерапевтический эффект.

Для достижения полноценного эффекта при использовании ДПДГ психотерапевт должен быть способным: 1) установить необходимую степень раппорта, позволяющую клиенту чувствовать себя комфортно при повторном переживании различных аспектов травматического воспоминания; 2) точно идентифицировать необходимые цели воздействия; 3) использовать интуитивные прозрения для успешного завершения переработки; 4) предоставить клиенту всю необходимую информацию, связанную с тем, как самостоятельно справляться со стрессом и социальными факторами; 5) предложить при необходимости соответствующие положительные примеры.

К счастью, центрированный на клиенте подход позволяет провести большую часть работы в кабинете психотерапевта, лишь иногда прибегая к выполнению домашних заданий в период между сеансами. Поэтому при отсутствии непроработанных факторов, вызывающих у клиента сопротивление и отказ выполнять рекомендации психотерапевта, эти препятствия можно считать результатом негибкости психотерапевтического подхода. В этом случае необходимо провести более тщательную подготовку клиента и правильно избрать предмет воздействия.

2. В определении цели психотерапии должны принимать участие как клиент, так и психотерапевт. Положительный или отрицательный результат любой психотерапии основан на взаимодействии между клиентом, психотерапевтом и самим методом. Частью такого взаимодействия является правильное избрание предмета воздействия, одобренное как психотерапевтом, так и клиентом. Если клиенту предлагается повторно пережить беспокоящие аспекты травматического воспоминания, избранного предметом воздействия, то это делается для того, чтобы они стали приемлемыми для него. И хотя положительный результат лечения не гарантирован, клиент решается пройти курс психотерапии и пережить возможный дискомфорт при переработке, надеясь освободиться от последствий психологической травмы. Клиенту необходимо признать потенциальную возможность положительного эффекта, чтобы согласиться с дискомфортом, который может возникнуть при переработке. Отрицательные последствия отказа клиента выполнять рекомендации психотерапевта следует честно и откровенно обсудить с ним.

Пациенту необходимо одобрить цели, предложенные психотерапевтом, а психотерапевт должен оценить уместность целей, высказанных клиентом. Например, предложенная клиентом цель “никогда не испытывать гнев во время ведения машины” скорее всего нереалистична и является частью неадекватной самооценки “Я не могу достичь успеха”, лежащей в основе отказа выполнять рекомендации психотерапевта. В этом случае клиенту следует помочь осознать, что его сопротивление психотерапевту препятствует достижению целей, которые были избраны ими совместно, а вовсе не навязаны психотерапевтом.

3. Несогласие с психотерапевтом рассматривается как часть психопатологии. Если цели психотерапии были определены совместными усилиями психотерапевта и клиента, несогласие можно рассматривать как часть патологии, нуждающуюся в лечении. Учитывая это, необходимо обсудить все возможные последствия несогласия клиента.

Причины несогласия могут быть связаны со страхом неудачи, боязнью достижения успеха, а также страхом перед предстоящим прекращением курса психотерапии. Для того чтобы правильно оценить ситуацию, следует задать вопрос: “Что произошло бы, если бы вам обычно сопутствовал успех?” Определив характер страхов клиента, можно применять ДПДГ для переработки любых остаточных ощущений, чувства напряженности или сопротивления. Однако если не будут идентифицированы и переработаны рентные установки, психотерапевтический успех окажется весьма незначительным.

4. Необходимо правильно определить приоритетность целей воздействия. Принципиально важен порядок избрания и переработки целей воздействия. Например, воспоминания, связанные с недостатком самоуважения, должны перерабатываться до того, как будет начата переработка воспоминаний, связанных со страхом неудачи. Если же не переработаны блокирующие убеждения, психотерапевтический эффект будет минимальным.

ДПДГ предполагает непосредственное обращение к соответствующим страхам клиента. Если проявившийся страх основан на реальных причинах, работа с ним должна быть предусмотрена планом лечения до того, как будет начата переработка дисфункциональности; например, если клиент опасается лишиться пособия по нетрудоспособности в результате излечения от посттравматического синдрома, психотерапевту необходимо разработать для него план новых способов получения средств к существованию. После разъяснительных бесед с клиентом и разработки плана лечения остаточные проявления страхов или сопутствующие им убеждения (например, “Я не смогу достичь успеха даже в том случае, если приложу все усилия”) можно рассматривать как подходящие цели воздействия. После их переработки можно более эффективно воздействовать на травматическое воспоминание.

5. Страх, лежащий в основе несогласия клиента, может быть основан на предшествующем жизненном опыте. Психотерапевту следует оценить степень несогласия клиента с точки зрения его общего мировосприятия (например, “Жизнь — это страдание”), влияния родителей (или потребность оставаться лояльным к родителям, разделяя их страдания), а также потребности в манипулировании другими людьми для обретения власти над ними. После переработки воспоминаний, на которых основаны проявления несогласия клиента, необходимо приступить к переработке нынешних раздражителей, вызывающих отрицательные эмоции или соответствующее поведение. Кроме того, необходимо предложить пациенту положительные примеры для возможных будущих действий. При работе с проявлениями сопротивления клиента можно предложить ему представить, как он выполняет задание более легко и комфортно. ДПДГ-психотерапия открывает перед клиентом возможность новых, более адекватных форм поведения и позволяет переработать любые остаточные формы дискомфорта.

6. Психотерапия должна быть гибкой. Записи в дневнике клиента представляют собой чрезвычайно важную часть лечения. Если клиент не будет сообщать психотерапевту обо всех отрицательных чувствах и переживаниях, возникающих в результате переработки, то дальнейшее обращение к предметам воздействия может оказаться неэффективным. Ирония состоит в том, что за исключением случаев, когда клиент вообще отказывается от лечения, записи в дневнике могут оказаться основной причиной его несогласия с психотерапевтом и отказа от лечения. Поэтому записи в дневнике можно использовать как цель воздействия. В частности, клиент может представить себе, как он делает записи, отмечая возникающее чувство сопротивления этой задаче, отрицательные представления и воспоминания. В таком случае все эти чувства и отрицательные представления сразу же подвергаются переработке. Можно провести специальный сеанс ДПДГ, чтобы утвердить положительные примеры, связанные с будущим ведением записей в дневнике (или записывание своих впечатлений на магнитофон либо рисование беспокоящих факторов). О результатах клиент сообщит психотерапевту при получении нового домашнего задания. Надежными признаками достижения психотерапевтического эффекта могут считаться только поведенческие изменения, проявляющиеся за пределами кабинета психотерапевта.

Другой пример несогласия клиента с психотерапевтом — неудача в использовании релаксационной аудиозаписи. В этом случае необходимо исследовать возможность применения альтернативных способов релаксации. Однако большинство альтернативных способов релаксации дают эффект лишь при гибком творческом подходе.

Подводя итоги, можно сказать, что, сталкиваясь с проявлениями несогласия со стороны клиентов и их сопротивлением проводимой работе, психотерапевту следует избирать достаточно гибкие формы лечения, пока это сопротивление не будет разрешено. Часто этого можно достичь с помощью ДПДГ, так как большая часть работы происходит во время психотерапевтического сеанса. Однако в некоторых случаях достижению положительных изменений могут препятствовать твердые убеждения клиента. Например, большинство моих сопротивляющихся клиентов считали использование техник самоконтроля неуместным с точки зрения своих духовных убеждений. В этом случае я признавала данный фактор препятствием для успешной психотерапии и объясняла клиенту возможные последствия. Перед тем как приступать к психотерапии, мы совместно с пациентом вырабатываем соглашение, в котором, исходя из сущности заявленных клиентом жалоб, оговариваем, что мы реально можем сделать, а что нет. Однако если степень дисфункциональности клиента высока, я могу использовать рамки подхода ДПДГ только для теоретического выяснения сущности случая, его оценки, определения проблемной области и обеспечения общего руководства; использовать ДПДГ для переработки информации в таком случае нельзя. В распоряжении психотерапевта есть и другие методы, и технику ДПДГ следует использовать лишь в том случае, когда это возможно и действительно необходимо.

Дети

Вся жизнь, кроме мгновения настоящего, — это только воспоминания, проходящие так быстро, что часто их трудно уловить.

Теннеси Уильямс

Работа с детьми, кроме многих других приятных моментов, дает особое удовлетворение психотерапевту, так как он может наблюдать быстрое исчезновение “наследия” травматических воспоминаний, осознавая, что дети на многие годы освобождены от страданий и им не придется вовлекаться в ситуации, в которых снова будет повторяться травматический опыт. Чтобы быть уверенным в успешном применении ДПДГ при работе с детьми, психотерапевт должен уделить особое внимание созданию обстановки, психологически безопасной для ребенка. Необходимо определить способность устанавливать раппорт с ребенком и общаться с ним на языке, доступном его пониманию. Так же как и многие другие процедуры, ДПДГ не следует применять при работе с детьми до тех пор, пока психотерапевт не освоит эту технику.

На первоначальной стадии определения сущности случая полезно кратко обсудить с родителями проблему ребенка, а затем предложить им выйти из комнаты, чтобы ребенок сам рассказал о том, что его беспокоит. Такая процедура, состоящая из двух этапов, позволит сохранить авторитет родителей и дать ребенку возможность почувствовать, что все внимание психотерапевта обращено исключительно на него.

Для того чтобы ребенок максимально сосредоточился на предмете воздействия, желательно, чтобы во время сеанса ДПДГ родители отсутствовали. Но иногда, если у ребенка возникает страх и чувство покинутости, родителям необходимо присутствовать во время сеанса. В любом случае необходимо предпринять все усилия, чтобы создать у ребенка чувство максимального комфорта, когда он остается наедине с психотерапевтом, — можно, например, разрешить ему принести на сеанс ДПДГ свою любимую игрушку.

Хотя психотерапевту необходимо объяснить ребенку суть ДПДГ на понятном для него языке, все же не стоит говорить о ДПДГ как о волшебном средстве, исцеляющем все болезни, даже если ребенок сам будет подталкивать к этому, выражая свою реакцию словами типа “Дядя, вы волшебник...” и рассказывая о том, насколько хорошо он стал себя чувствовать после лечения. Лучше просто дать ребенку возможность обрести веру в способность к самоисцелению. Если же подчеркивается, что устранение отрицательных эмоций связано с самим методом или и компетентностью психотерапевта (например, “Я сделаю так, что все плохое пройдет...”), у ребенка скорее всего останется чувство собственного бессилия и зависимости от психотерапевта, что будет лишь препятствовать достижению положительного эффекта лечения.

Перед тем как начинать переработку дисфункционального материала, психотерапевту следует убедиться в том, что у ребенка есть образ “безопасного места”. Необходимо поддерживать у него чувство безопасности на протяжении всего времени выполнения движений глаз, используя положительные переживания. Например, психотерапевт может предложить ребенку вспомнить то время, когда он чувствовал себя хорошо, и представить, как бы он выглядел, чувствовал себя и действовал в таком положительном состоянии. Когда ребенок сумеет удерживать в сознании этот образ, необходимо проводить серии движений глаз до тех пор, пока он не почувствует себя лучше, так, как в воображаемой сцене. Такой положительный опыт позволяет ребенку обрести чувство доверия к процессу, так как у него сразу же будут возникать приятные ассоциации с процессом психотерапии.

Поскольку при работе с маленькими детьми психотерапевт обычно сталкивается в первую очередь с трудностями в концентрации внимания, длительность среднего сеанса ДПДГ при работе с детьми должна составлять 45 минут, на протяжении которых движения глаз часто перемежаются с другими видами деятельности. Несмотря на относительно небольшую длительность, такой сеанс скорее всего будет достаточно эффективен, так как дети обычно реагируют на ДПДГ очень быстро.

Для усиления концентрации внимания ребенка стандартная процедура ДПДГ может видоизменяться. В частности, психотерапевту может потребоваться использовать многочисленные внешние раздражители в качестве точки фокусировки. Некоторые основные варианты процедуры, используемые при лечении детей, описаны ниже.

Конкретное определение чувств

Обычно дети не могут достаточно четко оценить свои чувства с помощью Шкалы субъективных единиц беспокойства. Поэтому психотерапевту следует предложить им показать жестами, насколько сильным является испытываемое ими чувство. Например, если ребенок держит руки на уровне груди, параллельно ручкам кресла, то это означает, что он чувствует себя “очень плохо, ужасно, очень боится” (могут быть использованы любые другие слова для описания негативных переживаний ребенка). Если ребенок сжимает руки, это означает, что он чувствует себя прекрасно — “как маленький зайчик”. Детей можно обучить достаточно точно сообщать об изменениях в эмоциональном состоянии, конкретно указывая на эти состояния. Например, если ребенок опускает руки низко к полу, это может быть признаком того, что его негативные эмоции не очень сильны, а если он поднимает руки на уровень плеч, это означает, что его страдания достаточно велики. Еще один способ — нарисовать на листе бумаги прямую линию со смеющимся лицом на одном конце и плачущим — на другом, предложив ребенку показать, где на этой линии находится сейчас он сам.

Слежение глазами

Чтобы помочь ребенку следить глазами за движениями пальцев психотерапевта, можно нарисовать на пальцах смеющие лица, использовать куклы или другие игрушки. Куклы пригодятся, когда для выполнения движений глаз психотерапевт использует обе руки. Это особенно полезно при работе с маленькими детьми. Если такому ребенку предложить нарисовать на листе бумаги прямую линию, то он начнет рисовать ее, посередине линии поднимет карандаш, а потом снова продолжит рисовать. Если делать движения одной рукой, то очень часто маленькие дети вертят головой вместе с движениями глаз. Это вполне приемлемо, и психотерапевтический эффект может быть достигнут, но следует все же попробовать добиться выполнения полномасштабных движений глаз.

Для детей, у которых проблемы со следящими движениями глаз связаны с дислексией, использование эллиптической формы движений диаметром около восьми сантиметров с сохранением обычной дистанции в 30—35 сантиметров от рук психотерапевта до глаз клиента может быть вполне эффективным. Дети, страдающие дислексией (так же как и пациенты другого возраста, страдающие этим заболеванием), не способны следить за движениями с большим диапазоном.

У детей с синдромом гиперактивности, вызванной дефицитом внимания, часто бывает защитная реакция на любые прикосновения, что приводит к чувству дискомфорта при возможных прикосновениях психотерапевта. Таким детям следует предложить выполнять движения глаз из стороны в сторону, от одной точки на стене к другой. Чтобы привлечь внимание ребенка, можно придать точкам форму цветных кругов или вырезанных из картона фигурок персонажей комиксов.

Удерживание внимания ребенка

Чтобы усилить вовлеченность ребенка при переработке травматического воспоминания, психотерапевту необходимо привлечь его внимание. Например, во время выполнения движений глаз можно напевать какую-нибудь приятную мелодию, покачиваясь в ритме этой мелодии, чтобы таким образом удерживать внимание ребенка.

Психотерапевту необходимо попытаться использовать возможности воображения ребенка. Например, можно начать сеанс ДПДГ с предложения представить, “что произошло”, или “увидеть картину” травматического события. После завершения движений глаз ребенку можно предложить “разрушить эту картину” события или “взорвать” ее. Психотерапевт может помогать ребенку, используя понятную ему мимику и издавая звук, напоминающий взрыв. Затем психотерапевт спрашивает: “Как ты себя сейчас чувствуешь?”, после чего снова направляет внимание ребенка на картину травматического события, проводит новую серию движений глаз и снова предлагает “взорвать” картину события.

Положительное самопредставление

Когда переработка завершена, происходит утверждение положительного самопредставления. Психотерапевту следует предложить ребенку понятные ему положительные самопредставления типа “Я хороший”, “Мама и папа всегда будут заботиться обо мне” или “Я сейчас в безопасности”. Для детей — жертв сексуальных домогательств может быть полезным обратиться к их отрицательному самопредставлению “Об этом нельзя говорить” или “Я не могу об этом рассказать” и устранить его. Если ребенок во время движений глаз сосредоточится на отрицательных самопредставлениях, не заостряя внимания на травмирующих подробностях, это позволит рассеяться страху, вызванному запретами. Последующая замена отрицательных самопредставлений на слова “Я сейчас в безопасности” или “Теперь можно все рассказать” даст прекрасный эффект.

Использование представлений ребенка

При работе с детьми школьного возраста лучше не предлагать готовые представления, а выявлять их собственные, даже если они сформулированы не самым лучшим образом. Психотерапевт начинает выполнение движений глаз после того, как предложит ребенку представить сцену и ответить на вопрос: “Какие у тебя возникают мысли?” или “Что ты думаешь о картине события?” Обычно в таких случаях ответ ребенка указывает на наличие внешнего локуса контроля (например, “Учитель ненавидит меня” в случае отрицательного самопредставления и “Учитель любит меня” — в случае положительного). Психотерапевт может предложить ребенку удерживать в уме образ “ненавидящего учителя”, проводя в это время одну или две серии движений глаз. Затем ребенка спрашивают: “Какие мысли появились у тебя сейчас?” или “Что ты думаешь сейчас о самом себе?” При этом у ребенка обычно спонтанно возникает переход от отрицательного представления типа “Я не мотивирован” или “Я все время отвлекаюсь” к поло­жительному самопредставлению “Я могу хорошо вести себя в школе”.

Хотя при работе со взрослыми пациентами психотерапевты обычно стремятся установить взаимодействие с первоначальным внутренним локусом контроля, важно помнить, что дети часто оказываются в среде, представляющей для них угрозу, и испытывают чувство бессилия. Кроме того, у ребенка может просто не быть достаточно хорошо разработанной когнитивной структуры. Поэтому психотерапевту необходимо предложить ребенку высказывания, связанные с самоутверждением (“У меня все в порядке” или “Я чувствую себя хорошо”). При этом нет необходимости жестко придерживаться советов по работе с положительными самопредставлениями взрослых пациентов.

Генерализация эффектов психотерапии

Кроме лечения проявившихся у ребенка индивидуальных травматических воспоминаний, с детьми рекомендуется проводить дополнительную работу, сосредоточиваясь на образе самого преступника, а не на его действиях. Эта процедура помогает достичь генерализации эффекта лечения и его распространения на всю ассоциативную сеть памяти. Приведем пример. Пятилетняя девочка подверглась сексуальному насилию со стороны отца, носившему ритуальный характер. Насильник был в черной мантии и маске. В дополнение к переработке воспоминаний девочки о сексуальном насилии, включавшем в себя сцену, когда была убита ее любимая собака, ей предложили вспомнить сам образ отца в черной мантии и маске. Такая статическая картина вместо воспоминания о совершении насильником определенных действий позволила достичь эффекта генерализации и его распространения на все воспоминания, связанные со статическим образом (в данном случае — отца девочки, одетого в черную мантию и с маской на лице).

Даже двухлетние дети вполне способны вызвать в памяти определенный образ. При работе с такими детьми психотерапевту необходимо быть готовым к появлению очень быстрого эффекта (объясняемого тем, что у маленького ребенка вообще не так много воспоминаний и связанных с ними ассоциаций). Ребенок может начать счастливо улыбаться уже после нескольких серий движений глаз, что вполне соответствует действительному психотерапевтическому эффекту. В подобном случае психотерапевту необходимо проверить последующие изменения таких симптомов, как склонность мочиться в постель, ночные кошмары и приступы паники, которые иногда полностью исчезают после одного или двух сеансов ДПДГ.

Однако хотя в некоторых случаях склонность мочиться в постель и ночные кошмары исчезают даже после одного сеанса, посвященного переработке травматического воспоминания о сексуальном насилии, добиться полного исчезновения симптомов у других детей удается лишь после многих сеансов.

Психотерапия творческим самовыражением

Многие психотерапевты признают эффективность психотерапии, основанной на творческом самовыражении — рисовании, играх в песке и т.п. (EMDR Network, 1991; Cohn, 1993). Один маленький мальчик нарисовал две картинки: одну до начала лечения, а вторую после его окончания. Когда ребенка попросили изобразить на бумаге его проблему, он нарисовал большое черное облако, занимавшее почти весь лист бумаги. Ему предложили помнить об этом рисунке во время выполнения серий движений глаз. После появления признаков улучшения мальчика еще раз попросили изобразить беспокоящую ситуацию. На этот раз он нарисовал маленькое черное зернышко, выметаемое из комнаты. Мальчику предложили помнить об этом образе во время выполнения последующих одной или двух серий движений глаз, после которых было добавлено положительное самопредставление.

Игра с песком, куклы и элементы различных других игр могут быть использованы, если была создана правильная основа для работы, позволяющая ребенку связать свои отрицательные чувства или образ насильника с тем или иным объектом. Затем, используя избранный предмет воздействия, можно применять полную процедуру ДПДГ. Однако психотерапевту необходимо постоянно обращаться к первоначальным травматическим образам для проверки достижения полного разрешения.

Супружеские пары

Чтобы быть полностью счастливым, необходимо только одно — не сравнивать мгновение настоящего с тем, что было в прошлом. Хотя я часто так и поступаю, мне не удается быть счастливым, потому что я все равно сравниваю — с будущим.

Андрэ Жид

ДПДГ следует использовать в контексте динамики межличностного взаимодействия. При психотерапии супружеских пар может возникнуть необходимость в определенном психотерапевтическом вмешательстве с целью помочь клиенту интегрировать новые перспективы и формы поведения в контексте семейных отношений. Если клиент обретет большую уверенность в себе и независимость, может возникнуть угроза для стабильности межличностных отношений, что, в свою очередь, приводит к попыткам партнеров сопротивляться достижению психотерапевтических эффектов. В таких случаях психотерапия, необходимая при работе с супружескими парами, может помочь успокоить партнеров и идентифицировать потенциальные проблемы, улучшить их взаимное общение, чтобы каждому из партнеров было легче принимать изменение самопредставления другого и возникающие вследствие этого новые роли и формы самоотождествления.

Внимательность клиентов к влиянию социальных факторов может уменьшить возможное замешательство или беспокойство. Психотерапевту следует решить, можно ли действительно рассматривать клиента и его супругу как прочно связанную пару и применить к ним приемы семейной терапии. Если это действительно так, необходимо направить пару к специалисту по семейной терапии и лишь после этого начинать ДПДГ, убедившись, что семейный консультант будет доступен для них и в дальнейшем. Такая предосторожность необходима, так как в процессе ДПДГ могут происходить быстрые и резкие изменения во взаимоотношениях супругов.

Случай сексуального насилия в детстве

у одного из членов супружеской пары

Особое внимание следует уделять лечению жертв сексуального насилия. Если жертвой оказывается один из членов супружеской пары, то партнер может испытывать чувство вины и бессилия перед страданиями, переживаемыми другим человеком. Пока воспоминания о случае насилия не вскрыты, сексуальная дисфункциональность, депрессия и приступы гнева клиента часто обостряют напряженность в супружеских отношениях и оказывают влияние на общую дисфункциональную динамику (Nelson, 1992).

Когда жертва сексуального насилия подвергается лечению с помощью ДПДГ, то беспокойство, возникающее при переработке, может вызывать тревогу у другого члена супружеской пары. Иногда степень дисфункциональности в отношениях существенно превосходит пользу от осознавания факта прошлого травматического события, и другой член супружеской пары может быть расстроен этими попытками клиента и попытается установить соответствующие ограничения в процессе психотерапии. Кроме того, достаточно часто бывает так, что оба члена супружеской пары в прошлом пережили сексуальное насилие. Проявление травматического материала и неустойчивость настроения одного из партнеров могут активизировать дисфункциональные воспоминания другого и вызвать ответную реакцию. В этом случае для ослабления травматичности воспоминаний партнеров и степени отрицательного воздействия на них нынешних факторов необходимо прибегнуть не только к индивидуальной, но и к семейной терапии.

Индивидуальные сеансы или совместные?

Первый совместный психотерапевтический сеанс при работе с супружескими парами обычно бывает посвящен достижению согласия в том, какова цель психотерапии. Если оба партнера признают, что они любят друг друга, считают целью психотерапии улучшение супружеских отношений или хотят спасти брак, то все будущие проблемы можно рассматривать как “стремление сохранить любовь”. Такое взаимное соглашение достигается с помощью традиционных приемов семейной терапии — чувствовать себя “одной командой”, говорить правду и т.п. Кроме того, совместные сеансы позволяют психотерапевту определить стиль общения, сложившийся у супружеской пары, и выяснить основные проблемные области.

На последующих совместных сеансах оценивается прогресс, достигнутый в общении и взаимодействии, а также при необходимости продолжается раскрытие травматических воспоминаний. Кроме того, членам супружеской пары необходимо индивидуально переработать весь психологический багаж, накопившийся у них на протяжении многих лет (все “Почему ты это сделал?”, “Как ты мог?” и “Чем ты не доволен?”). Цель психотерапевта состоит том, чтобы дать возможность партнерам реагировать друг на друга на основании того, что есть “здесь и сейчас”, а не под давлением прошлых событий. Совершенные ранее ошибки или недостаток поддержки в детстве могут создавать в настоящее время проблемы, обостряемые даже незначительными событиями. Используя ДПДГ для ослабления роли таких детских воспоминаний, супружеская пара может достичь более здоровой межличностной динамики и адекватно оценить значение сегодняшних проблем или несогласий.

Кроме воспоминаний семейной пары, связанных с их прошлой проблемой, полезно избирать предметом воздействия и нынешние факторы, вызывающие беспокойство. Например, муж может заметить, что звук голоса жены напоминает тон голоса его матери, всегда вызывавший у него сильное раздражение, а выражение лица мужа может напоминать жене лицо отца, когда тот бил ее в детстве. Кроме того, путем вторичного обусловливания некоторые нынешние ситуации, обычно являющиеся причиной раздраженного тона голоса или взгляда, действительно способны вызвать беспокойство. Достаточно тщательная переработка воспоминаний и нынешних факторов может в значительной степени ослабить дисфункциональность в супружеских отношениях. Кроме того, нынешние ситуации, вызывающие затруднения (например, жена поздно вернулась домой после встречи с подругами; или муж забыл закрутить пробку тюбика с зубной пастой), также следует подвергнуть переработке, при которой негативные реакции рассеются, а новые альтернативные возможности могут быть лучше изучены.

По ряду причин часто такую индивидуальную переработку лучше производить при отсутствии партнера. Очевидно, что, если на сеансе психотерапии присутствуют оба члена супружеской пары, скорее всего возникнут проблемы, связанные с интимностью общения и чувством безопасности, и это может препятствовать полному проявлению травматической информации. Если во время переработки возникают болезненные моменты, для клиента лучше работать с ними, не беспокоясь о том, какова может быть реакция партнера. Например, если клиентка обращается к детским воспоминаниям о сексуальном насилии или унижениях, чувства стыда и вины могут удерживать ее от проявления травматического материала в присутствии мужа. Кроме того, у нее могут возникать опасения, что, если муж узнает о случае насилия, он захочет найти насильника и отомстить ему. Иногда клиент пытается отстраниться от беспокоящего состояния или приуменьшить его значение, что также приводит к недостаточной переработке и повторной травматизации.

Кроме того, негативная динамика может возникать и в том случае, если муж испытывает бурные эмоции, а жена пытается подавить его страдания, считая, что он должен быть мужественным и стоически переносить все невзгоды. Поэтому при возникновении сомнений, стоит ли продолжать сеанс в присутствии партнера, необходимо проводить переработку с особой тщательностью.

Психотерапевту всегда следует учитывать собственную оценку того, что является наиболее полезным для клиента. Например, один из психотерапевтов, прошедший обучение технике ДПДГ, продолжал сеанс в присутствии партера, так как считал, что совместное участие в психотерапевтическом сеансе должно укрепить супружеские отношения. Когда жена бурно переживала травматическое воспоминание, муж был настолько поражен глубиной ее страданий и своим сопереживанием, что этот опыт действительно оказался очень полезным для обоих. Однако при работе с другой парой был случай, когда муж уснул во время бурного отреагирования жены, и это, естественно, не способствовало их сближению. Поскольку в таких случаях возможен различный ход событий, психотерапевту необходимо тщательно оценить отношения супружеской пары перед принятием решения о том, следует ли проводить совместный сеанс или же работать по отдельности с каждым из супругов.

Супружеская неверность

Когда супружеская пара обращается к помощи психотерапевта в связи с супружеской изменой, психотерапевту необходимо тщательно оценить все причины и последствия этого случая. В дополнение к обычной работе с супружескими парами психотерапевту следует определить наличие у совершившего измену партнера симптомов, близких к посттравматическому синдрому. Измена нарушает как чувство взаимной безопасности партнеров, так и их способность доверять своему восприятию, сопровождаясь чувством нарушения важных обязательств. Кроме того, у многих таких клиентов возникают навязчивые мысли о действительной сцене измены либо о воображаемых сценах любовных свиданий. Чтобы излечить такую психологическую травму, необходимо после достижения согласия подвергнуть переработке эти навязчивые образы. Гнев и обиду, вызванные супружеской изменой, легче переработать в том случае, если чувство взаимной безопасности было основано на лживых заявлениях мужа, что его отношения с любовницей уже прекратились.

В одной супружеской паре жена прервала свою связь с любовником, и супруги обратились за помощью к психотерапевту, чтобы восстановить прежнее качество их брака. Во время беседы супруг демонстрировал ярость по поводу измены жены и стремился получить помощь психотерапевта, чтобы вернуться в состояние эмоционального равновесия. Однако при индивидуальной беседе он согласился, что определенная его часть не хотела проявлять гнев. Психотерапевт спросил у клиента, когда именно тот испытал чувство сопротивления в своем теле, после чего эти ощущения были переработаны с помощью ДПДГ. Чувство сопротивления рассеялось, а гнев клиента был переработан вместе с навязчивыми мыслями и образами.

Чтобы переработать последствия супружеской измены, необходимо было обратиться к лежащим в их основе причинам и достичь их разрешения. Обычно при случаях недавних травм, в отличие от травм, полученных в детстве, в первую очередь необходимо подвергать переработке наиболее явную причину посттравматического синдрома. Кроме уже обсуждавшихся способов, техника ДПДГ может быть использована для прояснения нынешних соображений каждого из членов супружеской пары о целесообразности сохранения их брака, а также для переработки дисфункционального страха, влияющего на неадекватное решение. Когда один или оба партнера склоняются к решению расторгнуть брак, психотерапевту также следует прибегнуть к технике ДПДГ для облегчения этого трудного переходного момента в жизни супругов. В этом случае следует избрать предметом переработки навязчивые мысли, а также чувства гнева и самоуниженности, испытываемые другим партнером. Это не только улучшит существующую ситуацию, но и поможет предотвратить дисфункциональные проявления в будущих отношениях. Кроме того, если в конфликтной ситуации принимают участие дети, их отрицательные чувства в отношении развода родителей, в том числе чувство вины и боязнь быть покинутыми, также должны быть как можно раньше подвергнуты переработке.

Жертвы сексуального насилия

Для того чтобы сообщить истину, всегда должны быть два человека — говорящий и слушающий.

Генри Дэвид Торо

Читатель этой книги, наверное, уже неплохо ориентируется во многом из того, о чем шла речь в предыдущих параграфах. Однако то, о чем мы будем говорить сейчас, часто является особенно важным при лечении жертв сексуального насилия. Хотя такие клиенты составляют достаточно большую часть общего количества пациентов, наш опыт показывает, что многие психотерапевты ни разу не сталкивались с подобными случаями.

Определение целей

Способность клиента достаточно точно восстановить воспоминание о случае сексуального насилия или важные моменты забытых событий детства вызывает сомнение даже при самых благоприятных обстоятельствах. Хотя некоторые пациенты обращаются к психотерапевту, чтобы определить, подвергались ли они в детстве сексуальному насилию, психотерапевт не может считать это подходящей целью психотерапии. Наблюдения показывают, что даже в случае полномасштабной симптоматики травмы сексуального насилия лишь у половины клиентов есть визуальные воспоминания о самом травматическом случае. Поэтому психотерапевту следует сосредоточиться на симптомах клиента и на том, что можно сделать для облегчения эмоциональной (или физической) боли. При объяснении клиенту того, как ДПДГ может вызвать у него изменение дисфункциональных реакций даже без проявления визуальных воспоминаний о травматическом случае, могут быть полезны следующие утверждения: “Так же как видеомагнитофон может воспроизводить видеозапись вне зависимости от того, будет ли включен при этом телевизор, так и вы можете перерабатывать прошлые травматические события, не наблюдая самой сцены”.

Психотерапевту и клиенту следует достичь взаимного согласия в отношении специфических целей ДПДГ. Необходимо выяснить, устраивает ли клиента цель лечения, состоящая в ослаблении его жалоб (приступы паники, затруднения в интимных отношениях, нарушения сна и т.п.), без полного, стопроцентного избавления от них. Если клиента это не устраивает, не следует рассчитывать только на ДПДГ-психотерапию, так как нельзя быть полностью уверенным, что травматическое воспоминание никогда больше не проявится.

По странной иронии некоторое ограничение в применении ДПДГ относится к жертвам сексуального насилия, которые хорошо помнят травматическое событие, но настаивают на том, чтобы психотерапевт направлял свои усилия лишь на сегодняшние проблемы типа трудностей в общении с шефом. Поскольку нет возможности сделать так, чтобы во время сеанса ДПДГ воспоминания о сексуальном насилии не проявились (в особенности в том случае, если они являются частью сети памяти, ассоциативно связанной с предметом воздействия, даже если он и относится к сегодняшним проблемам), психотерапевт не может гарантировать клиенту, что им удастся избежать темы сексуального насилия. Поэтому, если клиент настойчив в своем требовании избегать упоминания о сексуальном насилии, психотерапевту не следует применять технику ДПДГ.

Готовность клиента

Хотя многие из факторов готовности клиента уже описывались в главах 4 и 5, я хотела бы еще раз подчеркнуть, что использование ДПДГ при работе с жертвами сексуального насилия требует от психотерапевта особого внимания к подавленным эмоциям клиента и к его нынешней жизненной ситуации. Если в сегодняшней жизни клиента есть ряд реальных проблем, таких как трудности с работой или кризис в семье, работу с ранними травмами следует свести к минимуму. До тех пор пока клиент не достигнет уровня стабильности, позволяющей ему справиться с сегодняшними проблемами, психотерапевт не должен подвергать его риску, добавляя дополнительное бремя раннего травматического опыта. Любые проявления беспокойства, возникающие между сеансами в результате проводимой переработки, могут затруднять попытки справиться с вызывающими беспокойство проблемами сегодняшней жизни, находящимися за пределами его контроля.

Помните, что предостережения в отношении использования ДПДГ при работе с такими клиентами включают в себя необходимость проведения соответствующей оценки всех проявлений напряженности, существующих в сегодняшней жизни клиента. Если переутомление или дистресс, иногда возникающие при ДПДГ, препятствуют нормальному функционированию клиента, необходимо использовать иные психотерапевтические методы.

Безопасность и стабильность

При работе с жертвами сексуального насилия особую важность приобретают аспекты безопасности и стабильности. Очень важно, чтобы клиенты были тщательно подготовлены к ДПДГ, так как вероятность возникновения соматической ответной реакции, интенсивного страха и травматических воспоминаний, очень велика. Если клиент не будет подготовлен к быстрому проявлению этих воспоминаний и возможной интенсивности эмоционального отреагирования, он может прервать процесс ДПДГ в разгар отреагирования и отказаться от продолжения психотерапии. Поэтому все предупреждения и критерии, относящиеся к отбору клиентов, описанные в главах 4 и 5, при работе с жертвами сексуального насилия должны соблюдаться с особой строгостью. Психотерапевту необходимо создать у клиента начальный положительный опыт, ассоциирующийся с ДПДГ, используя для этого упражнение по созданию безопасного места и обучая пациента различным техникам релаксации для смягчения любых проявлений беспокойства, возникающих между сеансами. Кроме того, если психотерапевт подозревает наличие сексуальной травмы, очень важно изучить личность клиента, чтобы выявить возможные диссоциативные расстройства.

Внимательность психотерапевта к чувствам безопасности и контроля ситуации у клиента особенно важна при работе с такими пациентами. Поскольку некоторые жертвы насилия испытывают страх при виде движущихся перед глазам пальцев психотерапевта, необходимо использовать иные объекты для сосредоточения — например, ручку или линейку — или вообще перейти к постукиваниям по ладони. Кроме того, некоторые клиенты — жертвы насилия предпочитают, чтобы психотерапевт сидел на большем расстоянии от них, чем обычно рекомендуется при использовании ДПДГ, т.к. они склонны воспринимать как угрозу своему персональному пространству, если другие люди находятся от них слишком близко. Говоря иными словами, психотерапевту необходимо быть настолько гибким, чтобы уметь приспосабливать стандартный формат процедуры ДПДГ к нуждам данного клиента для обеспечения его безопасности и комфорта.

Структура

Хотя психотерапевту следует проявлять гибкость в выборе точки фокусировки при работе с жертвами насилия, необходимо тщательно придерживаться структуры стандартных протоколов. Более ранние воспоминания должны избираться предметом воздействия в первую очередь, так как в этом случае велика вероятность их быстрой и полной переработки, что даст клиенту чувство достижения успеха. Если то или иное раннее воспоминание доступно для работы, использование ассоциативно связанного с ним образа, представления и ощущений в теле приводит, как правило, к более контролируемому и содержательному сеансу, чем попытки избрания предметом воздействия рассеянных чувств отчаяния, безнадежности или обобщенных отрицательных утверждений типа “Мне хотелось бы умереть”.

Специфические ранние воспоминания, включающие в себя отрицательные аспекты, переработать легче, чем недавние, так как они являются частью прошлого клиента и уже не представляют никакой опасности. Избрание предметом воздействия существующих в настоящее время эмоций или представлений вместо конкретного события действительно может привести к началу процесса переработки, но его будет гораздо труднее завершить, так как относящийся к настоящему времени материал стимулируется без такой конкретной цели, как переработка травматического воспоминания.

Используемая под наблюдением специалиста процедура ДПДГ из восьми стадий (описанная в главах 4—8) вместе со стандартным протоколом из 11 этапов (описанным в главе 9) предлагает конкретные способы оценки хода процесса, такие как измерение уровня по Шкале субъективных единиц беспокойства и Шкале соответствия представлений, что позволяет клиенту установить реалистический уровень ожиданий и помогает усилить его чувство структурированности происходящего, безопасности и понимания со стороны психотерапевта. Хотя гибкость особенно необходима при работе с жертвами сексуального насилия, это не значит, что в других случаях можно пренебрегать мерами по обеспечению безопасности клиента, предусмотренными стандартными протоколами и процедурами ДПДГ. Психотерапевту необходимо прежде всего применять стандартный подход, отклоняясь от него лишь в том случае, если клиент будет испытывать дискомфорт или у него не будет проявляться ответная реакция. Чем более конкретными будут предметы воздействия и цели психотерапии, тем больше вероятность успеха.

Интеграция

Психотерапевту необходимо быть особенно внимательным, оценивая время, необходимое клиенту для интеграции проявившегося материала. Может понадобиться много сеансов для обсуждения внутренних и межличностных потребностей клиента, вскрывшихся при достижении того или иного информационного плато, для идентификации оказывающих на него давление моментов общения с другими людьми, чтобы предложить примеры новых форм поведения, или для избрания предметом воздействия сновидений и реакций клиента, проявившихся во время переработки раннего травматического материала.

Психотерапевт не должен обращаться к новому травматическому материалу до тех пор, пока не будет проработан материал, избранный ранее. Приведем пример. Через неделю после переработки основного воспоминания о сексуальном насилии клиентка сообщила о появлении чувства печали: “Никогда раньше я не горевала о смерти отца”. Психотерапевт осознал, что у клиентки есть потребность еще раз сосредоточиться на этом плато, а не переходить к другому воспоминанию. Записи в дневнике оказались особенно важными для идентификации новых ассоциаций и эмоций, появление которых было связано с предшествующим предметом воздействия. При ведении записей в дневнике необходимо отмечать все ночные кошмары, беспокоящие или расстраивающие мысли клиента, потребности в новых межличностных отношениях, способствующих интеграции, и т.п.

Так же как у разных клиентов различные потребности в отдыхе или в беседе с психотерапевтом, каждому из них необходимо разное время между сеансами ДПДГ для достижения интеграции. Психотерапевту следует убедиться, что клиент знаком с достаточным количеством техник самоконтроля, позволяющих ему справляться с любыми проявлениями дискомфорта, возникающими между сеансами ДПДГ. Если записи в дневнике указывают на значительную степень дистресса, психотерапевту следует принять меры для ослабления влияния отрицательных эмоций.

Психотерапевту следует поощрять клиента уделять время ассимиляции эффектов лечения, прежде чем он определит для себя истинность любых возникающих воспоминаний или примет решение вступить в конфронтацию с предполагаемым насильником — как на личном уровне, так и на юридическом. Часто травматическое событие хранится в памяти в виде отдельных фрагментов, что затрудняет их интерпретацию. Приведем пример. Клиентка, чья сексуальная дисфункциональность и проблемы в интимных отношениях были избраны предметом воздействия при использовании техники ДПДГ, сообщала, что, когда у нее возникали ощущения, испытывавшиеся во время изнасилования, в сознании всплывал образ отца. Исходя из этой ассоциации, как для психотерапевта, так и для клиентки вполне логичным было бы сделать вывод, что она подвергалась насилию со стороны отца. Однако последовательное избрание предметом воздействия фрагментов травматического воспоминания показало, что насильником был парень из университета, а образ отца был связан с ее надеждой на помощь и избавление.

Приведенный пример демонстрирует два важных момента: психотерапевту следует воздерживаться от интерпретации, а клиента необходимо предупредить, чтобы он позволял “происходить всему, что будет происходить, не пытаясь оценивать” и вступать в противоборство с предполагаемым насильником. Потребность клиента в поддержке со стороны тех или иных членов семьи обычно более сильна в начале курса психотерапии, когда воспоминания еще не прошли переработку и являются источником значительного дистресса. Когда клиент переработает эти воспоминания и избавится от значительной части беспокойств, он может лучше оценить необходимость или желательность конфронтации с насильником. Поэтому столь важно уделять достаточное время для интеграции эффектов психотерапии вне зависимости от того, какой именно психотерапевтический подход применяется в данном случае.

Информационные плато

Во время переработки травмы сексуального насилия помните о возможности применения когнитивного взаимопереплетения — если в этом, конечно, будет необходимость, — для достижения информационных плато соответствующей степени ответственности, безопасности и выбора. Эти плато в особенности важны для жертв сексуального насилия, психологически зафиксировавшихся на чувстве ужаса, пережитом в детстве.

Кроме того, многие клиенты испытывают потребность наполнять пережитую трагедию особым смыслом. Психотерапевт может помочь пациенту, используя когнитивное взаимопереплетение для исследования того, как в результате сексуального насилия клиентка обрела более высокую восприимчивость, сострадание или понимание других людей. (Действительно, жертвы пережитого насилия нередко становятся затем профессионалами в области душевного здоровья.) Такое осознание помогает многим клиентам, усиливая у них чувство цели, самоуважения или достижения успеха, с помощью которых они могут абстрагироваться от своего страдания. Однако чувство разрушенного и отравленного детства у большинства клиентов вызывает сильный стресс и должно избираться предметом воздействия.

Эмоциональные стадии

При переработке травмы сексуального насилия клиенты, как правило, проходят через различные эмоции и стадии процесса исцеления. Не проявившийся и носящий диссоциативный характер материал изменяется, приводя к появлению чувства вины и стыда, затем к гневу, печали и, наконец, — к чувству принятия происшедшего и, может быть, к способности забыть его. Чувство печали может возникать как до появления чувства гнева, так и после него. Одна клиентка, говоря о насильнике, так выразила это чувство: “Он похитил мое детство. Как мог кто-либо похитить столь драгоценную вещь?” Хотя у этой клиентки преобладающим чувством был гнев, лежащая в его основе печаль также должна была быть избрана предметом воздействия.

Центрированный на клиенте подход становится особенно важным при работе с жертвами сексуального насилия — другие психотерапевтические подходы в данном случае будут лишь мешать достижению полного эффекта. Многие психотерапевты считают, что клиентам необходимо соприкоснуться со своим гневом, направленным на сексуальное насилие, и что этот гнев дает им чувство обретения силы. Хотя гнев, без сомнения, играет большую роль в переживаниях большинства жертв насилия, он может быть полезным и просто как признак прохождения определенной стадии переработки. Если клиент начал проявлять чувство гнева, то вместо прекращения сеанса ДПДГ психотерапевт может сделать вывод, что сеанс пошел по более эффективному пути, и избрать чувство гнева предметом воздействия, предлагая клиенту вербализовать гнев при выполнении движений глаз. Часто это позволяет клиенту полнее вовлечься в переживание эмоций и более четко установить личные границы, декларируя свою независимость.

Когда клиент испытывает чувство ярости, он может переживать образы и мысли, связанные с тем, как он побеждает своего насильника. При этом клиенту необходимо объяснить, что происходит проявление его скрытой детской ярости и что эти образы необходимо просто отмечать, позволяя им проявляться, а все мысли можно вы­сказывать во время сеанса без опасения. Завершение этого цикла переработки позволяет клиенту ослабить накопленное напряжение, связанное с подавленной болью. Переработка образов и соответствующих вербальных проявлений может привести к устранению потребности в прямой конфронтации с насильником — а это действие может быть бесполезным и подрывать семейные отношения, которые клиенты стремятся сохранить. Например, клиентка может испытать чувство покоя после того, как выскажет свои чувства по отношению к умершему отцу, когда-то изнасиловавшему ее, и больше не требовать поддержки от психологически неустойчивой пожилой матери. Тем не менее психотерапевту необходимо убедиться в том, что клиентка переработала все свои дисфункциональные эмоции, связанные со случаем насилия, в том числе гнев на родителей и ощущение предательства с их стороны за то, что они, осознанно или нет, позволили произойти этому случаю.

После того как чувство ярости у клиентки переработано, оно может принять форму менее разрушительного чувства гнева, и этот гнев будет вполне уместным, становясь завершающей стадией психотерапии — по крайней мере, на данный момент. Довольно часто клиентам удается достичь состояния покоя и приятия. Кроме того, могут возникать спонтанные воспоминания определенных аспектов биографии насильника, объясняющих его поступок и позволяющих клиенту достичь подлинного чувства прощения. Например, клиенты могут вспоминать, что их “ мать тоже подверглась сексуальному насилию”, а с отцом “жестоко обращались в детстве”. Все это помогает понять, почему клиентка подверглась насилию со стороны родителей, и может способствовать возникновению сострадания к насильнику и чувства прощения, превосходящего само травматическое событие и позволяющего обрести глубокий внутренний покой.

Если стадия гнева не перерастает в чувство прощения, то причина, вероятнее всего, состоит в том, что для данного клиента такой переход не является уместным. В любом случае психотерапевту необходимо различать дисфункциональную ярость и вполне адекватный гнев. При использовании ДПДГ чувства насилия и хаотичности, присущие ярости, трансформируются в адекватный и справедливый гнев, направленный вовне, на образ насильника, и таким образом перестающий подпитывать постоянное чувство боли и страха у пациента. Если клиент не смог переработать свой гнев после его словесного выражения и применения последовательных серий движений глаз, можно считать этот гнев экологически валидным для данного клиента и предлагать ему соответствующее положительное самопредставление. Клиент может испытывать потребность в интеграции этого информационного плато путем установления более четких границ между собой и другими членами семьи, бесед с ними и, может быть, даже конфронтации. Однако для клиента нежелательно фиксироваться на этом чувстве страха только потому, что психотерапевт посчитал прощение насильника неуместным и поэтому преждевременно завершил сеанс ДПДГ.

Помните, что переработка не устраняет ничего, что является для клиента естественным, здоровым или экологически валидным. И если клиент придет к чувству прощения насильника, это не означает, что он забудет о поведении насильника или смирится с ним. Более вероятно, что достижение чувства прощения повлечет за собой обретение силы и чувства самообновления, при котором индивид уже не будет находиться в роли жертвы. К сожалению, некоторые психотерапевты при лечении жертв сексуального насилия убеждают их, что для полного исцеления необходимо забыть о насильнике. Если настаивать на том, что клиенту необходимо достичь такой степени приятия, это может травмировать его, так как в данном случае одного лишь желания недостаточно. Поскольку чувство прощения не может возникнуть принудительно и контролировать этот процесс невозможно, работающему с ДПДГ психотерапевту необходимо стремиться к спонтанному возникновению такого чувства, когда клиент сам будет готов (если вообще будет готов) достичь этого.

Ложные воспоминания

В последнее время большое значение приобрела дискуссия о возможности возникновения ложных обвинений в сексуальном насилии в результате неадекватной психотерапии. Хотя в некоторых случаях такие заявления исходят от самих насильников, стремящихся оправдать себя, проблема действительно существует и нуждается в тщательном изучении. Поскольку некоторые психотерапевты используют гипноз, возникает возможность искажения воспоминаний клиента и создания у него ложного представления о происходивших событиях.

Поэтому нет ничего удивительного, что некоторые клиенты пришли к принятию образов, возникших у них во время гипнотического внушения, направляемой визуализации или анализа сновидений в качестве доказательства существования действительных воспоминаний о насилии, даже если подтвердить это нет никакой возможности. Психотерапевты должны всегда осознавать ограниченность своей компетентности и методов работы, прежде чем пытаться практически применять их. Именно по этой причине мы считаем, что ДПДГ могут применять лишь обученные и лицензированные психотерапевты, практически освоившие эту технику под руководством специалистов.

Предостережения при работе с воспоминаниями

При лечении жертв сексуального насилия психотерапевту необходимо тщательно оценить взаимодействие между ДПДГ и другими формами психотерапии. Одним из следствий психодинамического подхода является убеждение, что непременным условием всякой психопатологии является наличие непроявленных воспоминаний, которые необходимо проработать. Поэтому у психотерапевта может возникать соблазн использовать сочетание ДПДГ и гипноза для раскрытия таких воспоминаний. Хотя гипноз применяется уже многие годы, доказал свою эффективность и стал вполне привычной стандартной процедурой, возможность его применения вместе с ДПДГ пока еще не исследована. Нам кажется уместным высказать некоторые предостережения, поскольку каждый психотерапевт воспринимает саму идею “подавленного” материала и “сопротивления” по-своему и весьма субъективно.

Гипноз

Сочетание гипноза и ДПДГ не всегда уместно. Некоторые психотерапевты, использующие гипноз при ДПДГ, вполне успешно вызывают легкий транс у клиентов с диссоциативными расстройствами с целью достижения большей их стабильности и окончания незавершенного сеанса. Кроме того, не очень глубокий транс может быть использован при обращении к предмету воздействия. Однако вызывание глубокого транса противопоказано при использовании ДПДГ, так как измененное состояние сознания, возникающее при гипнозе, может препятствовать адекватной переработке всей информации. Поскольку при всех видах травм после прекращения клиентом приема медикаментов необходимо повторное обращение к предметам воздействия для проверки, остался ли непереработанным тот или иной материал, сохраняемый в обусловленной пережитым состоянием форме, повторное обращение к предмету воздействия необходимо и при использовании гипноза.

Наблюдения показывают, что иллюзорные и ошибочные представления пациента могут не поддаваться воздействию ДПДГ до тех пор, пока не будет избрано предметом воздействия породившее их переживание. Например, чтобы избавить мужа от ложного убеждения, что его супруга в детстве была похищена, необходимо избрать предметом воздействия наиболее яркое воспоминание о действительном событии, когда она по своей воле ушла от него. Подобным же образом некоторые вызванные в гипнотическом состоянии фантазии и воспоминания могут не поддаваться изменению с помощью ДПДГ. Психотерапевту важно осознавать, что, даже обладая здравым и рассудительным подходом к использованию гипноза, он может получить “в наследство” от других психотерапевтов клиентов, к которым уже применялись неадекватные формы лечения.

Если избранные предметом воздействия воспоминания не поддаются желаемому психотерапевтическому воздействию как во время сеанса, так и в последующее время, психотерапевту необходимо более тщательно изучить вероятность наличия у данного клиента диссоциативных расстройств и возможность сделанного ранее гипнотического внушения. Так, некоторым жертвам травматических событий навязываются вызванные с помощью гипноза “воспоминания”, которые якобы возникли в момент насилия, но в настоящее время не осознаются. Однако при попытке воздействовать на эти “воспоминания” с помощью ДПДГ они не поддаются переработке, вызывая у клиента сильное беспокойство. Для окончательного решения этого вопроса имеющихся в настоящее время клинических данных пока недостаточно.

Важнее другое. При судебном разбирательстве во многих случаях сам факт использования гипноза на той или иной стадии лечения пациента лишает его возможности предпринимать юридически легальные действия против насильника. Однако ДПДГ значительно отличается от гипноза, и недавно проведенные электроэнцефалографические исследования показали, что ритмы мозга при использовании ДПДГ совершенно другие, чем при использовании гипноза (Nicosia, в печати). Кроме того, в происходившем недавно судебном процессе, связанном со случаем сексуального насилия, судья вынес решение, что ДПДГ не имеет отношения к гипнозу и эта техника не может вызывать у клиента возникновения ложных воспоминаний (Shapiro, 1994d). На другом судебном процессе, происходившем в Австралии, вынесено решение о том, что техника ДПДГ не может вызывать искажений в воспоминаниях. Это лишь несколько примеров, но можно ожидать, что в будущем отношение к ДПДГ при судебных процессах изменится в положительную сторону. Тем не менее перед началом курса ДПДГ психотерапевт должен проинформировать клиента о возможных последствиях при судебном процессе. Поэтому лучше воздерживаться от использования гипноза вместе с ДПДГ, чтобы уменьшить вероятность возникновения проблем при судебном разбирательстве.

Ошибки в воспоминаниях

Часто у психотерапевта нет возможности проверить, является ли возникающее воспоминание истинным. Действительно, сама попытка восстановления воспоминания, используемая как психотерапевтическая цель, может приводить к возникновению у клиента убеждения, что воспоминание о насилии существует, что его необходимо вскрыть и что действительно был некий насильник. Все это может привести к появлению “ложного” воспоминания. Когда клиент сообщает о возникновении скрытого ранее воспоминании во время процедуры ДПДГ, необходимо учитывать следующие возможности: 1) возникший у клиента образ является символическим отражением чего-то иного; 2) событие является “замещающим переживанием” (т.е. вызвано в результате отождествления клиента с тем или иным литературным персонажем); 3) образ является результатом обмана (как бывает в тех случаях, когда насильник намеренно изменяет свой внешний вид, чтобы остаться неузнанным); 4) возникший образ соответствует действительности.

Приведем пример. Клиентка сообщила о наличии навязчивых мыслей и образов, связанных с ее изнасилованием Сатаной (Young, 1992). Она была убеждена, что событие действительно имело место, так как с детства у клиентки был явственный образ этого случая. Однако в процессе переработки воспоминания выяснилось, что рога насильника были сделаны из пластика, а его голос принадлежал одному из друзей ее отца. Так клиентка смогла признать, что была обманута, и стало ясно, кем на самом деле был насильник (хотя без соответствующего подтверждения это открытие не могло быть принято клиенткой как истина). Инцидент был настолько травмирующим для клиентки, что действительные воспоминания о нем были диссоциированы и вытеснены сразу же после события и проявились много десятилетий спустя во время применения ДПДГ. Если бы насильник лучше замаскировал свой подлинный облик — использовал маску, полностью закрывающую лицо, одел какой-то необычный наряд и изменил голос, — воспоминание возникло бы как действительное изнасилование Сатаной. Эта очевидная ложность воспоминания подчеркивала бы тот факт, что насильники способны убеждать детей в том, что их родители якобы присутствуют при акте насилия, находясь в другом конце комнаты и одобряя действия преступника. Если во время использования ДПДГ возникает воспоминание об акте насилия, появившееся при таких обстоятельствах, нет гарантий, что удастся раскрыть обман. Поэтому психотерапевтам необходимо осознавать ограниченные возможности памяти и наличие в ней искажений перед тем, как говорить что-либо клиенту о точности любых воспоминаний, возникающих при использовании ДПДГ.

Проявления “замещающей травматизации” (Figley, 1995) также очень важны. Один клиент обратился за помощью, жалуясь на симптомы посттравматического синдрома, включающие в себя навязчивые воспоминания о том, как он был убит в концлагере Аушвиц во время второй мировой войны. Хотя две конкретные сцены повторялись в ночных кошмарах и навязчивых воспоминаниях на протяжении многих лет, он ничего не мог сказать о причине их возникновения. Фактически же по возрасту он не мог быть в нацистском концлагере. Первая сцена, когда он шел в колонне заключенных, входящих в концлагерь, была избрана предметом воздействия для переработки, и после выполнения серий движений глаз клиент сообщил о быстром снижении уровня субъективных единиц беспокойства. Так продолжалось до тех пор, пока не началась переработка второго воспоминания, когда клиент погиб в газовой камере. После двух серий движений глаз пациент внезапно воскликнул: “Это же не я, это мой дядя!” Затем он сразу же вспомнил все слышанные в детстве рассказы о том, как его дядя погиб во время войны в концлагере. Влияние замещающей травматизации было достаточным для того, чтобы у клиента развилась симптоматика посттравматического синдрома, хотя действительное травматическое событие происходило с другим человеком. В этом случае необходимо напомнить пациенту, что возникновение действительных симптомов могло быть замаскировано в виде образа травматического события, которое на самом деле никогда не происходило. Отметим, что в описанном случае переработка первого “воспоминания” не привела к вскрытию действительной причины симптомов клиента.

Подобным же образом симптомы сексуальной дисфункциональности или затруднений в интимных отношениях также могут вызываться замещающей травматизацией или травматическими событиями, не имеющими никакого отношения к сексуальному насилию. Например, другая клиентка предполагала наличие в прошлом случая сексуального насилия, так как у нее была проявлена многочисленная сопутствующая симптоматика: приступы паники, проблемы в общении с мужчинами, боязнь вступать в интимные отношения, чувство покинутости. Однако во время ДПДГ выяснилось, что у клиентки есть диссоциированное воспоминание о том, как ее отец погиб, когда она ехала с ним в машине на празднование своего дня рождения. Действительная причина ее симптомов оказалась не имеющей ничего общего с сексуальным насилием.

Помните, что использование ДПДГ основано на подходе, центрированном на клиенте и предполагающем, что психотерапевт следует за клиентом, а не ведет его. В особенности необходимо воздерживаться от расспросов клиента о подробностях травматического события или от попыток интерпретации, так как при этом уменьшается вероятность искажения воспоминаний или создания у клиента ложного впечатления об их причине. Клиентов следует проинструктировать о возможности существования ложных воспоминаний, проявляя уважение к их собственному опыту. Многие подлинные воспоминания будут проявляться впервые, и клиента необходимо поддерживать во всех его уместных действиях, предпринимаемых для достижения желаемого результата. В любом случае важно, чтобы клиент высказал собственные соображения об этих воспоминаниях, используя для подтверждения все возможные источники без влияния со стороны психотерапевта.

Необходимо помнить, что возникновение той или иной сцены события во время сеанса ДПДГ еще не означает, что это событие действительно происходило — даже если сцена переживается индивидом как истинная. Например, клиент был введен в заблуждение насильником, считая, что при акте насилия присутствовала большая группа людей и происходящее имело культовый характер. Это могло быть сделано насильником, чтобы еще больше запугать жертву и обеспечить ее молчание в будущем или же чтобы возможные рассказы жертвы о подробностях ритуала казались настолько фантастическими, что их мало кто стал бы принимать всерьез. Как уже отмечалось ранее, насильник часто может обманывать ребенка, внушая ему, что при акте насилия присутствовали его родители, одобряя происходящее. Поэтому необходимо соблюдать все меры предосторожности, поощряя клиента раскрыть истину и найти подтверждающие доказательства, в том числе физические признаки совершенного насилия, свидетелей или сведения о событии в архивах медицинских учреждений. Вне зависимости от того, есть ли такие подтверждающие данные или нет, психотерапевту необходимо в первую очередь позаботиться о безопасности клиента и о поддержке его во время процесса психотерапии.

Помните, что проявление воспоминаний об ужасных подробно­стях насилия (вне зависимости от того, истинны они или нет) чрезвычайно болезненны для клиента, а любые утверждения психотерапевта об истинности или ложности этих воспоминаний лишь усилят его стресс. Более уместный подход состоит в признании, что на самом деле просто нет возможности выяснить, истинно или ложно воспоминание клиента, и поэтому психотерапевтический процесс должен быть сосредоточен на реальной симптоматике или проявлениях дистресса. Необходимо сосредоточить работу на реакциях клиента на травматическое событие или на образе насильника вне зависимости от того, насколько точным является воспоминание. Поддержка клиента в его переживаниях, возникающих во время переработки избранных предметом воздействия образов, также является крайне необходимой — неважно, истинно ли воспоминание о событии, имеет оно символический характер или же обусловлено замещающей травма­тизацией.

Однако если есть подозрение, что клиент действительно подвергался ритуальному насилию, важно выяснить наличие диссоциативных расстройств. Хронические случаи сексуального насилия являются основной причиной возникновения диссоциативных расстройств и могут оставаться скрытыми до тех пор, пока не будет предпринято самое тщательное исследование. Клиенты, у которых выявлены диссоциативные расстройства, не должны подвергаться ДПДГ-психотерапии до тех пор, пока психотерапевт не приобретет достаточный опыт работы с такими случаями (см. далее раздел о диссоциативных расстройствах).

Ветераны боевых действий

Благословен воин, слышащий шепот покоя в своем сердце.

Неизвестный автор

Случаи самообвинения

Эрик, один из первых ветеранов, прошедший лечение с помощью ДПДГ, показал мне — и показал таким образом, который я никогда не забуду, — что все двадцать лет его страданий после войны во Вьетнаме были основаны на его благородстве. Наиболее болезненными его воспоминаниями были вовсе не те, когда вокруг разрывались бомбы, а пули автоматных очередей летели над его головой. Более всего Эрика тяготили воспоминания, в которых он пытался спасти жизнь товарища, но ему не удавалось это сделать, или же те случаи, когда он считал, что виновен в смерти других людей. Трагедия состоит в том, что многие молодые люди, мужчины и женщины, прошедшие через опыт участия в войне, глубоко верят в фундаментальный религиозный принцип — верят, что жизнь священна. Когда война заканчивается, они пытаются вернуться к своим делам, но вдруг понимают, что отняли жизнь других людей, не смогли спасти своих друзей и оказались свидетелями всех тех ужасов, которые связаны с войной. Одно из наиболее болезненных воспоминаний Эрика было связано со случаем, когда он вызвал огонь артиллерии, чтобы защитить позиции своего взвода, и артиллерийские снаряды стали разрываться на краю селения, что стало причиной гибели многих детей. Хотя у Эрика не было выбора и в своих поступках он руководствовался чувством долга, спасая жизнь своих товарищей, сцена артиллерийского обстрела деревни преследовала его на протяжении двух десятилетий.

Есть два основных принципа, которые необходимо понять ветерану, страдающему посттравматическим синдромом. Во-первых, если он действительно настолько плохой человек, как думает, он не стал бы страдать от этого — плохих людей не мучает совесть на протяжении двадцати лет. Во-вторых, его страдания сейчас уже ничем не помогут тем, кто погиб во время войны, но они мешают ему совершить необходимые действия.

Чтобы помочь такому клиенту снизить чувство самообвинения, накопившееся на протяжении многих лет страданий и иррационального поведения, необходимо дать ему возможность понять, что вся его симптоматика, в том числе приступы интенсивного гнева, вызвана опытом участия в боевых действиях, запечатленным в его нервной системе. Когда болезненные переживания ветерана продолжаются достаточно долго, это часто приводит к необходимости медикаментозного лечения. В некоторых случаях эти переживания вызываются старыми привычными паттернами, сохранившимися еще со времен войны: поскольку алкоголь и наркотики иногда употреблялись солдатами, чтобы снять напряжение после боя, желание снова использовать их может быть связано с мыслями и чувствами, относящимися к воспоминаниям о войне.

Работа с чувством утраты контроля

Определение соответствующих границ воздействия при лечении ветеранов боевых действий принципиально важно для достижения положительных психотерапевтических результатов. Поскольку ДПДГ предлагается как новая форма лечения, это может вызывать у клиента опасения, что над ним проводятся эксперименты, или же чувство депрессии, связанное с напоминаниями о прежних неудачных попытках лечения. Поскольку ветераны обычно являются жертвами многочисленных травматических событий и вызванной ими патологии, длящейся на протяжении десятилетий, психотерапевт должен позаботиться о том, чтобы тщательно подготовить клиента к возможной интенсивности эмоций во время переработки, продолжающейся как во время самих сеансов, так и в интервалах между ними. Эти предупреждения чрезвычайно важны, так как в процессе лечения у ветеранов войны обычно наблюдается сильное истощение.

Таким пациентам может в значительной мере помочь понимание, что их симптоматика в действительности определяется очевидной причинно-следственной зависимостью. Поскольку опыт участия в боевых действиях приводит к состоянию внутреннего хаоса и отсутствия контроля, ветераны часто испытывают такие же чувства и во время психотерапевтического исследования травматического материала и вызываемой им симптоматики. Для обеспечения большей эффективности лечения психотерапевт должен позаботиться о создании у клиента ощущения, что в лечении все происходит по плану. Это поможет лучше определить характер подхода, необходимого для преодоления патологии.

Важно объяснить, что во время ДПДГ могут возникать детские воспоминания, о которых необходимо сообщать психотерапевту. Поскольку при лечении ветеранов основной упор все-таки делается на впечатлениях от участия в боевых действиях, часто может игнорироваться история клиента до заболевания. Можно с уверенностью сказать, что многие ветераны оказались участниками войны с далеко не идеальным опытом детства. Если в детстве человек подвергался насилию или оказался в роли жертвы во время ситуаций, которые были вне его контроля (например, в случае родителей-алкоголиков), то полученный во время войны отрицательный опыт может образовать ассоциативную связь с уже существовавшими ранее травматическими факторами. Действительно, во время ДПДГ у клиента часто возникают проявления травматического опыта детства, нуждающиеся в переработке. Если ветеран будет игнорировать эти образы, считая их малозначительными, это может препятствовать достижению психотерапевтического эффекта. Поэтому психотерапевту необходимо помочь ветерану обрести понимание важности его детского опыта, побуждая рассказывать обо всех воспоминаниях по мере их возникновения.

Проявления рентных установок

Важно тщательно учесть и все возможные аспекты проявления рентных установок. Как уже обсуждалось в главе 4, рентные установки можно считать частью патологии и необходимо учитывать для достижения психотерапевтического эффекта. Проявления рентных установок особенно часты у ветеранов, так как связаны с их отождествлением себя с образом солдата и уверенностью в том, что полученная во время войны травма является причиной всех их неудач на протяжении многих лет, вызывает тревожность, расстройства сна и другие симптомы, в результате чего они получают финансовую поддержку от Департамента по делам ветеранов.

Психотерапевту необходимо помнить, что если он предлагает ветерану применение ДПДГ для устранения ночных кошмаров, навязчивых мыслей и тягостных воспоминаний, то это может угрожать ему и его семье лишиться пособия по нетрудоспособности. Для тех ветеранов, которым не удалось трудоустроиться и получить специальность, такая перспектива может быть пугающей. Поэтому, если психотерапевт не сумел реалистически оценить наличие рентных установок, необходимо попытаться ослабить страх ветерана путем разработки реалистического плана действий, чтобы свести к минимуму риск неудачи в достижении психотерапевтического эффекта.

Аффилиация и страх забывания

Другой вид страха, возникающий у клиентов при использовании ДПДГ и имеющий особую важность при работе с ветеранами войны, — это страх забывания. Психотерапевту необходимо объяснить, что, когда человек освободится от страданий и отрицательных образов, это не будет означать полной потери памяти и он никогда не забудет опыт, полученный во время войны. Более того, когда он обретет способность жить более здоровой и полноценной жизнью, у него будет больше возможностей почтить память своих погибших товарищей. Так, после проведения успешного лечения один из наших клиентов смог более эффективно заняться помощью другим ветеранам, их вдовам и детям, что сохраняло у него чувство связи с теми, кто служил вместе с ним и погиб во время войны. У некоторых ветеранов возникает опасение утратить своего рода “остроту” чувств, обретенную во время войны. В этом случае психотерапевту необходимо заверить клиента, что его способность адекватно реагировать нисколько не уменьшится при использовании ДПДГ. После обсуждения возможных проявлений рентных установок необходимо избрать предметом воздействия все существующие у клиента остаточные страхи.

Проблема аффилиации чрезвычайно важна при работе с ветеранами. Для многих опыт, приобретенный во время войны, оказывается наиболее глубоким. При переживании ужасов войны и проявлений героизма у человека возникает чувство глубокой связи с другими, и ветеран может опасаться утратить его, если болезненные воспоминания о войне ослабеют. Поэтому очень важно заверить клиента, что это чувство связи сохранится и в том случае, если у данного клиента будет наблюдаться больший психотерапевтический прогресс, чем у других пациентов. Это предостережение особенно важно при работе с ветеранами, проходящими стационарное лечение либо лечение в специальных группах, организованных в клиниках Департамента по делам ветеранов.

У клиента может возникать чувство отчуждения и в том случае, если он сам перестанет фиксироваться на воспоминаниях, связанных с войной, но будет слушать в клинике или в психотерапевтической группе рассказы других ветеранов. Поэтому психотерапевту необходимо позаботиться об устранении любых сопутствующих проявлений фрустрации или утраты чувства солидарности с товарищами. Избрание таких чувств предметом воздействия и переработки с помощью ДПДГ сможет помочь клиенту во время трудного переходного периода.

Случаи отрицания травматического события

и переходные состояния

Необходимо быть очень внимательным к возможному отрицанию ветеранами своих поступков, причинивших вред другим людям. Так как ДПДГ часто приводит к новым инсайтам и открытиям, это может впервые показать клиенту действительную степень ответственности за совершенные в прошлом действия. В одном из случаев ветеран продолжал испытывать чувство ярости, направленной на врага. Он был призван на воинскую службу вместе со своим лучшим другом, который погиб у него на глазах. Клиент поклялся отомстить за смерть друга и пять раз отправлялся на боевое задание с целью убить как можно больше солдат противника. Движимый потребностью убивать, он безрассудно вел свой взвод в самые опасные места. Во время ДПДГ ярость его начала рассеиваться и он внезапно воскликнул: “Наверное, я такой же плохой человек, как и те солдаты противника, которых я стремился убить! Ведь я совершенно не думал о том, что могут погибнуть мои товарищи!”

Во время такой критической переходной стадии признания совершенных в прошлом действий ветераны могут быть особенно ранимыми. Поскольку все эти открытия весьма болезненны, существует опасность, что пациент сорвет весь курс психотерапии. Поэтому следует особенно поддерживать таких клиентов, чтобы они смогли достичь следующего информационного плато. Психотерапевту необходимо приложить значительные усилия, чтобы помочь ветерану определить меру своей ответственности и с помощью применения когнитивного взаимопереплетения дать ему возможность осознать, насколько он был молод, когда оказался на войне, где общее давление ситуации, хаос, болезненные переживания, страх и наркотики оказывали влияние на его поступки. Воспоминание о забытых травматических событиях может проявиться внезапно во время процесса переработки у тех ветеранов, которые отрицают свою вину и ответственность за поступки, причинившие вред другим людям. Независимо от того, было ли вызвано отрицание своей ответственности за эти действия недостатком понимания или же диссоциативными факторами — ДПДГ сможет стать причиной эмоционального прорыва, но только при согласии клиента с психотерапевтом и достаточной квалификации психотерапевта. Если такая психологическая поддержка не обеспечена, клиент будет отвечать на проявления эмоциональной боли попытками самолечения или станет саботировать процесс психотерапии, что не позволит достичь желаемого эффекта.

Эмоции можно считать дисфункциональными, когда они не усиливают клиента, а ослабляют его. Избрание предметом воздействия и переработки чувства вины у ветерана сразу же, как только оно возникает, сможет помочь ему достичь соответствующего уровня ответственности за свои действия. Для многих клиентов это связано с желанием искупить вину за совершенные в прошлом действия. В таких случаях полезно предложить им заняться помощью вдовам и детям погибших ветеранов. Подобные действия скорее всего помогут пациенту обрести необходимое чувство цели. Чтение лекций в университетах об опыте войны или работа добровольцами в больницах также являются неплохими способами освобождения от ужасов, пережитых этими пациентами. Все приведенные выше советы могут быть при необходимости дополнены применением когнитивного взаимопереплетения.

Работа с гневом

Приступы гнева являются особенно острой проблемой для ветеранов боевых действий. Многие из них страдают от таких неконтролируемых приступов, возникающих по незначительным поводам. Эти проявления требуют особого внимания психотерапевта, так как последствием приступов может быть жестокое обращение пациента с женой или детьми. Действительно, многие супружеские пары на протяжении долгого времени страдали или даже распались от приступов гнева у ветеранов. Таким клиентам полезно объяснять, что их гнев прямо связан с травматическим опытом войны и что переработка воспоминаний и соответствующих сегодняшних раздражителей поможет лучше контролировать свое поведение. Образно говоря, процесс переработки информации исчерпывает источник гнева, уменьшая вероятность его проявления. Кроме того, необходимо предложить клиенту техники самоконтроля (описанные подробно в главе 9) для использования в случае приступов гнева. Так, упражнение по созданию безопасного места может быть особенно полезным для такого типа клиентов, так как сама специфика их патологии включает в себя потребность оставаться бдительным во всех случаях жизни.

Чтобы помочь клиентам справиться с проявлениями гнева, следует творчески применять различные типы вмешательства. При стационарном лечении ветеранов в клиниках Комитета по делам ветеранов (Lipke, 1992a) необходимо прежде всего достичь с ними определенных соглашений и только после этого применять ДПДГ. Первое соглашение состоит в том, что ветеран обязуется не вставать с места во время сеанса ДПДГ, предварительно не обсудив это с психотерапевтом. При сильных приступах гнева или других бурных эмоциях клиенту можно посоветовать крепко сжимать ручки кресла. Это будет напоминать ветерану, что в настоящее время он находится не во Вьетнаме или Ираке, а дома, в Америке. Для таких клиентов особенно важно во время ДПДГ поддерживать двойную фокусировку внимания. Кроме того, их необходимо поощрять высказывать свои чувства гнева, страха и др.

Приведем пример того, как необходимость внесения изменений в процесс лечения проявилась во время сеанса по переработке приступов сильного гнева, возникавших у клиента в различных, казалось бы, совершенно невинных ситуациях, связанных с бизнесом. Большая часть приобретенного в Вьетнаме опыта уже была переработана, и все инциденты зафиксированы в дневнике клиента. В соответствии со стандартным протоколом ДПДГ эти ситуации и связанные с ними раздражители были обсуждены и подвергнуты переработке. Однако во время первой серии движений глаз клиент поднял руку и попросил остановить процесс, заявив, что не готов к дальнейшей работе. Когда психотерапевт спросил его о причине, клиент ответил: “Я только что понял, что именно благодаря этому гневу я остался в живых во Вьетнаме и смог сделать то, что должен был сделать. Поэтому я опасаюсь, что если мы будем продолжать, у меня снова возникнет приступ гнева и я могу причинить вам вред”. Психотерапевт поблагодарил клиента за честное признание и занялся исследованием специфики опасений клиента. Тот сказал, что если позволит полностью проявиться своим эмоциям, то опасается автоматически спроецировать их на любого человека, который в этот момент окажется рядом с ним. Психотерапевт не сомневался в достигнутой клиентом внутренней стабильности, но важно было проявить уважение к его потребности в безопасности. Поэтому он предложил клиенту выйти во двор, где в это время никого не было, и там позволить себе любые эмоции, выражая словами все свои чувства и, если нужно, колотя кулаком по земле. Когда клиент почувствует, что готов продолжать сеанс, он вернется в кабинет психотерапевта. Примерно через полчаса клиент возвратился со счастливым выражением лица. Оказалось, что он действительно был переполнен эмоциями, ослабевшими после того, как он позволил им проявиться. Пациент сказал, что теперь он уже не жертва своих эмоций, а их хозяин. Эти слова были использованы в качестве положительного самопредставления во время последующих серий движений глаз. После этого нынешние раздражители были успешно переработаны без каких-либо происшествий. Во время последующих сеансов было отмечено, что приступы гнева на работе стали проявляться у клиента гораздо реже, а если они и возникали, то степень гнева была настолько снижена, что клиент мог легко справляться с ним с помощью техник самоконтроля.

Использование когнитивного взаимопереплетения

Информационные плато, возникающие в процессе переработки и обсуждавшиеся в разделе о жертвах сексуального насилия, в такой же мере связаны и с лечением ветеранов боевых действий. Использование когнитивного взаимопереплетения, помогающее признать степень своей ответственности, безопасность в настоящем и будущую возможность выбора, могут быть чрезвычайно полезны при работе с ветеранами. Приведем пример. У ветерана возникло отреагирование, связанное с ситуацией, когда во время смены караула был убит новобранец. Избежать смены караула было нельзя, так как был отдан приказ, но, несмотря на это, клиента переполняло чувство вины. Психотерапевт использовал когнитивное взаимопереплетение, спрашивая пациента: “Что бы вы предложили сделать своему племяннику, если бы он оказался в такой ситуации?” Ветеран сказал, что он предложил бы подчиниться приказу. Дополнительные серии движений глаз изменили это информационное плато, и воспоминание было успешно переработано.

У другого ветерана снизилось чувство вины за участие в войне после того, как психотерапевт задал ему вопрос, стал ли бы он обвинять своего сына, если бы тому пришлось оказаться во Вьетнаме. Ветеран заплакал, и после этого тяготившее его двадцать лет чувство вины было успешно переработано. Хотя когнитивное взаимопереплетение оказывается эффективным при работе далеко не со всеми ветеранами, оно часто бывает весьма полезным, в особенности если клиенту задаются правильные вопросы. Даже если ответ на них дается не сразу, ветеранам приходится думать об этом на протяжении последующих серий движений глаз. Страдания таких клиентов прежде всего связаны с тем, что они зациклились на страхе перед несущими угрозу для жизни ситуациями, неизбежными во время войны, и когнитивное взаимопереплетение часто оказывается весьма полезным и приводит клиента к утверждению: “Все позади, сейчас я в полной безопасности”.

Психотерапия с ветеранами старшего возраста

Особый подход требуется при работе с ветеранами второй мировой войны и войны в Корее, которые обращаются к психотерапевту уже в пенсионном возрасте, с очень давней симптоматикой посттравматического синдрома. Следует тщательно определить физическое состояние такого клиента, в том числе возможные проблемы с сердцем или с дыханием — эти проблемы могут сделать использование ДПДГ невозможным по причине риска для здоровья, возникающего во время бурного отреагирования. В качестве меры предосторожности некоторые программы медицинской помощи ветеранам предполагают использование ДПДГ при работе с пожилыми пациентами только в стационарных условиях.

Психотерапия с женщинами-ветеранами

Особенно внимательным необходимо быть при работе с женщинами-ветеранами, как непосредственно участвовавшими в боевых действиях, так и с медицинскими работниками, также ежедневно сталкивавшимися во время войны со страданием раненых. Хотя у многих женщин и нет прямо выраженных симптомов посттравматического синдрома, связанного с военными событиями, они часто испытывают чувство вины от невозможности спасти жизнь погибших, и некоторых бывших медсестер на протяжении многих лет преследуют образы обезображенных лиц раненых и умирающих. Психотерапевту следует быть особенно внимательным во время стадии отреагирования, вызванного применением ДПДГ, при необходимости используя когнитивное взаимопереплетение и напоминая клиентам о помощи, которую они оказывали раненым, так как иначе они просто умерли бы, брошенные на поле боя. Психотерапевту необходимо помнить, что эти женщины часто испытывают не меньшие страдания, чем те, кто непосредственно участвовал в боях.

Диссоциативные расстройства

Можно с уверенностью сказать, что большинство затруднений, психотерапевтических проблем и опасностей причинить вред при неправильном использовании ДПДГ связаны с клиентами, страдающими диссоциативными расстройствами. Однако правильное применение ДПДГ значительно ускоряет и облегчает лечение таких клиентов.

Психотерапевт не должен приступать к работе с пациентом, страдающим диссоциативными расстройствами, не имея достаточной подготовки и опыта работы с этим типом клиентов. При неверном использовании техники ДПДГ вероятность причинить вред клиентам достаточно высока.

Поскольку психические расстройства, называвшиеся ранее расщеплением личности, согласно современной квалификации в DSM-IV считаются диссоциативными расстройствами идентичности, мы будем придерживаться здесь именно такого определения.

Недостаточное исследование клиента и его подготовка или неверное применение техники ДПДГ могут иметь поистине роковые последствия. Например, казалось бы, явно успешный сеанс ДПДГ может вдруг усилить дисфункциональность у клиентов с расстройствами идентичности и привести к суицидальным попыткам, стремлению нанести себе увечье или к иной критической ситуации, требующей срочной медицинской помощи. Вне зависимости от конкретной симптоматики лечение клиентов с диссоциативными расстройствами идентичности психотерапевтом, не знакомым со всеми нюансами потребностей таких клиентов, может иметь очень опасные последствия и именно поэтому мы считаем необходимым обратить внимание на эту проблему всех специалистов, работающих в сфере душевного здоровья. Возникшая дискуссия о “ложных воспоминаниях” привлекла внимание к проблеме недостатка контроля в психотерапии.

Диссоциативные расстройства, четко выделенные DSM-IV в отдельную группу, с точки зрения модели ускоренной переработки информации рассматриваются как определенные неврологические конфигурации, возникшие в результате выраженного и длительного воздействия травмирующих факторов. Результатом воздействия травматических факторов становится появление многочисленных изолированных друг от друга фрагментов переживаний, запечатленных в нервной системе в форме, обусловленной пережитым состоянием (Braun, 1988). Согласно этой модели, при диссоциативных расстройствах идентичности отдельные сегменты, объединенные в своего рода сети, начинают как бы жить собственной жизнью. Такие компоненты личности отражают травматическую информацию, накопленную в измененных состояниях в изолированных друг от друга нейросетях.

Возникающие при этом амнезические барьеры, характерные для диссоциативных расстройств идентичности, весьма симптоматичны и для обусловленной пережитым травматическим состоянием сегментации переживаний, объединенных вокруг ключевого травматического события или связанных с ним отрицательных эмоций. Так как ДПДГ перерабатывает травматические воспоминания, амнезические барьеры постепенно исчезают и нейросети приобретают возможность установить связь друг с другом. После исследования диссоциативности и стабилизации состояния клиента проявления страха перед интеграцией отдельных сегментов переживаний и боязнь утраты идентичности, в том числе и боязнь “умереть”, можно рассматривать как отрицательные самопредставления и подвергать их переработке. Однако многие психотерапевты, работающие с техникой ДПДГ, свидетельствуют, что спонтанная интеграция и смешение этих сегментов переживаний действительно могут происходить. Так, например, когда произошла переработка травм, “другое Я” клиентов может внезапно сказать: “Видимо, нам пришло время проститься”.

Так же как и при использовании других методов (например, гипноза), применение ДПДГ может вызвать у клиента бурное отреагирование. Поэтому первостепенное значение приобретает правильная подготовка пациента, включающая понимание самой системы “множественных личностей” и того, как она организована (Kluft & Fine, 1993; Putnam, 1989). По мере возможности клиентам следует объяснить необходимость участия в процессе всех диссоциированных частей их личности. Многие психотерапевты обучают клиентов способам сосредоточения внимания на всех их “других Я”, воспринимая их с точки зрения хозяина или же, наоборот, с точки зрения одного из “других Я”, подвергающегося лечению. Другие психотерапевты применяют ДПДГ при работе с отдельными “другими личностями”, но только после того, как убедятся, что представляемое этой “иной личностью” состояние не находится в оппозиции по отношению ко всей остальной системе. Если же не установлен правильный диагноз, и не проведена необходимая подготовка (хотя все система “множественных личностей” и проявила готовность участвовать в работе), то даже, казалось бы, успешный сеанс может обеспечить только временное улучшение и привести к активации неконтролируемых переходов от одной “личности” к другой и проявлению в периодах между сеансами явно безумных или опасных “других “Я”.

Хотя применяемый во время стадии отреагирования стандартный протокол, предусматривающий использование гипноза, часто предполагает возникновение чувства искажения времени, при ДПДГ от такого воздействия лучше все-таки отказаться.

Легкое гипнотическое внушение может быть использовано для достижения релаксации и увеличения чувства безопасности клиента, однако психотерапевту следует определить, насколько необходимо для данного клиента более глубокое внушение, способное привести к чувству искажения времени, помня о том, что ДПДГ может вызвать очень быстрые изменения в травматическом материале. Возникающие при внушении искажения в восприятии времени вызывают у клиента дополнительное беспокойство, и именно поэтому применение гипноза не рекомендуется. Кроме того, хотя клиенты обычно не полностью погружаются в травматический материал (как бывает во время гипноза), физические или гипнотические средства сдерживания клиента нельзя считать необходимыми при использовании ДПДГ.

Более того, само возникновение потребности в сдерживании можно рассматривать как явный признак того, что ДПДГ применяется не вполне корректно. Это свидетельствует о том, что пациент находится на грани срыва и утраты контроля над собой и нуждается в стационарном лечении.

Специфическая форма протокола для работы с отреагированием (Fine, 1991) вполне подходит при использовании ДПДГ. Такой протокол дает возможность создать более безопасную обстановку для клиентов, страдающих диссоциативными расстройствами идентичности, и в настоящее время используется многими психотерапевтами при амбулаторном лечении. Вне зависимости от того, какой именно протокол использует психотерапевт, все эти меры прежде всего предполагают опыт психотерапевта в лечении диссоциативных расстройств, позволяющий определять, происходит ли интеграция перерабатываемого материла или же, наоборот, его дальнейшая диссоциация. Это предостережение предусматривает проверку воспоминания на непрерывность, что необходимо для получения последовательного описания избранного предметом воздействия события.

Стандартный протокол ДПДГ может использоваться после того, как было уделено достаточное внимание отрицательному и положительному представлению, а также сканированию тела. Определить отрицательное самопредставление часто бывает нелегко, так как у различных “множественных личностей” могут быть различные убеждения. В некоторых случаях использование фраз, упоминающих опасность или утрату чего-либо, приводит к активации избранного предметом воздействия события. Положительное самопредставление должно быть тщательно определено с учетом всех относящихся к нему “других Я”. Использование таких стандартных положительных самопредставлений, как “Я контролирую себя” или “Я сильный”, может быть проблематичным при интерпретации “других Я” как с суицидальной ориентацией, так и одержимых мыслью об убийстве, причиной чего может быть сама специфика конфигурации системы “множественных личностей”.

После того как переработка произошла, следует повторно обратиться к травматическим воспоминаниям, чтобы выяснить, все ли дисфункциональные эмоции достигли положительного разрешения. Для этого необходимо провести визуальную, когнитивную и соматическую проверку состояния клиента. Затем необходимо провести сканирование тела — отдельно для каждой из “множественных личностей”. Эта процедура может отнимать довольно много времени, но до тех пор, пока не будет проведена такая соматическая проверка и при повторном обращении к травматическому материалу не будут обнаружены проявления беспокойства в каждой из “множественных личностей”, психотерапевт не может сделать вывод о том, что дисфункциональный материал переработан и метаболизирован.

Протоколы, используемые при работе с клиентами, которым поставлен диагноз диссоциативных расстройств, быстро изменяются и совершенствуются по мере накопления данных, и поэтому психотерапевтам необходимо быть в курсе новейших идей в этой области. В приложении II даются советы по оцениванию и лечению таких пациентов, а также приводится предварительный вариант инструкции по работе с диссоциативными расстройствами. Изложенные выше соображения касаются всего спектра диссоциативных расстройств — от расстройств “эго” до полномасштабных диссоциативных расстройств идентичности.

Общая оценка

ДПДГ не является панацеей от всех болезней. Чтобы определить, является ли воспоминание полностью переработанным, диссоциативность адекватным образом разрешенной, а жалобы клиента прекращены, предпринимается соответствующая оценка. Ни один метод не может считаться успешным без клинической и поведенческой оценки на протяжении достаточно длительного времени. Поэтому столь важны записи в дневнике клиента и основанная на них обратная связь. Клиентам необходимо предоставить возможность обращаться к психотерапевту и после завершения лечения. Кроме того, у клиента могут проявляться и другие воспоминания. Понятно, что далеко не весь дисфункциональный материал должен (и может) проявиться. Но психотерапевту необходимо всегда создавать для клиента возможность такого проявления.

Продолжающийся дистресс и неполное разрешение травматических воспоминаний после использования ДПДГ являются признаком того, что в дополнение к ДПДГ или вместо нее необходимо использовать иные методы. Некоторые клиенты не могут переработать травматические воспоминания без использования когнитивного взаимопереплетения и других дополнительных способов работы с отреагированием. Эти способы могут быть полезными для клиентов, зафиксировавшихся на том или ином информационном плато.

Если психотерапевт не очень хорошо знаком с использованием когнитивного взаимопереплетения и видит, что клиент продолжает испытывать дистресс, связанный с травматическими воспоминаниями, он должен прекратить ДПДГ и обратиться за консультацией к квалифицированному специалисту. Если когнитивное взаимопере­плетение используется под руководством опытного специалиста, но тем не менее ситуация клиента никак не изменяется, необходимо прекратить применение ДПДГ и связаться с другим консультантом или найти сообщение о подобном случае среди публикаций Бюллетеня ассоциации ДПДГ (см. приложение III).

Очевидно, что ДПДГ эффективна не для каждого клиента. Требуется провести несколько сеансов для выявления пригодности этой техники в каждом конкретном случае и определения уровня переработки, происходящей (или не происходящей) у данного клиента. Понятно, что психотерапевт не может ждать несколько месяцев, на протяжении которых клиент будет испытывать явный дистресс, чтобы потом принять решение о необходимости применить другой метод. Если необходимая переработка не происходит на протяжении первых нескольких сеансов, причина состоит либо в неправильном применении ДПДГ, либо в непригодности этой техники в настоящий момент для данного клиента. Для некоторых пациентов ДПДГ просто не подходит.

Доказательство эффективности различных протоколов ДПДГ основано скорее на эмпирических наблюдениях, а не на специально проводившихся научных исследованиях. Поэтому психотерапевту необходимо использовать свой опыт и оценить эффективность тех или иных протоколов для конкретного пациента или контингента клиентов. Адекватное определение эффективности или неэффективности психотерапии может быть основано лишь на индивидуальной ответной реакции данного клиента. Попытка оказать давление на клиента, чтобы добиться его согласия продолжать ДПДГ-психотерапию или убедить его, что проводимое лечение является для него единственным способом выздороветь, легко может привести к нежелательным последствиям. Помните, что к защитным проявлениям клиента необходимо относиться с большим уважением. Психотерапевтическая работа с ДПДГ — это своего рода танец, и в этом танце ведущая роль принадлежит именно клиенту.

Итоги и выводы

При работе с контингентом клиентов, о котором шла речь в данной главе, необходимо учитывать возможные проявления сопротивления и несогласия с психотерапевтом. Психотерапевту необходимо убедиться в том, что с клиентом установлены необходимые психотерапевтические отношения, проведено определение целей работы и выяснена приоритетность в выборе предметов воздействия. В этой работе особенно важны гибкость психотерапевта и его творческий подход.

Когнитивное взаимопереплетение незаменимо для достижения устойчивого психотерапевтического успеха при работе с клиентами, страдающими от сексуальных травм, от травматических воспоминаний, связанных с войной, или от диссоциативных расстройств. Психотерапевтам необходимо использовать ДПДГ при работе только с теми клиентами, которых действительно нельзя вылечить без применения этой техники.

Дети в возрасте от двух лет могут подвергаться успешному лечению при условии внесения соответствующих изменений в стандартный протокол ДПДГ. Для них необходимо прежде всего создать безопасную обстановку, в которой ребенок может воспринимать психотерапевта как фигуру столь же авторитетную, как и его родители. Создание первоначального положительного впечатления от ДПДГ, а также использование техник, способствующих концентрации внимания, создает у детей быстрый позитивный эффект.

Использовать ДПДГ в терапии супружеских пар может лишь психотерапевт, имеющий опыт работы в семейном консультировании. При психотерапии членов супружеской пары следует с уважением относиться к беспокоящим воспоминаниям об их взаимоотношениях, а также к детскому опыту, который оказывает заметное влияние на сегодняшние проблемы, а также к нынешним обстоятельствам, обостряющим беспокойство клиента. Особое внимание необходимо уделять тем случаям, когда один или оба члена супружеской пары оказываются жертвами пережитого в прошлом сексуального насилия, а также тем случаям, когда партнеры испытывают последствия супружеской измены.

Важно, чтобы жертвы сексуального насилия прибрели начальный положительный опыт, связанный с ДПДГ, с помощью упражнения по созданию безопасного места и обучения различным техникам релаксации, позволяющим усилить чувство безопасности и самоконтроля. Хотя воспоминания, бывшие ранее диссоциированными и неразрешенными, могут проявляться у клиента во время психотерапии, важно признавать возможность “замещающей травматизации” или обмана со стороны клиента. Пациентам необходимо предоставить достаточно времени для интеграции новых информационных плато и достигнутых ими эмоциональных стадий. Дальнейшую переработку можно проводить только после интеграции.

Лечению ветеранов боевых действий часто препятствуют проявления рентных установок — одной из основных является боязнь утратить право получения компенсации по нетрудоспособности. При разработке плана лечения необходимо принимать во внимание эти факторы, а также историю клиента до заболевания, возможное чувство вины и бурные проявления гнева. Кроме того, особое внимание следует уделять ветеранам пожилого возраста и женщинам.

Наибольший риск при использовании ДПДГ связан с клиентами, страдающими от диссоциативных расстройств. Хотя процент успешного применения ДПДГ в этих случаях достаточно высок, психотерапевт должен быть хорошо информирован в этой специфической области, обладать опытом использования когнитивного взаимопереплетения и быть готовым внести изменения в стандартную процедуру ДПДГ. До начала применения ДПДГ следует оценить вероятность наличия диссоциативных расстройств у клиентов. Дополнительные советы и предложения, связанные с диссоциативными расстройствами, приводятся в приложении II.

Психотерапевту необходимо проводить проверку, чтобы определить, достигнут ли желаемый эффект лечения. Возможность клиента в любое время обратиться к психотерапевту за дальнейшей поддержкой также очень важна для успешного продолжения работы. Для некоторых клиентов техника ДПДГ не подходит. Сохранение дистресса у таких клиентов является верным признаком необходимости прибегнуть к иным методам лечения. Хотя с помощью Сети ДПДГ можно получить любые консультации по спорным вопросам, в конечном счете решение о применимости ДПДГ для данного клиента выносится на основе собственных наблюдений психотерапевта.

12. ТЕОРИЯ, ИССЛЕДОВАНИЯ

И КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ

Пять чувств, неисправимо абстрактный интеллект, основанная на случайной избирательности память, набор предвзятых мнений и произвольных допущений, которых так много, что я смогу изучить лишь малую их часть и никогда не пойму все... Как же с помощью всего этого я могу познавать реальность?

К. С. Льюис

В первой части данной главы мы рассмотрим некоторые теории, относящиеся к механизмам достижения положительного эффекта при использовании ДПДГ. К сожалению, сегодня наших знаний о физиологии мозга недостаточно для подтверждения этих теорий, и вероятность того, что данная ситуация изменится в ближайшем будущем, невелика. Однако ДПДГ действительно может вызывать быстрый психотерапевтический эффект, и существует ряд теорий, пытающихся объяснять, как работает эта техника. Во второй части главы мы поясним некоторые критерии исследований ДПДГ и опишем сами эти исследования, проводившиеся при лечении посттравматического синдрома; рассмотрим результаты исследований и выскажем свои предложения относительно дальнейшего изучения эффективности ДПДГ. Последний раздел этой главы посвящен клиническому применению результатов исследований.

Теоретическое объяснение

Техника ДПДГ была открыта в результате моего случайного наблюдения, сделанного во время прогулки в парке, а ее развитие и совершенствование основано на клиническом опыте. Теории, пытающиеся объяснять, как работает ДПДГ, возникли после появления самой техники и пока еще не получили своего подтверждения. Однако недостаток объяснений механизмов, лежащих в основе ДПДГ, ни в коей мере не умаляет очевидной эффективности самой техники. Некоторые из этих теорий могут иметь практическую пользу, так как помогают усовершенствовать саму методологию.

Модель ускоренной переработки информации использует язык нейробиологии. Ее физиологические основы, которые несомненно существуют, в настоящее время неизвестны, так же как неизвестны физиологические основания других информационно-перерабатывающих моделей. Однако я считаю, что идентификация физиологических механизмов, лежащих в основе переработки информации, не столь важна, как само развитие клинических процедур, основанных на концептуальной парадигме, эффективность которых может быть проверена на практике. Наблюдения эффектов, возникающих в результате применения техники ДПДГ, привели к созданию модели ускоренной переработки информации. Принципы, из которых постепенно возникла эта модель, были разработаны для успешного предсказания новых форм психотерапевтического применения техники, ее процедурных вариаций и протоколов, используемых в клинической практике. Нейробиологическая модель может быть весьма полезной как своего рода психотерапевтическая карта и как унифицирующая теория, интегрирующая в себе наиболее яркие аспекты различных психологических подходов.

В простейшей форме эта модель включат в себя физиологические понятия об активации нейросетей, контробусловливании и ассимиляции эмоционально корректной, адаптивной информации. Во время применения ДПДГ активируется нейросеть, содержащая в себе избранную предметом воздействия травматическую информацию, отрицательные проявления смягчаются и получаемая в результате информация приобретает положительный характер и поэтому сохраняется в памяти более функциональным образом. ДПДГ действительно может быстро приводить к таким изменениям вне зависимости от того, какое теоретическое объяснение мы будем для этого предлагать.

Все теории о том, как работает техника ДПДГ, в настоящее время являются всего лишь спекулятивными — и, вероятно, таковыми и останутся на протяжении еще долгого времени. Но, к счастью, для практического применения данного эффективного способа лечения нам необязательно знать механизм его работы. Подобным образом пенициллин начал применяться в медицине вследствие вызываемых им явных положительных результатов задолго до того, как был понят механизм его действия.

Чтобы исследовать теоретические обоснования механизма работы ДПДГ, прежде всего приведу обзор объяснений, предложенных мной в опубликованной ранее статье (Shapiro, 1991a), а затем перейду к более новым идеям, связанным с кортикальными функциями. Очевидно одно — вне зависимости от того, какое из теоретических объяснений получит подтверждение, оно будет учитывать весь комплекс факторов, связанных как с процедурными элементами практического применения ДПДГ, так и с нейрофизиологическими механизмами.

Процедурные моменты

Любая оценка психотерапевтической эффективности ДПДГ должна учитывать все процедурные моменты. Многие из них были разработаны для обретения клиентом эмоционально корректирующего опыта и традиционно считаются важными для эффективности психотерапии (Alexander, 1956; Alexander & French, 1946; Foa & Kozak, 1986; Lang, 1979; Watzlawick, 1987). Далее мы перечислим некоторые из таких процедурных моментов ДПДГ-психотерапии, которые должны способствовать обретению клиентом положительного опыта.

1. Точно дозированное воздействие на клиентов, тщательно подготовленных к получению положительного опыта, считается важным процедурным моментом при ДПДГ. Как уже объяснялось в главе 1, воздействие на клиента обычно считается основным компонентом в поведенческой психотерапии посттравматического синдрома, и многие исследования сосредоточены на эффективности таких техник, как десенсибилизация (Brom, Kleber, & Defares, 1989; Peniston, 1986) и прямое психотерапевтическое воздействие (Boudewyns & Hyer, 1990; Cooper & Clum, 1989; Foa et al., 1991; Keane et al., 1989), в котором этот элемент имеет первостепенное значение. В упомянутых исследованиях психотерапевтический эффект был достигнут в результате проведения от 6 до 16 психотерапевтических сеансов длительностью от 60 до 90 минут каждый. О наиболее значительном психотерапевтическом эффекте (около 60%) приводится сообщение в двух исследованиях (Brom et al, 1989 — использовалось 15 сеансов десенсибилизации и Foa еt al., 1991 — анализируется эффективность 7 сеансов продолжительного воздействия на клиента плюс примерно 20 часов воздействия во время выполнения клиентом домашних заданий). Недавно были опубликованы результаты пилотажного исследования применения ДПДГ у пациентов с посттравматическим синдромом (Forbes еt. al. 1994), в котором достигнутая психотерапевтическая эффективность сравнивалась с предшествующими исследованиями с применением эквивалентных способов измерений после всего лишь пяти психотерапевтических сеансов и без выполнения клиентами домашних заданий. Согласно этим данным, большая часть устойчивых эффектов психотерапии была достигнута при использовании техник воздействия для лечения клиентов с посттравматическим синдромом, описанных в работе Ричардса, Лоуэлла и Маркса (Richards, Lovell, & Marks, 1994), сочетавших восемь сеансов работы с воображением и непосредственное воздействие с ежедневным выполнением домашнего задания длительностью в один час на протяжении двух месяцев. В исследовании сообщается об ослаблении симптомов в 65—80%, в отличие от 30—60% случаев улучшения в ранее упомянутом исследовании. Однако для достижения такого результата потребовалось достаточно длительное воздействие (около 50 часов психотерапевтических сеансов и домашних заданий). Сравним это с результатами недавнего исследования лечения 80 жертв различных психических травм (Wilson et. al., в печати), в котором сообщается, что после трех сеансов ДПДГ был достигнут психотерапевтический эффект, сравнимый с упомянутым в исследовании Ричардса и др. (Richards et. al., 1994). Еще одно исследование (Vaughan, Wiese, et. al., 1994) сравнивает результаты четырех сеансов ДПДГ и примерно 20 часов прямого психотерапевтического воздействия, делая вывод о сопоставимости результатов этих двух процедур.

Хотя воздействие на клиента, несомненно, является необходимым элементом ДПДГ-психотерапии, его недостаточно для объяснения быстрых эффектов лечения. Несмотря на это, подготовка клиента, увеличивающая его способность оставаться в контакте с беспокоящими образами, а также смена периодов воздействия с когнитивным обсуждением являются весьма важными аспектами ДПДГ-психотерапии. Возможно, воздействие при высокой степени беспокойства клиента является самым важным вкладом, сделанным техникой ДПДГ в стандартную процедуру прямого психотерапевтического воздействия. Обсуждение физиологических механизмов успеха, достигаемого при таком режиме воздействия, не входит в цели этой книги. Однако оценку прерываемого воздействия стоит обсудить в свете кажущихся противоречивыми данных о наблюдениях за случаями подобного воздействия, применяемого в контексте систематической десенсибилизации, когда оно не вызывает снижения беспокойства и тревожность пациента остается на высоком уровне (Wolpe, 1958). Кроме того, есть необходимость обратиться к сообщениям о том, что при использовании техники погружения на протяжении не менее 25 минут, происходит значительное ослабление степени дистресса (Chaplin & Levine, 1981; Foa & Kozak, 1986). Любопытен факт, что достаточная длительность воздействия считается наиболее важным фактором достижения эффекта лечения (Chaplin & Levine, 1980; Foa, Steketee, & Rothbaum, 1989; Marks, 1972). Однако клинические наблюдения случаев снижения беспокойства (от одного до пяти баллов по Шкале субъективных единиц беспокойства на протяжении первых 15 минут переработки), приводимые в вышеупомянутых исследованиях, показывают, что для достижения устойчивой десенсибилизации после одного—трех сеансов ДПДГ необходима тщательная подготовка клиента для такого прерываемого воздействия, так же как и соблюдение всех других аспектов ДПДГ, ответственных за успешность лечения.

2. Клиентам оказывается помощь в вызывании травматических воспоминаний и их переработке, создающей у них чувство, что они сами способны работать с внутренними проявлениями, а также в освобождении от вызванных травматических воспоминаний при завершении работы. Кроме того, быстрому контробусловливанию способствует кратковременное сосредоточение внимания клиента на беспокоящем травматическом материале и на словах психотерапевта, поддерживающих и убеждающих его в полной безопасности происходящего. И наконец, кратковременная вспышка внимания клиента к травматическому воспоминанию вместе с поддержкой со стороны психотерапевта создает необходимый психотерапевтический контекст с помощью всех тех полезных моментов, которые обеспечивает повторяющееся воздействие — это обстоятельство прямо противоположно реакции избегания, являющейся частью психопатологии и поддерживающей само ее существование.

3. Психотерапевт предлагает клиентам на протяжении необходимого времени быть внимательными к физическим ощущениям, создаваемым травматическими образами. Такой контакт может позволить им отделить и идентифицировать сенсорные эффекты травмы от когнитивных интерпретаций этих ощущений (возникающих в результате идентификации с такими чувствами, как “Я напуган” или “Я в гневе”). Наблюдая за своей реакцией, клиенты смогут обрести восприятие самих себя как чего-то заведомо большего, чем их патология. Это достигается путем смещения фокуса внимания от недифференцированных, переполняющих их чувств к когнитивному осознаванию типа “Я испытываю определенные ощущения в желудке, ассоциирующиеся со страхом. Сейчас я испытываю ощущения в груди, также ассоциирующиеся со страхом...” Такое когнитивное дистанцирование позволяет клиентам осознать изменчивость ощущений в теле, что усиливает их самоосознавание и чувство своей эффективности. Эти короткие периоды сосредоточения внимания, а также вызывание травматических образов и последующее освобождение от них могут приводить к столь же полезному эффекту контробусловливания.

4. Идентификация негативной самооценки, возникшей в результате травмы, поможет пациенту осознать иррациональность этой оценки. Переструктурирование, присущее утверждению положительного самопредставления, тоже способствует психотерапевтическому прогрессу.

5. Уравнивание первичных аспектов травмы путем фокусирования на образе, отрицательном представлении и физических ощущениях помогает клиенту получить доступ к дисфункциональной информации для последующей ее переработки. Затем дисфункциональная информация, хранящаяся в памяти в специфической форме, обусловленной пережитым состоянием, связывается с эмоционально корректирующей информацией, важную роль в этом играет положительное самопредставление. Уравновешивание компонентов травматической информации во время ДПДГ согласуется с моделью диссоциативности (поведенческие проявления, аффект, ощущения и знание), предложенной Брауном (Brown, 1988). Возникающее во время процедуры ДПДГ восстановление связи с травматическим материалом помогает клиенту придать смысл своим переживаниям, что способствует их последовательному сохранению в памяти.

6. В конце каждой серии движений глаз клиентам задается вопрос: “Что возникает у вас сейчас?”, который автоматически вводит в сферу внимания новые проявления травматической информации. Эти проявления избираются предметом воздействия, чтобы способствовать более полному их проявлению. Последовательное избрание предметом воздействия новых и новых проявлений травматической информации является более эффективным способом достижения материала, вызывающего дистресс, чем процедура, используемая в систематической десенсибилизации или прямом психотерапевтическом воздействии, при которой клиенту предлагается снова и снова обращаться к первоначальному травматическому образу.

7. Данная пациенту инструкция “просто отмечать” все проявления травматического материала и связанного с ним беспокойства усиливает контробусловливание и полезный эффект психотерапевтического воздействия, так как это ослабляет тенденцию клиента избегать всего, что вызывает страх и усиливает дистресс. Такой результат может быть достигнут с помощью движений глаз или альтернативных раздражителей, используемых в процедуре ДПДГ.

Движения глаз и альтернативные раздражители

Движения глаз (и альтернативные раздражители) активируют различные физиологические механизмы и способствуют усилению психотерапевтического эффекта при ДПДГ, поддерживая внешнее осознавание клиента во время периода внутреннего дистресса и стимулируя функционирование мозга, участвующего в процессе движений глаз или в фиксировании внимания одновременно на двух внешних раздражителях. Эти возможности мы рассмотрим в следующих разделах.

Искажения в стереотипной реакции

Одно из моих первых предположений о природе механизма ДПДГ (Shapiro, 1991a) состояло в том, что реакция клиента на достижение травматического материала включает в себя автоматическое возникновение определенных физиологических состояний (объединенных в специфическую конфигурацию, обусловленную травматическим опытом). Применение движений глаз может приводить к иной конфигурации психологических состояний и ответных реакций, воздействующих на прежние ассоциативные связи. Это, в свою очередь, может нарушать сложившийся комплекс привычных физиологических реакций, вызванных травматическим воспоминанием. Исчезновение этих реакций способствует дальнейшей переработке. Липке (Lipke, 1992) высказал предположение, что все это дополняется ориентирующей ответной реакцией, при которой внешняя точка фокусировки внимания, возникшая в процессе движений глаз, разрушает созданный в результате травматического события ассоциативный ряд, что приводит к обретению возможности научения. Армстронг и Воэн (Armstrong & Vaughan, 1994) считают, что научение происходит в результате возникновения упомянутой ориентирующей ответной реакции, приводящей к исчезновению поведенческих проявлений, связанных с реакцией избегания.

Маркус (Marquis, 1991) пошел в своих предположениях еще далее и утверждает, что “электрические импульсы, генерируемые при движениях глаз (те же самые, которые используются для определения наступления фазы БДГ-сна), препятствуют прохождению сигналов по нервным путям от фронтальных долей мозга к гипоталамусу и гиппокампусу таким образом, что это приводит к ослаблению связей между раздражителем и эмоциональной реакцией на него” (Marquis, 1991, p. 192). Этот процесс может приводить к эффекту разобусловливания. Однако само по себе это предположение не может в полной мере объяснить усиление положительных эмоций, наблюдаемое во время психотерапевтических сеансов с применением ДПДГ.

Отвлечение внимания

Одно из очевидных объяснений роли движений глаз состоит в том, что они просто отвлекают внимание клиента от травматических переживаний (Shapiro, 1991a). Согласно предположению, высказанному в работе Дика (Dick, 1993), такое отвлечение внимания приводит к возникновению разобусловливания из-за неспособности клиента сосредоточиться на травматическом образе; таким образом, отвлечение внимания предотвращает активацию травматического материала тревожными предчувствиями клиента. Согласно предположению Дика, это способствует ослаблению отрицательных эмоций.

Хотя будущие исследования справедливости этого предположения могут быть весьма плодотворными, с ним связан ряд проблем. Во-первых, Дик предполагает, что тип внешнего раздражителя, используемого для отвлечения внимания, связан с доминирующей модальностью самого травматического опыта. Например, слуховые раздражители, используемые для отвлечения внимания, могут быть наиболее эффективными при работе со звуковыми компонентами травматического воспоминания, так же как визуальные раздражители, отвлекающие внимание клиента, наиболее эффективны при работе с визуальными образами травматического события. Однако такое предположение на сегодняшний день трудно подтвердить клиническими наблюдениями, так как мысли и представления клиента при использовании движений глаз подвержены мгновенно возникающим изменениям. Во-вторых, Дик предполагает, что ряд психических травм, так же как и травмы, происходящие на протяжении продолжительного периода времени, будут в меньшей степени поддаваться лечению с помощью ДПДГ, чем отдельные травматические события. Это предположение так же трудно проверить наблюдениями в клинических условиях. Кроме того, большое количество наблюдений указывает на то, что отвлечение внимания клиента не усиливает психотерапевтический эффект, а даже уменьшает его (Grayson, Foa, & Steketee, 1982, 1986; Satory, Rachman, & Grey, 1982). Возникает впечатление, что идея о роли отвлечения внимания клиента практически не вносит значимого вклада в понимание сущности эффектов ДПДГ. Однако возможно, что движения глаз воздействуют на изменение ответной реакции клиента каким-то иным образом, чем тот, который предполагал в своей работе Дик, оказывая своего рода дозированное воздействие переживаний, вызывающих разобусловливание.

Гипноз

Можно предположить, что быстрое возникновение психотерапевтических эффектов связано с гипнотическим внушением. Однако ДПДГ и гипноз весьма сильно отличаются. Так, гипнотическое воздействие включает в себя последовательный ряд событий, в то время как при использовании ДПДГ клиент как бы перескакивает от одного ключевого элемента травматического воспоминания к другому. Клиенты, к которым применяется ДПДГ, оказываются более алертными, сознательными и менее подверженными неприемлемым для них внушениям, чем при использовании гипноза. Согласно сообщениям психотерапевтов, работающих с ДПДГ, можно сделать вывод, что техника ДПДГ не может привести к возникновению у клиента каких-либо ложных представлений. Клиент будет отвергать все, что не является для него экологически валидным, и это будет вызывать у него еще большее беспокойство. В то же время нам не известны сообщения о том, чтобы ДПДГ устраняла какие-либо истинные и адекватные представления клиента. Все убеждения, так же как и проявления тревожности, уместные или полезные для клиента в настоящее время, сохраняются в нетронутом виде.

Недостаточная внушаемость клиентов при ДПДГ по сравнению с гипнотерапией может быть результатом отличий в доминирующих ритмах головного мозга при этих двух процедурах. Электроэнцефалография, проводившаяся во время ДПДГ, продемонстрировала, что паттерны ритмов мозга не отличаются от нормальных параметров, обычных в состоянии бодрствования (Nicosia, in press), в то время как для пациентов, находящихся в гипнотическом состоянии, считается характерным выраженный тета-ритм (Sabourin, Cutcomb, Crawford, & Pribram, 1990), бета (DePascalis & Penna, 1990) или альфа-ритм (Meares, 1960). Таким образом, по данным электроэнцефалографических исследований, можно считать, что при ДПДГ клиенты не находятся в гипнотическом состоянии.

Синаптические изменения

Исследования, проведенные на животных, указывают на то, что повторяющееся воздействие током низкого напряжения изменяет синаптические потенциалы, что прямо связано с процессами памяти (Arai & Lynch, 1992; Barrionuevo et al., 1980; Larson & Lynch, 1989). В более ранних статьях (Shapiro, 1989a, 1991a) я высказывала предположение, что нейронная активация, вызываемая движениями глаз, может быть по своей сущности эквивалентна воздействию тока низкого напряжения и служить причиной таких же синаптических изменений. Возможно, повторяющееся воздействие любых альтернативных раздражителей (либо повторяющаяся активация внимания) генерирует подобный ток низкого напряжения. Изменение синаптических потенциалов в нейросетях, содержащих дисфункциональный материал, может приводить к процессу переработки информации во время каждой серии движений глаз, продолжающейся до достижения положительного разрешения.

Хотя по этическим соображениям нет возможности проверить эту гипотезу на людях, исходя из нынешнего состояния нейробиологии и имеющихся средств для измерений, можно предложить ряд любопытных соображений, изложенных подробнее в следующих параграфах. Важно помнить, что эти соображения приводятся здесь как имеющие научный интерес, не претендуя на объяснение сущности ДПДГ и эффективности этой техники.

Как уже обсуждалось ранее, достижение разрешения многих травматических воспоминаний предполагает процесс перехода от дисфункционального состояния к адаптивной перспективе. Поскольку адаптивная перспектива возникает при использовании техники ДПДГ достаточно быстро, можно использовать образ последовательного установления связи между информацией посредством изменений в синаптических потенциалах (валентность рецепторов или уровень сопротивления) в избранной предметом воздействия нейросети. Хотя все эти построения не более чем гипотезы, они оказываются полезными для теорий переработки информации (а может быть, и для психотерапевтов) как способ теоретического объяснения процесса трансмутации.

Существующие формулировки (Shapiro, 1992) основаны на замеченной при использовании ДПДГ принципиально важной связи между аффектом и переходом от дисфункциональности к положительному разрешению. Первоначальное дисфункциональное состояние, промежуточные стадии переработки и функциональная перспектива, открывающаяся клиенту в результате психотерапии, могут быть теоретически объяснены как вербализация последовательных стадий аффекта во время положительной интеграции прошлого и нынешнего опыта. Наблюдения, проведенные во время сеансов ДПДГ, указывают на то, что информация определенным образом организована вокруг аффекта — причем это не является характерным только для ДПДГ (Bower, 1981; Reiser, 1990). На рис. 14, отражающем теоретические предпосылки, показаны мои дополнительные соображения о том, как нейросети (и связанное с ними соответствующее когнитивное содержание) организованы — пусть хотя бы отчасти — вокруг аффекта, связанного со специфической биоэлектрической валентностью (уровнем заряженности). Чем сильнее дисфункциональный аффект, тем большим будет синаптический потенциал нейросети. Таким образом, избранная предметом воздействия травма препятствует установлению связи с любой более адаптивной информацией посредством высокого сопротивления нейрорецепторов.

Предположим, что избранное предметом воздействия травматическое воспоминание (Z на рис. 14) содержит в себе, согласно клиническим наблюдениям, чувство вины и стыда вместе с сопутствующим самопредставлением “Я отвратительный и недостойный человек”. Информация, связанная с этим самопредставлением, содержится в нейросети с высокой биоэлектрической валентностью, связанной с высоким уровнем дисфункционального аффекта. Можно предположить, что нейросеть с Z-валентностью содержит в себе информацию, связанную с наиболее деструктивными аффектом и самооценкой, в то время как нейросеть с А-валентностью ассоциативно связана с наиболее адаптивным и адекватным аффектом и самооценкой, такой как “Я здоровый человек, заслуживаю любви и достоин уважения”. Валентность нейрорецепторов (синаптических потенциалов) соответствующих нейросетей, в которых отдельно сохраняются различные информационные плато и уровни адаптивной информации, представлены на рис. 14 буквами от Z до А.

Можно предположить, что избранная предметом воздействия нейросеть с высокой валентностью (Z) не может установить связь с более адаптивной информацией, хранящейся в других нейросетях с более низкой валентностью. Так, синаптический потенциал оказывается различным для каждого уровня аффекта в различных нейросетях. Нейросети с более низкой валентностью могут содержать воспоминания, связанные с положительным материалом (например, опыт профессионального мастерства, комплименты от других людей), а также информацию, почерпнутую из книг, посвященных самопомощи. Теоретическое объяснение состоит в том, что, когда информационно-перерабатывающая система активируется с помощью ДПДГ, валентность рецепторов снижается настолько, что они уже не могут быть связанными с рецепторами нейросетей, в которых валентность более низкая, и таким образом будут включать в себя хранящуюся в них более адаптивную информацию. Примером установления такой связи является переход от более высокого уровня дисфункциональности — например, от Т-валентности, ассоциирующейся с представлениями типа “Я всегда испытываю чувство вины”, — к более низкой К-валентности, ассоциирующейся с представлением типа “Я могу хорошо сделать то, что мне необходимо”. Это изменение становится очевидным по мере прогрессирующего снижения отрицательной заряженности аффекта и эволюции к более адаптивному самопредставлению, связанному с возникновением в сознании положительных воспоминаний.

Таковы различные клинические применения гипотезы о роли соотношения аффекта и валентности. Жертвы сексуального насилия часто сообщают об ужасных ночных кошмарах, в которых их разрывают на части чудовища. Можно предположить, что попытки переработать с помощью БДГ-сна более ранние травматические воспоминания, чем кошмарные сновидения, в которых пациента разрывали на части чудовища, являются когнитивным аналогом высокой степени отрицательного аффекта, заблокированного в нейросети, содержащей эти ранние воспоминания. Предположим, что во время первоначальной травмы ребенок испытал чувство ужаса, когда в комнату зашел незнакомый взрослый и предпринял попытку сексуального насилия. Аффект, связанный с этим воспоминанием, был заблокирован в нервной системе девочки и проявился во время переработки, спонтанно происходящей во время БДГ-сна. Такая степень ужаса не могла быть вызвана в настоящее время у взрослого клиента другим взрослым и ассоциировалась со встречей с чудовищем в сновидении. Символ чудовища является когнитивной конструкцией, отражающей состояния аффекта во время переработки, спонтанно происходящей при БДГ-сне.

Когда ДПДГ применяется для избрания предметом воздействия образа сновидения, возникает высокая степень чувства ужаса (Z-валентность). По мере того как переработке подвергается достаточное количество информации, степень аффекта снижается. Низкая валентность позволяет установить соответствующие когнитивные связи путем связывания различных нейросетей. По мере возникновения изменений в аффекте символическая репрезентация или когнитивная конструкция могут быть изменены и клиент начинает воспринимать существующую в настоящее время ситуацию без искажений. Например, клиентка — жертва сексуального насилия, которую со сне преследовало чудовище, гнавшееся за ней по пещере, после нескольких серий движений глаз воскликнула: “Это мой отчим, преследующий меня по тому дому, где я жила в детстве”.

Другие символические репрезентации также часто оказываются когнитивными аналогами аффективного состояния или физических ощущений. Один из примеров, приводившийся в главе 11, связан со случаем клиентки, у которой навязчивые образы ее изнасилования Сатаной были благополучно разрешены после применения ДПДГ, когда выяснилось, что в действительности женщину изнасиловал приятель ее отца, одевший пластиковые рога. Могут быть предложены различные интерпретации того, как происходит активация когнитивной сети с параллельной валентностью, содержащей в себе другую информацию, при которой определенный уровень аффекта стимулирует когнитивное содержание соответствующей валентности.

Другой возможной экстраполяцией, сделанной на основе гипотезы о связи аффекта и валентности, является повышение тенденции к самодеструктивному поведению, такому как попытки нанесения себе увечий или вступление в опасные сексуальные связи, что наблюдается у многих клиентов. У клиентов может сохраняться высокий уровень страданий вследствие рестимуляции ранних воспоминаний о насилии, включающих в себя состояния отвращения к самому себе или другие аспекты беспокойства (Calof, 1992). Возможно, что аффект, составляющий сущность этих воспоминаний, ассоциируется с определенным поведением, соответствующим субъективному уровню боли у клиента. По мере того как эти проявления подвергаются десенсибилизации во время повторяющегося психотерапевтического воздействия, валентность основных травматических воспоминаний стимулирует другие формы поведения, иерархически возрастающие по степени беспокойства и соответствующие степени аффекта. Например, может возникать впечатление, что возрастает степень насилия во взаимоотношениях, но уровень аффекта у клиента остается прежним. Такой прогрессирующий процесс десенсибилизации можно наблюдать в клинических условиях, когда уровень беспокойства клиента, определяемый по Шкале субъективных единиц беспокойства, постепенно снижается при систематической десенсибилизации (Wolpe, 1991). Таким образом, то, что для наблюдателя воспринимается как возрастание насилия, на самом деле является поведением, возникающим на основе неизменяющегося аффекта клиента.

Переработка информации, проявляющаяся в изменении валентности рецепторов (что, в свою очередь, оказывает влияние на степень аффекта), может иметь и обратную сторону. Иными словами, некоторые из аспектов альтернативных раздражителей могут создавать разобусловливание на аффективном уровне, а разобусловливание стимулирует определенные рецепторы и порождает ассоциативно связанную с этим переработку.

Хотя обо всех этих механизмах мы можем лишь догадываться, попытки разобраться в том, что наблюдается во время применения техники ДПДГ, могут быть полезными для нашего дальнейшего понимания образности сновидений, саморазрушительного поведения и других клинических феноменов. Теоретизирование в отношении наблюдаемых поведенческих проявлений может также вносить свой вклад в развитие психотерапевтической методологии. Например, попытка дать теоретическое объяснение движений глаз во время ДПДГ как фактора, создающего ток низкого напряжения в рецепторах (т.е. изменяющего их синаптический потенциал), имеет своим результатом ряд успешных новшеств в практике применения техники ДПДГ — речь идет об использовании различных направлений движений глаз и частоты изменения их скорости. По-видимому, каждый вид движений оказывает свое специфическое и уникальное воздействие на избранную предметом воздействия нейросеть.

Сон

Одно из моих наиболее ранних предположений (Shapiro, 1989a) состояло в том, что направляемые движения глаз могут стимулировать те же самые процессы, которые происходят во время БДГ-сна. Я предположила, что взаимосвязь движений глаз и стресса может быть взаимным препятствием друг для друга — движения глаз снижают стресс, а достаточно длительный стресс препятствует выполнению движений глаз. Как я уже упоминала в обзоре, приводимом в главе 1, независимые исследования процесса сна отчасти подтверждают эту гипотезу; кроме того, наиболее сильно травмированные индивиды испытывают страдание от дисфункциональных состояний во время БДГ-сна. Например, ветераны боевых действий пробуждаются, как правило, в середине кошмарного сновидения, а не в его конце (Ross et al., 1990). Кроме того, как было показано в недавних исследованиях, существует прямая корреляция между интенсивностью отрицательного аффекта в сновидении и количеством быстрых движений глаз при БДГ-фазе (Hong et. al., 1992). В исследовании Хонга обсуждается существовавшая ранее теория о том, что движения глаз во время сна являются признаком того, что спящий сканирует глазами окружающую обстановку сновидения. Более того, предположение, что переработка — как когнитивная, так и переработка травматических воспоминаний — связана с движениями глаз, находит поддержку в ряде исследований, показывающих, что навыки, недавно приобретенные в процессе научения, будут утрачиваться при прерывании БДГ-сна (Karni et. al., 1992).

Хотя эта гипотеза о роли движений глаз при ДПДГ достаточно интересна, в особенности с точки зрения появившихся исследований в области нейрологии, согласно которым функция БДГ-сна состоит в переработке и сохранении информации в памяти (Fishbein & Gutwein, 1977; Gabel, 1987; Sutton, Mamelak & Hobson, 1992; Winson, 1993), в настоящее время нет возможности получить прямое ее подтверждение. Было бы интересно сравнить паттерны, существующие во время обычного сна и БДГ-сна, у клиентов до и после успешного применения техники ДПДГ. Исследования ритмов мозга при ДПДГ и БДГ-сне также могут предложить весьма полезную информацию.

Реакция релаксации

Ранее я уже высказывала предположение (Shapiro, 1989a, 1991a), что движения глаз иногда приводят к обусловленной реакции релаксации. Возникновение этой реакции может быть связано с деятельностью ретикулярной формации (вызывающей мышечные сокращения во время БДГ-сна) либо каким-то другим механизмом, активирующим парасимпатическую нервную систему и приводящим ее в состояние готовности к “борьбе или полету”, ассоциирующееся с возбуждением во время первоначального травматического события. Одно из исследований, в котором использовалось оборудование для изучения биологической обратной связи, отчасти подтверждает эту гипотезу, показывая возникновение состояния релаксации в результате движений глаз (Wilson et. al., 1995). Однако эти наблюдения никак не объясняют эффективности альтернативных раздражителей, используемых иногда в процедуре ДПДГ. Возникновение релаксации (определяемой средствами для психологических измерений) не было отмечено в контрольной группе, где использовалось постукивание пальцем по руке клиента. Может быть, это объясняется некими принципиальными различиями между постукиваниями по руке клиента во время реального психотерапевтического сеанса и такими же постукиваниями в случае испытуемого, полностью контролирующего исследовательскую ситуацию. Однако само открытие, что парасимпатическая система активируется при выполнении заданий, связанных с визуальной концентрацией внимания (Monier, 1968), может объяснять позитивный психотерапевтический эффект, отмечавшийся также и в исследованиях, использующих контроль над фиксацией взгляда (Pitman et. al., 1993; Renfrey & Spates, 1994).

Очевидно, что необходимо проведение более подробных психологических исследований не только среди хронически страдающих от посттравматического синдрома ветеранов, у которых может не наблюдаться ярко выраженного позитивного эффекта в связи с дополнительной травматизацией. Следует заметить, что и здоровые испытуемые также могут не проявлять ярко выраженного позитивного эффекта психотерапии, так как избранный предметом воздействия материал не вызывает у них достаточно сильного беспокойства. Для дальнейшей проверки этой гипотезы необходимо провести исследования с группой клиентов, страдающих посттравматическим синдромом после единичной травмы.

Функции коры мозга

Гипотеза, высказанная мной в 1989 году, основывалась на теории И. Павлова (1927) о причинах неврозов и психотерапевтических эффектах при их лечении. Если не принимать пока во внимание идеи Павлова о “равновесии возбуждения и торможения” и о специфической нервной блокировке, то почти не остается сомнений, что травматическое событие вызывает заблокированность процесса переработки информации. Эта заблокированность сохраняет первоначальное травматическое воспоминание в специфической форме, обусловленной состоянием тревожности.

Согласно идеям И. Павлова (1927), сущностью всякого психотерапевтического воздействия является восстановление равновесия возбуждения и торможения в нервной системе. Эта точка зрения совпадает с мнением таких авторитетов, как Фрейд (1953/1955) и Жане (1989/1973), так же как и сегодняшних специалистов в сфере нейрологии и биохимии (Krystal et. al., 1989; Van der Kolk, 1994; Van der Kolk & Van der Hart, 1991; Watson et al., 1988). Если эта идея справедлива, то логичным будет предположить, что ДПДГ приводит к восстановлению равновесия в информационно-перерабатывающей системе. Поэтому я предполагаю, что движения глаз могут оказывать прямое воздействие на функционирование коры мозга. Уже были предложены две отдельные теории, связанные с такой возможностью и основанные на нейробиологических исследованиях; эти теории предполагают активацию полушарий мозга.

Исследования, проведенные среди клиентов ДПДГ с помощью методов количественного анализа и электроэнцефалографии, показали нормализацию синхронности замедления ритмов обоих полушарий мозга (Nicosia, 1994). Нормализация этой функции после ДПДГ-психотерапии согласуется с клинически наблюдаемыми улучшениями памяти клиентов при переработке информации. Никосиа (Nicosia) в упомянутой работе предполагает, что связь полушарий мозга нарушается при подавлении БДГ-сна, вызываемом норэпинефрином, который вырабатывается во время травмы. Такая асинхронность в работе полушарий препятствует интегративным процессам памяти. Автор предполагает, что движения глаз во время ДПДГ восстанавливают синхронность в работе полушарий вследствие своей ритмичности и повторяемости, что активирует управляющий чувством ритма механизм в коре мозга, работа которого была подавлена во время травмы.

Предположение, что синхронизация активности полушарий мозга вызывает полезные для пациента эффекты, связанные с переработкой травматической информации, подтверждается независимыми исследованиями о влиянии изменения фокусировки взгляда на изменение оценки раздражителя, первоначально воспринимавшегося как нейтральный (Drake, 1987). Результаты ряда исследований показывают, что изменение направления взгляда на объекты, расположенные справа от индивида, приводят к более положительной эмоциональной реакции, чем фиксация взгляда на объектах, расположенных слева. Это исследование основано на гипотезе о наличии асимметрии полушарий в процессе возникновения эмоций. При этом предполагается, что в левом полушарии перерабатывается информация, связанная с положительными эмоциями, в то время как в правом полушарии перерабатываются отрицательные эмоции (Drake, 1984; Drake, 1993; Drake & Seligman, 1989; Merckelbach & van Oppen, 1989). Эти исследования частично подтверждают предположение, высказанное в работе Никосиа, что поочередная активация полушарий вызывает интегративную переработку информации.

При ДПДГ положительный клинический эффект проявляется при чередовании постукивания по ладони клиента и звуковых раздражителей. Недавние исследования, связанные с ролью активации полушарий при позитивной и негативной оценке одного и того же раздражителя (“побуждающего” фактора), обнаруживают вполне предсказуемое различие в реакциях при звуковых и физических раздражителях. Было отмечено, что субъекты проявляют положительную реакцию на текст, прослушиваемый через правый наушник, и негативную — на тот же самый текст, прослушиваемый через левый наушник (Drake, 1991; Drake, 1993; Drake & Bingham, 1985; Drake & Sombrero, 1987). Еще более интересен тот факт, что авторы этих исследований предсказали те клинические эффекты, которые были достигнуты при использовании ДПДГ, когда они писали, что “будущие исследования покажут, приводят ли вызываемые для экспериментальных целей изменения в направлении фиксации взгляда к изменениям в таких фундаментальных процессах, как обусловливание” (Merckelbach & van Oppen, 1989, p. 150).

Один из выводов, который можно сделать на основании данных исследований, состоит в том, что этот тип стимуляции не столь важен, как сосредоточение внимания само по себе. Активация полушарий создается простым двусторонним перемещением точки фокусировки внимания вне зависимости от того, имеет ли при этом место дополнительная двигательная активность. Некоторые исследования в области психологии восприятия показали, что саккадические движения глаз вызывают у субъекта ощущение их полного завершения лишь тогда, когда нечто как бы препятствует их продолжению. Если мышцы глаз неподвижны, а субъект пытается повернуть глаза в ту или иную сторону, у него возникает чувство, что глаза движутся, хотя на самом деле они остаются неподвижными (Brindley & Merton, 1960). Иными словами, когда индивид пытается начать саккадические движения глаз, мозг регистрирует это намерение, а не само выполненное действие. Это открытие согласуется с гипотезой о том, что для активации информационно-перерабатывающего механизма необходимы не какие-то специфические движения глаз, а сама по себе ориентирующая реакция (Lipke, 1992a). Внимание, направляемое субъектом на свое состояние, в соединении с двусторонней активацией полушарий также можно считать необходимым условием для достижения психотерапевтического эффекта техники ДПДГ (Russel, 1992).

Если поочередная активация полушарий мозга является одним из факторов, обеспечивающих эффективность техники ДПДГ, то можно ожидать, что полезными окажутся и многие другие стимулы помимо движений глаз, постукиваний по ладони и звуковых раздражителей. Поскольку оптические нервы от каждого глаза связаны с обоими полушариями, можно предположить, что намеренное фокусирование внимания на отдельной точке может приводить к переработке информации. Однако не исключена возможность, что сам по себе факт ритмической стимуляции может приводить к возникновению достаточно быстрого психотерапевтического эффекта.

В ином случае для сохранения осознавания клиентом травматического воспоминания во время продолжающейся активации механизма переработки иногда необходимо выполнить определенное психотерапевтическое задание, приводящее к быстрому усилению концентрации внимания на нынешних раздражителях.

Можно предположить, что лучшими альтернативными стимулами в этом случае могут быть те, которые позволяют проявиться эффекту переработки, при этом предоставляя психотерапевту возможность наблюдать согласие клиента с инструкцией направлять внимание одновременно на травматическое воспоминание и на нынешние раздражители (так же как и на дополнительные подтверждающие действия, способствующие достижению психотерапевтического эффекта).

Интегративный эффект

Один из простейших способов описать эффект ДПДГ — это сказать, что избранное предметом воздействия травматическое событие оставалось непереработанным вследствие биохимической реакции, возникшей в момент травмы и изолировавшей травматическое воспоминание. Когда клиент следит за движущимся пальцем психотерапевта или сосредоточивается на постукиваниях по руке, звуковых раздражителях или просто фиксирует взор на стене, то с помощью такого сосредоточения внимания на раздражителе начинается активная переработка информации. Если клиенту предлагается сосредоточить внимание одновременно на стимулирующем раздражителе и на травматическом воспоминании, возникает связь с механизмом активной переработки информации и начинается переработка избранного предметом воздействия травматического воспоминания, так же как и нынешнего раздражителя. Сама физиологическая природа этого механизма такова, что он способен приводить к достижению адаптивного разрешения.

Возможно, ускоренная переработка информации происходит и потому, что психотерапевт продолжает направлять внимание клиента к соответствующим предметам воздействия (и на правильную расстановку компонентов переживания, избранного целью воздействия. Хотя данные исследований показывают, что для достижения положительного эффекта при использовании ДПДГ необходимо существенно меньше времени, чем при обычном психотерапевтическом воздействии (Fine, 1994; Forbes et al., 1994; Goldstein & Fecke, 1994; Kleinknecht, 1992; McCann, 1992; Paulsen et al., 1993; Steketee & Goldstein, 1994; Vaughan, Wiese et al., 1994; Wilson et al., 1995; Wilson et al., in press), помимо простого воздействия здесь должны быть активизированы и какие-то другие механизмы. Однако действительные нейрофизиологические механизмы в ближайшие десятилетия скорее всего не будут выяснены. Тем временем клинические наблюдения во время применения техники ДПДГ могут обеспечить исследователей, работающих в сфере нейробиологии, а также изучающих механизмы памяти, данными для лучшего понимания сущности психофизиологических процессов. Достижение быстрого психотерапевтического эффекта при использовании ДПДГ предоставляет возможность наблюдать стандартные паттерны ассоциаций, существующие в памяти клиента, а также эмоциональную и когнитивную переработку, в том числе различие в эффектах переработки долговременных и недавних травматических воспоминаний. Так, наблюдения во время применения ДПДГ предлагают новый взгляд на природу процессов, происходящих в мозге.

Экспериментальные исследования

Исследования любого нового метода должны включать в себя как клинические наблюдения, так и открытия, полученные экспериментальным путем. Ниже мы рассмотрим исследование природы ДПДГ в контексте исследований посттравматического синдрома.

Общий обзор исследований,

посвященных посттравматическому синдрому

Экспериментальных клинических исследований по многим проблемам, связанным с душевным здоровьем, к сожалению, пока еще явно недостаточно и они традиционно отстают от клинической практики. Хотя систематическая десенсибилизация была предложена Джозефом Вольпе еще в 1952 году, а многочисленные примеры клинических случаев были приведены в другой его работе, опубликованной шесть лет спустя (Wolpe, 1958), первое экспериментальное исследование, направленное на подтверждение эффективности десенсибилизации, появилось лишь через восемь лет (Paul, 1966). Подобным же образом обстояло дело и с техникой погружения, считающейся сейчас обычным и признанным способом лечения посттравматического синдрома. Первые сообщения о клинических исследованиях этой техники были опубликованы в 1982 году (Fairbank & Keane, 1982; Keane & Kaloupek, 1982), а первое независимое экспериментальное исследование, посвященное оценке эффективности этой техники, появилось лишь семью годами позже (Cooper & Clum, 1989).

В целом же можно считать количество исследований, посвященных психологическим травмам, не очень большим. В 1993 году, через 13 лет после того, как посттравматический синдром был официально признан в DSM-III, были опубликованы сообщения только о шести (если не считать исследований, посвященных действию наркотиков) экспериментальных исследований (Solomon et al, 1992), причем четыре из них относились к клиентам мужского пола — ветеранам войны во Вьетнаме. Нет сомнения, что существует потребность в большем количестве исследований, посвященных психическим травмам.

Предполагаемые критерии при исследовании ДПДГ

В данном разделе описываются некоторые основные критерии, необходимые при проведении исследований, которые представляются разумными и необходимыми для экспериментальной проверки эффективности этой техники. Предлагаемые принципы будут затем использованы для оценки результатов уже завершенных исследований.

Оценка техники

Исследователям необходимо знать общую методологию ДПДГ и уметь применять протоколы, использующиеся в клинической практике. Проверка адекватности применения техники должна осуществляться компетентными инструкторами ДПДГ или психотерапевтами.

Поскольку ДПДГ представляет собой комплексную методологию, перед практическим использованием техники необходимы практические обучающие сеансы под руководством опытного специалиста. Однако само по себе обучение еще не гарантирует обретения компетентности — в особенности это касается исследователей и психотерапевтов, проходящих обучение технике ДПДГ, которые не обладают достаточным общим клиническим опытом.

В идеальном случае исследователям необходимо наблюдать практическое применение ДПДГ опытным психотерапевтом, прошедшим полную подготовку и признанным полностью компетентным в этой области. Если такой возможности нет, исследователю необходимо получить по крайней мере формальную подготовку, иметь практический опыт применения ДПДГ в пилотажном исследовании для проверки своих умений и в целом чувствовать себя достаточно уверенным в использовании ДПДГ перед проведением систематического контролируемого исследования. Конечно, эти предостережения должны учитываться и при любой психотерапевтической процедуре. Именно такой подход применяется в точных науках при соблюдении формальных правил проведения исследований. Было бы неплохо внедрить в психологические исследования проверку процедур на их точность и правильность соблюдения протоколов, так же как и обязательное наблюдение со стороны опытного специалиста.

Выбор психометрических методов

При исследованиях эффективности ДПДГ необходимо использовать инструменты для измерений, способные оценить изменения в отдельном воспоминании, возникающие при успешной переработке. К сожалению, пригодных для этого психометрических методов почти нет. Ограниченное количество сеансов в клинических исследованиях делает создание таких инструментов просто необходимым. Например, если психотерапевтическому воздействию подвергается лишь одно беспокоящее воспоминание (или небольшое количество воспоминаний) субъекта, страдающего от множественных травм (случаи изнасилования или травматические случаи во время войны), такие общие психометрические инструменты, как Шкала степени достижения цели, Стандартное интервью для посттравматического синдрома, тест ММРI и Перечень симптомов—90, мало подходят для определения изменений. Более того, клинические наблюдения показывают, что, если общие измерения используются в случае множественных травматических событий, испытуемым субъектам требуется не менее 12 недель ДПДГ-психотерапии для проявления всех основных кластеров травматических воспоминаний. В случае наличия рентных установок количество сеансов будет еще большим.

Единственным стандартизированным средством для оценивания эффективности переработки отдельного травматического события является Шкала влияния события. Однако если эта шкала используется для измерения изменений после лечения отдельного воспоминания, субъектов необходимо специально проинструктировать, чтобы они учитывали только проявления, связанные с самим травматическим воспоминанием, избранным предметом воздействия, не обращая внимание на любые другие беспокоящие факторы. Это ограничение часто оказывается трудновыполнимым. Кроме того, если успешному лечению подвергнуто только одно травматическое воспоминание, изолированное от всех других, его проявления не будут обнаруживаться с помощью Шкалы влияния событий, в то время как другие травматические воспоминания будут создавать для клиента проблемы и могут оказывать влияние на подшкалу “Избегание”. Если лечению подвергается достаточное количество травматических воспоминаний, то подшкала “Навязчивость” в Шкале влияния событий может демонстрировать возникновение немедленного эффекта, хотя нынешние стимулы и примеры будущего поведения (подробнее см. главу 8) обычно следует избирать предметом воздействия при ДПДГ-психотерапии (предусматривая адекватное время для проверки изменений в реальной жизни) с целью обнаружить эффект лечения с помощью подшкалы “Избегание”. Такая процедурная последовательность, применяемая ко всем родственным измерениям, подходит для оценивания любых методов лечения посттравматического синдрома.

Кроме того, ценным инструментом измерения, позволяющим выявлять изменения при переработке отдельного травматического воспоминания, является Шкала субъективных единиц беспокойства. Она вполне соотносима с объективными физиологическими признаками стресса (Thyer, Papsdorf, Davis, & Vallecorsa, 1984) и показывает высокую степень соответствия с другими средствами измерения эффективности психотерапии (Hyer, 1994a). Шкала субъективных единиц беспокойства недавно упоминалась как лучшее средство для определения наличия посттравматического синдрома (в том его понимании, которое предлагается в “Структурированном клиническом интервью” для определения диагноза в соответствии с DSM (SCID; Keane, Thomas, Kaloupek, Lavori, & Orr, 1994).

Отбор испытуемых субъектов

Для достижения заметных клинических изменений субъекты, отбираемые для проведения исследований, должны соответствовать определенным критериям. Адекватная клиническая работа не может быть проделана с клиентами без обращения (в первую очередь) к рентным установкам. Понятно, что субъекты, опасающиеся утратить в случае излечения от посттравматического синдрома пособие по нетрудоспособности, скорее всего будут оказывать сопротивление любым психотерапевтическим процедурам. Так же как двойной диагноз и активная наркотическая зависимость обычно являются признаком непригодности субъектов для проведения исследований, рентные установки, связанные с возможной утратой финансовой компенсации, также должны быть признаком непригодности индивидов. Исключение может быть сделано только в случае долгосрочного эксперимента, во время которого эти факторы намеренно избираются предметом воздействия. Утверждение новой клинической методологии, связанной как с техникой ДПДГ, так и с какой-либо иной, не должно зависеть от эффективности лечения хронически больных ветеранов боевых действий, получающих в настоящее время денежную компенсацию по нетрудоспособности.

Сравнительные исследования

Необходимо провести сравнительные экспериментальные исследования эффективности ДПДГ среди клиентов, страдающих посттравматическим синдромом, для сравнения этой техники с такими стандартными формами лечения, как прямое психотерапевтическое воздействие (включая систематическую десенсибилизацию и продолжающееся воздействие), антистрессовую терапию и другие формы когнитивно-поведенческой психотерапии. Эффекты лечения должны сравниваться с эффектами, наблюдаемыми в контрольной группе. Оценивание психотерапии необходимо производить по ее эффективности, продолжительности лечения и генерализации достигнутого эффекта — параметрам, принципиально важным в обычной клинической практике.

Различные виды протоколов

Кроме приведенных выше замечаний о проведении исследований среди жертв психических травм следует отметить необходимость использования дополнительных протоколов, применяемых в технике ДПДГ для специфических типов клиентов. Данные исследований свидетельствуют о весьма положительных результатах применения ДПДГ в случае панических расстройств и агорафобии (Goldstein & Fecke, 1994), а также в случае соматических расстройств (Weston, 1994). Однако необходимо провести дополнительные исследования при использовании протоколов, предназначенных для расстройств, связанных с тревожностью, для диссоциативных расстройств, для случаев злоупотребления теми или иными химическими веществами, а также при депрессиях. Работа с клиентами такого типа будет исследована в нашей будущей книге, посвященной продвинутому клиническому применению ДПДГ.

Анализ компонентов

Анализ компонентов процедуры может быть полезным для определения необходимости внесения изменений в стандартные протоколы для достижения эффективности лечения. Поэтому при работе с жертвами единичной травмы необходимо отбирать наиболее подходящих для исследования субъектов. При этом следует учитывать, какие именно аспекты движений глаз или воздействия альтернативных стимулов в наибольшей мере ответственны за психотерапевтический эффект. Хотя движения глаз являются наиболее уникальным аспектом техники ДПДГ, в процедуре психотерапевтического сеанса есть много других компонентов, требующих отдельной оценки. Кроме стандартной процедуры ДПДГ используется большое количество дополнительных протоколов для лечения специфических жалоб. Все эти протоколы являются неотъемлемой частью ДПДГ-психотерапии и должны применяться к соответствующему контингенту клиентов. Клинические результаты, определяющиеся общей методологией ДПДГ, а также протоколы и тесты должны быть проверены и адекватно применяться при исследованиях различных аспектов ДПДГ.

Полезно провести несколько анализов компонентов процедуры ДПДГ, в которых движения глаз, закрывание глаз, намеренная фокусировка взгляда, односторонняя и двусторонняя ритмическая стимуляция (с применением звуковых раздражителей и постукиваний по руке) исследуются по отдельности. При этом они сравниваются с более стандартными формами лечения, играющими в контрольной группе роль плацебо. К таким исследованиям необходимо привлечь достаточное количество субъектов для статистической достоверности результатов. Способы измерения должны включать в себя стандартные объективные тесты для проверки результативности психотерапии (включая измерения поведенческих изменений). Время лечения должно учитываться в этих измерениях как одна из независимых переменных. Кроме того, анализ компонентов необходимо проводить в контексте общей методологии ДПДГ, включая проверку правильности проведения лечения. Я предполагаю, что результат такой исследовательской программы может состоять в признании, что комплексная методология ДПДГ может обеспечивать достаточно заметный эффект лечения и без использования движений глаз или других внешних раздражителей (в особенности в случае применения этой методологии к отдельным типам клиентов), но добавление такой двойной фокусировки внимания к раздражителям увеличивает общую скорость лечения и его эффективность (в той степени, в какой это может быть измерено) при использовании тех или иных раздражителей.

Понятно, что сами по себе движения глаз не играют такой принципиальной роли в создании положительных психотерапевтических эффектов и наличие успешно применяемых альтернативных стимулов делает технику ДПДГ более многосторонней. Однако какая бы из альтернативных форм стимуляции ни использовалась, важна сама возможность наблюдения психотерапевта (либо исследователя) за фокусировкой внимания клиента, чтобы тот не отвлекался от избранного предметом воздействия материала. Использование направляемых движений глаз делает такое наблюдение относительно несложным, так как клиент, даже достаточно сильно поглощенный переживанием дисфункционального материала, обычно прекращает следить за движениями пальца психотерапевта. Если же движения глаз не используются, следует напоминать клиенту (либо субъекту — участнику исследования) о том, что он должен фокусировать внимание не только на травматической информации, но и на альтернативных раздражителях, так как необходимо задействовать механизм двойного внимания, который может быть ответственным за достижение психотерапевтического эффекта.

Обзор исследований ДПДГ

На протяжении пяти лет, прошедших после первого исследования, о ДПДГ было опубликовано явно больше работ, чем о применении техники погружения или систематической десенсибилизации при лечении посттравматического синдрома (подробнее см. главу 1). В целом технике ДПДГ посвящено больше экспериментальных исследований, чем какому-либо другому методу, используемому при лечении посттравматического синдрома.

В приводимой ниже таблице собраны данные об экспериментальных исследованиях симптоматики посттравматического синдрома, в которых участвовало более десяти субъектов, а сами исследования соответствовали требованиям, перечисленным в предыдущем разделе. Вначале я приведу краткий обзор исследований, а затем остановлюсь на некоторых их недостатках, которых хотелось бы избежать в дальнейшем.

Проанализируем исследования, включенные в таблицу.

1. Boydewyns, Stwertka, Hyer, Albrecht, and Sperr (1993). Пилотажное исследование, в котором приняли участие 20 хронически страдающих посттравматическим синдромом ветеранов войны во Вьетнаме, проходящих стационарное лечение, было посвящено изучению применения техники ДПДГ, условиям психотерапевтического воздействия и групповой работы. Отмечены явно выраженные положительные эффекты лечения, определяемые по сообщениям клиентов об уровне дистресса и по оценке психотерапевта. При использовании стандартизированных средств психологических измерений не было отмечено существенных изменений. Авторы объясняют это недостатком времени и рентными установками субъектов, получавших денежную компенсацию по нетрудоспособности. Однако в целом результаты исследования можно считать достаточно положительными для того, чтобы планировать дальнейшее расширенное изучение техники ДПДГ, финансовую поддержку которого должен обеспечить Департамент по делам ветеранов. В предварительном сообщении о результатах исследования (Boydewyns, Hyer, Peralme, Touze, & Liel, 1994) отмечается, что по эффективности ДПДГ превосходит обычные методы групповой психотерапии.

2. Jensen (1994). Экспериментальное исследование применения ДПДГ при лечении 25 ветеранов войны во Вьетнаме, страдающих от посттравматического синдрома, в котором использовалась контрольная группа. Были обнаружены хотя и незначительные, но статистически очевидные отличия между двумя сеансами в уровнях дистресса, испытываемого субъектами во время сеансов, измерявшегося по Шкале субъективных единиц беспокойства. Использовались такие средства измерения, как “Структурированное клиническое интервью для изучения посттравматического синдрома”, Шкала соответствия представлений, Шкала степени достижения цели, Миссисипская шкала для посттравматического синдрома, связанного с участием в боевых действиях (M-PTSD; Jensen, 1994). Исследование было выполнено двумя психологами-интернами, не имевшими завершенной формальной подготовки в технике ДПДГ. Кроме того, исследователи сообщили о не очень точном следовании протоколам ДПДГ, что свидетельствует об их неспособности эффективно использовать эту технику.

3. Levin, Grainger, Allen-Byrd, and Fulcher (1994). Экспериментальное исследование в группе из 45 субъектов с посттравматическим синдромом, возникшем после разрушительного циклона “Эндрю” (штат Флорида). После применения ДПДГ было отмечено значительное отличие в оценках по Шкале субъективных единиц беспокойства и Шкале влияния событий, что указывает на большую эффективность техники ДПДГ по сравнению с обычным поддерживающим консультированием. Использовались контрольная группа и отсроченные наблюдения через один и три месяца после применения ДПДГ.

4. Pitman et al. (1993). Экспериментальное исследование, посвященное анализу компонентов процедуры, проводилось амбулаторно в группе 17 ветеранов, хронически страдающих посттравматическим синдромом. Субъекты были произвольно поделены на две группы, в одной из которых использовались движения глаз; вторая группа была контрольной, и в ней использовалась намеренная фиксация взгляда, а также постукивания по руке и покачивание руки. Было проведено шесть сеансов по переработке отдельного травматического воспоминания. Согласно сообщениям субъектов, в обеих группах было отмечено значительное снижение дистресса, а также симптомов навязчивости и избегания. При использовании Перечня симптомов—90 изменения были отмечены лишь при выполнении движений глаз, в то время как Шкала для лечения посттравматического синдрома, Миссисипская шкала для посттравматического синдрома, связанного с участием в боевых действиях, и Шкала оценки тревожности не показали никаких изменений.

5. Renfrey and Spates (1994). Экспериментальное исследование компонентов процедуры, в котором участвовало 23 субъекта с симптомами посттравматического синдрома. Проводилось сравнение применения ДПДГ с использованием движений глаз при слежении за пальцем психотерапевта, слежении за источником света и с фиксацией визуального внимания. Во всех трех случаях были отмечены положительные изменения при использовании Шкалы влияния событий, Шкалы субъективных единиц беспокойства, Шкалы соответствия представлений, Перечня симптомов—90 и Шкалы для лечения посттравматического синдрома.

6. Shapiro (1989a). Первое экспериментальное исследование, в котором принимали участие 22 жертвы изнасилований и сексуальных домогательств, а также ветераны боевых действий. Проводилось сравнение техники ДПДГ и модифицированной процедуры погружения, которая использовалась в качестве плацебо для контроля воздействия на травматические воспоминания. Были получены положительные эффекты лечения, в том числе и при отсроченной терапии, измерявшиеся по Шкале субъективных единиц беспокойства и с помощью способов измерения поведенческих изменений. Результаты были подтверждены в последующих сеансах, проводившихся через один и три месяца.

7. Vaughan, Armstrong et al. (1994). В сравнительном экспериментальном исследовании 36 субъектов, страдавших посттравматическим синдромом, подвергались лечению с помощью работы с воображением, использования мышечной релаксации и ДПДГ. Курс лечения состоял из четырех сеансов психотерапии и дополнительных 40- и 60-минутных домашних заданий, выполнявшихся на протяжении периода от двух до трех недель для работы с воображением и мышечной релаксацией. Субъектам, подвергавшимся воздействию ДПДГ, выполнение домашних заданий не предлагалось. Все виды лечения привели к значительному снижению симптомов посттравматического синдрома у субъектов из психотерапевтической группы, которое превосходило желаемые результаты, отмеченные в перечне ожиданий. При этом наибольшее снижение симптомов наблюдалось у субъектов, подвергавшихся воздействию ДПДГ, в особенности это относилось к симптомам навязчивости.

8. D. Wilson, Covi, Foster, and Silver (1995). В экспериментальном исследовании 18 субъектов, страдавших от посттравматического синдрома, подвергались воздействию движений глаз, постукиваний по руке и обычному психотерапевтическому воздействию. Значительные изменения после лечения были обнаружены при использовании физиологических способов измерения (в том числе измерения гальванических потенциалов кожи, ее температуры и частоты пульса) и Шкалы субъективных единиц беспокойства. Результаты исследования показали, что при использовании движений глаз на протяжении даже одного сеанса у субъектов наблюдается выраженное снижение дистресса. При этом релаксация автоматически возникала во время серий движений глаз, что можно считать подтверждением теоретической модели обусловливания.

9. S. Wilson, Becker, and Tinker ( в печати ). В экспериментальном исследовании участвовало 80 субъектов с различными травмами (20 из них — с посттравматическим синдромом). Они подвергались воздействию ДПДГ (в том числе отсроченному), проводившемуся пятью опытными и прошедшими подготовку психотерапевтами. Существенные результаты были отмечены при проверках, проводившихся через 30 дней, 90 дней и через год после лечения. Для определения результативности применялись Шкала влияния событий, Стандартное интервью для посттравматического синдрома, Шкала субъективных единиц беспокойства, Шкала соответствия представлений и некоторые другие психометрические методы. Отмеченные эффекты можно считать достаточно высокими вне зависимости от того, относились ли они к субъектам с диагнозом посттравматического синдрома.

Среди исследований, связанных с симптоматикой посттравматического синдрома и не включенных в таблицу, можно отметить следующие.

1. Анализ программы лечения в условиях стационара ветеранов, страдающих посттравматическим синдромом (100 человек), в котором сравниваются ДПДГ, биологическая обратная связь и тренинг релаксации. На основании использования семи психометрических методов авторы исследования приходят к выводу, что ДПДГ существенно превосходит другие способы лечения посттравматического синдрома (Silver, Brooks, & Obenchain, 1995).

2. Исследование в группе из 100 лиц, пострадавших от циклона “Эндрю”, обнаружило существенные отличия (измерения производились с помощью Шкалы влияния событий и Шкалы субъективных единиц беспокойства) у лиц, подвергавшихся воздействию ДПДГ (Grainger, Levin, Allen-Byrd & Fulcher, 1994).

3. Исследование в группе 60 работников железной дороги, страдавших от травматических последствий различных аварий и критических инцидентов. В этом исследовании использовался отдельный сеанс по обсуждению процесса. Время воздействия с помощью ДПДГ составляло примерно 20 минут (Solomon & Kaufman, 1994). Использование ДПДГ приводило к улучшению результатов, отмеченному при использовании Шкалы влияния событий и последующих измерениях через 2, и 10 месяцев.

4. С группой респондентов проводилась работа специалистами, имевшими опыт лечения более 10 тыс. клиентов. 76% сообщали о достижении значительного положительного эффекта при использовании ДПДГ по сравнению с другими методами. Только 4% опрошенных считали, что положительный эффект при использовании ДПДГ был незначительным (Lipke, 1992b, 1994; см. приложение II).

Хотя большинство из этих исследований показало достижение положительных результатов, в следующих параграфах я отмечу некоторые недостатки и проблемы, которые, я надеюсь, будут учтены при проведении будущих исследований.

1. Некоторые из опубликованных исследований, посвященных ДПДГ, не соответствуют методам, принятым в клинической практике. Например, в двух исследованиях, не связанных с посттравматическим синдромом (и не упомянутых в таблице), исследователи, не получившие достаточной подготовки в использовании техники ДПДГ и применявшие ограниченное количество направляемых движений глаз, тем не менее делают заключения обо всей технике ДПДГ (Sanderson & Carpenter, 1992; Tallis & Smith, 1994). Оба эти исследования сообщают об эффектах, которые ничем не отличаются от эффектов при обычном психотерапевтическом воздействии.

Хотя в этих исследованиях высказываются предположения о причине эффективности движений глаз, их результаты ничего не добавляют к пониманию природы ДПДГ. Как уже не раз отмечалось, ДПДГ является комплексной методологией, использующей гораздо больше компонентов, чем направляемые движения глаз. Более того, для достижения максимального клинического эффекта движения глаз должны подходить конкретному клиенту. А как мы видели, некоторые из клиентов не реагируют на определенные направления движений глаз либо им может не подходить скорость этих движений, в то время как другим клиентам для эффективности психотерапии необходимо, чтобы движения глаз систематически изменялись на протяжении курса лечения.

В исследовании страдающих фобиями клиентов (Sanderson & Carpenter, 1992) сообщается о снижении степени дистресса, эквивалентному всего лишь двум баллам по Шкале субъективных единиц беспокойства после семи серий движений глаз, ограниченных одним направлением, в результате чего у читателя может возникнуть впечатление, что фобии плохо поддаются лечению с помощью ДПДГ. Такое ошибочное заключение опровергается дополнительными сообщениями (Acierno, Tremont, Last, & Montgomery, 1994) об исследовании, в котором участвовали субъекты с множественными фобиями, также подвергавшиеся неудачному лечению с использованием ограниченных одним направлением движений глаз. Кроме того, исследователи недостаточно точно применяли процедуры, описанные в моих ранних статьях (Shapiro, 1989a, 1989b), — субъект получал инструкции расслабляться после каждой серии движений глаз, и лечение не начиналось до тех пор, пока физиологические показатели не возвращались к первоначальным.

При этом происходило повторяющееся прерывание процесса переработки. Нетрудно предположить, что при таком подходе не могут быть достигнуты значимые положительные результаты. С другой стороны, исследователь, прошедший обучение технике ДПДГ (Klein­knecht, 1993), сообщал о достижении полной десенсибилизации при лечении боязни вида крови (произошло снижение беспокойства на 10 баллов по Шкале субъективных единиц беспокойства) в течение времени, эквивалентного одному сеансу. Физиологические и поведенческие измерения, проведенные Кляйнкнехтом, и достигнутые эффекты, о которых он сообщает в своей работе, подтверждают неодно­кратно высказывавшееся в последние пять лет мнение, что ДПДГ является эффективным средством для лечения фобий.

2. При исследованиях используются стандартные психометрические процедуры, хотя они не дают возможности адекватно оценить эффективность лечения. К сожалению, психометрических методов, способных обнаружить изменения при переработке как отдельного, так и множественных травматических воспоминаний, явно недостаточно. Хотя в некоторых работах (Boydewyns et al., 1993; Jensen, 1994) отмечается снижение уровня по Шкале субъективных единиц беспокойства у субъектов, принимавших участие в экспериментах, другие методы измерений, применявшиеся этими авторами, носили общий характер (это были методы, обычно использующиеся при лечении посттравматического синдрома) и с их помощью нельзя было определить степень улучшения при переработке одного из дюжины травматических воспоминаний у ветеранов боевых действий (Keane & Keane, 1992). Более того, по данным другого исследования (Boydewyns et al.), физиологические методы измерений вообще не обнаруживали каких-либо изменений ни в одном из клинических исследований применения ДПДГ при лечении ветеранов — жертв множественных травм (Boydewyns & Hyer, 1990).

3. При анализе компонентов (Pitman et al, 1993; Renfrey & Spates, 1994; Wilson et al., 1995) движения глаз сравниваются с другими формами стимуляции или с намеренной фиксацией взгляда без использования обычных методов лечения или контрольной плацебо-группы для проведения действительно адекватного сравнения. За исключением признаков физиологической реакции, обнаруженных в исследовании Уилсона (Wilson et al.), использовавшего оборудование для измерения биологической обратной связи, эта идея мало что дает для понимания эффективности лечения с помощью ДПДГ, хотя альтернативные раздражители используются в этой технике уже на протяжении многих лет. Более того, другие процедурные элементы ДПДГ вызывают явный положительный эффект и поэтому не могут быть использованы в качестве плацебо в контрольной группе. Таким образом, движения глаз являются лишь одной из возможных форм внешней стимуляции, дающих психотерапевтический эффект. Возможно, для исследователей, занимающихся анализом компонентов процедуры, было бы полезно рассматривать ДПДГ в более широких границах общих принципов этой техники и считать, что аббревиатура ДПДГ (англ. EMDR) означает на самом деле “Exposure-Mediated Dual Reprocessing” — “Двойная переработка с помощью внешнего воздействия”. Иными словами, эффект переработки, наблюдаемый при использовании ДПДГ, может быть вызван сочетанием воздействия на травматическое воспоминание и другими процедурными элементами и возникает при осознавании травмы с одновременным сосредоточением внимания на внешних раздражителях. Можно предположить, что многие альтернативные раздражители будут активировать переработку в том случае, если исследователь поможет субъектам сосредоточиться на дисфункциональной цели воздействия с правильно уравновешенными ее компонентами (образом, представлением и физическими ощущениями), проводя после этого испытуемых через процедуру ДПДГ.

Четверо исследователей предпринимали попытку изучить эффективность ДПДГ при лечении посттравматического синдрома, исследуя отдельно наиболее существенный компонент процедуры — повторяющиеся движения глаз. К сожалению, каким-либо новым открытиям препятствовали неадекватный контроль за ходом экспериментов, количество испытуемых, недостаточное для статистической достоверности выводов, а также привлечение испытуемых с рентными установками, что было причиной проявления лишь незначительного эффекта лечения. Эти исследования отдельного компонента ДПДГ содержат противоречивые сообщения. В двух из них (Boydewyns et al., 1993; Wilson et al., 1995) было обнаружено, что использование движений глаз дает явно больший эффект, чем наблюдения в контрольной группе, где движения глаз не применялись. В то же время в двух других исследованиях (Pitman et al., 1993; Renfrey and Spates, 1994) обнаружен такой же эффект и в контрольной группе.

Во всех четырех исследованиях участвовало небольшое число испытуемых. Несмотря на это, можно отметить значительные отличия в эффективности лечения по сравнению с исследованиями, в которых участвовали субъекты с единичной травмой (Renfrey & Spates, 1994; Wilson et al., 1995), и исследованиями, проводившимися с хронически больными ветеранами (Boudewyns et al., 1993; Pitman et al., 1993). Это позволяет предположить, что исследования среди испытуемых с единичной травмой без рентных установок являются хорошим способом определения различий между эффективностью различных компонентов процедуры ДПДГ.

Питмэн (Pitman et al.) сравнивает условия при процедуре ДПДГ, использующей движения глаз, с процедурой, в которой применяется комбинация фиксации взгляда на точке, расположенной на стене, постукивание по руке и ритмическая визуальная стимуляция, создаваемая психотерапевтом с помощью повторяющихся движений руки перед лицом субъекта. Второе условие в этом комплексе можно считать играющим роль плацебо (либо эквивалентным обычному внешнему воздействию). Однако в сущности это своего рода сравнение ДПДГ с самим собой, так как в предыдущих главах было ясно показано, что ДПДГ включает в себя много элементов, каждый из которых (так же как их сочетание) важен для достижения максимальной психотерапевтической эффективности. Более того, другие задания на сосредоточение внимания, такие как слежение за постукиваниями по руке, применяются в клинической практике вместо движений глаз со сходными результатами. Поэтому нет ничего удивительного, что в исследовании Питмэна были обнаружены незначительные отличия в эффективности этих двух компонентов. В роли подлинного плацебо могло бы быть такое воздействие, которое не связано ни с одним из компонентов процедуры ДПДГ. Кроме того, сложность комбинированного контроля, использованного в исследовании Питмэна, препятствовала любым определениям того, какие именно аспекты движений глаз могли бы быть ответственными за возникновение психотерапевтического эффекта.

В исследовании, проведенном Ринфри и Спэйтсом (Renfrey & Spates, 1994) и носившем более концептуализированный характер, чем исследование Питмэна, поднят ряд интересных вопросов. Для сравнения с различной длительностью курса лечения испытуемые субъекты в группе, где проводились стандартные движения глаз, участвовали в (в среднем) 3,9 сеанса с 43,5 сокращенными сериями движений глаз, в то время как испытуемые субъекты в группе, где применялось сосредоточение взгляда, участвовали в (в среднем) 5,4 сеанса с общим количеством серий сосредоточения визуального внимания, равным 57,6. При сравнении эффективности процедур отмечалось, что 22 из 23 испытуемых субъектов в начале исследования отвечали критериям для определения посттравматического синдрома, в то время как после исследования только один субъект в группе, где применялись движения глаз (и три субъекта в группе, где применялось визуальное сосредоточение), соответствовали критериям посттравматического синдрома. Таким образом, недостаточная статистическая достоверность сравнения двух видов воздействия, с учетом таких факторов, как длительность лечения, количество серий движений глаз и эффективность лечения могут быть связаны с малым количеством испытуемых (8 человек в группе, где применялась техника ДПДГ, и 7— в группе с использованием визуального внимания). Все это существенно ограничивает применимость полученных результатов.

Существование клинически вполне эффективных альтернатив движениям глаз не следует воспринимать как повод для преуменьшения психотерапевтической эффективности техники ДПДГ, поскольку нет оснований полагать, что только движения глаз являются уникальным способом воздействия. Движения глаз могут быть эффективными при взаимодействии таких факторов, как сосредоточение внимания, стимуляция ориентировочной реакции или механизм двойной переработки, ритмически повторяющаяся активность, двусторонняя активация или иные факторы. Многие из этих элементов присутствуют в используемых альтернативных раздражителях (в том числе фокусирование взгляда на точке, расположенной на стене) и каждый из них может давать психотерапевтический эффект различной степени. Важно, чтобы при определении условий, которым должен соответствовать плацебо-фактор (что необходимо для адекватной оценки возможных эффектов лечения), исследователи не преуменьшали комплексный характер мозговой активности, участвующей в любом акте внимания, пусть даже самом незначительном.

4. Испытуемые субъекты, участвующие в некоторых исследованиях ДПДГ, имеют слишком много рентных установок, чтобы за несколько сеансов можно было достаточно точно оценить эффективность психологического метода. Положительные эффекты, отмечающиеся в подобных исследованиях (Boudewyns et al., 1993; Jensen, 1994; Pitman et al., 1993), должны оцениваться с учетом этого момента. В отличие от большинства клиентов, проходящих психотерапию, при исследованиях ДПДГ основной контингент испытуемых составляют хронически больные лица, получающие компенсацию по нетрудоспособности. Как подтверждают наблюдения большинства психотерапевтов, перед тем как предпринимать попытки получить хотя бы незначительный психотерапевтический эффект, необходимо учитывать рентные установки (в данном случае — пособие от Департамента по делам ветеранов), часто являющиеся важным моментом в жизни этих индивидов.

Расширенное клиническое

и профессиональное применение техники

Все вышеперечисленные проблемы относятся не только к ДПДГ. Я надеюсь, что к этому обсуждению прислушаются и другие исследователи. Хотя миллионы людей страдают от последствий психических травм и миллионы долларов ежегодно выделяются на исследования в сфере душевного здоровья, было проведено всего лишь несколько полноценных экспериментальных исследований, связанных с посттравматическим синдромом. Более того, качество отраженных в публикациях исследований оставляет желать лучшего (Blake et al., 1993; Hyer, 1994b; Solomon et al., 1992). К сожалению, пока еще нет общепринятых стандартов качества клинических исследований, так же как нет и универсальной издательской политики в отношении публикаций материалов исследований, посвященных психотерапевтическим процедурам. Все эти недостатки явно ограничивают ценность опубликованных исследований, поскольку открытия не могут в полной мере представлять эффективность всей методологии, успешно применяемой на практике опытными психотерапевтами.

Потребность в повышении уровня клинических исследований становится особенно важной для практикующих психотерапевтов. Отдельные исследования не могут быть причиной принятия метода или его отвержения, но принципы отбора и публикации материалов исследований имеют далеко идущие последствия. Хотя психологи давно уже высказывали желание основываться в исследованиях на научных принципах, открытым остается вопрос, действительно ли исследователи используют эти принципы. Например, если целью исследования является объективация субъективного опыта, то понятно, что должна быть внешняя оценка того, как сам исследователь применяет тот или иной клинический метод.

Проблема точности применения методов лечения имеет очень большое значение в клинических исследованиях. Является ли метод, прошедший проверку, действительно тем методом, который применяется в клинической практике? Исследования техники ДПДГ, как и клинические исследования в целом, указывают на то, что проверка точности применения часто была сведена к минимуму либо вообще игнорировалась. Поэтому возможность использования результатов этих исследований в клинической практике является, к сожалению, весьма ограниченной. Это отразилось в сравнительно небольшом психотерапевтическом эффекте, отмеченном в трех исследованиях применения ДПДГ для лечения ветеранов (Boudewyns et al., 1993; Jensen, 1994; Pitman et al., 1993), в которых проверка на правильность применения техники либо вообще не проводилась, либо была весьма незначительной.

Проблема недостатка адекватных клинических норм, на которые должны были бы ориентироваться психотерапевты при проведении клинических исследований, высказывается во многих исследованиях, указывающих на недостаточную достоверность, надежность и валидность результатов. С другой стороны, сама возможность публикации данных таких исследований создает у некоторых издателей журналов и исследователей впечатление, что некорректность отдельных авторов в соблюдении норм научных исследований является широко распространенной и вполне приемлемой.

Такая ситуация не приносит пользы ни для науки, ни для пациентов.

Вопрос о тщательности проведения клинических исследований имеет не только академическое значение, но и относится ко всем практикующим психотерапевтам. Если психотерапевт пытается использовать на практике тот или иной специфический метод лечения (или, наоборот, избегает его применять), справедливость такого подхода может быть подтверждена только путем всесторонней проверки метода, совместимой с реальной клинической практикой, предполагающей участие адекватно подготовленных испытуемых субъектов и использование соответствующих психометрических методов.

Клиническая ответственность

Кроме вопроса о достоверности результатов научных исследований существует еще проблема персональной ответственности психотерапевта и точности применения того или иного метода лечения. Любой положительный психотерапевтический эффект является результатом взаимодействия между психотерапевтом, методом и клиентом. Понятно, что необходимо предварительно оценить степень готовности клиента и пригодность для него данного вида психотерапевтического вмешательства. При неадекватной оценке готовности клиента эффективность лечения оказывается под угрозой, и эту возможность необходимо учитывать при любой оценке процесса лечения.

Конечно, тот или иной психотерапевтический метод может оказаться просто неэффективным. Однако в случае ДПДГ отмечается явное преобладание не только экспериментальных исследований с выраженным положительным результатом, но и сообщений об успешном применении ДПДГ в исследованиях со стандартизированными методами оценки как при лечении отдельных индивидов, так и групп (подробнее об этом говорилось в главе 1). Следует упомянуть и о положительном отзыве прошедших обучение ДПДГ специалистов, применявших эту технику при лечении более 10 тыс. человек. Поэтому можно считать, что если при использовании ДПДГ психотерапевту не удается добиться положительного эффекта у большинства клиентов, ему не следует спешить с выводом, что несовершенной является сама техника, а стоит задуматься о том, насколько правильно он ее применяет.

Возможно, психотерапевты, которым не удается получить выраженный положительный эффект при использовании ДПДГ, просто не могут совместить ДПДГ со своим собственным стилем работы. ДПДГ предполагает в высокой степени фокусированную, интерактивную клиническую работу с клиентом, вызывающую достаточно сильные беспокоящие эмоции. Некоторые процедурные факторы могут вызывать затруднения у самого психотерапевта — например, правило: “Не мешайте клиенту, если переработка происходит успешно”. Иные психотерапевты могут считать слишком директивным когнитивное взаимопереплетение и т.п. Так, некоторым прекрасным специалистам не удается освоить ДПДГ просто потому, что эта техника для них неудобна. Это одна из опасностей, возникающих при обучении любому новому методу на любой стадии клинической карьеры. Хотелось бы надеяться, что эта проблема будет разрешена, когда знакомство с ДПДГ станет частью стандартного курса при обучении в аспирантуре.

Психотерапевты, которых привлекают принципы и практика ДПДГ, смогут открыть в этой технике многообещающий способ лечения.

Практические наблюдения позволяют предположить, что психотерапевты, прошедшие обучение под руководством опытного в технике ДПДГ специалиста, при правильной подготовке клиентов могут надеяться на достижение явно выраженного положительного результата (может быть, около 80—90%). Если же такой эффект не достигнут, психотерапевту необходимо признать собственную ответственность за недостаточную подготовку к практическому применению метода.

Когда писалась эта книга, в мире было около 10 тыс. специалистов, прошедших обучение технике ДПДГ. Некоторые из них более опытны, чем другие. Наиболее опытные профессионалы образуют группу из примерно 200 человек, помогающих при обучении ДПДГ. С этими специалистами можно связаться с помощью Сети ДПДГ (EMDR Network), некоммерческой профессиональной организации, задача которой состоит в обучении технике ДПДГ и дальнейшему развитию ее возможностей. Членами Сети ДПДГ могут стать психотерапевты, исследователи и все те, кто прошел обучение этой технике.

Независимый профессиональный комитет ДПДГ был учрежден для наблюдения за профессиональной деятельностью, связанной с техникой ДПДГ и политикой, проводимой при обучении. Дополнительную информацию об обучении ДПДГ можно найти в приложении II.

Уровень профессиональных умений психотерапевта оказывает очень большое влияние как на клиента, так и на людей, с которыми клиент контактирует. Успешное лечение одного клиента может вдохновить других обратиться за психотерапевтической помощью, так же как неудача оттолкнет потенциальных клиентов. Радость, испытываемая психотерапевтом при хорошей работе, связана с участием в процессе исцеления клиента. Ведь клиенты передают свои жизни и свои души в наши руки. И только наша высочайшая внутренняя целостность, наш уровень профессиональных умений и глубокое сострадание могут удовлетворить их нужды.

Итоги и выводы

Клинические эффекты ДПДГ были описаны в многочисленных сообщениях об экспериментальных исследованиях. Однако механизм, лежащий в основе процесса переработки информации, остается (и, скорее всего, останется в обозримом будущем) не вполне понятным из-за недостаточного уровня наших знаний о нейрофизиологических механизмах и отсутствия необходимых измерительных приборов. Даже такие выражения, как “синхронизация работы полушарий мозга”, говорят скорее о наблюдаемых эффектах, чем об их причинах.

Несмотря на это, было предложено много теорий, пытающихся объяснить эффективность техники ДПДГ. Эти теории связаны как с процедурными элементами ДПДГ, так и со специфическими гипотезами, относящимися к движениям глаз самим по себе. Гипотезы объясняют психотерапевтический эффект, возникающий при использовании движений глаз, разрушением стереотипной реакции, отвлечением внимания, гипнозом, изменением синаптических потенциалов, сходством с БДГ-сном, реакцией релаксации или активацией кортикальных функций, в том числе ритмической стимуляции с помощью внешнего раздражителя, задающего ритм, а также активацией обоих полушарий мозга, вызывающей интегративную переработку.

Резкий рост популярности ДПДГ связан с многочисленными клиническими наблюдениями специалистов, которые значительно опережали количество экспериментальных научных исследований техники ДПДГ. Отчасти это можно считать признаком общего недостатка научных исследований, связанных с лечением посттравматического синдрома.

Эта книга была написана как дополнение к практическому обучению, проводимому под руководством опытных инструкторов по технике ДПДГ. Обучение этой технике проводится на учебных сеансах в учреждениях, связанных со сферой душевного здоровья, либо как часть программы обучения в аспирантуре, однако все это — только начало процесса обретения опыта. И когда формальное обучение завершено, перед психотерапевтами и исследователями, применяющими технику ДПДГ, встает проблема ответственности за совершенствование своих профессиональных умений в практической работе, руководства опытных специалистов и консультаций с ними.

Техника ДПДГ уже помогла облегчить страдания тысячам клиентов и произвела благоприятное впечатление на еще большее количество людей — друзей и членов семей этих клиентов. Однако техника ДПДГ, как и всякая другая, хороша настолько, насколько хорошо подготовлен применяющий ее специалист. Психотерапевтический потенциал ДПДГ чрезвычайно велик — и столь же велика персональная ответственность каждого работающего с ней за правильное использование этого потенциала.

Мы не можем жить только для себя. Тысячи нитей связывают нас с другими людьми; и среди этих нитей, переплетенные с ними сочувствием — наши действия, начинающиеся как причины и возвращающиеся к нам как следствия.

Герман Мелвилл

Литература