2. Был ли активирован необходимый ассоциативный материал?
3. Были ли переработаны все необходимые предметы воздействия, чтобы клиента примирился с прошлым, обрел силы в настоящем и способность совершать необходимые действия в будущем?
4. Произошла ли здоровая и адекватная адаптация в социальной системе?
Ниже эти четыре фактора будут обсуждены в том порядке, как они отражены в стандартном протоколе ДПДГ. Прежде всего я сделаю обзор трех стадий протокола, а затем приведу подробное описание различных аспектов процесса психотерапии.
Стандартный протокол ДПДГ
Успешное применение ДПДГ требует тщательного прохождения всех трех этапов, предусмотренных стандартным протоколом. Эти три этапа предлагают психотерапевту адекватно оценить подходящие цели воздействия и возможные результаты в отношении прошлого, настоящего и будущего клиента.
Работа над прошлым
Первый этап стандартного протокола ДПДГ связан с вопросом: “Какие ранние события стали основой нынешней дисфункции?” На первой стадии ДПДГ психотерапевт анализирует историю клиента и определяет предпосылки патологии. Само лечение (стадии психотерапии со второй по седьмую) представляет собой переработку избранных предметом воздействия травматических воспоминаний, являющихся причиной нынешних симптомов клиента. У жертв отдельного травматического события причина симптомов очевидна, а у жертв многочисленных травм во время первого сеанса, посвященного анализу истории клиента и определению анамнеза случая, психотерапевту необходимо выявить десять наиболее беспокоящих воспоминаний. Они должны быть переработаны в первую очередь (после того, как будут учтены возможные рентные установки клиента). Наиболее беспокоящие воспоминания могут иметь как сходные, так и различные темы, включая в себя образы одного либо нескольких преступников. Вне зависимости от этого каждая из тем и каждый образ преступника должны быть идентифицированы, оценены с помощью Шкалы субъективных единиц беспокойства и переработаны на индивидуальных сеансах (либо, если есть такая возможность, — в группах, подобранных по родственным темам). Тот факт, что эти десять воспоминаний вызывают у клиента наибольшее беспокойство, является достаточной причиной для того, чтобы перерабатывать их в первую очередь. Воспоминания предстают как важные смысловые узлы, ассоциативно связанные с родственными им очагами дисфункциональности. Возможно, при переработке воспоминаний с высоким уровнем беспокойства возникает эффект генерализации, и поэтому работа с другими травматическими воспоминаниями связана с меньшими трудностями. Даже если оказывается, что именно это воспоминание было основной причиной дисфункции, другие травматические воспоминания также должны быть избраны предметом воздействия для устранения любых возможных дисфункций.
Беспокоящие воспоминания, обсуждение которых происходило во время первого сеанса, посвященного анализу истории клиента, могут быть разделены на кластеры — группы родственных событий. В каждом кластере избирается по одному наиболее представительному событию, которое идентифицируется и подвергается переработке. Это способствует быстрому проявлению эффекта генерализации и снижению уровня тревожности, связанной со всеми другими воспоминаниями. Распределение травматических событий по группам, исходя из родственности происшествий (описанное в главе 3), может помочь психотерапевту наиболее эффективно использовать время, позволяя, кроме того, определить паттерны возможной ответной реакции клиентов и отрицательные самопредставления, оказывающие нежелательное воздействие.
По мере развития процесса переработки у клиента могут всплывать воспоминания, которые должны избираться предметом воздействия. Основное правило состоит в том, что весь отрицательный материал, ассоциативно связанный с отдельным травматическим событием, избранным предметом воздействия, должен быть переработан, прежде чем переходить к другим. Предметы воздействия устанавливаются во время первой стадии ДПДГ-психотерапии, с которой начинается каждый сеанс.
Целью первого этапа стандартного протокола ДПДГ является переработка дисфункционального наследия прошлого, чтобы клиент мог освободиться от него для жизни в настоящем. Любые неуместные страхи или неадекватные формы поведения можно считать последствиями прошлого травматического опыта, нуждающимися в переработке. Затем психотерапевту необходимо оценить результаты переработки каждого предмета воздействия и повторить цикл для приобретения уверенности в том, что были переработаны все дисфункции и психотерапевтические эффекты устойчиво сохраняются.
Результаты работы с одной целью
Психотерапевту необходимо производить переоценку успешной переработки каждого воспоминания как в начале каждого следующего сеанса, так и позднее, в процессе психотерапии. После выполнения полной процедуры ДПДГ, включая инсталляцию и сканирование тела, можно считать, что избранное в качестве предмета воздействия травматическое воспоминание достигло адаптивного разрешения. Поэтому в следующих сеансах психотерапевту необходимо предложить клиенту снова обратиться к воспоминаниям для выяснения, в какой мере они его беспокоят. На основе полученных результатов психотерапевту предстоит продолжить переработку данной цели, перейти к иной цели, приступить к следующему этапу стандартного протокола или завершать ДПДГ-психотерапию.
После того как клиенту было предложено думать об избранном в качестве предмета воздействия травматическом событии, психотерапевту следует снова оценить качество проявляющихся воспоминаний и возникающий при этом уровень беспокойства (используя Шкалу субъективных единиц беспокойства). Поскольку клиенту предлагается восстановить все воспоминание в целом, успешная переработка обычно приводит к появлению картины, указывающей на достижение разрешения. Если эта картина остается отягощенной беспокоящими элементами или явно фиксируется на наиболее ужасных моментах травматического события, то необходима дальнейшая переработка. Кроме того, если оценивание по Шкале субъективных единиц беспокойства указывает на уровень тревожности, явно неадекватный реальным обстоятельствам, то травматическое воспоминание снова должно быть избрано предметом переработки. При этом могут возникнуть новые эмоции, к которым психотерапевт должен быть особенно внимательным.
Полезно проверить и степень соответствия по Шкале соответствия представлений для выявления неразрешенных сомнений клиента в отношении положительного самопредставления. Клиенту можно предложить думать о травматическом событии и выражать любые связанные с этим мысли, что поможет определить наличие дополнительных когнитивных искажений, к которым необходимо обращаться при переработке. Открывающиеся перед клиентом новые перспективы также могут создавать проблемы и требовать дополнительного внимания психотерапевта.
Повторное обращение к избранному предметом воздействия воспоминанию через некоторое время обычно дает хороший психотерапевтический эффект. Поэтому если при первом сеансе переработки остается время, необходимо сразу же после обсуждения предложить клиенту повторно избрать предметом воздействия травматическое воспоминание (см. главу 6). Обсуждение не только является принципиально важным моментом заботы о клиенте, но и помогает ему отвлечься от вызывающего беспокойство травматического материала. Повторное обращение к травматическому воспоминанию приводит к рестимуляции нейросети, необходимой, чтобы удостовериться, в какой форме теперь хранится в ней травматический материал. Поскольку при этом могут проявиться признаки необходимости дальнейшей переработки, психотерапевту следует прибегать к повторному обращению лишь в том случае, если он располагает достаточным временем для разрешения проявившегося нового материала.
Вне зависимости от результата воспоминание должно быть переоценено во время следующего сеанса для определения, появились ли в нем новые элементы, нуждающиеся в разрешении. Однако необходимо помнить, что для проверки полной интеграции перерабатываемой информации необходимо определенное время. Повторное обращение к травматическому воспоминанию принципиально важно и в том случае, если при первоначальной переработке этого воспоминания клиент принимал те или иные лекарства. Можно считать, что клинические наблюдения указывают на необходимость повторной переработки воспоминания и работы с информацией, хранящейся в форме, определяемой тем состоянием, в котором данная информация была приобретена. Это могут быть определенные аспекты воспоминаний клиента, возникающие лишь при состоянии тревожности. Если клиент вначале перерабатывал это воспоминание, принимая снижающие тревожность лекарства, то иногда необходимо позднее еще раз переработать его, когда клиент уже не находится под действием лекарства и может в полной мере переживать свою тревожность.
Другой полезной мерой для определения результативности психотерапии является Шкала воздейственности события (Horowitz, 1979; Horowitz, Wilmer, & Alvarez, 1979). Хотя эта шкала была разработана для исследовательских целей, она очень полезна в психотерапевтической практике. Жертве отдельного травматического события во время первого сеанса можно предложить заполнить опросник этой шкалы, что поможет лучше предсказать ответную реакцию клиента в отношении симптома избегания либо симптома навязчивости. Через неделю после сеанса по определению предмета воздействия клиенту необходимо снова заполнить опросник. Новая оценка будет указывать либо на достижение положительного разрешения, либо на необходимость обратиться к дополнительному травматическому материалу.
Приведем пример. Клиентку, изнасилованную своим дедушкой, беспокоили навязчивые мысли и ночные кошмары, связанные с травматическим событием. Использование Шкалы воздейственности события показало наличие симптомов навязчивости. Воспоминания клиентки, связанные с ее дедушкой, были избраны предметом воздействия во время двух сеансов ДПДГ, после чего клиентка сообщила о появлении у нее чувства умиротворенности и прощения по отношению к дедушке. Однако следующий сеанс показал, что балл по Шкале воздейственности события, относящийся к навязчивым мыслям, находился на среднем уровняе, хотя остальные баллы были более низкими или вообще упали до нуля. Когда клиентке задали дополнительные вопросы, выяснилось, что она думала о своей бабушке, которая до сих пор не могла поверить в то, что произошло изнасилование. Воспоминания клиентки о бабушке и ее недоверии были избраны целью переработки, после чего было достигнуто положительное разрешение.
Повторение процедуры в случае многих целей
После того как первоначально идентифицированные цели и дополнительные ассоциативно связанные с ними воспоминания были переработаны, психотерапевт повторяет переработку травматического материала, чтобы быть уверенным в устойчивости эффектов лечения. Такую переоценку необходимо производить перед переходом к следующим двум этапам протокола.
До завершения курса психотерапии следует произвести переоценку ключевых воспоминаний. Помните, что переработка информации продолжается и между сеансами, приводя к открытию новых аспектов восприятия, к которым необходимо обращаться для дополнительной переработки. По мере продолжения курса психотерапии может проявиться новый беспокоящий материал, не связанный с предыдущими целями. В таком случае необходимо исследовать новые проявления первоначального предмета воздействия. Повторное избрание предметом переработки этого материала поможет определить, полностью ли завершена переработка. Эта мера предосторожности необходима при ДПДГ-психотерапии.
После разрешения явных жалоб, но до завершения полного курса психотерапии клиенту необходимо предложить вновь обратиться к предметам воздействия, чтобы еще раз пройти через переработку травматического материала и сделать вывод, нужно ли продолжать психотерапию. Это поможет предохранить клиента от не полностью вскрытого и вызывающего беспокойство остаточного травматического материала, который может неожиданно проявиться. Хотя клиент уже достиг всех клинических целей, идентифицированных во время первого сеанса, повторное обращение к предметам воздействия поможет удостовериться в устойчивости психотерапевтического эффекта.
Психотерапевту необходимо тщательно оценить предыдущую работу с клиентом и повторно обратиться к предмету воздействия, перерабатывая (при необходимости) виды воспоминаний, подробно обсуждаемые в нижеследующих параграфах.
Первичные события. Первичными являются события, имеющие наибольшее значение для клиента либо идентифицированные как принципиально важные области дисфункциональности. Обычно это не более двадцати воспоминаний, к которым психотерапевту необходимо повторно обращаться для достижения устойчивости психотерапевтического эффекта и для определения, достигнуто ли разрешение других важных аспектов травматического воспоминания.
Прошлые события. Психотерапевту необходимо предложить клиенту удерживать в поле внимания наиболее важное отрицательное самопредставление и выяснить, есть ли другие нуждающиеся в переработке воспоминания. При появлении любых новых воспоминаний они должны быть тщательно изучены для определения, есть ли в них принципиальные отличия от содержания воспоминаний, уже подвергавшихся переработке, так как эти отличия могут придавать отрицательному представлению совершенно новое значение. Например, клиентка могла начать психотерапию с отрицательного самопредставления “Я отличаюсь от других”, которое подвергалось переработке в связи с травматическими инцидентами, вызвавшими чувство социального дискомфорта. Однако у нее могут быть воспоминания, в которых она действует настолько активно, что это вызывает беспокойство и придает отрицательному представлению новое значение, например: “Я — совершенно ужасный человек”. Вне зависимости от возникновения нового смысла отрицательного представления такие воспоминания должны соответствующим образом перерабатываться до тех пор, пока будет сохраняться беспокойство.
Продвижение вперед. Во время переработки идентифицированного воспоминания клиент может обнаружить иное воспоминание, мгновенно возникающее в сознании во время выполнения серий движений глаз либо в интервале между ними. Дополнительные серии движений могут привести к тому, что на поверхность будет всплывать или первоначально избранное предметом воздействия воспоминание или какое-то новое воспоминание. Психотерапевту в этом случае необходимо следовать тому, что будет возникать в сознании клиента и проводить соответствующую переработку, отмечая любые новые воспоминания, которые могут казаться особенно яркими и важными в общей клинической картине. Мимолетные воспоминания, связанные с отдельными аспектами события, могут оказаться принципиально важными. Поэтому психотерапевту необходимо применять тщательную профессиональную оценку при идентификации и возвращении к этим воспоминаниям в подходящий момент психотерапевтического сеанса.
Кластеры. Во время первого сеанса, посвященного определению анамнеза случая, психотерапевт может сгруппировать сходные травматические события, создавая таким образом кластеры — группы родственных событий. Затем необходимо предложить клиенту избрать из каждого кластера по одному наиболее характерному событию, используя его для переработки. Сообщения психотерапевтов подтверждают, что при этом обычно возникает эффект генерализации, вызывая переработку во всей группе связанных между собой травматических событий. Чтобы удостовериться в этом, необходимо предложить клиенту сканировать воспоминания об инцидентах в каждом отдельном кластере для идентификации любых других воспоминаний, оставшихся неразрешенными. Так, например, жертва сексуального насилия идентифицирует кластер событий, связанных с тем, что ее изнасиловал родной брат. Хотя клиентка могла неоднократно подвергаться домогательствам со стороны брата, кластер может включать в себя иные события, связанные с тем временем, когда она была изнасилована в подвале своего собственного дома, над которым в это время находились другие члены ее семьи. Когда клиентка обратится к этому кластеру травматических событий для проведения переоценки, она может обнаружить, что один из инцидентов остался неразрешенным вследствие пережитого дополнительного унижения — за изнасилованием наблюдали друзья брата. В этом примере травматическое событие включало в себя дополнительные факторы, нуждающиеся в отдельном избрании их предметом воздействия для достижения разрешения.
Участники. Образы значимых для клиента людей будут идентифицированы и по отдельности избраны предметами воздействия для определения, остаются ли беспокоящие воспоминания или события неразрешенными. Это особенно важно в случае жертв изнасилования в детстве, когда образы всех членов семьи должны быть избраны предметом воздействия и переработки с целью идентификации любых дополнительных элементов, вызывающих низкое самоуважение клиента, недостаток чувства самоэффективности и т.п. Хотя только один из членов семьи мог быть непосредственно связан с сексуальным насилием над клиентом, само состояние травматизации могло привести к повышению уязвимости к любым непроизвольным критическим высказываниям со стороны других людей. Когда в качестве предмета воздействия избирается образ того или иного члена семьи, а ответная реакция клиента отличается достаточно высоким уровнем беспокойства, необходимо избрать целью образ этого человека и определить наличие связанных с ним ключевых воспоминаний, сохранивших дисфункциональную форму.
Работа над прошлым — первый этап стандартного протокола ДПДГ. Когда переоценка прошлых событий, идентифицированных как наиболее беспокоящие, указывает на то, что они в достаточной степени разрешены, психотерапевту необходимо обратиться к стимулам, связанным с настоящим. Это вторая стадия стандартного протокола ДПДГ.
Работа с настоящим
Вторая стадия протокола ДПДГ сосредоточена на вопросе: “Какие из существующих в настоящее время стимулов вызывают беспокоящий дисфункциональный материал?” На этом этапе предметом воздействия избираются нынешние жизненные обстоятельства клиента, в том числе образы людей, вызывающих патологические или тревожные реакции и формы поведения. Человеческое поведение не является случайным, и паттерны реагирования, заложенные в прошлом, часто начинают проявляться в настоящем. Правильно проведенный анализ истории клиента и определение анамнеза случая определяют существующие в настоящее время дисфункции и выясняют основные типы неадекватного реагирования. Однако первый сеанс по определению анамнеза должен постоянно дополняться новой информацией, полученной на основе последующей оценки и клинических наблюдений, поскольку часто проблема может быть в полной мере понята только в ходе переработки первоначальной травмы на первом этапе стандартного протокола ДПДГ. Разрешение выраженных симптомов (таких как ночные кошмары, навязчивые мысли и тягостные воспоминания) часто позволяет психотерапевту провести более тщательную оценку текущих жизненных обстоятельств клиента.
Когда ранние травматические события переработаны, психотерапевту необходимо произвести переоценку ответной реакции клиента, проверяя правильность информации, полученной во время первого сеанса по определению анамнеза случая. Общий принцип техники ДПДГ состоит в том, что страх и тревожность могут быть значительно снижены в результате переработки травмы. При этом будет уменьшаться беспокоящее воздействие воспоминаний, ассоциативно связанных с основным травматическим событием, и их воздействие на сегодняшнюю ситуацию. Например, клиентка — жертва сексуальных домогательств, может обнаружить, что после переработки воспоминаний о самых ранних случаях насилия она перестала бояться оставаться одна ночью, а пострадавший в автомобильной катастрофе пациент избавился от страха перед вождением машины. Эти изменения происходят автоматически, без непосредственного избрания предметом воздействия текущей ситуации.
Важно проверять реакцию клиента, поскольку, хотя некоторые стимулы перерабатываются автоматически, другие нуждаются в специальном избрании предметом воздействия. Как уже обсуждалось в главе 3, благодаря эффекту вторичного обусловливания некоторые текущие ситуации становятся независимым источником беспокойства в результате того, что в прошлом они часто соединялись с отрицательными эмоциями. Любые нынешние обстоятельства или взаимодействия, вызывающие беспокойство клиента, должны быть избраны предметом воздействия и переработаны. В большинстве случаев это происходит сравнительно легко, поскольку ранний источник дисфункциональности уже подвергался лечению. Однако психотерапевту необходимо быть готовым к появлению других воспоминаний, которые могут стать неожиданным источником тревожности. Если беспокойство, вызываемое нынешней ситуацией клиента, не уменьшается, психотерапевту необходимо заняться поисками дополнительных воспоминаний. (Использование на этой стадии лечения записей в дневнике клиента подробнее будет обсуждаться далее.)
Важно постоянно проверять эффективность психотерапии, повторно избирая предметом воздействия любые нынешние ситуации и проводя их переработку. Психотерапевту необходимо предлагать клиенту производить переоценку любых нынешних стимулов, которые ранее идентифицировались как беспокоящие. Необходимо также сканировать семейную и социальную ситуацию клиента и обстановку у него на работе для обнаружения форм неуместной тревожности. При переработке избранных предметом воздействия раздражителей психотерапевту следует обращаться к необходимым в этом случае знаниям клиента, связанным с самоутверждением.
Использование личных записей для анализа
изменений в социальной ситуации клиента
Важно, чтобы после каждого сеанса ДПДГ клиент делал записи в своем дневнике. Это необходимо для того, чтобы психотерапевт мог определить возможные дополнительные предметы воздействия. Предложение произвести переоценку того ли иного предмета воздействия дает возможность определить степень интегрированности материала. Записи клиента дают психотерапевту возможность увидеть, насколько новые паттерны реагирования клиента соответствуют его нынешнему окружению. Такая переоценка позволяет определить качество внутренних и поведенческих ответных реакций клиента в социальной системе.
Поскольку люди — не машины, мы не предполагаем, что успешно прошедший курс ДПДГ-психотерапии клиент совершенно не будет реагировать на травматические события либо на иные неблагоприятные обстоятельства, ведущие к дисфункциональности. Приведем пример. Ветеран войны во Вьетнаме, освободившийся после психотерапии от чувства вины за смерть военнопленного, сохранил определенную печаль, оцененную им в два балла по Шкале субъективных единиц беспокойства, поскольку, по его словам, “человек ведь все равно погиб”. Такие проявления отрицательных эмоций можно считать вполне уместной реакцией.
Помните, что ДПДГ не устраняет адекватного ситуации беспокойства клиента, служащего побудительным мотивом для соответствующих действий. На работе или в жизни пациент вполне может оказаться в ситуации, которую по общепринятым стандартам можно считать неприятной, несправедливой или неудачной. Когда записи в его дневнике свидетельствуют о высоком уровне беспокойства, психотерапевту необходимо оценить всю ситуацию и решить, насколько уместной в этом случае является реакция клиента. Даже если ситуация действительно невыносима, клиенту необходимо помочь определить, какие наиболее уместные действия он мог бы совершить без самообвинения и утраты собственного достоинства, испытывавшиеся им ранее в роли жертвы. Поэтому записи в дневнике весьма важны для оценки реакции клиента на социальные ситуации.
Необходимо выяснить адекватность ситуации клиента, включая любые конфликты с реальностью, чтобы определить, с какими формами ответной реакции клиента необходимо проводить работу, включающую в себя переработку, разъяснительные беседы с клиентом, различные формы семейной терапии или применение техник самоконтроля. Все это помогает принять неблагоприятные обстоятельства повседневной жизни, изменить которые мы не в силах. Важным аспектом душевного здоровья является способность не фокусироваться на невзгодах и просто принимать их как факт.
Записи в дневнике важны для того, чтобы выяснить, остаются ли дисфункциональными определенные аспекты травматического материала, а также при возникновении непредвиденных обстоятельств, к которым необходимо обращаться для их переработки. Такие жизненные обстоятельства могут быть наиболее полно проанализированы при использовании записей в дневнике, отмечающих все беспокоящие моменты. Тщательное ведение этих записей важно для полноценной ДПДГ-психотерапии, так как они могут проявлять паттерны реакции клиента, нуждающиеся в идентификации дополнительных дисфункциональных воспоминаний, что необходимо сделать перед тем, как приступить к работе с отрицательными жизненными обстоятельствами клиента.
Временами психотерапевт будет отмечать, что отражаемые в записях клиента беспокоящие переживания указывают на определенные отрицательные самопредставления. Однако эти отрицательные самопредставления могут оказаться оправданиями предыдущего жизненного опыта клиента. В таких случаях психотерапевт должен быть готов к необходимости изучить их и затем сообщить об этом клиенту. Следует учесть, что даже если дисфункциональные убеждения и были ранее уместными, социальная ситуация могла настолько измениться, что убеждения клиента сейчас уже просто устарели. Поскольку пациент оказывается заблокированным в пределах своего травматического жизненного опыта, основанного на влиянии прошлого, то эволюция его социального осознавания весьма невелика.
Прежде всего это относится к проявлениям взаимоотношений и половой идентификации. Например, женщине иногда необходимо понять, что сильная и твердая позиция в делах бизнеса вполне совместима с женственностью, в то время как мужчине следовало бы осознать, что способность переживать эмоции и заботиться о детях никак не умаляют его мужественности. Кроме того, необходимость работы с факторами социальной системы может быть вызвана потребностью клиента справляться с любыми проявлениями давления со стороны его прежних дисфункциональных межличностных отношений.
Часто психотерапевту приходится объяснять клиенту основы динамики систем, показывая, как обретенное им чувство самоэффективности и новые отношения могут не восприниматься окружающими людьми. Скажем, клиент может обнаружить, что далеко не каждый человек является эмоционально устойчивым, ответственным, способным к состраданию, толерантным, честным и правдивым. Клиенту необходимо понять, что иногда он принимал решения, касающиеся работы или межличностных отношений, в которых присутствовало просто стремление уйти от любой неприятной ситуации, изменить которую нет возможности. Психотерапевту следует сделать необходимую переоценку, чтобы определить, нужно ли проводить специфическую работу с новыми формами поведения клиента.
Работа с будущим
После идентификации и переработки дисфункциональных событий прошлого, а также всех нынешних беспокоящих обстоятельств психотерапевту необходимо сосредоточиться на способности клиента принимать новые решения в будущем. Это делается путем идентификации и переработки дополнительных страхов, так же как и с помощью избрания предметом воздействия “положительного примера”, включающего в себя правильные формы будущего поведения. Третий этап стандартного протокола ДПДГ включает в себя адекватное информирование клиента, создание воображаемого положительного примера и его соединение c избранным предметом воздействия, что позволит клиенту в будущем реагировать на события иначе. Для обеспечения успеха в будущем клиенту следует помочь ассимилировать новую информацию. Поэтому третий этап стандартного протокола ДПДГ является столь важным аспектом процесса лечения.
Значимые люди
После того как клиент переработал воспоминания о значимых для него лицах, необходимо предложить ему представить себе встречу с одним из них в будущем, оценить реакцию клиента и определить, существует ли необходимость в дальнейшей переработке. Например, клиентке, перерабатывающей воспоминание о сексуальном насилии, совершенном над нею в детстве братом, можно предложить представить их будущую встречу в кругу семьи. Это особенно важно, если такая встреча действительно вероятна. Когда клиентка сообщает о возникновении чувства страха, необходимо оценить его обоснованность. Так, если брат предпринимает попытки словесного оскорбления или физического насилия, страх клиентки можно считать вполне обоснованным. Если же клиентка говорит, что брат ведет себя спокойно и раскаивается, то в этом случае страх клиентки можно считать результатом не получившего разрешения травматического материала, который необходимо избрать предметом воздействия и переработки. При неуместном страхе психотерапевту необходимо произвести переоценку всей группы событий, связанных с образом брата, для обнаружения каких-либо неразрешенных моментов. Если остались дисфункциональные воспоминания, к ним также необходимо обращаться для дополнительной переработки. Иные страхи клиентки, связанные с самоутверждением или какими-либо ограничениями, также могут нуждаться в исследовании и соответствующей переработке. Вне зависимости от правомерности страхов психотерапевту необходимо обсудить с клиенткой правильные формы адаптивного поведения и помочь ей усвоить всю эту информацию, используя положительные примеры (подробнее мы обсудим это далее).
Значимые ситуации
Как уже отмечалось, для клиента важно представить себя в значимой будущей ситуации, определяя, сохраняются ли у него какие-либо беспокоящие проявления, оставшиеся необнаруженными. Любые дополнительные и неуместные страхи вызываются неразрешенными дисфункциональными воспоминаниями и для клиента полезно представить себе видеозапись того, как ситуация его нынешней жизни будет развиваться в будущем, через год или два. При этом необходимо оценить любые проявления беспокойства и определить необходимые в данном случае степень и формы психотерапевтического вмешательства, включая информирование клиента об эффективных стратегиях межличностного поведения, создание положительных примеров подобного поведения или переработку дисфункциональных воспоминаний. Как уже упоминалось, полезно предложить клиенту представить специфические ситуации или встречи со значимыми для него людьми, ранее вызывавшими чувство беспокойства. Все это может позволить психотерапевту точно определить возникшие затруднения.
Инкорпорирование положительных примеров
Эволюция здорового образа себя зависит от внутренней реакции на события и от подкрепляющих ее внешних проявлений. Поэтому психотерапевту необходимо быть внимательным к обоим этим факторам для определения, есть ли необходимость в переработке неуместных форм ответной реакции клиента либо в обращении к каким-то моментам в его социальном окружении.
Идея необходимости достижения успешной интеграции присуща всем аспектам ДПДГ-психотерапии. Во время каждого сеанса психотерапевту необходимо пытаться идентифицировать положительное представление, которое не только способствует изменению восприятия прошлых событий, но и “усиливает” индивида в нынешних и в возможных будущих ситуациях. Положительное самопредставление, будучи однажды инсталлированным и утвержденным, проявляет эффект генерализации в отношении всех ассоциативно связанных воспоминаний и положительно ориентирует когнитивные процессы в плане возможных последующих ассоциаций. Возникает впечатление, что убеждения клиента, связанные с его индивидуальным достоинством, эффективностью и отношениями с другими людьми, являются вербализациями чувства личной идентичности. Поэтому можно ожидать адекватной переработки избранного предметом воздействия травматического материала, интегрированного в общую положительную схему, и утверждения нового восприятия себя, охватывающего прошлое, настоящее и будущее.
В то время как стадия инсталляции являются частью каждого сеанса ДПДГ, стандартный протокол используется для специфической работы с (1) ранними воспоминаниями, ставшими основой нынешней дисфункциональности; (2) нынешними стимулами, вызывающими активацию дисфункционального материала; (3) положительными примерами, направляющими возможные будущие действия клиента. Хотя ДПДГ-психотерапия, сосредоточенная на ответной реакции клиента на нынешние стимулы, включает в себя утверждение положительного представления для создания новой перспективы, само лечение оказывается незавершенным до тех пор, пока не произойдет принятие и утверждение паттерна альтернативной поведенческой реакции. Эти паттерны обычно отражают все то, что мы относим к положительным образцам.
Инкорпорирование и утверждение положительного примера для адекватных будущих действий является своего рода расширенной формой стадии инсталляции. Психотерапевт и клиент совместными усилиями исследуют, как именно клиенту хотелось бы воспринимать, чувствовать и действовать с точки зрения положительного самоотношения. Важно отметить проекции клиента на будущее, так как они могут включать в себя неуместные цели или страхи, вызванные отсутствием соответствующего опыта или сложившимися ранее неверными предубеждениями.
Например, даже после того как все травматические воспоминания жертвы сексуального насилия переработаны, нельзя с уверенностью утверждать, что клиентка готова к адекватным отношениям с мужчинами. Психотерапевту необходимо провести разъяснительную беседу о самоутверждении, о принятых в обществе обычаях, сексуальной безопасности и т.п., прежде чем этот этап протокола можно будет считать завершенным. Психотерапевту следует (с помощью психотерапевтических сеансов и групповой работы) восполнить недостаток жизненного опыта клиентки, что должно быть затем проинтегрировано в процессе ее собственного развития. В дальнейшем психотерапевту необходимо произвести повторную оценку успешности интеграции эффектов психотерапии, используя для этого записи в дневнике клиента.
Жертва сексуального насилия часто неспособна научиться новым формам уместного социального взаимодействия из-за сниженного чувства самоуважения, чувства страха и изолированности — результатов воспитания в детстве. Кроме того, многие из способностей клиента к социальной адаптации могли быть утрачены в процессе неадекватного родительского влияния и недостатка хороших примеров для подражания. Задача психотерапевта — помочь таким клиентам научиться правильному социальному взаимодействию с людьми и семейному общению, а также дать им возможность обрести то, что не было усвоено в детстве. Это важная стадия психотерапии, так как она помогает клиенту более активно включиться в социальные механизмы.
Инкорпорирование положительных примеров — аспект ДПДГ, включающий в себя работу по визуализации, чем-то напоминающую технику, используемую некоторыми олимпийскими чемпионами во время тренировок. Возникает впечатление, что воображаемое достижение положительного результата действительно способствует реальном успеху. При работе с жертвами сексуального насилия психотерапевт может предложить им представить адекватные и положительные отношения с представителем противоположного пола, отрабатывая в воображении свою роль. После того как клиентка — жертва сексуального насилия пройдет такую подготовку, ей необходимо предложить представить свои оптимальные поведенческие реакции вместе с усиливающимся положительным самопредставлением. Затем психотерапевт проводит последовательные серии движений глаз, помогая клиентке усвоить информацию и принять ее в качестве положительного примера для возможных будущих действий.
Первоначально жертва сексуального или иного насилия может ощущать беспокойство, когда к ней просто прикасаются руки любого другого человека. В таком случае ей следует помочь представить себе последовательность событий во время возможной встречи с мужчиной, проходя через все стадии постепенно развертывающихся сексуальных переживаний. Необходимо предложить клиентке представить такую ситуацию и помочь переработать возникающее при этом беспокойство. Затем ей нужно еще раз представить те же образы, отмечая появление нового, более положительного отношения. Все это подкрепляется проведением дополнительных серий движений глаз. Использование таких положительных примеров позволит клиентке достичь определенного чувства комфорта во время переживания подобных ситуаций в безопасной обстановке кабинета психотерапевта. После того как ситуация свидания, представленная в воображении от момента встречи до сексуальных отношений, была избрана целью переработки, необходимо поощрить клиентку к попыткам перенести все это в реальную жизнь. Если все сделано правильно, то весьма велика вероятность получения положительного опыта, так как усвоенные положительные примеры смогут активироваться реальными внешними событиями. Психотерапевту желательно получить положительную обратную связь о реальном опыте, чтобы определить, нуждается ли клиентка в его дальнейшей помощи.
Такая же последовательность действий должна быть применена к жертвам оскорблений и унижений на работе, желающим найти себе другое место. Прежде всего психотерапевт или консультант по вопросам трудоустройства должны проинформировать клиента о том, как лучше заниматься поисками работы. Затем необходимо инкорпорировать ряд положительных примеров, включая те шаги, которые следует предпринять для того, чтобы организовать встречи, необходимые для поиска работы. При этом клиенту необходимо продолжать вести записи в своем дневнике, чтобы идентифицировать любые трудности, с которыми он может столкнуться в реальной жизненной ситуации. Переработка образов возможных встреч для инкорпорирования положительных примеров будущих действий, как правило, вызывает определенное беспокойство при реальных ситуациях. Для клиента гораздо лучше вначале идентифицировать всю область возможного беспокойства в кабинете психотерапевта, чем сразу сталкиваться с такой ситуацией в действительности.
Помните, что положительное самоотношение усваивается клиентом (во время сеансов по переработке травматических воспоминаний) только после того, как дисфункциональный материал был действительно переработан. Подобным образом инкорпорирование тщательно представленного в воображении положительного примера не следует пытаться предпринимать до тех пор, пока ранние воспоминания, вызывавшие дисфункциональную реакцию, и существующие в настоящее время раздражители не будут успешно переработаны. Когда после этого станут доступными новые, более адаптивные и положительные самопредставления, клиент сможет представить себе и более адаптивные действия. Необходимо использовать ДПДГ для метаболизации и переработки дисфункционального материала, вызывающего неадекватное поведение, помогая таким образом клиенту понять новые формы ответной реакции, усиливающие его жизненную позицию, и создать в воображении новый, более уместный тип поведения. Затем, прежде чем предлагать клиенту переносить все это в реальную жизнь, должны быть произведены серии движений глаз для интеграции возможной ответной реакции.
Это третий и последний этап стандартного протокола ДПДГ, позволяющий психотерапевту наблюдать ответную реакцию клиента, помогая ему проработать возможные формы внутреннего сопротивления или очевидные проблемы еще до того, как клиент попытается действовать по-новому в реальном мире. Начало серий движений глаз в соединении с воображаемыми действиями и формами поведения включает процесс переработки общего представления о будущем, которое можно было бы выразить словами: “Что может произойти, если я перестану быть неудачником?” Психотерапевт должен быть очень внимательным к любым проявлениям страха или сопротивления со стороны клиента во время переработки положительного примера. Этот пример необходимо тщательно изучить для выявления возможных ложных ожиданий или когнитивных искажений. Если когнитивное объяснение уместно, то можно перерабатывать любое остаточное напряжение.
Клиентам особенно важно отмечать все отрицательные чувства, убеждения или вызывающие беспокойство ощущения, возникающие при представлении положительного примера. Все эти беспокоящие моменты должны быть переработаны. Если возникают отрицательные убеждения, то перед попыткой инкорпорирования положительного примера желательно предпринять следующие шаги: (1) выяснить его значение и уместность; (2) изолировать любые связанные с этим примером детские воспоминания, способные вызывать беспокоящие эмоции и ощущения; (3) применить прямое психотерапевтическое воздействие к достаточно характерному воспоминанию, включая утверждение положительного самоотношения. Однако во многих случаях простого обсуждения ситуации вместе с адекватным информированием клиента и определением подходящего положительного примера может быть достаточно для того, чтобы его отрицательные чувства рассеялись. В любом случае завершающим шагом должно быть принятие клиентом положительного примера и обретение чувства собственной эффективности и благополучия. Естественно, при этом важно произвести необходимое переоценивание эффектов лечения, используя для этого записи в дневнике клиента и наблюдение за его поведением.
Завершение психотерапии
Последующие действия
Завершающим аспектом переоценки является принятие решения о необходимости завершения курса психотерапии. Количество психотерапевтических сеансов необходимо постепенно сокращать, но пациент будет продолжать вести записи в дневнике — это важно для возможных последующих действий психотерапевта. Когда на основании анализа этих записей психотерапевт принимает решение, что проводить еженедельные сеансы уже нет необходимости, клиенту можно назначить следующую встречу через две недели, затем раз в месяц и наконец — раз в три месяца. Важно, чтобы на протяжении всего этого времени клиент продолжал вести свои записи — они понадобятся для идентификации ранее не выявленных паттернов, требующих работы. Все это помогает клиенту лучше осознавать самого себя, что будет побуждать его использовать снижающие стресс аудиозаписи и другие техники психологической поддержки.
Потребность в последующих действиях особенно важна для клиентов, переживших травматическое событие в детстве, так как отрицательные убеждения, возникшие в результате пережитого насилия, скорее всего приведут к таким обстоятельствам во взрослой жизни, которые будут подкреплять чувство бессилия и отсутствия собственного достоинства. Вероятнее всего, такой клиент будет посредственно выполнять работу, постоянно предчувствуя неудачу и неодобрение со стороны других людей.
Если клиент пройдет успешное лечение с помощью ДПДГ-психотерапии, ранние детские воспоминания о насилии будут переработаны и метаболизированы, позволив утвердиться представлению “У меня все в порядке. Это у папы и мамы были проблемы, а я преуспею и достигну цели”. Затем могут быть переработаны сегодняшние раздражители, чтобы отрицательная реакция на работе и в социальном окружении могла быть замещена на более положительную, способствующую возникновению нового для клиента чувства подъема собственных сил. После этого может быть инкорпорирован положительный пример для различных социальных ситуаций, что восполнит существовавший дефицит некоторых поведенческих навыков (связанных с самоутверждением, определением для себя границ допустимых действий и т.п.) и повысит чувство собственного достоинства, в противовес отрицательным убеждениям, связанным с травматической личной историей клиента.
Кроме инкорпорирования положительных примеров, у клиента будут происходить и некоторые автоматические изменения, вызываемые применением ДПДГ. Так, одним из вероятных последствий правильно проведенной переработки является так называемый “эффект ряби”. Он возникает, когда у клиента появляются новые формы поведения, связанные с обретением нового чувства идентичности после перерабатывания отрицательного наследия травматических воспоминаний. Можно рассчитывать на то, что после прохождения психотерапии клиент станет лучше выполнять свою работу и сможет добиться большего успеха.
Необходимо помнить, что любые новые формы действий клиента будут сталкиваться с новыми ответными реакциями, стимулирующими, в свою очередь, соответствующие нейросети, содержащие как положительные, так и отрицательные убеждения. Можно надеяться, что клиент встретит поддержку новых форм поведения в своем окружении. По мере получения похвал, комплиментов, рекомендаций и продвижения по службе у клиента может возникать чувство страха или беспокойства. Это объясняется активацией нейросети, содержащей дисфункциональные убеждения типа “Если я буду слишком успешен, то люди отвернутся от меня”. Такое убеждение может быть инкорпорировано при наблюдении ситуаций реальной жизни, чтении книг или просмотре фильмов. Вне зависимости от причин возникновения, это убеждение не было исследовано по той простой причине, что ранее клиент никогда не достигал соответствующих положительных результатов (и не слышал похвал), которые могли бы его активировать. Тем не менее отрицательные эмоции, вызываемые ситуациями, в которых обычно можно ожидать получения удовлетворения, будут напоминать психотерапевту о необходимости дальнейшей переработки.
Важно, чтобы клиент понимал необходимость продолжать наблюдение у психотерапевта с целью оценки возможных будущих реакций и определения, есть ли необходимость в дополнительном психотерапевтическом вмешательстве. Воспоминания, представляющие собой узловые точки отрицательных убеждений, должны быть идентифицированы и переработаны, а вместо них должны утвердиться положительные самопредставления.
Окончание курса психотерапии
Хотя записи в дневнике клиента могут подтверждать наличие беспокоящих чувств, указывающих на сохранение определенной дисфункциональности, они могут относиться и к тем формам беспокойства, которые являются следствием обычных превратностей жизни. Когда количество таких записей в дневнике уменьшается и первичные жалобы встречаются среди них лишь случайно, клиенту необходимо принять решение, нуждается ли он еще в психотерапии для обеспечения своего душевного здоровья или личностного роста (который может становиться отдельной задачей, охватывающей всю жизнь). Поэтому с некоторыми клиентами важно обсудить их цели и ожидания.
Во многих случаях клиенту необходимо понять ограничения, связанные с самой человеческой природой и существующие в зависимости от того, насколько “самоактуализированной” или самоуправляемой личностью он является. Например, многие жертвы посттравматического синдрома считают, что если их симптомы будут успешно излечены, они больше никогда не будут чувствовать себя несчастливыми. Клиентов необходимо предупредить, что в человеческой жизни неизбежно происходят потрясения, воздействующие на нервную систему и приводящие к возникновению как уместных, так и неуместных реакций, зависящих от разных факторов, связанных с процессами биохимического и гормонального обмена, а также степенью усталости и сочетанием различных раздражителей. Вместо того чтобы заниматься самобичеванием при возникновении гнева, страха или боли, полезнее просто определить, в какой мере эти чувства являются побудительной силой действий индивида, и предпринять необходимые шаги, чтобы справиться с беспокоящей ситуацией и любыми формами остаточного телесного напряжения.
С некоторыми клиентами необходимо обсудить различия между “я не могу сделать это” и “я предпочитаю этого не делать”. Например, клиентка, с детства панически боящаяся летать на самолете, успешно переработала свой страх после нескольких сеансов ДПДГ. Ситуация, прежде вызывавшая паническую реакцию, была повторно избрана в качестве цели и предмета воздействия. Если было время для инкорпорирования положительного примера, клиентка отмечала, что довольно трудно провести различие между тем, что чувствует она, и что должны чувствовать нормальные люди. Мы успокоили ее, объяснив, что ее отрицательное отношение вполне естественно и многие люди не испытывают особого удовольствия, сидя в самолете. Клиентка поняла, что такого рода реакция не может измениться — да это и не нужно. Важно было признать, что при необходимости она сможет летать самолетом.
После того как области дисфункциональности были переработаны и клиентка смогла обрести чувство успеха и радости в настоящем, а также была подготовлена к тому, чтобы перенести эти чувства на будущее, а записи в ее дневнике не отмечали наличие новых проблемных областей, можно было сделать вывод, что пришло время завершать курс психотерапии. Для клиентки важнее всего было почувствовать саму потенциальную возможность. Теперь она знала, что при появлении каких-либо проблем или паттернов дисфункциональной реакции, с которыми ей не удастся справиться самой, она всегда сможет обратиться к психотерапевту и пройти дополнительный курс лечения. Определение уместного уровня ожиданий особенно важно для сохранения психотерапевтического эффекта.
Один из клиентов, прошедший шестью годами ранее успешный курс лечения от посттравматического синдрома, причиной которого было участие в войне во Вьетнаме, вновь обратился к психотерапевту. Вначале у него все было нормально — первоначальная дисфункциональность не возвращалась, клиент получил перспективную работу, женился и был счастлив в браке. Однако у него появились навязчивые воспоминания о сексуальном насилии, вызывавшие сильное беспокойства. Во время предыдущего курса психотерапии не было обнаружено никаких признаков сексуальных дисфункций или других намеков на наличие травматического опыта сексуального насилия. Но недавно клиент вспомнил свою мать в специфической сексуальной позе — все это происходило в комнате мотеля, — а потом начал вспоминать другие сцены сексуального насилия, связанные с его отцом и какой-то другой женщиной. Разговор с братом подтвердил его подозрения, сопровождавшиеся появлением дополнительных воспоминаний. Беспокойство клиента достигло чрезвычайно высокой степени, так как всплывшие из памяти сцены были полны крови и создавали впечатление, что ему пришлось быть свидетелем убийства на сексуальной почве. Эти сцены были избраны предметом воздействия и переработаны на протяжении трех сеансов ДПДГ, после чего травматические образы стали как бы более отделенными и стало ясно, что кровь не была связана с убийством, а была всего лишь менструальной. Хотя у клиента сохранилось впечатление, что он был свидетелем случаев сексуального насилия, после психотерапии он уже мог без труда справляться со своим беспокойством и его напряженность разрядилась от осознания, что он в любой момент может снова обратиться к психотерапевту.
На основе этого примера можно сформулировать несколько принципов поведения психотерапевта.
1. Не следует считать, что любая возможная бессознательная дисфункция непременно достигает разрешения на протяжении определенного количества сеансов ДПДГ. Клиент может достичь состояния относительного душевного здоровья и уравновешенности, удовлетворительного для его сегодняшних житейских обстоятельств и стадии личностного развития даже без полного искоренения возможного источника беспокойства. Хотя сообщения психотерапевтов, работавших с ДПДГ, свидетельствуют о том, что эта техника высвобождает “подавленный” или диссоциированый материал чаще, чем другие формы психотерапии (Lipke, 1992b), успешная переработка возможных форм беспокойства клиента, необходимая как средство разрешения актуальных проблем, не означает, что в будущем у него не возникнут новые источники беспокойства.
2. Необходимо объяснить клиенту, что не исключена возможность проявления нового травматического материала и что это не является признаком неудачи, а скорее частью естественного процесса раскрытия. Полезно привести такую метафору: “Переработка любого нового материала, всплывающего на поверхность, подобна снятию кожуры с артишока” (я предпочитаю говорить именно об артишоке, а не о луковице, так как артишок содержит в себе ядро). Это дает клиенту ощущение, что состояние душевного здоровья всегда присутствует где-то у него в глубине, а также понимание, что раскрытие новой цели предлагает ему еще одну возможность получить дополнительное знание о себе. Клиента необходимо предупредить, что некоторые другие проявления беспокойства могут естественно возникать по мере интегрирования происходящих изменений и приобретения нового жизненного опыта. Такое объяснение подготовит его к встрече с новым травматическим материалом и ускорит достижение положительного результата психотерапии.
3. При необходимости для утверждения у клиента чувства обретения новых сил и веры в свои способности необходимо проводить наблюдение и после завершения курса психотерапии. Клиенту важно понять, что для любого человека важным условием сохранения душевного здоровья является способность переживать самоудовлетворение и чувство радости, идентифицируясь с этим чувством, но оставаясь в то же время готовым к возможности страдания. Идентификация источника беспокойства позволит клиенту принять решение, какое именно психотерапевтическое воздействие необходимо в данном случае. Перед тем, как обратиться за помощью к психотерапевту, клиенту необходимо попробовать доступные ему средства самопомощи. Во многих случаях снять беспокойство можно такими достаточно простыми действиями, как направляемое воображение, медитация или самовнушение. Кроме того, клиент может попробовать самостоятельно выполнить движения глаз (подробно это описано в главе 9).
Практика под наблюдением
Психотерапевтам следует использовать информацию, приведенную в главах 5, 6 и 7, при практике под наблюдением специалиста, прежде чем переходить к применению информации и протоколов, описанных в данной главе. Более продвинутый материал, предлагаемый в главе 9, не должен практически применяться до тех пор, пока психотерапевт не будет хорошо ориентироваться в описанных ранее формах техники ДПДГ. Обычно для этого требуется от шести до восьми недель. Как уже упоминалось, во время этой практики некоторые психотерапевты столкнутся с феноменом “мертвой петли”, когда у клиента сохраняется тот же самый уровень беспокойства даже после использования всех альтернативных подходов, описанных в данной главе. В этом случае необходимо применять стимулирующую версию ДПДГ, описанную в главе 10. Проходящие обучение психотерапевты, еще не знакомые с этой версией ДПДГ, должны применить упражнения для завершения сеанса, описанные в главе 9, и воздерживаться от попыток продолжать лечение до тех пор, пока не получат возможность работать под наблюдением более опытного специалиста.
Итоги и выводы
Восьмая стадия ДПДГ называется стадией переоценки. На этой стадии психотерапевт определяет степень усвоения клиентом переработанной информации и то, насколько он смог включиться в здоровые социальные отношения. Такая переоценка происходит перед началом каждого сеанса, предшествуя переработке. Психотерапевт предлагает клиенту снова обратиться к травматическому материалу, избиравшемуся предметом воздействия, и просмотреть свои записи в дневнике. Во время переоценки психотерапевт руководствуется протоколом из трех этапов, обращаясь к прошлым событиям, лежащим в основе дисфункциональности, к нынешним раздражителям, вызывающим беспокойство, и предлагает клиенту положительный пример возможных будущих действий. Переоценка показывает, когда необходимо переходить к новому этапу применяемого протокола, а когда завершать курс лечения. Правильные последующие меры также являются очень важным аспектом ДПДГ-психотерапии.
Эффективность лечения оценивается путем определения качества образа, представляющего избранное предметом воздействия травматическое событие, уровня субъективных единиц беспокойства, самопредставления и степени его соответствия, а также с помощью анализа записей в дневнике и реакций клиента на будущие проекции. Перед завершением курса психотерапии материал, вскрытый во время анализа истории клиента и последующей переработки, должен быть подвергнут переоценке. Все необходимые воспоминания, нынешние раздражители и предвидимые будущие действия должны быть избраны предметом воздействия и переработки, а клиенту должны быть предложены положительные примеры для будущих действий, способствующие возникновению новых, более адаптивных форм поведения и переработке любых когнитивных искажений. Возможно, психотерапевту потребуется предоставить клиенту необходимую информацию о новых формах поведения или отношениях, чтобы восполнить дефицит знаний, связанный с неадекватным влиянием родителей или неблагоприятным жизненным опытом.
Переоценка клинической работы включает в себя получение от клиента сообщений о событиях реальной жизни клиента. Дневник необходим для определения потенциальных целей воздействия и записи в нем очень важны для повышения эффективности курса психотерапии. Все проявления беспокойства у клиента должны быть оценены на соответствие реальным обстоятельствам, новым неблагоприятным воздействиям или проблемам, связанным с социальной системой. Психотерапевт должен позаботиться о формировании у клиента реалистических ожиданий, обучить его техникам самоконтроля и предупредить о возможной необходимости психотерапевтического вмешательства в будущем. Завершающая переоценка проводится для того, чтобы определить, можно ли заканчивать курс психотерапии.
9. ПРОТОКОЛЫ И ПРОЦЕДУРЫ
ДЛЯ ОСОБЫХ СИТУАЦИЙ
Ты можешь убежать от погони, но не от того, что внутри тебя.
Африканская поговорка
Стандартная процедура ДПДГ может быть приспособлена к различным психологическим проблемам с помощью ряда специальных протоколов. Далее мы рассмотрим основные принципы практического применения ДПДГ, стандартную процедуру и стандартный протокол из трех этапов, пригодный для большинства клиентов, переживших эмоциональную травму. Этот стандартный протокол, подробно описанный в предыдущей главе, способен обеспечить исчерпывающую переработку всех основных форм дисфункционального материала, проявляющегося в реакции клиента на прошлые события и нынешние ситуации, а также в его проекциях на будущее.
В данной главе мы дадим общий обзор стандартной процедуры ДПДГ, а затем опишем ее дополнительные формы и специальные протоколы. В работе с клиентом может применяться любой из протоколов, поскольку пациент может нуждаться в лечении, сочетающем специфические протоколы, предназначенные для различных травм, фобий и заболеваний. Все эти специфические формы лечения вписываются в общую схему, предлагаемую стандартным протоколом, описанным ранее. Кроме того, в данной главе приводятся инструкции для психотерапевта, желающего обучить клиента самостоятельному использованию движений глаз, что может быть полезным при завершении курса психотерапии.
Дополнительные протоколы показывают, как применять ДПДГ к различным проблемам. Они пригодны в большинстве случаев. Более подробная информация об использовании приведенных протоколов с отдельными клиентами, испытывающими высокие уровни беспокойства, дается в главе 11. Однако психотерапевту вначале необходимо попробовать использовать дополнительные протоколы с наименее травмированными клиентами на протяжении двухмесячной практики.
Одиннадцать стадий стандартной процедуры
Принципы, положенные в основу техники ДПДГ, требуют разработки тщательного плана лечения и определения границ психотерапевтического воздействия. После изучения истории болезни, определения анамнеза (стадия первая) и подготовки клиента (стадия вторая) психотерапевт может приступать к определению предмета воздействия, идентификации соответствующих его компонентов и проведению отдельных психотерапевтических сеансов, полностью выполняя процедуры, описанные в предыдущих главах. Стандартные процедуры включают в себя следующие шаги.
1. Образ. Может ли клиент определить образ, отражающий в целом наиболее травматическую часть события? Если он не может определить такой образ, ему следует просто думать о событии.
2. Отрицательное самопредставление. Формирование отрицательного самопредставления, выражающего основную самооценку или убеждение. Такое самопредставление должно начинаться с “Я” и включать в себя слова, возникающие в сознании клиента одновременно с образом.
3. Положительное самопредставление. Создание желаемого положительного высказывания о себе, включающего внутреннюю область контроля.
4. Уровень соответствия представления. Оценка клиентом (интуитивно, на уровне тела) степени соответствия положительного самопредставления (1 балл — “полностью не соответствует”, а 7 баллов — “полностью соответствует”).
5. Эмоции. Называние вызывающих беспокойство эмоций, возникающих при соединении образа и отрицательного самопредставления.
6. Уровень субъективных единиц беспокойства. Оценка клиентом степени беспокойства, возникающего при стимулировании травматического воспоминания (0— нейтральная оценка, покой, а 10— наибольшее беспокойство, которое можно представить).
7. Локализация ощущений в теле. Определение того, где именно в теле испытываются физические ощущения при обращении к травматической информации.
8. Десенсибилизация. Начало процесса очистки всех ассоциативных каналов памяти, после завершения которого оценка события, избранного предметом воздействия, достигает 0 или 1 балла по Шкале субъективных единиц беспокойства (более высокая оценка допустима лишь в том случае, если она экологически валидна для данного клиента).
9. Инсталляция. Введение положительного самопредставления:
— проверка степени соответствия первоначального или вновь избранного положительного самопредставления;
— связывание положительного самопредставления с избранным в качестве предмета воздействия событием;
— достижение степени соответствия представления в 7 баллов (другая оценка допустима лишь в том случае, если это экологически валидно для данного клиента).
10. Сканирование тела. Клиент сканирует тело для поиска любых остаточных физических ощущений, одновременно удерживая в сознании избранное предметом воздействия травматическое событие и положительное самопредставление.
11. Завершение. Окончание психотерапевтического сеанса таким образом, который дает клиенту чувство собственной эффективности и достижения успеха.
Визуализация. Использование направляемого воображения для рассеивания любых остаточных форм беспокойства.
Обсуждение. После окончания психотерапии следует дать клиенту советы о возможных результатах переработки, о ведении дневника, использовании релаксационных аудиозаписей и других способов самоконтроля.
Протокол для отдельного травматического события
Хотя стандартный протокол из трех этапов обеспечивает проведение клиента через все стадии психотерапевтического сеанса, специальный протокол, предназначенный для работы с отдельным травматическим событием, идентифицирует специфические цели, используемые при переработке воспоминаний об отдельном травматическом событии. Этот протокол вписывается в общую схему, предлагаемую стандартным протоколом и применимую для большинства клиентов, однако он может использоваться в ситуациях, когда отдельные воспоминания вызывают симптомы навязчивости. Следует подчеркнуть, что к жертвам посттравматического синдрома вне всякого сомнения необходимо применять стандартный протокол (что уже пояснялось в предыдущих главах) с целью наиболее эффективной работы со всеми проявленными симптомами. Так, например, хотя протокол работы с отдельным травматическим событием направлен прежде всего на симптомы навязчивости, с симптомами избегания можно проводить работу с помощью положительных примеров (третий этап стандартного протокола). При работе с отдельным травматическим событием стандартная процедура должна применяться к следующим предметам воздействия:
1) воспоминания или образы действительно происходившего травматического события;
2) сцена, возникающая в навязчивых воспоминаниях (она может отличаться от образа, представляющего все травматическое событие);
3) образ сновидения или наиболее травматическая сцена повторяющегося ночного кошмара;
4) нынешние раздражители, вызывающие беспокоящие воспоминания или реакции (например, звук заводящейся машины или определенного рода прикосновение).
Протокол для работы с существующей
тревожностью и связанным с ней поведением
Большинство травмированных клиентов сообщают о нескольких формах тревожности и вызываемого ею поведения, беспокоящих в настоящее время. У некоторых клиентов беспокойство не связано с основным травматическим событием, и приводимый ниже протокол помогает работать с этими проблемами.
В подобных случаях психотерапевт помогает клиенту определить (1) сам факт тревожности, нуждающейся в лечении, (2) первичную ее причину и основное травматическое воспоминание (если удается) и (3) желаемую ответную реакцию клиента.
Компоненты процедуры и меры, предпринимаемые психотерапевтом, представлены в этом протоколе в следующем порядке:
1) определение первоначального травматического воспоминания;
2) наиболее недавний (или наиболее характерный) пример нынешней ситуации, вызывающей беспокойство клиента;
3) желательная эмоциональная и поведенческая реакция.
Во всех случаях для оценки эффективности лечения служат записи в дневнике клиента, так как в них отмечаются любые виды беспокойства, возникающие на протяжении следующих нескольких недель, когда клиент сталкивается в реальной жизни с ситуациям, подобными первичному травматическому событию. Обычно все эти ситуации следует по мере возможности подвергать переработке.
Протокол для недавних травматических событий
При лечении большинства травм стандартный протокол предлагает сфокусироваться на самом травматическом воспоминании. Это достигается путем идентификации клиентом картины, представляющей все событие или отдельной, наиболее травмирующей его части. Избрание предметом воздействия такого отдельного момента травматического события обычно приводит к переработке всего воспоминания, когда некоторые его аспекты будут всплывать в сознании, или по мере изменения ключевых картин. Таким образом, эффект переработки подвергается генерализации и переносится на все воспоминание.
В 1989 году, через несколько недель после землетрясения в Сан-Франциско, когда за психотерапевтической помощью обращались многие люди, я обнаружила, что иногда бывает необходим иной подход. Выяснилось, что сосредоточение на одной только части воспоминания не оказывает воздействия на другие его части. Например, клиент переработал наиболее травматическую часть воспоминания: когда здание рухнуло, он оказался погребенным под обломками, — но не стал чувствовать себя лучше при воспоминании о других моментах события. Возникает впечатление, что при переработке информации оказалось недостаточно времени для объединения воспоминания в единое целое. Это весьма интересное явление, проливающее свет на природу процесса активации воспоминания и его физиологические механизмы.
Понятно, что воспоминание о недавнем травматическом событии достигло некоторой степени единства, раз клиент смог дать общее описание своего переживания, но определенный принципиально важный уровень интеграции отдельных аспектов воспоминания не был достигнут. На основе проведенных наблюдений я предположила, что время, необходимое для такой интеграции, составляет в среднем от двух до трех месяцев. Будущие исследования смогут точнее определить этот период. Клиенту следует объяснить, что интеграция недавнего травматического воспоминания в единое целое завершается, когда для успешности лечения требуется применение лишь стандартной процедуры из одиннадцати стадий, а не более расширенной формы специального протокола, состоящего из следующих этапов:
1) получение последовательной истории травматического события;
2) избрание (при необходимости) предметом воздействия наиболее беспокоящих аспектов воспоминания;
3) переработка остальных моментов последовательной истории травматического события в их хронологическом порядке;
4) визуализация клиентом (с закрытыми глазами) всей последовательности событий и их переработка по мере возникновения беспокойства. Повторение этой процедуры до тех пор, пока клиент не сможет визуализировать всю последовательность событий без возникновения дистресса;
5) визуализация клиентом всего события с открытыми глазами и инсталляция положительного самопредставления;
6) завершение процедуры и проведение сканирования тела;
7) переработка (при необходимости) существующих в настоящее время раздражителей.
При работе с недавними воспоминаниями психотерапевт предлагает клиенту описать травматическое событие в последовательной форме. По мере того как клиент пересказывает свою историю, психотерапевту следует отмечать все аспекты события (“Я оцепенела, услышав, что полка падает, и увидев, как посыпались с нее книги...”). Каждое их таких переживаний должно подвергаться соответствующей переработке как отдельный предмет воздействия, к которому применяется стандартная процедура ДПДГ, включающая инсталляцию самопредставлений для каждого фрагмента воспоминания. Однако сканирование тела не должно выполняться до тех пор, пока не будет подвергнут переработке последний фрагмент воспоминания и не будет проведена работа со всеми предметами воздействия, — только после этого можно ожидать исчезновения связанных с травматическим воспоминанием остаточных форм телесной напряженности.
Клиенту предлагается идентифицировать часть воспоминания, вызывающую наиболее сильное беспокойство и препятствующую избранию предметом воздействия какой-либо иной части события. Это может происходить в том случае, когда клиент переживает утрату близкого и любимого человека, утонувшего во время наводнения или погибшего при землетрясении, или же когда жертва изнасилования видит перед собой пистолет. В первую очередь переработке подвергается наиболее травматическая часть воспоминания. Если клиент не может выделить такую часть, то предметом воздействия необходимо избрать те аспекты воспоминания, которые проявились первыми. Так как наиболее типичной реакцией на недавнюю травму является страх, клиенту может быть предложено отрицательное самопредставление “Я в опасности” и положительное самопредставление “Все позади, сейчас я в полной безопасности”. Естественно, психотерапевту следует предлагать их в такой форме, которая оставляла бы для клиента возможность выбора иного, более подходящего для него представления. Когда клиент сосредоточивается на проявившейся в первую очередь (или на самой травматической) части воспоминания, психотерапевт использует стандартную процедуру ДПДГ, проводя для клиента инсталляцию положительного самопредставления.
После того как психотерапевтическому воздействию были подвергнуты все аспекты воспоминания, о которых сообщал клиент, ему предлагается закрыть глаза и визуализировать травматическое событие так же, как мы просматриваем видеофильм. Не следует смешивать такой подход с гипнотическими техниками, предназначенными для дистанцирования от негативных эмоций, — эти техники можно сравнить с кинофильмом, проецируемым на экран, расположенный достаточно далеко от зрителя. Переработка предмета воздействия предполагает, что клиент проявит все ассоциации, связанные с травматическим материалом. Для этого ему следует воспроизвести в уме последовательность событий, как будто происходит просмотр видеозаписи, пока не проявится эмоциональная реакция на событие и пациент сможет по своему желанию остановить такой “просмотр”. Можно рекомендовать проводить работу с визуализациями при закрытых глазах, так как для большинства клиентов это удобнее. Клиенту объясняют, что он может в любое время прервать эмоциональное, соматическое или когнитивное беспокойство, возникающее при таком “воспроизведении видеозаписи”, просто открыв глаза и рассказав о своих переживаниях психотерапевту. К этой части воспоминания применяется процедура ДПДГ, включающая инсталляцию положительного и отрицательного самопредставлений.
Нет ничего необычного в том, что некоторые аспекты травматического воспоминания ранее не всплывали на поверхность. Образно выражаясь, первый этап переработки выравнивает “горные пики” — наиболее проявленные части травматического воспоминания, после чего клиенту легче увидеть не столь высокие “холмы”.
После переработки всех относительно незначительных проявлений беспокойства клиенту предлагается еще раз “воспроизвести видеозапись” с закрытыми глазами. При возникновении новых аспектов травматического воспоминания они должны подвергаться переработке.
Если новых проявлений беспокойства не наблюдается, клиенту предлагают “воспроизвести видеозапись” с открытыми глазами, удерживая в сознании положительное самопредставление, в то время как психотерапевт проводит достаточно длительную серию движений глаз. Клиенту необходимо тщательно просмотреть “видеозапись” травматического события, даже если образы будут не очень отчетливыми, и подать сигнал “Стоп” при завершении просмотра. После этого можно начинать сканирование тела. При работе с отдельными воспоминаниями психотерапевт должен быть готов к работе с любыми нынешними раздражителями, упомянутыми клиентом и вызывающими у него испуг (например, звук проезжающего мимо грузовика), а также с ночными кошмарами и другими моментами, напоминающими о травматическом событии (например, трещина на тротуаре, напоминающая о землетрясении), что сохраняет у клиента высокий уровень беспокойства. Если предусмотренные протоколом действия выполняются легко, то переработка может быть завершена на протяжении не более трех сеансов, так как все ее этапы проходят очень быстро. Однако не следует создавать для клиента временныґе ограничения, так как его реакции неповторимы и совершенно непредсказуемы. Особенную гибкость следует проявлять в отношении времени, необходимого для завершения психотерапии, поскольку мы не можем заранее узнать, с каким именно прошлым материалом связан идентифицированный предмет воздействия. Для клиентов, чья личная история содержит неразрешенные события, связанные с недостатком безопасности и самоконтроля, может потребоваться более длительное лечение. У некоторых жертв стихийных бедствий во время процесса переработки возникают воспоминания о достаточно давних случаях физического либо сексуального насилия, и в таких случаях необходимо сообщать им о возможной длительности курса психотерапии. Кроме того, следует обеспечить безопасность клиента, даже если возникает впечатление, что его жалобы связаны лишь с недавней травмой. Данный протокол обычно применим к событиям давностью от двух до трех месяцев. Если же после события прошло более трех месяцев, психотерапевту следует вначале использовать протокол для работы с отдельным травматическим событием.
Протокол для фобий
Многим клиентам, пережившим травму, свойственны фобии, требующие отдельного лечения. У некоторых первоначально испытанный страх принимает травматические масштабы. Коме того, подверженные фобиям клиенты могут дополнительно травмироваться самой “боязнью страха” (постоянно присутствующий страх встречи с пугающим объектом, например, собакой). Многие из клиентов организовали всю свою жизнь на основе избегания вызывающих страх объектов или событий. Поэтому важно, чтобы психотерапевт проводил соответствующую работу, чтобы помочь таким клиентам полностью усвоить новые и желательные для них формы свободного от страха поведения. Для удобства при использовании техники ДПДГ фобии могут быть разделены на два класса — простые и процессуальные. Простые фобии можно описать как боязнь того или иного объекта (например, паука), существующую вне зависимости от действий клиента. Процессуальные фобии — это страх перед ситуацией, в которой клиент должен принимать активное участие. Например, страх перед полетами на самолете связан с активными действиями клиента — чтобы оказаться в такой ситуации, необходимо купить билет, приехать в аэропорт и сесть в самолет. Поэтому при переработке простых фобий клиенту следует обращаться ко всем относящимся к делу аспектам фобии, включая принятие решения и ожидание возникновения тревоги.
Простые фобии
Для лечения простых фобий (таких, как боязнь пауков или змей) предлагается следующий протокол.
1. Научиться процедурам самоконтроля, чтобы справиться с “боязнью страха”.
2. Переработать следующие цели воздействия:
любые дополнительные события, связанные с фобией;
воспоминание о моменте, когда страх был испытан в первый раз;
наиболее беспокоящие переживания;
самые недавние события, когда отмечались такие переживания;
любые связанные с этим нынешние раздражители;
физические ощущения или другие проявления страха, в том числе учащенное дыхание.
3. Инкорпорирование положительного примера для будущих действий, свободных от чувства страха.
Процессуальные фобии
Протокол для лечения процессуальных фобий (например, страх летать на самолете или боязнь публичных выступлений) может добавлять к протоколу для лечения простых фобий следующие этапы.
1. Подписание контракта с обязательством выполнить вызывающее страх действие.
2. Воспроизведение в уме “видеозаписи” всей последовательности процесса переработки и возникающих при этом проявлений беспокойства.
3. Проведение переработки новых целей воздействия, проявившихся между сеансами.
При работе со страдающими фобиями клиентами особенно важно использовать техники самоконтроля. Многим фобиям присуща “боязнь страха”, и некоторые клиенты столь долго избегают реальных действий, вызывающих страх, что уже не знают, действительно ли эти действия сейчас будут вызывать у них страх. В этом случае клиент боится самого страха. Хотя такое отношение иногда бывает весьма удобным, оно никогда не позволит адекватно справиться с чувством страха. Для обращения к переработке этой проблемы психотерапевту следует обучить клиента техникам самоконтроля. Некоторые техники будут описаны в этой главе. Клиенту вначале следует применять их в кабинете психотерапевта и постараться освоить настолько, чтобы самостоятельно справляться с проявлениями тревожности и страха.
Для идентификации ощущений в теле, сопровождающих отрицательное самопредставление “Я напуган”, большинство клиентов нуждаются в специальном обучении. Когда клиент придает слишком большое значение ощущениям в теле, это может быть для него весьма тягостным. Если же он сможет понять, что физические ощущения, связанные с чувством страха, являются всего лишь ощущениями в желудке или в груди, то сумеет произвольно изменить их, приложив достаточные усилия. Способность идентифицировать ощущения в теле и воспринимать себя как нечто заведомо большее, чем испытываемый страх, поможет клиенту когнитивно дистанцировать себя от чувства страха и контролировать его появление.
Хотя протоколы для работы со случаями простых и процессуальных фобий несложны, психотерапевту необходимо тщательно исследовать историю клиента с целью идентификации любых возможных рентных установок. Приведем пример. Одна из клиенток сообщила, что боится змей, и считает это наиболее актуальной жалобой. Однако потом выяснилось, что на самом деле существует целый ряд факторов, создающих эту фобию, в том числе проявления ограниченности, недостаточная степень самоутверждения и низкая самооценка. Анализ супружеских отношений клиентки показал, что муж всегда играл доминирующую роль и в большинстве случаев определял ход ее жизни. Кроме того, муж был фанатичным приверженцем отдыха на природе, а страх клиентки перед змеями вынуждал ее оставаться дома каждый раз, когда муж уходил на ночные прогулки. Подобные же факторы могут проявиться во время переработки фобий, при которых жена боится полетов на самолете, и муж — любитель путешествий — не может настаивать, чтобы она сопровождала его. Понятно, что до определения возможных рентных установок нельзя приступать к лечению фобий.
Как и при других формах лечения, клиента необходимо заверить, что на него никто не будет оказывать давление, заставляя следовать тем или иным общепринятым стандартам. Клиенту необходимо понять, что отказ от страха не означает, что ему необходимо начинать участвовать в какой-либо специфической деятельности — освобождение от страха перед змеями не предполагает, что клиентка должна стать поклонницей отдыха на природе, а преодоление страха перед самолетами — что ей непременно следует заняться прыжками с парашютом. Страдающему фобией клиенту следует объяснить, что право выбора всегда остается за ним и что он не должен как-то оправдывать свои поступки или заставлять себя выполнять те или иные действия.
Во всех случаях необходимо исследовать процесс возникновения страха, так как он может основываться на событии, не имеющем ничего общего с сегодняшними проявлениями фобии. Например, одна из клиенток жаловалась на боязнь управлять автомобилем. Каждый раз, когда ей приходилось это делать и сталкиваться с различными непредвиденными ситуациями, она испытывала приступы паники. При изучении истории болезни выяснилось, что, перед тем как у нее в первый раз появился этот страх, она ездила в Европу по программе обмена студентов. В то время она была наивна и обрадовалась, когда приятель пригласил ее на вечеринку. Выпив пунш, она почувствовала себя нездоровой и вернулась домой, где у нее начались галлюцинации. Видимо, кто-то подмешал в пунш ЛСД. Боясь оставаться одна и чувствуя, что совершенно не контролирует свое поведение, клиентка пережила ужасную ночь, пока галлюцинации не прекратились. Через некоторое время, сидя за рулем, она пережила такое же чувство утраты контроля, оказавшись на грани аварии и испытав приступ паники. Затем состояние паники связалось со всяким чувством утраты контроля, даже если ослабление контроля было незначительным. Очевидно, что в таком случае перед началом переработки фобической реакции психотерапевту следует обратиться к воспоминаниям об ужасе, испытанном при приеме ЛСД.
После переработки всех событий, предшествовавших возникновению фобии, необходимо было провести полный курс ДПДГ-психотерапии с каждым из травматических событий, включая стадии инсталляции и сканирования тела. В первую очередь необходимо переработать наиболее ранние воспоминания, так как предполагается, что именно они включали в себя раздражители, ответственные за возникновение страха. Затем следовало переработать наиболее пугающие инциденты, включающие в себя раздражители, обостряющие страх. После этого необходимо подвергнуть переработке самое недавнее воспоминание, связанное с раздражителями, активизировавшимися вследствие вторичного обусловливания. Отдельно необходимо переработать дополнительные раздражители, так как мог существовать целый ряд не зависящих друг от друга ситуаций, вызывавших у клиентки чувство страха. Например, один из клиентов испытывал страх, если ему самому необходимо было совершить полет, другой — когда в самолет садились члены его семьи, а третий боялся не только всех перечисленных ситуаций, но испытывал приступ страха при одном только звуке летящего самолета. Все эти вызывающие беспокойство факторы должны быть переработаны до того, как пытаться предлагать клиенту какие-либо положительные примеры будущих действий. Для фобий общего характера — например, в случае клаустрофобии — переработке должен подвергаться наиболее характерный случай каждой из вызывающих беспокойство ситуаций (подъем в лифте, затор в уличном движении и т.п.).
Если симптомы страха, в том числе учащенное дыхание, возникают во время психотерапевтического сеанса, следует переработать эти физические ощущения с помощью движений глаз. При возникновении страха психотерапевт должен спокойным голосом обратиться к клиенту, ободряя его словами: “Просто отмечайте возникающие у вас чувства, не пытаясь повлиять на них”. Продолжение движений глаз во время возникновения страха, в том числе в случае полномасштабного приступа паники, может рассеять беспокоящие эмоции и помочь переработать “боязнь страха”. После того как страх ослабеет, психотерапевту необходимо обучить клиента техникам самоконтроля, в том числе упражнению по созданию образа безопасного места. Это даст клиенту возможность справляться с любыми проявлениями страха.
При работе с простыми фобиями положительный пример усваивается с помощью отдельного образа — например, клиенту можно предложить представить, что возле него находится змея, но он расслаблен и спокоен. Такой образ подвергается переработке до тех пор, пока оценка по Шкале субъективных единиц беспокойства не достигнет шести или семи баллов. Часто уровень беспокойства останавливается на шести баллах, так как для дальнейшего снижения беспокойства клиенту необходимо непосредственно встретиться с пугающим объектом и убедиться, что он уже не вызывает страх. В любом случае клиенту необходимо продолжать вести записи в дневнике, отмечая любые отрицательные реакции, которые в дальнейшем будут использованы как цели воздействия. У страдающих клаустрофобией клиентов положительный пример должен быть инсталлирован для каждого фактора, вызывающего страх.
При работе с процессуальными фобиями необходимо обратиться к тревожным предчувствиям, а также к любым другим факторам, делающим страх следствием вторичного обусловливания. Например, если клиент, боящийся полета на самолете, способен спокойно представить себя садящимся в самолет, с ним следует заключить специальный контракт, согласно которому он обязуется в течение месяца воспользоваться самолетом. Затем клиенту предлагают закрыть глаза и представить себе “видеозапись” всех возможных событий между данным психотерапевтическим сеансом и успешным полетом на самолете. Каждое из беспокоящих событий во время этого воображаемого процесса (выбор места назначения, звонок в авиакомпанию и заказ билета, сборы, поездка в аэропорт и т.п.) перерабатывается как отдельная цель. Это повторяется до тех пор, пока вся “видеозапись” события не будет воспроизводиться без страха. Клиенту следует сообщать о любых формах тревожности, возникающих при выполнении соглашения, использовать техники самоконтроля и регулярно вести записи в дневнике, отмечая каждый травмирующий раздражитель и свои реакции на него, — все это будет использовано в дальнейшем для переработки. Психотерапевту необходимо помочь клиенту увидеть свой страх как проявление обычной обратной связи, а вовсе не как признак неудачи. Важно подчеркнуть, что на протяжении последующих недель могут проявляться некоторые виды страха и что все эти моменты необходимо отмечать для дальнейшей переработки. Это снизит уровень ожиданий клиента по отношению к возможным результатам лечения, чтобы возможные проявления страха не вызвали у него замешательства. Пациенту, сталкивающемуся с вызывающими страх ситуациями, лучше воспринимать их не просто как препятствие на пути к успешному разрешению, а как очередное приключение в процессе самоисследования.
Если ДПДГ будет применяться к первоначальному травматическому событию, вызывающему страх, то фобическая реакция может исчезнуть полностью. Однако и в этом случае следует применять полный протокол лечения для предотвращения фобии в будущем. Если же фобическая реакция возникает во время ремиссии, то к дополнительным предметам воздействия легко можно обратиться на последующих сеансах.
Протокол для случая острого горя
Утрата любимого человека — весьма травмирующее переживание. При этом страдание может быть весьма интенсивным и продолжаться достаточно длительное время. При нормальных обстоятельствах острота горя обычно со временем ослабевает. Однако процесс восстановления равновесия может затормозиться или приостановится, что приводит к сохранению высокой степени страдания, к самообвинениям и отсутствию какого-либо улучшения. Использование ДПДГ для разрешения этих проблем может вызывать сомнения у психотерапевта, изначально считающего, что такое кратковременное воздействие в принципе не может дать клиенту достаточно времени для излечения от острого горя. Однако, как мы уже отмечали, ДПДГ не устраняет и не ослабляет здоровые адекватные эмоции, в том числе и чувство горя, но позволяет пережить клиенту горе с большей уравновешенностью и чувством внутреннего покоя.
У пациентов, страдающих от острого горя, переработку следует проводить в следующем порядке:
1) переработать воспоминания о действительных событиях, в том числе о страданиях или смерти любимого человека;
2) переработать навязчивые образы;
3) переработать ночные кошмары;
4) переработать нынешние факторы, вызывающие беспокойство;
5) переработать проблемы личной ответственности, собственной смертности или прежних неразрешенных травм, связанных с утратой.
Протокол для случаев острого горя в целом подобен стандартному протоколу ДПДГ. Многие клиенты сообщали, что чувства горя, вины и печали, связанные с навязчивыми воспоминаниями, сновидениями и фантазиями, относящимися к образу любимого человека, блокируют доступ к приятным воспоминаниям и ассоциациям (см. главу 2, раздел “Ограниченный доступ к негативному материалу”). Эти отрицательные образы должны быть избраны предметом воздействия и пройти соответствующую переработку.
Женщина, дочь которой покончила с собой в психиатрической больнице, обвиняла себя за случившееся. Любые напоминания о дочери вызывали мысли о ее страданиях во время душевной болезни, чувство вины и собственного бессилия. После переработки отрицательных образов слова психотерапевта “Думайте о дочери” стали вызывать лишь картины безмятежных детских игр и занятий балетом. Приведем другой пример. Двое подростков, отец которых покончил с собой, рассказывали психотерапевту, что не могут вспомнить никаких отрицательных образов, связанных с отцом. Когда психотерапевт предложил им думать об отце, они рассказывали лишь о картине его смерти (это были фантазии, так как в действительности они не присутствовали при смерти отца) и о том, как они сидят, напившись, перед телевизором (что действительно не раз повторялось на протяжении нескольких месяцев накануне смерти отца). Когда эти образы были переработаны, на смену им пришли положительные воспоминания о совместных поездках на рыбалку. Так использование ДПДГ позволяет клиенту пережить период острого горя без чрезмерных страданий.
Часто избрание предметом воздействия обеспокоенности своей безопасностью, возникающей из-за высокой ответственности, бывает чрезвычайно важным моментом при психотерапии острого горя (Solomon & Shapiro). Поскольку эти факторы обычно скрыты, переживания сильной тоски и эмоциональной боли могут иногда проявляться только во время самого процесса переработки. Поэтому важно, чтобы психотерапевт уважительно и заботливо относился к клиенту, проявляющему скрытые до сих пор аспекты своих страданий. Отрицательная эмоциональная реакция пациента может быть результатом чувства вины, вызванного воспоминанием о том, как он резко вел себя по отношению к любимому человеку или недостаточно заботился о нем. Все эти случаи следует избирать предметом воздействия для последующей их переработки.
Страдания клиента, вызванные смертью любимого человека, могут дополняться активацией незавершенного чувства эмоциональной утраты. Такие чувства следует подвергать переработке по мере их возникновения. Кроме того, поскольку предметом воздействия избирается ситуация смерти близкого человека, особую важность приобретает тщательное выяснение (для правильного определения предмета воздействия) любых форм дистресса, возникающих у клиента между сеансами, в особенности связанных с мыслью о возможности заболеть самому или о смерти других членов семьи.
Применение ДПДГ позволяет страдающему от горя признать болезненный факт утраты и вспомнить различные моменты совместной жизни с близким человеком, в том числе совместные положительные переживания, испытывая их в полной мере.
Нас не должен смущать тот факт, что ДПДГ не устраняет адекватные эмоции и не может заменить собой процесс личностного роста. При использовании ДПДГ переживающий острое горе клиент будет естественно, свойственным только ему образом приходить к признанию факта утраты и достижению положительного разрешения, необходимого для восстановления душевного равновесия.
Переработка информации и процесс выздоровления продолжаются и после сеанса психотерапии. Поэтому психотерапевт не должен решать за клиента, сколь долго тот испытывал страдания перед началом применения ДПДГ. Поскольку пока у нас нет теоретической модели, способной точно предсказать время, необходимое для достижения полного выздоровления, и нет возможности в полной мере оценить степень испытываемых клиентом страданий, психотерапевт должен быть свободным в своем решении применять ДПДГ для данного клиента. Установление произвольных временных ограничений, обусловливающих применение ДПДГ — например, “ДПДГ следует применять только в том случае, если вы испытывали острые страдания по крайней мере три месяца (или же год; два года)”, — противоречит самой идее экологической валидности процесса самоисцеления.
Приведем пример случая острого горя женщины, у которой умер ребенок. Перед смертью она сидела с ним всю ночь, неоднократно звоня по телефону врачу и умоляя положить сына в больницу. Но врач настаивал на том, что ребенку лучше оставаться дома. Женщина держала на руках ребенка, укачивая его, пока и ребенок, и она сама не уснули. Когда утром женщина проснулась, прижимая ребенка к груди, тот был мертв. Испытывая сильные страдания, она обратилась к психотерапевту, работающему с техникой ДПДГ. После 90-минутного сеанса клиентка сказала: “Сейчас я могу чувствовать образ сына в своем сердце, вспоминая то время, когда мы были вдвоем. Теперь он в другом месте и там ему лучше”. Такое радикальное избавление от страдания после весьма непродолжительного времени ДПДГ-психотерапии приводит нас к вопросу о том, сколь долго психотерапевту необходимо работать с клиентом. Я полагаю, ответ прост — решать должен сам клиент.
Протокол для случаев соматических нарушений
Травматическая реакция, например посттравматический синдром, легко диагностируется у жертв изнасилования или у лиц, участвовавших в боевых действиях, однако многие психотерапевты не осознают, что клиент испытывает такую же или даже большую психологическую травму, когда в роли “насильника” оказывается его собственное тело. Возникает ли такой психологический эффект из-за болей и истощения, сопутствующих хроническим заболеваниям, или во время таких внезапно появляющихся болезней, как рак или СПИД, эти клиенты испытывают психологическую травму — в любом случае они требуют такого же заботливого отношения, как жертвы насилия и ветераны войны. Действительно, во многих случаях психологические и социальные последствия травмы, с которыми приходится работать психотерапевту, оказываются сходными.
Протокол для применения ДПДГ при работе с хроническими заболеваниями и другими соматическими нарушениями состоит из следующих стадий.
1. Разработать план действий, исходя из реальных потребностей клиента.
2. Идентифицировать и переработать соответствующие воспоминания, нынешние ситуации и страхи перед будущим, связанные с:
— психологическими и физическими жалобами;
— социальными последствиями;
— опытом предшествующего лечения.
3. “Просмотреть видеозапись” событий, вероятных в следующие пять лет.
4. Использовать работу с воображением, например, по модели, предложенной супругами Саймонтон, соединяя ее с соответствующей когнитивной подготовкой.
5. Идентифицировать подходящие положительные представления.
6. Связать образ с положительным представлением.
7. Дать клиенту домашнее задание с такими процедурами, которые могут быть выполнены самостоятельно.
8. Использовать записи в дневнике и процедуры самопомощи.
Этот протокол ориентирован на работу как с психологическими, так и с физическими факторами, связанными с соматическим заболеванием клиента. Однако применение данного протокола не заменяет необходимое медицинское лечение, а лишь дополняет его. Хотя мы будем обсуждать использование этого протокола, говоря о больных раком, он применим и к другим психологическим (а также, возможно, и физическим) жалобам, связанным с любыми заболеваниями или соматическими нарушениями.
Для многих клиентов с соматическими жалобами обращение к психологическим аспектам заболевания приводит к частичной или даже полной ремиссии и исчезновению симптомов. При наличии первичных органических нарушений психологическая травмированность может рассматриваться как фактор, обостряющий и усиливающий эти органические расстройства. Хотя проявления физиологических симптомов иногда и не ослабевают, основная цель психотерапии состоит в общем улучшении качества жизни клиента. Часто сама психологическая напряженность клиента и его отношение к себе как к безнадежно больному человеку оказываются наиболее истощающим и ослабляющим фактором.
Хорошим примером психологической обусловленности качества жизни индивида при соматических заболеваниях может быть история Рональда А. Мартинеза, одного из первых преподавателей Института ДПДГ. В 15 лет, когда Рональд активно занимался спортом, он получил серьезную травму во время прыжка в бассейн. Но однажды, через много месяцев, он сделал решительный выбор между жизнью инвалида, прикованного к коляске, — что тоже было бы вполне понятным, — и радикальным изменением своей судьбы (Martinez, 1992). Он избрал второе и со временем стал талантливым психотерапевтом, воодушевлявшим многих людей. Для меня Рон всегда остается примером живого воплощения принципа, ставшего потом ключевым в ДПДГ-психотерапии: “Важно не то, что именно случилось с вами, а то, что вы делаете с этим”.
Понятно, что в случае полной недееспособности клиента следует учитывать факторы, связанные с его финансовой ситуацией, карьерой, изменениями во взаимоотношениях и т.п. Работу с психологическими последствиями полной недееспособности клиента следует начинать только после создания общего плана лечения, учитывающего основные потребности пациента. Если это не сделано, то вполне реалистичные страхи пациента могут препятствовать его способности сосредоточиваться на дисфункциональном материале и адекватно его перерабатывать. После разработки психотерапевтического плана можно приступать к переработке любых дисфункциональных страхов и сомнений клиента по отношению к использованию техники ДПДГ. Исключением могут быть те случаи, когда изначально выражены симптомы навязчивости. Тогда предметом воздействия должна быть избрана первичная навязчивость, и лишь после этого можно переходить к остальным симптомам. Это объясняется тем, что страхи, порождаемые симптомами навязчивости, могут настолько препятствовать клиенту логически мыслить, что он не сможет эффективно планировать необходимые действия.
В случае рака, так же как и при других распространенных заболеваниях, техника ДПДГ предполагает поиск соответствующих травматических воспоминаний, нынешних травмирующих факторов и страхов клиента перед будущим. ДПДГ следует применять по отношению ко всем идентифицированным проблемным областям. Тщательно проведенный анализ истории клиента может вскрыть паттерны самопожертвования и затруднения, связанные с попытками справиться с проявлениями гнева. При любых заболеваниях следует рассмотреть возможные последствия рентных установок, обусловленных этими паттернами. Как показывает опыт, практически у всех пациентов есть опыт уклонения от социальных обязательств — например, попытки получить освобождение от воинской службы на основании тех или иных заболеваний. Приведенный пример весьма характерен, и такие попытки обычно воспринимаются окружающими скорее с симпатией, чем с негодованием. Необходимо быть очень внимательным к способности клиента устанавливать для себя соответствующие ограничения, выражать потребности и принимать на себя необходимую ответственность. Например, некоторые могут позволить себе прекратить заботиться о других людях только тогда, когда они уже просто не способны на это физически. Иные же клиенты считают, что болезнь является единственным способом получить поддержку и помощь — такое отношение формируется как на основании реальных примеров, так и действительных обстоятельств их жизни.
Психотерапевту следует тщательно определить все факторы, включающие в себя ситуации, когда клиенту действительно не удавалось достичь успеха, что вызывало у него чувство беспомощности и безнадежности. Кроме того, важно учитывать и социальные факторы, связанные с заболеванием. Когда человека внезапно поражает болезнь, ему приходится сталкиваться с реакцией со стороны семьи и друзей. При этом часто разрушается вся та система поддержки, на которую опирался клиент, так как факт заболевания может вызвать негативное отношение со стороны друзей. В некоторых случаях люди испытывают настолько сильный стресс при мысли о возможности потерять близкого человека или от осознания своей собственной смертности, что отворачиваются от больного. В иных случаях друзья могут приуменьшать вероятность смерти или проявлять сильное давление на клиента, вынуждая его сохранять показной оптимизм. Полная клиническая картина должна учитывать возможность всех этих реакций и эмоций. Достаточно часто чувство вины и беспомощности оказывается настолько сильным, что люди не могут сохранять душевное равновесие без помощи психотерапевта.
Кроме социальных факторов психотерапевту необходимо определить роль медицинских процедур и поведения врачей в психологическом состоянии клиента. Например, воспоминания о вызывающих стресс медицинских процедурах иногда не позволяют клиенту сохранять душевный комфорт. Страдающий от ракового заболевания пациент может захотеть попробовать технику ДПДГ, так как этот экспериментальный метод лечения будет казаться ему единственной надеждой. Однако проблема состоит в том, что клиент может оказаться неспособным принять решение, перевесит ли предполагаемая польза от лечения возможный отрицательный эффект, обусловленный негативным впечатлением от проводившейся ранее химиотерапии. Поэтому ДПДГ используется для переработки отрицательных воспоминаний и создания у клиента чувства комфорта, что дает ему возможность сделать выбор. Когда клиент принял решение пройти экспериментальное лечение от рака, техника ДПДГ может быть использована для переработки неадекватного страха, она даст клиенту ряд новых навыков, которые пригодятся во время лечения. Как правило, после этого психологическое состояние клиентов при химиотерапии позволяет им значительно легче переносить лечение. Однако экспериментальное лечение вызывало и некоторые отрицательные эффекты, как, впрочем, вызывают их и любые другие виды лечения рака.
Психотерапевту следует оценить и возможные отрицательные последствия нетактичного поведения медицинского персонала. К сожалению, у некоторых врачей есть тенденция использовать чувство страха как мотивирующий фактор для соблюдения клиентом режима лечения. Понятно, что это оказывает отрицательное воздействие на психологическое состояние клиента. Подобные беспокоящие моменты следует подвергнуть переработке на начальной стадии ДПДГ-психотерапии.
Важно, чтобы психотерапевт учитывал возможные будущие события в жизни клиента, задавая ему вопросы (и, возможно, избирая потом эти вопросы и ответы на них предметом воздействия и переработки) типа “Кем я буду, если освобожусь от болезни?” или “Что мне следует изменить и с чем необходимо бороться?”. Если у клиента возникают воспоминания, приводящие к снижению чувства собственного достоинства и состоянию бессилия, они также должны подвергаться переработке. Последствия, связанные с родителями, семьей, другими значимыми лицами, карьерой, кризисом самоидентичности и нынешними беспокойствами, также должны быть подвергнуты переработке. Возможно, придется прибегнуть к методам семейной терапии, позволяющим членам семьи клиента приспособиться к его новом образу человека, обреченного на неизбежную смерть, и всем связанным с этим чувствам гнева, горя и т.п.
Любые реакции членов семьи, вызывающие стресс у клиента, также следует подвергнуть переработке, таким образом предоставляя ему возможность получить больше поддержки от семьи. Если клиент постоянно сосредоточивается на дисфункциональной реакции членов семьи, то его чувство беспомощности и неспособность контролировать происходящее будут лишь усиливаться. В том случае, когда нет возможности изменить отношение членов семьи, необходимо использовать технику ДПДГ, чтобы помочь клиенту воспринимать отношение семьи таким, какое оно есть. В конечном счете клиенту необходимо ответить для себя на вопрос: “Хочется ли мне жить?”, будучи при этом готовым ко встрече с любыми отрицательными эмоциями. Проведение переработки неадекватных страхов и ожиданий поможет клиенту прийти к утвердительному ответу на этот вопрос. Для переработки любых остаточных форм дисфункциональности клиенту полезно предложить представить самого себя здоровым через год и через пять лет. При этом клиенту предлагается как бы воспроизвести видеозапись возможных событий следующих пяти лет жизни, удерживая в сознании положительное самопредставление. Каждый раз, когда клиент будет отмечать неуместное беспокойство и сомнения, следует применять движения глаз.
В следующем разделе описаны способы активации иммунной системы клиента для стимулирования процесса выздоровления. Однако для некоторых клиентов смерть может быть неизбежной. Тем не менее необходимо предлагать этот материал таким образом, чтобы внушать клиенту мысль о возможности будущего исцеления даже в том случае, если на самом деле он близок к смерти. Если же в конечном счете клиенту придется признать неизбежность своей смерти, то психотерапевту следует использовать технику ДПДГ, чтобы человек мог принять этот факт, обсудить его с семьей и друзьями, правильно распорядиться своей собственностью и преодолеть страх смерти. Для этого можно также использовать воображаемое “воспроизведение видеозаписи” будущих событий. ДПДГ может применяться в больницах для помощи клиентам, страдающим от постоянных болей, позволяя им освободиться от чувства вины за желание умереть и облегчая их страдания.
Уделяя внимание психологическим аспектам болезни, психотерапевт должен помочь клиенту преодолеть чувство вины и почувствовать обретение силы. При обсуждении возможности мобилизации ресурсов организма, способствующих процессу выздоровления, психотерапевту необходимо позаботиться о том, чтобы клиент не принимал на себя ответственность за свою болезнь — такое искаженное восприятие ситуации может вызвать у клиента чувство, что он виновен в своей болезни и никогда не сможет вылечиться. Все эти настроения лишь препятствуют лечению, и их следует избегать любой ценой.
Необходимо помочь клиенту понять, что он не может быть виновным в своей болезни, так как его восприимчивость к стрессовым факторам, ослабляющим иммунную систему, может иметь генетический характер либо быть обусловленной наблюдавшимися на протяжении жизни примерами. Кроме того, те или иные психологические факторы могли воздействовать задолго до того, как клиент принял какое-либо решение и сделал выбор.
Идею о потенциально присущем клиенту процессе самоисцеления следует излагать таким образом, чтобы не создавать дополнительные напряженность или самоограничения. Важно донести до клиента мысль, что попытки активировать потенциально присущий его организму целительный процесс вовсе не означают ответственности клиента за его болезнь.
Прекрасным источником сведений о стимуляции иммунной системы и мобилизации ресурсов организма на борьбу с раком является книга “Снова чувствовать себя хорошо” (Getting well again, Simonton & Greighton, 1982). В 70-е годы, когда супруги Саймонтоны работали психологами в группе по лучевой терапии рака, к ним направляли преимущественно пациентов, находящихся на грани смерти. Супруги Саймонтоны заинтересовались различной частотой выживания среди этих пациентов. Проведенный ими опрос показал, что эта частота соотносима с психологическим отношением пациента к болезни и с теми символическими образами, в которых перед ним предстает сложившаяся ситуация. Польза такого предположения состояла в том, что у пациентов появлялась возможность создать образ собственной иммунной системы как некой могущественной сущности, способной побеждать ослабленные раковые клетки. Согласно публикациям, во многих случаях улучшение качества жизни пациентов и увеличение ее продолжительности было результатом изменения их отношения к болезни и выполнения упражнений по работе с образами. Многие исследователи, работающие в такой быстро развивающейся области, как психонейроиммунология, получили данные, подтверждающие открытия Саймонтонов (Cousins, 1989; Pelletier, 1977; Rossi, 1986; Siegеl, 1989; Solomon & Temoshok, 1987).
Чтобы помочь клиенту создать положительный образ, необходимо провести большую предварительную работу когнитивного характера — клиента необходимо убедить, что раковые клетки являются в организме самыми слабыми. На этом основана эффективность химиотерапии и лучевой терапии — ослабленные раковые клетки погибают, а более сильные здоровые клетки выживают. Именно в этот момент часто может быть полезным применение ДПДГ для переработки впечатления клиента от некоторых заявлений медицинского персонала о стадии развития ракового заболевания. Кроме того, клиенты часто испытывают чувство дистресса при воспоминании о выражении лица врача, получившего результаты анализов, — выражении, ассоциирующемся с вынесением смертного приговора. Действительно, многие врачи до сих пор игнорируют открытия психонейроиммунологии.
Один из недостатков работы, предлагаемой Саймонтонами, состоит в том, что при этом предполагается создание пациентом образа иммунной системы как некой могущественной сущности, ведущей непримиримую борьбу с болезнью. Это могут быть образы стаи волков или артиллерии, обстреливающей раковые клетки, представляемые в виде более слабого противника. Для одних клиентов такие образы оказываются весьма эффективными, для других могут быть непригодными в связи с пацифистскими убеждениями. Поэтому важно, чтобы образы, используемые клиентами, соответствовали их психологическому складу и личным убеждениям. Вместо разрушительных воинственных сил вполне эффективными могут быть духовные образы, значимые для клиента — например, сердце страдающего на кресте Христа, посылающее свой целительный свет. Напомним еще раз, что при работе с ДПДГ особенно важно использовать центрированный на клиенте подход, позволяющий избирать символы и представления, наиболее эффективные для данного индивида. главное — создать динамический образ раковых клеток, разрушаемых иной силой, освобождающей тело от болезни.
Один из клиентов Саймонтонов использовал образ электрического тока, входящего в голову и пронизывающего все тело, убивая раковые клетки. Однако после сеанса ДПДГ клиент сказал, что на самом деле использовал этот образ довольно редко и, кроме того, “электрический ток” часто встречал препятствия в тех или иных частях тела, не проходя через него полностью. При работе с ДПДГ клиенту прежде всего предложили создать положительное самопредставление, и он выбрал высказывание “Моя иммунная система исцеляет меня”. Затем ему предложили одновременно удерживать в сознании положительное самопредставление и образ проходящего через тело электрического тока. С началом движений глаз положительное представление усилилось. Затем клиенту предложили закрыть глаза и представить, как электрический ток пронизывает все его тело. Когда в теле возникали препятствия, он открывал глаза и выполнял саккадические движения, позволяя электрическому току продвигаться дальше по телу. В качестве предмета воздействия использовались соединенные вместе самопредставление и образ электрического тока. Клиенту дали домашнее задание использовать образ, самопредставление и движения глаз (самостоятельное выполнение движений глаз мы обсудим далее) по крайней мере три раза в день. Он решил использовать образ электрического тока, проходящего через тело, каждый раз во время мочеиспускания, представляя при этом, что раковые клетки вместе с мочой выбрасываются из организма, и усиливая таким образом положительное самопредставление. Проводя движения глаз, клиент удерживал в сознании мысль “Я выбрасываю из себя все, что отравляет мой организм”.
Образ и положительное самопредставление должны соединяться при выполнении движений глаз всегда, когда есть возможность. Если такой возможности нет — в случае, когда образ является движущейся картиной и клиенту трудно сосредоточить на ней свое внимание, — движение глаз необходимо проводить одновременно с положительным самопредставлением.
Клиенту необходимо дать инструкции по самостоятельному выполнению движений глаз для продолжения переработки травматического материала во время выполнения домашних заданий по работе с образами. Хотя на ранних стадиях психотерапии обычно не рекомендуется самостоятельно выполнять движения глаз, так как возможно бурное отреагирование, в случае применения данного протокола может быть сделано исключение, поскольку образы и представления, избранные предметом воздействия при самостоятельной работе дома, всегда могут быть подвергнуты дополнительной переработке в кабинете психотерапевта. Поэтому любой дополнительный материал, ассоциативно связанный с предметом воздействия, будет переработан еще до того, как клиент предпримет попытки самостоятельного выполнения движений глаз. При этом следует записывать в дневнике все сомнения, проявления сопротивления и связанные с этим воспоминания либо иные травмирующие клиента моменты, возникающие при самостоятельном выполнении движений глаз. ДПДГ следует применять не только для работы со страхом, но и в случае любых иных травматических переживаний, связанных с раковым заболеванием (в том числе при возникновении у клиента убеждения, что собственное тело предало его), при проявлении черствости или безразличия со стороны медицинского персонала, семьи или друзей, а также возникновении отрицательных эмоций, связанных с самим фактом пребывания в больнице, сдачей анализов, необходимостью операции и т.п.
Необходимо еще раз подчеркнуть, что в большинстве случаев при тяжелых заболеваниях клиенты страдают и от посттравматического синдрома, возникающего не только в случае сексуального насилия, но и тогда, когда в роли “насильника” оказывается тело больного или его иммунная система. Поскольку появляющееся чувство бессилия или отвращения к себе может полностью парализовать волю клиента, психотерапевту необходимо тщательно определить границы необходимой в данном случае работы, подчеркивая важность процесса самоисцеления. Сосредоточение на этом помогает клиенту восстановить уверенность в себе и чувство свободы выбора.
Техники релаксации и контроля болевых ощущений, описанные далее в разделе, посвященном самоконтролю и процедурам завершения, весьма полезны для создании у клиента чувства уверенности в себе. Описанная далее техника “светового потока” особенно полезна в случаях острой боли (S. Levine, личное сообщение, 1982; Levine, 1991). При работе с болью хороший результат могут давать сами по себе движения глаз (Hekmat, Groth & Rogers, 1994). Поощрение клиентов к использованию поддерживающей групповой психотерапии (Spiegel, Kraemer, Bloom & Gottheil, 1989) либо иных альтернативных способов заботы о собственном здоровье, таких как массаж или правильное питание, способствует мобилизации психологических ресурсов и увеличению степени самоконтроля.
ДПДГ-психотерапию можно считать завершенной, когда клиент сможет представить себя здоровым и полностью излечившимся от рака, а при сканировании тела не обнаружатся никакие отрицательные ощущения. Хотя ДПДГ действительно может усиливать отношение клиента к самому себе как к здоровому человеку, необходимо ставить перед собой реальные цели. В любом случае техника ДПДГ может дать клиенту дополнительные силы для улучшения качества жизни и повышения степени самоконтроля, а приведенный здесь протокол позволяет мобилизовать силы организма и активировать процесс самоисцеления. В конечном счете клиенту необходимо примириться с последствиями заболевания вне зависимости от того, какой оборот примут действительные события. Клиенту необходимо понять, что, хотя достижение успеха еще не гарантирует победы, без таких попыток вообще ничего не будет достигнуто.
Самостоятельное использование
движений глаз для снижения стресса
Предостережения и советы
Без руководства со стороны опытного психотерапевта применять личностную психотерапию обычно довольно трудно, хотя неправильно было бы говорить, что это в принципе невозможно. В данном разделе описаны способы самостоятельного использования клиентом движений глаз не для завершения полного курса ДПДГ-психотерапии, а лишь для снижения уровня стресса.
Не стоит обучать клиентов самостоятельному использованию движений глаз на начальных стадиях лечения, так как психотерапевт не может заранее узнать, с чем именно связана данная цель, а проявления тревожности и симптомы, кажущиеся совершенно безобидными, на самом деле могут восходить к воспоминаниям раннего детства, характеризующимся чрезвычайно высокой степенью беспокойства. Преждевременное применение клиентом самостоятельных движений глаз даже по отношению к гораздо менее стрессовым факторам может вызвать бурное отреагирование, приводящее к повторной травматизации, так как он может быть не способен самостоятельно продолжать движения глаз достаточно длительное время, необходимое для переработки активированного травматического материала. Обычно в течение сеанса ДПДГ клиент время от времени прекращает движения глаз, и психотерапевт, следящий за ходом сеанса, поддерживает движения глаз клиента на протяжении необходимого времени.
Если клиент начнет выполнять движения глаз самостоятельно, без наблюдения психотерапевта, то, несмотря на пользу, которую это может принести при дальнейшей переработке, необходимо помнить и об опасности нарушить таким образом весь план лечения. Поэтому клиентам не следует самостоятельно применять движения глаз без предварительной консультации с психотерапевтом и тем более не предлагать этого другим людям. Если же человек достиг завершающей стадии курса психотерапии, ему можно предложить самостоятельное выполнение движений глаз, так как основная травматическая информация уже прошла переработку. Но даже и в этом случае психотерапевту необходимо подчеркнуть необходимость продолжать вести записи в дневнике, отмечая появление любых беспокоящих реакций и воспоминаний.
Самостоятельное использование движений глаз чрезвычайно полезно и для самих психотерапевтов, подвергающихся травматизации под влиянием переживаний клиентов. Проявления такой травматизации достаточно хорошо изучены (Figley, 1995; McCann & Pearlman, 1990). Они могут препятствовать не только определенной дистанцированности психотерапевта, необходимой для виґдения адекватной перспективы, но и чувству собственной безопасности и удовлетворения своей работой. Самостоятельное использование движений глаз психотерапевтом необходимо прежде всего в тех случаях, когда истории, рассказываемые клиентами о своих травмах, изобилуют особенно тягостными подробностями. Очевидно, что чем дольше движения глаз будут выполнятся по отношению к этому травматическому материалу, тем в большей мере он будет переработан, ассимилирован и разрешен. Однако психотерапевтам следует помнить, что диссоциативный материал, активирующий высокий уровень беспокойства, может проявляться и в результате проведения движений глаз. В подобных случаях не стоит пытаться разрешить эту проблему самостоятельно, а необходимо обратиться к помощи опытного специалиста. Попытки самостоятельного выполнения движений глаз иногда приводят к повторной травматизации, так как травматические воспоминания могут не только не пройти полную переработку, но и приобрести еще более диссоциативный характер.
Технические соображения
При самостоятельном использовании движений глаз полезно применять настроенный на определенную частоту метроном, чтобы сохранять ритм движений. Метроном следует использовать только как средство звукового напоминания, поскольку диапазон частот стандартных метрономов недостаточно широк, чтобы проводить полноценные двусторонние движения глаз. Метроном следует расположить таким образом, чтобы звук воспринимался каждым ухом с одинаковой силой, что необходимо для равномерного распределения внимания клиента. Однако для одних индивидов такая звуковая стимуляция бывает полезной, других же она может только отвлекать.
Ниже приводится перечень психотерапевтических подходов (не являющийся, конечно же, исчерпывающим), необходимых для самостоятельного выполнения движений глаз.
1. Держите голову прямо, смотрите перед собой, а затем переводите взгляд как можно дальше вправо, наблюдая за отдаленным объектом. Потом такое же движение необходимо выполнить в левую сторону. После этого глаза движутся из стороны в сторону между правым и левым объектами.
2. Смотрите то в один, то в другой угол комнаты поочередно (можно использовать для этого точки на стенах).
3. Сядьте, положив руки на колени ладонями вниз. Поднимите указательный палец на то время, за которое глаза смогут совершить движение из стороны в сторону.
4. Двигайте поднятой рукой вперед-назад в направлении взгляда.
5. Наиболее легкий способ выполнять движения глаз — использование внешней движущейся точки фокусировки. Некоторые индивиды используют для этого маятник, подвешенный под потолком, или ритмические вспышки света. Сейчас разработаны и стали доступными для целей психотерапии источники пульсирующего света с достаточно широкими диапазоном частоты и амплитудой движения (Neurotek, 1994).
В дополнение к предложенным способам клиент может представлять пальцы психотерапевта, движущиеся перед его визуальным полем. Такая техника особенно полезна, так как в ней присутствует движущийся внешний источник фокусировки, хорошо знакомый клиенту и ассоциирующийся для него с чувством безопасности, связанным с самим характером психотерапевтических отношений. Однако следует помнить, что самостоятельные движения глаз могут применяться только при незначительном уровне беспокойства, так как бурное отреагирование, возникающее иногда при высокой степени беспокойства, может приводить к нарушению фокусировки, необходимой для продолжения движений глаз и переработки предмета воздействия.
Техники самоконтроля и завершающие процедуры
Поскольку особенно важно ни при каких обстоятельствах не допускать, чтобы клиент покидал кабинет психотерапевта с незавершенным отреагированием, необходимо подготовиться к проведению адекватной процедуры завершения, позволяющей пациенту закончить психотерапевтический сеанс в состоянии относительного покоя даже в том случае, если переработка оказалась неполной. В дальнейшем травматический материал будет постепенно проходить переработку в период между сеансами, и поэтому клиент должен быть знаком с различными техниками самоконтроля и с правилами использования снижающих стресс аудиозаписей, чтобы самостоятельно справляться с беспокоящими мыслями и эмоциями.
В следующем параграфе я опишу некоторые процедуры для самоконтроля и окончания незавершенного психотерапевтического сеанса. Психотерапевту следует использовать одну или несколько таких техник до начала непосредственного применения ДПДГ при работе с клиентом, чтобы определить, какие именно техники наиболее эффективны для данного индивида. Процедуру можно начать с установления взаимного доверия и подготовки клиента, чтобы он не испытывал потом замешательства при отреагировании. Хотя все эти техники весьма эффективны для снижения эмоционального беспокойства, клиенту следует напомнить о возможности возникновения негативных переживаний при отреагировании.
Чтобы ободрить клиента, необходимо объяснить ему, что с помощью этих техник его беспокойство будет снижено и он сможет продолжать переработку травматического материала до успешного ее завершения. Наличие опыта совладания с беспокоящими эмоциональными состояниями является важным фактором готовности клиента к переработке травматического материала во время психотерапевтического сеанса и к тому, чтобы адекватно справляться с возможными проявлениями этого материала в период между сеансами. Техники самоконтроля и завершения психотерапии особенно важны при работе с пациентами, страдающими от психических травм, фобий и панических расстройств.
Хотя гипнотическое внушение было бы, возможно, лучшим способом окончания незавершенного психотерапевтического сеанса, оно не может дать клиенту чувства уверенности в себе, столь необходимого в период между сеансами. Поэтому если психотерапевт отдает предпочтение определенным гипнотическим техникам, полезно видоизменить их таким образом, чтобы клиент смог самостоятельно использовать эти техники в периоды между сеансами.
Образ безопасного места
Перед началом переработки необходимо помочь клиенту создать образ безопасного места (см. главу 5). Такой образ позволяет сохранять чувство комфорта и уравновешенность с помощью сосредоточения на том или ином ключевом образе или фразе.
Аудиозаписи для работы с визуализациями
Техники визуализации представлены в имеющихся в продаже аудиозаписях, направленных на снижение стресса (мы уже упоминали кассету “Освободись от стресса” — Emmett Miller, “Letting go of stress”, Source Cassete Tapes). Такие аудиозаписи чрезвычайно полезны для снижения стресса, и их можно рекомендовать клиентам в качестве средства самопомощи. После первичного сеанса, посвященного анализу истории болезни, клиенту необходимо предложить ежедневно использовать одну или несколько визуализаций. Наиболее понравившиеся могут быть затем использованы в психотерапевтических сеансах. Если имеющиеся в продаже аудиокассеты оказываются недостаточно эффективными для данного клиента и не вызывают у него необходимой релаксации, психотерапевту следует записать на кассету свой собственный сеанс, более подходящий для нужд данного пациента.
Техника светового потока
Техника светового потока в 90% случаев подтвердила свою эффективность, поэтому она описывается здесь подробно. Эта техника применяется при острой или хронической боли и является расширенной версией древнего упражнения йоги, успешно используемого при работе с клиентами, страдающими как хроническими физическими болями, так и переживающими эмоциональные страдания (S. Levine, личное сообщение, 1982; Levine, 1991). Для определения длительности процедуры психотерапевту следует руководствоваться характером ответной реакции клиента.
Прежде чем начать переработку с помощью ДПДГ, клиенту предлагают избрать предмет воздействия, вызывающий наибольшее беспокойство, и сосредоточиться на ощущениях в теле, сопутствующих беспокойству. Это может быть хорошей возможностью определить, нуждается ли клиент в дополнительном обучении технике “светового потока”. Если обучение действительно необходимо, клиенту предлагают сосредоточиться на белом листе бумаги и отмечать все возникающие при этом ощущения в теле. Затем ему следует удерживать в сознании вызывающий беспокойство предмет воздействия и отмечать изменения в телесных ощущениях. Эта процедура повторяется до тех пор, пока клиент сможет легко идентифицировать ощущения в теле, сопровождающие беспокоящий травматический материал.
Когда клиент научится сосредоточиваться на ощущениях в теле, начинается работа по визуализации. Психотерапевту следует объяснить, что предлагаемое упражнение направлено на работу с воображением и в этой работе нет правильных или неправильных ответов. Затем клиенту предлагают: “Сосредоточьтесь на ощущениях в теле. Если ощущение имеет форму, на что эта форма похожа?”. (Клиент может ответить, например, что ощущение имеет “круглую форму”.) Затем психотерапевт задает следующий вопрос: “Если ощущение имеет размер, каков он?” Клиент может ответить, что ощущение размером с яблоко. Психотерапевт продолжает задавать вопросы о цвете, температуре, фактуре и звуке, связанных с ощущением в теле. Задавая вопрос о связанном с ощущением звуке, клиенту предлагают просто отметить, высокий это звук или низкий, так как при попытках воспроизвести звук некоторые люди могут испытывать повышение тревожности.
Получив ответы на эти вопросы, психотерапевт спрашивает: “Какой цвет из любимых вами ассоциируется у вас с исцелением?” Важно, чтобы психотерапевт принял ответ клиента, даже если будет назван тот же цвет, который клиент избрал для описания ощущения в теле. В этом случае пациенту необходимо предложить назвать еще один цвет. После определения цвета психотерапевт продолжает процедуру:
“Представьте, что луч предпочитаемого вами цвета проникает в голову и распространяется по всему телу. Источник этого света — космос, самое огромное из всего, что вы можете представить. Свет устремляется в тело, пронизывает его, вибрирует в нем. Когда это происходит, как изменяются форма, размер и цвет ощущения?”
Если клиент отмечает, что изменения действительно происходят, психотерапевт продолжает повторять выделенные курсивом слова, пока форма ощущения полностью не изменится, становясь прозрачной, изменяя цвет или подвергаясь иным трансформациям. Изменения в образах обычно связаны с исчезновением вызывающих беспокойство ощущений. Если не происходит никаких изменений после второй попытки (клиент может сказать: “Ничего не происходит, а свет отталкивается от моего тела”), то нет смысла продолжать применять эту технику и следует попробовать что-то иное.
После того как ощущения, сопровождающие проявления беспокоящего материала рассеиваются, психотерапевту следует продолжить процедуру, произнося медленным успокаивающим голосом:
“По мере того как свет продолжает проникать в макушку, позвольте ему мягко и без усилия заполнить голову. Затем пусть он опустится через шею и плечи в руки до самых кончиков пальцев. Пусть свет через шею проникнет в туловище — легко и без усилий, — а потом через ягодицы пойдет в ноги и дальше, к ступням”.
Когда психотерапевт увидит, что клиент достиг полной релаксации, ему следует провести позитивное внушение, для того чтобы состояние умиротворения и покоя сохранилось до следующего сеанса. Затем по счету от одного до пяти клиенту предлагают постепенно пробудиться, возвращаясь в обычное состояние.
Вертикальные движения глаз
Чтобы закончить незавершенный сеанс, психотерапевту необходимо предложить клиенту совершать вертикальные движения глаз (которые, судя по всему, сами по себе создают успокоительный эффект), говоря при этом успокаивающим голосом: “А сейчас мы можем отложить все это до следующего сеанса” или “Теперь можно забыть обо всем этом”. Затем можно переходить к применению техники создания образа безопасного места или техники светового потока, чтобы усилить состояние покоя. Можно задать следующий вопрос: “Что из того, чему вы научились сегодня, кажется наиболее полезным?” Ответ клиента затем используется как положительное самопредставление при выполнении вертикальных движений глаз. Это способствует усилению чувства достижения успеха, так же как и повышение значимости положительного самопредставления.
Обсуждение и оценка безопасности
Вне зависимости от того, применялись ли для завершения сеанса те или иные формы гипноза, направляемого воображения или иных процедур, психотерапевту необходимо провести обсуждение. Клиенту следует объяснить, что вне зависимости от того, что будет происходить на протяжении следующей недели, ему необходимо продолжать записи в дневнике и без колебаний звонить психотерапевту при возникновении сильного беспокойства.
Вне зависимости от возникающих неудобств клиенту, не способному после сеанса вести машину, нельзя покидать кабинет психотерапевта до тех пор, пока не будет найден иной способ доставить его домой. Пациенту, восприимчивому к гипнозу, для переключения достаточно просто предложить сосредоточиться на ступнях ног или представить провод, соединяющий его позвоночник с центром земного шара. В конце каждого сеанса всегда необходимо уделять время оценке способности клиента действовать, не создавая опасности для себя и других. Следует пояснить и то, что техники визуализации, применяемые для завершения сеанса, могут сами по себе вызывать временную дезориентацию.
Итоги и выводы
Психотерапевтам необходимо хорошо ориентироваться в использовании стандартной процедуры ДПДГ как основы для различных вариантов применения этой техники. При этом важно проявлять гибкость, так как при лечении конкретного клиента может появиться необходимость внести изменения в эту процедуру. Психотерапевту всегда необходимо быть готовым провести повторную переработку любого относящегося к делу материала, чтобы определить, проявились ли дополнительные ассоциативные каналы памяти, нуждающиеся в переработке.
Со стадии переоценки начинается каждый новый сеанс, и эта стадия предполагает применение специфического протокола. Для конкретного клиента может потребоваться различное количество протоколов, как стандартных, так и специализированных. Стандартный протокол из трех этапов, описанный в главе 8, обеспечивает исчерпывающую переработку для большинства травматических случаев. Его применение может быть необходимо, когда клиент проявляет полную симптоматику посттравматического синдрома. Дополнительные протоколы, описываемые в данной главе, обычно используется в соединении со стандартным.
Применение ДПДГ к воспоминанию об основной травме включает в себя избрание предметом воздействия и переработку всех проявлений травматического события, так же как и связанных с ними нынешних раздражителей. Обращение к специфическому дисфункциональному поведению и его переработка необходимы также для инкорпорирования положительного примера будущих действий.
Процедура ДПДГ из одиннадцати стадий может применяться практически ко всем целям. Травматические события, случившиеся на протяжении последних двух месяцев, могут подвергаться лечению с помощью протокола для недавнего травматического события. Если стандартный протокол используется для лечения травм давностью менее трех месяцев и при этом не происходит генерализация психотерапевтического эффекта, необходимо применить протокол для недавних событий.
В случае пациентов с фобиями следует тщательно рассмотреть возможность наличия рентных установок. Эти пациенты должны быть обучены процедурам самоконтроля для совладания с любыми проявлениями непредвиденных беспокойств.
Протокол для работы с фобиями, вызванными несколькими травматическими событиями, должен включать в себя положительные примеры и быть направленным на тревожные предчувствия, с которыми обычно сталкиваются жертвы процессуальных фобий. Ведение записей в дневнике необходимо для определения обусловливающих нынешних стимулов, нуждающихся в переработке.
Лечение переживающих острое горе клиентов показывает, что, хотя период болезненного чувства утраты является естественным следствием смерти близкого человека, в том случае, если этот период затягивается и острота горя не снижается, вызывая постоянные страдания, это может приводить к блокированию сети памяти, в результате чего у клиента будут возникать лишь беспокоящие воспоминания.
Протокол для случаев соматических нарушений включает в себя работу с воображением, подобную предложенной супругами Саймонтон, с обращением к воспоминаниям, вызывающим беспокойство, нынешним ситуациям и к будущим событиями, в том числе к примерам будущих действий, относящихся к здоровью и благополучию клиента. Если применение медицинских форм лечения не планируется, ДПДГ может обеспечить хорошие результаты при использовании этой техники согласно принципам психонейроиммунологии (Cousins, 1989).
Самостоятельно выполняемые движения глаз не могут заменить полный курс ДПДГ-психотерапии. Отреагирование, связанное с травматическим материалом, может мешать самостоятельному выполнению клиентом движений глаз на протяжении времени, необходимого для завершения переработки. Однако после завершения первичной психотерапии такая самостоятельная работа может оказаться весьма полезной, дополняя техники самоконтроля, доступные клиенту. Процедуры самоконтроля могут применяться для окончания незавершенного сеанса, и клиент может использовать эти техники самостоятельно для устранения проявлений беспокойства, возникающих между сеансами. Техника светового потока, а также самостоятельно выполняемые движения глаз весьма полезны как для снятия боли, так и для ослабления стресса в целом. Проведение завершающего обсуждения и принятие мер по обеспечению безопасности клиента обязательны в том случае, если эти процедуры используются для завершения сеанса.
10. КОГНИТИВНОЕ ВЗАИМОПЕРЕПЛЕТЕНИЕ:
СТИМУЛИРУЮЩАЯ СТРАТЕГИЯ
ДЛЯ РАБОТЫ С ТРУДНЫМИ КЛИЕНТАМИ
Когда ты будешь идти по пути жизни, однажды перед тобой откроется пропасть. Прыгай. Она не столь велика, как тебе кажется.
Из обряда индейцев Северной Америки
Когнитивное взаимопереплетение — это особая форма техники ДПДГ, специально разработанная для наиболее трудных клиентов с высокой степенью беспокойства. Такие клиенты часто попадают в когнитивную и эмоциональную “мертвую петлю”, не поддаваясь обычному воздействию с помощью ДПДГ. С целью развития более продвинутой стимулирующей стратегии я обратилась к клинической эвристике, предлагаемой моделью укоренной переработки информации. Разработанный способ воздействия обеспечивает скачкообразное начало переработки заблокированной информации, что достигается путем намеренного введения психотерапевтом определенного травматического материала, не ожидая, пока клиент сам его проявит. Я использую слово “взаимопереплетение”, так как этот подход предусматривает, что психотерапевт предлагает клиенту определенные высказывания, которые взаимосвязываются, “переплетаются” с соответствующими ассоциациями и нейросетями.
Большинство клиентов, для которых характерны особенно сложные формы психопатологии, действительно нуждаются в применении когнитивного взаимопереплетения. Обычно многие из них характеризуются расстройствами личности, диссоциативными расстройствами, многократными травмами и недостаточным уровнем общей образованности.
Хотя подходы, применяемые при заблокированности переработки, описанные в главе 7, предлагают клиентам сосредоточиваться непосредственно на возникающем травматическом материале, временами этого бывает недостаточно для разрешения дисфункционального материала. В таком случае психотерапевту необходимо применять когнитивное взаимопереплетение для введения новой информации и открытия перед клиентом новой перспективы. Однако следует помнить, что когнитивное взаимопереплетение применяется таким образом, чтобы информационно-перерабатывающая система клиента могла проделать работу, необходимую для полной интеграции травматической информации.
Когнитивное взаимопереплетение следует применять в тех случаях, когда спонтанной переработки оказывается недостаточно для достижения психотерапевтических целей. Клиенты могут нуждаться в стимулировании переработки в следующих ситуациях.
1. “Мертвая петля”. После выполнения последовательных серий движений глаз у клиента сохраняется высокий уровень беспокойства с повторяющимися отрицательными мыслями, эмоциями и образами. Переработка остается заблокированной даже после того, как психотерапевт использует дополнительные варианты ДПДГ, описанные в главе 7.
2. Недостаточность информации. Образовательный уровень клиента или его жизненный опыт не обеспечивают ему достаточное количество информации для достижения когнитивного или поведенческого прогресса.
3. Недостаточная генерализация. Клиент достигает более положительного эмоционального плато или самопредставления по отношению к одной из целей, но генерализации и перенесения этого эффекта на дополнительные цели не происходит.
4. Фактор времени. Иногда сеанс подходит к концу, а клиент все еще находится в процессе отреагирования; в иных случаях процесс отреагирования тормозится и происходит недостаточно эффективно или сама цель оказывается многосторонней и состоит из ряда отрицательных представлений (и, соответственно, для ее переработки требуется больше времени, чем остается до конца сеанса).
Продвинутая стимулирующая стратегия ДПДГ намеренно переплетает исходящее от психотерапевта утверждение с материалом, появляющимся в процессе психотерапии у самого клиента, и не ориентируется только на спонтанно возникающие результаты переработки. Хотя такой подход может быть чрезвычайно эффективным, его не следует применять очень часто, так как наиболее сильные изменения у клиента почти всегда исходят изнутри, а не вызываются внешним воздействием. Более того, когда клиент видит, что основные инсайты и изменения в сознании связаны с его собственными внутренними процессами, у него значительно повышается чувство собственного достоинства.
Прежде чем прибегать к когнитивному взаимопереплетению необходимо определить, связано ли блокирование процесса переработки с недостаточным применением тех или иных форм лечения, описанных в предыдущих главах. Это может быть недостаточное внимание к потребности клиента чувствовать себя безопасно в присутствии психотерапевта либо недостаточное понимание самим клиентом того, как происходит переработка во время ДПДГ (например, необходимость отмечать всякий возникающий при переработке материал, но при этом не оказывать ему сопротивления). Кроме того, психотерапевту необходимо убедиться, что отсутствуют мешающие психотерапии рентные установки либо нынешние факторы, обращение к которым должно быть предусмотрено в первую очередь при разработке плана лечения; а также удостовериться в том, что у клиента нет каких-либо заблокированных убеждений, мешающих психотерапии. Все это может вызывать эффект “мертвой петли”, когда процесс движется по замкнутому кругу, не достигая необходимого разрешения.
В данной главе мы исследуем способы стимулирования заблокированной переработки. При использовании когнитивного взаимопереплетения правильный выбор предмета воздействия и подходящего времени особенно важны для успеха психотерапии. Поэтому еще раз будет дан краткий обзор основных идей нашей теоретической модели, чтобы освежить их в памяти и избежать влияния старых привычных подходов разговорной психотерапии. Психотерапевту следует вмешиваться в ход событий только в том случае, когда это действительно необходимо, и его вмешательство должно быть по возможности максимально кратким.
Основная идея когнитивного взаимопереплетения
Модель ускоренной переработки информации отмечает, что дисфункциональный материал хранится в соответствующей нейросети в специфической форме, обусловленной тем состоянием, когда происходило травматическое событие. Поэтому в каждой из нейросетей преобладает эмоциональное и когнитивное содержание того или иного травматического события, обусловленное состоянием, в котором клиент находился в момент получения травмы. В случае детской травмы воспоминание отражает мировосприятие ребенка — то эмоциональное и когнитивное понимание происходящего, которое было достигнуто ребенком в момент травматического события, хранящееся в обусловленной состоянием форме. Такая информация оказывается изолированной от более поздних адаптивных интерпретаций и от опыта, полученного клиентом. Хотя психопатологию можно рассматривать как своего рода последствие навязчивых аспектов связанного с прошлым дисфункционального материала, клиент испытывает потребность в психотерапевтической помощи, чувствуя необходимость изменить что-то в настоящем. Такое более адаптивное отношение к необходимости изменения может рассматриваться как результат ассимиляции более поздней информации и более адекватных, функциональных оценок травматического события, содержащихся в иной нейросети, связанной с нынешним мировосприятием взрослого человека.
В результате сеанса ДПДГ обычно возникает связь между двумя нейросетями, ассимиляция болезненного материала в более адекватной перспективе (т.е. понимание, что он относится к прошлому, а не к настоящему), а также снижение эмоционального заряда дисфункциональности, что достигается путем распространения адаптивного представления на весь материал, хранившийся до того в изолированной форме. После психотерапии клиент приобретает возможность изменить отношение к ранним воспоминаниям, которые теперь полностью интегрированы в более адаптивную перспективу. С обретением новой перспективы приходит и способность действовать более адекватно и эффективно.
На протяжении большей части сеансов ДПДГ адаптивная переработка информации может рассматриваться как спонтанное соединение соответствующих нейросетей. Образно говоря, поезд движется своим путем от одной станции (психотерапевтически адаптивное плато) к другой. Однако когда переработка блокируется, психотерапевт может использовать когнитивное взаимопереплетение как своего рода прокладывание нового пути, связывающего соответствующие нейросети. Такое связывание двух нейросетей дополняется стимулированием уже существующих узловых точек либо введением в систему новой информации.
С помощью когнитивного взаимопереплетения психотерапевт пытается изменить мировосприятие клиента на более взрослое и адаптивное. Когда клиент когнитивно признал для себя саму возможность такой адаптивной перспективы, психотерапевт начинает проводить серии движений глаз для создания соответствующей связи между нейросетью, содержащей дисфункциональный материал, и нейросетью, содержащей положительную перспективу. Затем, если есть время, психотерапевт позволяет клиенту вернуться к спонтанной переработке путем выполнения последовательных движений глаз без использования когнитивного взаимопереплетения.
Ответственность, безопасность
и возможность выбора
Для успешного применения когнитивного взаимопереплетения необходимо точно определить подходящий момент и последовательность мер для стимулирующего воздействия. С целью стимулирования заблокированной переработки психотерапевту необходимо предлагать клиенту намеренно делать то, что должно было бы происходить спонтанно. Как правило, во время сеансов ДПДГ клиенты не переходят мгновенно от отрицательных эмоций и представлений к положительным. Скорее можно сказать, что по мере последовательной интеграции адаптивного материала происходит медленное преобразование информации. Психотерапевты смогут применять когнитивное взаимопереплетение с большей пользой в том случае, если они будут осознавать возможные последствия и смогут постепенно предлагать новые адаптивные перспективы, подобно тому, как эти перспективы спонтанно возникают при естественном процессе исцеления.
В данном разделе мы используем примеры из работы с клиентами, пережившими травму и обычно сталкивающимися с тремя основными проблемами — ответственностью, безопасностью и выбором. Тысячи проведенных сеансов ДПДГ показывают, что переработка этих трех проблем, происходящая, как правило, именно в таком порядке, является неотъемлемой частью успешного лечения. Во время переработки клиент может спонтанно проходить через три когнитивных и эмоциональных плато (неадекватное чувство вины, недостаточная безопасность и состояние безнадежности), достигая более взрослого и уравновешенного мировосприятия. Психотерапевту необходимо внимательно наблюдать за процессом, когда у клиента происходит постепенный переход от отрицательного самопредставления “Я плохой человек” или “Мне необходимо сделать что-то с собой” к положительному представлению “Я хороший человек” или “Я сделал лучшее из того, что мог”. Иногда чувство страха и недостатка безопасности может превратить отрицательное представление “Я в опасности” в положительное (“Все позади; сейчас я в полной безопасности”). Уверенность клиента в своей способности сделать в будущем необходимый выбор может отразиться в изменении представления “Я не контролирую ход событий” на “Будучи взрослым человеком, я сейчас могут делать любой выбор” или “Я контролирую себя”. В том случае, если изменения не происходят спонтанно, когнитивное взаимопереплетение дает клиенту возможность достичь соответствующего плато. Далее мы рассмотрим, как работает эта техника.
Когнитивное взаимопереплетение особенно полезно применять в случае возникновения проблем ответственности, безопасности и свободы выбора — в том порядке, как они изложены здесь, — что может в значительной степени ускорить лечение давних эмоциональных травм. Основная цель — помочь клиентам принять на себя соответствующую степень ответственности, а также отбросить чувство вины, снижающее самоуважение и чувство собственной эффективности. Когда эти цели достигнуты, клиенту легче признать, что ему больше ничего не угрожает и он может без опасности для себя принимать решения как в настоящем, так и в будущем.
Например, клиентка, подвергшаяся сексуальному насилию со стороны своего дяди, при обращении к этому воспоминанию продолжает испытывать интенсивное чувство страха и вины. Хотя сейчас ей около тридцати лет, она чувствует себя так же, как и тогда, когда была ребенком и не могла ни выйти из этой ситуации, ни получить необходимую помощь. Если переработка не вызывает изменений этих чувств, следует применить когнитивное взаимопереплетение. Психотерапевт будет пытаться вызвать у клиентки осознание возможности более функционального и адаптивного отношения, задавая ей вопросы (например, “Кто ответственен за это?”) или предлагая соответствующую информацию, чтобы таким образом привести ее к принятию необходимой степени ответственности. Так, когда клиентка приняла решение — пусть вначале лишь для эксперимента, — что происшедшем травматическом событии виновен насильник (или, по крайней мере, что не сама клиентка ответственна за случившееся), психотерапевт начал проводить дополнительные движения глаз, предложив ей просто думать об этом. Это сопровождалось спонтанной переработкой, преобразующей эмоциональный аффект от чувства страха и вины к отвращению и гневу, направленным на образ насильника.
Далее мы приведем фрагмент стенограммы психотерапевтического сеанса, в котором клиентка, о которой мы уже упоминали, перерабатывала воспоминание о сексуальном насилии. Отец клиентки также допускал в ее адрес неадекватные замечания сексуального характера на протяжении большей части ее жизни, и этот фактор был составной частью психологической травмы. Стенограмма показывает стадии оценки и определения предмета, сопровождающиеся когнитивным взаимопереплетением, помогающим преодолеть блок.
Психотерапевт: Итак, у вас есть два воспоминания, связанные с образом дяди. Когда вы думаете о нем сейчас, какое из этих воспоминаний вызывает у вас большее беспокойство?
Клиентка: Более яркое.
Психотерапевт: Опишите его хотя бы кратко.
Клиентка: Это воспоминание о том, как он повалил меня на кровать и пытался вставить что-то, — может быть, палец, — между моими ягодицами.
Психотерапевт: Хорошо. Сейчас, когда вы удерживаете в сознании это воспоминание, отметьте отрицательные убеждения, связанные с ним, — может быть, у вас есть какая-то негативная оценка, которую вы относите к себе.
Клиентка: Да, есть. Я плохой человек.
[Это представление отражает тему, общую для всех жертв сексуального насилия.]
Психотерапевт: Если бы вы изменили это представление, что бы вам хотелось получить взамен?
Клиентка: Осознать, что это не моя вина.
Психотерапевт: И, наверное, что “Я хороший человек”?
[Психотерапевт предлагает изменить представление в положительную сторону.]
Клиентка: Да, что я хороший человек и что я сейчас в безопасности.
Психотерапевт: Если вы будете удерживать в сознании воспоминание и слова: “Я хороший человек, сейчас я в полной безопасности”, насколько истинной будет для вас эта оценка, — от 1 балла (полностью не соответствует) до 7 (полностью соответствует)?
Клиентка: Около 4 баллов.
Психотерапевт: Хорошо. Если вы добавите к картине воспоминания самопредставление “Я плохой человек”, какие эмоции возникают у вас?
Клиентка: Чувство ужаса.
Психотерапевт: Как бы вы оценили это чувство — от 0 (нейтральное состояние) до 10 (самое худшее из того, что вы можете представить)?
Клиентка: Около 9 или 10.
Психотерапевт: Где вы чувствуете это в теле?
Клиентка: В области легких.
[Затем, после того как первоначальное воспоминание было замещено мыслями о затруднениях клиентки в отношениях с мужчинами, переработка приостановилась. В следующем фрагменте стенограммы клиентка говорит о том, как она была унижена своим бывшим любовником и не имела возможности выразить свой гнев.]
Психотерапевт: Что вы получили в результате?
Клиентка: Я обвиняю себя за то, что выбрала такого мужчину.
Психотерапевт: Хорошо. А кто ответственен за то, что вы не были способны выразить свой гнев? И за то, что вы выбрали себе этого мужчину?
[Психотерапевт использует когнитивное взаимопереплетение, чтобы обратиться в проблеме ответственности, задавая вопрос, идентифицирующий два рода затруднений клиентки.]
Клиентка: Мой дядя.