Рис. 13. Графическое представление прохождения

Дата: 2025-06-02; Просмотры: 14

Оценка:

0.00 из 5.00 — оценок

Скачиваний: 0

Скачать

процесса ДПДГ-психотерапии через сеть памяти

Достижение каждого из каналов будет приводить к проявлению ряда закономерно связанных ассоциаций (эти ассоциации были рассмотрены в главе 2). Например, некоторые каналы будут включать в себя изменение проявлений избранного в качестве цели инцидента, другие — изменение осознавания различных травматических случаев, связанных преобладающими эмоциями, в то время как третьи будут проявлять себя исключительно в изменениях убеждений, а некоторые каналы будут проявлять новые инсайты, связанные с иными воспоминаниями, выполняющими роль либо положительных примеров, либо, наоборот, отрицательных контрпримеров. В последнем случае клиент может начать понимать, что он не несет ответственности за то, что был когда-то покинут матерью, и вспомнить вызывающие чувство счастья сцены, связанные с родителями или другими членами семьи; эти воспоминания часто перемежаются другими, объединенными общей темой покинутости.

Между каждой серией движений глаз психотерапевт должен очень внимательно выслушивать клиента, чтобы идентифицировать следующий фокус для переработки. В зависимости от ответной реакции, психотерапевту необходимо уделять непосредственное внимание последним высказываниям клиента, а также некоторым альтернативным аспектам как его переживаний, так и новой цели.

Следующие примеры показывают, как в ассоциативных каналах хранится дисфункциональная информация, к которой необходимо обращаться при ДПДГ. Во всех случаях, когда цепь ассоциаций истощена, клиенту необходимо предложить возвратиться к первоначальной цели для выполнения дополнительных серий движений глаз. Это покажет, нужно ли проходить через новые каналы. Когда проработаны все каналы, начинается стадия инсталляции.

Ассоциативная переработка

Клиент сообщает о своих переживаниях в терминах изменения образов, звуков, ощущений, эмоций, вкуса или запаха. Если возникает воспоминание о вкусе или запахе, оно должно немедленно быть избранным в качестве цели для последующих серий движений глаз. Если эти серии приведут к угасанию воспоминания, не вызвав новых ассоциаций, то необходимо возвратиться к первоначальной цели.

Образность

Чаще клиенты описывают прохождение процесса в терминах изменения образов. Вне зависимости от того, новые это воспоминания или вариации отдельного события, возникающий материал должен стать фокусом концентрации внимания для новой серии движений глаз. Напомним еще раз, что психотерапевт при этом не должен поощрять особые способы получения сообщений (например, задавая вопрос: “Что вы видите?”), так как клиент может быть более внимательным к новым мыслям или другим сенсорным стимулам. Далее мы рассмотрим основные паттерны поведения клиента, включая изменения в образах и соответствующую реакцию со стороны психотерапевта.

Новое воспоминание. Когда клиент сообщает о том, что новое воспоминание проявилось у него в сознании во время предыдущей серии движений глаз, то это воспоминание должно стать фокусом для следующей серии движений. Если речь идет о нескольких воспоминаниях, то клиенту необходимо дать указание сосредоточиваться на том из них, которое он считает наиболее беспокоящим. Если все воспоминания обладают одинаковым уровнем беспокойства, то фокусировка должна быть направлена на то из них, которое появилось последним.

Некоторые клиенты предлагают, казалось бы, бесконечный поток ассоциативно связанных отдельных воспоминаний. В этом случае полезно предложить им возвращаться к первоначальному воспоминанию после каждого изменения. Однако это необходимо делать лишь в том случае, если 10 или 15 новых воспоминаний последовательно проявляются после каждой серии движений глаз, что достаточно часто встречается при работе с ветеранами войны. (Для определения того, происходит ли в данном случае эффект генерализации, необходимы дальнейшие исследования.)

Во всех случаях психотерапевт должен отметить для последующей переработки каждое быстро проходящее воспоминание клиента, которое проявляет себя как особенно беспокоящее. Такие воспоминания могут быстро всплывать на поверхность и так же быстро исчезать на протяжении одного сеанса. Однако обычно избрание новой цели не должно происходить до тех пор, пока данное воспоминание не будет полностью переработано. По возможности клиенту необходимо позволить взять на себя ведущую роль в избрании новых целей в зависимости от изменения содержания его сознания, происходящего по мере изменения информации в каждом из каналов. Однако важно возвращаться к первоначальной цели для дальнейшей переработки после того, как ряд ассоциаций заканчивается.

Изменение образа. Иногда клиенты сообщают об изменениях в возникшем у них образе (даже если избранное в качестве цели травматическое событие остается тем же самым) или же в образе, не связанном ни с какими специфическими событиями, — например, лице человека. Если появляется отрицательный образ (например, нахмуренное лицо матери), то он должен быть избран в качестве цели во время последующей серии движений глаз. Если же возникает нейтральный или положительный образ (например, матери, сидящей в комнате и счастливо улыбающейся), то необходимо совершить одну или две дополнительные серии движений глаз, чтобы увидеть, будет ли он усиливаться. Но и при этом всегда по возможности следует обращаться к первоначальному образу, в особенности если он уже встречался ранее в течение сеанса. Если такой образ действительно уже возникал в процессе переработки, то серии движений глаз, связанные с положительным образом, должны продолжаться до тех пор, пока не прекратится его усиление. Если у клиента возникают два образа, один отрицательный, а другой положительный (например, образы нахмуренной матери и матери улыбающейся), то в качестве цели должен быть избран отрицательный образ. Эта рекомендация основана на предположении, что положительные ассоциации сами “позаботятся о себе”, в то время как отрицательные должны быть переработаны. Для того чтобы снизить уровень беспокойства клиента (например, если лечение не было завершено на протяжении отдельного сеанса), необходимо переработать столько отрицательных ассоциаций, сколько удастся. Напомним еще раз, что дисфункциональные каналы должны быть “очищены”, прежде чем можно будет усилить положительные ассоциации.

Раскрытие сущности инцидента. Травма запечатляется в нервной системе в своей первоначальной форме, вызывающей беспокойство; клиенты часто чувствуют, что они “увязли” в этой информации и она постоянно присутствует в них. Когда клиентам предлагают вызвать в сознании воспоминание о событии, для многих доступной оказывается наиболее беспокоящая его часть. Например, когда женщине, пережившей несчастный случай во время катания на лодке, предложили вспомнить об этом событии, единственное, что возникало у нее в сознании, было воспоминание о том, как она трижды уходила под воду. Понятно, что это был наиболее ужасный момент во всем событии, определивший последующую стрессовую реакцию клиентки. Однако поскольку эта женщина в настоящее время находилась в кабинете психотерапевта, в данный момент у нее не было никакой угрозы утонуть. Метафорически можно было сравнить подобную ситуацию с просмотром видеозаписи травматического события и остановкой на экране одного кадра при нажатии кнопки “Пауза”. Когда эта сцена была избрана в качестве цели переработки и начали проводиться серии движений глаз, не было ничего удивительного в том, что травматическое событие стало постепенно разворачиваться, кадр за кадром, как будто на видеомагнитофоне вместо кнопки “Пауза” теперь нажали кнопку “Воспроизведение”. Клиентка сообщила, что увидела кого-то, прыгающего в воду, и вспомнила о том, как ее схватили и вытащили; как она отдыхала в лодке, пока ее везли на берег, и т.п. Часто воспоминания о травматическом событии продолжаются, включая последующие переживания клиента (в данном случае в больнице), а также реакцию на событие со стороны членов семьи. Клиенту необходимо фокусироваться на каждой из этих сцен во время отдельных серий движений глаз до тех пор, пока не будет достигнуто положительное разрешение.

Действительные последствия первоначально идентифицированного травматического события часто могут вызывать такую же степень беспокойства, как и сама травма. Например, некоторые жертвы изнасилования чувствовали грубое насилие со стороны персонала больницы и сотрудников полиции во время расследования события. Если избранный в качестве цели инцидент не изменяется во время переработки, для психотерапевта наиболее правильным будет избрать эти каналы во время первоначального сеанса по определению анамнеза случая, в особенности если клиент уже сообщал о таких аспектах как вызывающих беспокойство.

Проявление изменений. Некоторые клиенты сосредоточиваются на наиболее беспокоящем аспекте события, представленном в виде отдельного образа. Об этих образах они часто говорят как о навязчивых мыслях, тягостных воспоминаниях или повторяющихся ночных кошмарах. Во время переработки формы проявления образа могут измениться. Когда клиент сообщает о таких изменениях (образ становится ярче, светлее, больше или меньше либо начинает восприниматься под другим углом зрения), серии движений глаз должны повторяться уже с измененным образом. Если же картина события описывается как “неясная”, то клиенту необходимо предложить просто сконцентрироваться на ней.

Иногда образ исчезает, хотя определенное беспокойство остается. В таком случае необходимо сказать клиенту: “Просто думайте о событии” (при этом он должен сосредоточиться на физических ощущениях). Это позволяет стимулировать информацию о травматическом событии таким образом, что переработка может быть завершена. Важно, что­бы психотерапевт продолжал серии движений глаз до тех пор, пока беспокойство у клиента не будет разрешено, не говоря уже о том, что са­мо по себе исчезновение образа означает психотерапевтический успех.

Клиента необходимо заверить, что он сохранит точное воспоминание о событии, даже если те или иные образы будут исчезать во время переработки. Это особенно важно для лиц, переживающих горе, связанное с утратой любимого человека. В подобном случае клиента необходимо успокоить, сказав ему, что другие образы останутся доступными для него даже после завершения переработки. Однако психотерапевт должен помнить, что, хотя исчезновение центрального образа — вполне обычное явление, возможные последствия должны быть тщательно определены еще до того, как начнется применение ДПДГ (эта тема подробно рассмотрена в главе 4).

Звуки и мысли

Психотерапевт должен быть очень внимателен к любым подтверждениям того, что переработка действительно происходит. Многие клиенты сообщают прежде всего об изменениях в зрительных образах, однако не менее важны слуховые и когнитивные изменения. Таким образом, фокусировка внимания может измениться, что повлечет за собой как возникновение новых мыслей, так и воспоминаний о мыслях во время травматического события, либо инсайтов, раскрывающихся без каких-либо визуальных проявлений. По мере спонтанного возникновения таких мыслей клиента необходимо поощрять использовать их в последующих сериях движений глаз. После прохождения через слуховые или когнитивные каналы ассоциаций клиенту необходимо предложить вернуться к первоначальной цели воздействия.

Отрицательные высказывания. Когда у клиента возникают новые отрицательные высказывания или идеи, психотерапевт спрашивает, где он ощущает эти слова в своем теле. Этот вопрос следует задать перед началом новой серии движений глаз, чтобы сосредоточенность клиента на самопринижающих аспектах отрицательного высказывания не мешала процессу переработки. По мере возникновения новых мыслей клиенту снова задается вопрос: “Где вы ощущаете это в своем теле?”, после чего серии движений глаз следует повторить.

Психотерапевт должен стремиться к прогрессирующему уменьшению отрицательных ассоциаций. Если наиболее негативные мысли упорно повторяются, клиент может увязнуть в них (см. главу 7) или возникает феномен “мертвой петли” и психотерапевту необходимо использовать продвинутую стимулирующую стратегию ДПДГ, называемую также “когнитивным взаимопереплетением” (см. подробнее главу 10). Обычно феномен “мертвой петли” появляется, когда одно и то же отрицательное утверждение и высокий уровень беспокойства возникают и повторяются через каждые пятнадцать минут и все альтернативные варианты, описываемые в следующей главе, оказываются неэффективными.

Несоответствия. Несоответствия возникают, когда клиент пытается произвольно вызвать в сознании что-либо, не согласующееся с его нынешним уровнем аффекта. Мы предполагаем, что переработка будет происходить в том случае, если движения глаз выполняются согласованно с равномерной сознательной фокусировкой на компонентах дисфункционального материала (образ, мысль, физическое ощущение). После соответствующей тренировки с клиентом, научив его формулировать отрицательное представление, вербализующее уровень аффекта, связанного с избранным в качестве цели травматическим событием, психотерапевт предлагает ему сохранять осознавание физических ощущений, связанных с целью. В результате образ, представление и ощущение будут удерживаться в сознании. Это подобно трем лазерным лучам, направленным на сохраняемый на физиологическом уровне дисфункциональный материал. Если в это время переживается высокий уровень дистресса вследствие связанного с травмой чувства бессилия и клиент пытается вызвать у себя более комфортное состояние путем усиления утверждения типа “Я обладаю силой”, то несоответствие между аффектом и данным утверждением, как правило, будет приводить к неудаче в переработке.

Если клиент после серии движений глаз неожиданно сообщает о том, что он думал о чем-то приятном, то психотерапевту необходимо определить, намеренно ли клиент вызывал у себя чувство облегчения: “Делали или говорили ли вы что-либо намеренно?” Если ответ утвердителен, то клиенту необходимо предложить отбросить вызывающее несоответствие отвержение и дать ему следующие инструкции: “Пусть то, что происходит, просто происходит. Не пытайтесь оценивать это или подталкивать ход событий”.

Такое положительное утверждение может спонтанно возникать как прямая ответная реакция на отрицательное утверждение, и это не должно обескураживать психотерапевта. Например, у части клиентов без каких-либо намеренных попыток в ответ на отрицательное представление “Я ужасен” могут возникать слова “Я прекрасный человек”. Иногда два таких утверждения могут сменять друг друга на протяжении сеанса. Такая смена отнюдь не препятствует успешности переработки. Проблемы возникают только в том случае, когда клиент сознательно пытается управлять переработкой путем преждевременного введения положительного утверждения.

Положительные мысли. Если новые положительные мысли ранее уже возникали в ходе лечения, то психотерапевт должен предложить кли­енту сосредоточиваться на них во время начала следующей серии дви­жений глаз. Однако если при этом не происходят существенные изменения, клиента необходимо возвращать к первоначальной цели. Ес­ли же положительные мысли усиливаются, необходимо провести до­полнительные движения глаз. Особенно важно сосредоточиться на них и усилить новые положительные мысли, наиболее адаптивные для кли­ента, прежде чем возвращаться к цели. Если отрицательные и положительные мысли возникают одновременно, то клиента необходимо направлять на то, чтобы он сосредоточивался в первую очередь на отрицательных. Отрицательные утверждения ассоциируются с более дисфункциональным материалом, который должен быть переработан, поскольку положительные мысли связаны с соответствующим материалом, спонтанно движущимся к интеграции. Прежде чем ставить цель достижения полной интеграции, должны быть переработаны все отрицательные ассоциации. Поэтому, если положительные мысли возникают на завершающих стадиях переработки, в особенности во время стадии инсталляции, серии движений глаз должны продолжаться.

Инсайты. Если инсайты становятся все более адаптивными, то клиенту предлагают осознавать мысли, возникавшие у него во время последней серии движений глаз. Вне зависимости от того, что говорит клиент, психотерапевт должен сказать: “Думайте об этом”, не пытаясь повторять или объяснять его слова. Многим психотерапевтам довольно трудно позволять процессу развиваться беспрепятственно, в особенности если в высказываниях клиента есть логические несоответствия или если они демонстрируют неправильное понимание происходящего. Однако для психотерапевта важно помнить, что переработка влечет за собой трансмутацию дисфункционального материала и постепенное его связывание с правильной и полезной информацией, улучшающей состояние клиента. Каждое утверждение представляет собой вербализацию специфического плато информации и соответствующей стадии переработки. Пока ДПДГ-психотерапия не завершится полностью, каждое такое утверждение останется лишь ступенью для достижения следующего плато.

Если мы вспомним метафору с поездом, следующим от одной остановки к другой, станет ясно, что клиент не может воспринимать свой травматический материал полностью функциональным образом до тех пор, пока не будет достигнута “последняя остановка”, т.е. полная адаптивность информации. Попытки подталкивать клиента или объяснять его высказывания подобны тому, как если бы ему предложили преждевременно сойти с поезда. Во время ДПДГ мы пытаемся стимулировать дисфункциональный материал и ускоренно перерабатывать его с помощью дополнительных серий движений глаз. Психотерапевт должен намеренно вмешиваться в происходящее только в том случае, если переработка приостанавливается. Даже если клиент будет начинать беседу о вновь открытой им информации, простая рекомендация “Думайте об этом” позволяет ему сконцентрироваться на наиболее существенных элементах того, о чем он сообщает. Если клиент просит дать соответствующие инструкции, то психотерапевту необходимо предложить ему удерживать в сознании последний из наиболее существенных отмеченных моментов.

Ощущения и аффекты

Клиенты часто сообщают об эффектах переработки в терминах возникновения и изменения физических ощущений или эмоций. ДПДГ-переработка может высвобождать у клиента осознавание не только физических ощущений, ассоциирующихся с различными эмоциями, но и физических ощущений, накопленных во время самого травматического события. Например, жертва изнасилования может чувствовать прикосновение рук насильника, а жертва дорожного происшествия может снова пережить автомобильную катастрофу. Необходимо проявить особую заботливость в тех случаях, когда клиент переживает болезненные физические ощущения, ассоциирующиеся с травмой. Инструкции по работе с клиентами во время отреагирования, включающего высокие уровни беспокойства, будут описаны в следующей главе.

Новые эмоции. При переработке воспоминания о травматическом случае могут возникать разнообразные эмоции. Когда клиент будет упоминать о новых эмоциях, психотерапевту следует спрашивать: “Где вы ощущаете их в теле?” — и затем начинать новую серию движений глаз. Cпецифические эмоции или комбинации нескольких эмоций могут возникать и исчезать на протяжении одной серии движений глаз или же в иных случаях сохраняться на протяжении всего сеанса. Поскольку эти эмоции могут быть весьма интенсивными, важно напомнить клиенту, что они представляют собой материал из прошлого, и если он переживает страх, то это вовсе не означает, что в настоящее время присутствует реальная опасность. Психотерапевт не должен удивляться, когда одна эмоция невысокого уровня интенсивности вдруг преобразуется в другую эмоцию с высокой интенсивностью. Например, страдания, оцененные в 3 балла по Шкале субъективных единиц беспокойства, могут довольно легко достигать уровня гнева, оцениваемого в 8 баллов по Шкале СЕБ. Новые эмоции должны избираться в качестве цели вне зависимости от предшествовавших эмоций. А обращенный к клиенту вопрос: “Чувствуете ли вы также и ту печаль, о которой вы говорили раньше?” может только задерживать процесс.

Предпочтительно, чтобы ускоренная переработка эмоций происходила в кабинете психотерапевта, но иногда клиент будет продолжать переживать эмоции в “реальном времени” или различные эмоции будут время от времени спонтанно возникать после сеанса. Вне зависимости от очевидных эффектов ДПДГ клиенту следует объяснить природу этой техники. Это весьма важно, так как, даже когда травматическое событие кажется полностью переработанным, могут возникать новые эмоции. Например, через неделю после успешной переработки воспоминаний об инцесте клиентка возвратилась к психотерапевту и сказала: “Я переживаю смерть моего отца, хотя до этого я никогда не оплакивала его”.

Когда клиент испытывает чувство оцепенения или отстраненности, необходимо сначала локализировать это чувство в его теле, а затем продолжать серии движений глаз. Психотерапевт должен поддерживать клиента и помогать ему во время движений глаз, напоминая о психотерапевтическом процессе. Для клиента это весьма болезненный период, и поддержка психотерапевта может быть весьма полезной.

Но помните, что перед началом ДПДГ-психотерапии необходимо очень тщательно продиагностировать клиента на предмет наличия диссоциативных расстройств. Если это сделано адекватно, то чувство отстраненности можно рассматривать как следующий слой эмоций, нуждающийся в переработке. Чувство диссоциированности у клиентов с посттравматическим синдромом вполне обычно, поскольку многие находились в таком состоянии во время получения травмы. Однако психотерапевт должен быть уверен, что не оттолкнет от себя клиента, предпринимающего попытки отстраниться от происходящего, чтобы избежать неприятных испытаний, связанных с сеансом ДПДГ. Если у вас возникают сомнения, остановите процесс и, прежде чем продолжать его, спросите клиента, желает ли он продолжить сеанс.

Изменение ощущений. Если ощущения в теле изменяются, то во время последующих серий движений глаз клиенту необходимо сосредоточиваться на новых ощущениях. Несмотря на искушение, психотерапевт не должен пытаться получить от клиента оценку или описание этих ощущений, поскольку это, скорее всего, не даст никакой полезной информации. Кроме того, даже если происходят изменения в ощущениях, психотерапевту необходимо воздерживаться от вопросов о тех ощущениях, о которых клиент сообщал ранее. Сканирование тела будет способствовать выявлению всех остаточных физических ощущений в конце сеанса. Чтобы способствовать процессу переработки, психотерапевту необходимо задать клиенту ряд вопросов.

Оценка

Чтобы удостовериться, происходит ли какой-то прогресс при последующей переработке, необходимо оценивать каждый ряд ассоциаций. У клиентов преобладает тенденция сообщать об изменениях в информации или о появлении новой информации, все менее беспокоящей. Однако даже если уровень беспокойства возрастает, переработка все равно может происходить благодаря тому, что переживается иной аспект воспоминания, — так, как будто воспоминание подверглось процессу метаболизма.

Психотерапевт может предполагать, что ассоциативные каналы очищаются по мере того, как уровень беспокойства у клиента понижается, а процесс ассоциаций достигает той точки, в которой он останавливается и ничего нового или значимого не появляется после двух серий движений глаз в разных направлениях. Необходимо быть очень внимательным к тому, что новое высказывание или образ, входящие в сознание клиента, могут находиться на том же информационном плато, что и предыдущие образы или высказывания. Например, если у клиентки возникают положительные чувства по отношению к ее матери и она рассказывает о званых обедах и вечеринках, на которых они бывали вместе, то эти высвободившиеся эмоции, пусть даже приятные, еще не являются признаками достижения нового плато.

Когда прекращаются серии ассоциаций, вызывавшихся психотерапевтом, клиент должен быть снова нацелен на первоначальное травматическое событие: “Думайте о событии. Что вы чувствуете?” Затем начинается новая серия движений, даже в том случае, когда ответная реакция кажется положительной или клиент считает, что не осталось ничего нуждающегося в переработке. Часто новая серия движений открывает неожиданный канал. Каждый из новых каналов должен быть пройден согласно вышеупомянутым советам. В конце каждого канала психотерапевту необходимо предлагать клиенту возвращаться к первоначальной цели.

Если после повторного обращения к первоначальному травматическому случаю и завершения серии движений не возникают новые эмоции, ощущения или образы, то психотерапевту необходимо еще раз проверить уровень беспокойства клиента по шкале СЕБ. Если клиент оценивает свое состояние в 0 баллов, то можно считать, что цель десенсибилизирована, и начинать стадию инсталляции.

Прежде чем начинать стадию инсталляции, необходимо пройти все каналы раскрывающейся дисфункциональной информации, однако психотерапевт должен помнить о времени. После достижения любого из каналов клиент должен оставаться с чувством уменьшившегося беспокойства, но повторное избрание в качестве цели первоначальной информации может открывать другой канал с еще более беспокоящим материалом. Поэтому если до конца сеанса остается всего несколько минут, не следует открывать новый канал. Если времени для завершения переработки явно недостаточно, психотерапевт может перейти прямо к стадии завершения. Клиент должен оставаться в конце каждого сеанса с чувством обретения силы и достижения успеха.

Если клиент сообщает о низком уровне субъективных единиц беспокойства (но большем, чем нулевой), не изменяющемся от перемены направления движений глаз, то должно быть проведено дополнительное определение предмета. Психотерапевт спрашивает: “Какие эмоции вы испытываете?” Иногда после этого вопроса клиенты будут приходить в замешательство и, называя уровень по Шкале СЕБ, говорить о состоянии покоя и благополучия. Им необходимо напомнить, что оценке по Шкале СЕБ подлежат только вызывающие беспокойство эмоции. Однако если клиент говорит о низком уровне отрицательных эмоций, психотерапевту необходимо спросить: “Что препятствует тому, чтобы уровень беспокойства был нулевым?”

Ответная реакция обычно вскрывает заблокированное убеждение типа “Если я буду слишком счастливым, то начну испытывать чувство вины”. В этом случае необходимо применение полного курса ДПДГ-психотерапии к воспоминанию, связанному с подобным убеждением. Если же ответная реакция клиента проявляется в соответствии с ситуацией (например, “Я испытываю печаль от того, что умер мой дядя”), стадия инсталляции может быть выполнена до конца.

Психотерапевт должен быть очень внимательным и не принимать преждевременные утверждения клиента, способные ограничить дальнейший прогресс. Например, если клиент перерабатывает свой страх выступления перед публикой, то может появиться искушение оставить его с высоким уровнем тревожности, в особенности если клиент заявляет: “Я считаю, что теперь всегда буду испытывать меньшую тревожность и смогу выполнять хорошую работу”. Такие высказывания могут оказаться просто утверждением, соответствующим определенному плато переработки. К сожалению, многие психотерапевты принимают на веру утверждения такого рода и досрочно завершают процесс лечения, обнаружив параллели с их собственной системой убеждений. Действительно, некоторые индивиды могут произносить прекрасные и увлекательные речи, исполненные уже не тревожности, а чувства предвкушения и волнения. Психотерапевт должен с уважением отнестись к состоянию и убеждениям клиента, но совершить по крайней мере две дополнительные серии движений глаз перед тем, как соглашаться с тем или иным высказыванием. Преждевременное прекращение движений глаз оставляет неисследованными важные области или ничем не оправданный высокий уровень беспокойства. Прежде чем переходить к стадии инсталляции, случаи наличия уровней субъективных единиц беспокойства, превышающие 1, должны быть тщательно исследованы для определения их экологической валидности.

Стадия пятая: инсталляция

После того как достигнута десенсибилизация — с уровнем субъективных единиц беспокойства 0 или 1, — начинается стадия инсталляции. Ее целью является прежде всего полная интеграция положительной самооценки с избранной в качестве цели травматической информацией. Инсталляция применяется для усиления положительного представления и создания его специфической связи с избранным в качестве цели травматическим явлением или событием. Поскольку во время процесса переработки вся информация должна быть преобразована, положительное представление проверяется как на его применимость в настоящее время, так и на валидность. Психотерапевт предлагает клиенту оценить положительное представление, избранное во время стадии определения предмета. Для этого он говорит: “Как вы воспринимаете сейчас слова [повторяет положительное представление]?”

В этот момент сеанса у клиента будет происходить драматический прогресс в его чувствах, связанных с первоначальным травматическим событием. Вследствие появления множества инсайтов эта стадия может значительно превосходить ожидания клиента, и травматическое событие теперь рассматривается им в более положительном свете, чем представлялось первоначально. Иными словами, положительное представление, столь желанное для клиента в начале психотерапии, сейчас может оказаться уже недостаточно привлекательным. Так, например, чувства неудачи и своей вины, связанные с прошлой трагедией, могут привести к тому, что клиент первоначально изберет представление “Я многому научился в результате этого события”. Однако в конце лечения клиент может осознать, что во время травматического события он делал все правильно, и у него может сформироваться более подходящее положительное представление — “Я человек, достойный уважения”.

После того как психотерапевт повторит представление, которое первоначально было желательным, клиента необходимо поощрять к его принятию или изменению либо к замене на более подходящее представление. Психотерапевт также должен отмечать, возникают ли во время переработки новые положительные представления, более полезные для целей психотерапии, или же просто усиливаются прежние. В последнем случае психотерапевт должен мягко предложить клиенту новое положительное представление, оставляя ему возможность легко отвергнуть такое предложение.

Принципиально важно, чтобы клиент сам избирал для себя более значимое положительное представление. Однако психотерапевт должен, помогать клиенту в этом процессе. Его оценка при формулировании положительного и отрицательного представления необходима для того, чтобы клиент обозначил те рамки, в которых будет происходить определение этих представлений, подводя таким образом итог переживаниям, возникающим при переработке. Предлагая возможное положительное представление, не высказанное первоначально клиентом, психотерапевт должен тщательно определить его границы и рассматривать как исключительно экспериментальное предположение. Здесь нет жестких критериев, так как первейшей целью является обретение клиентом чувства собственной эффективности. Если клиент принимает это предположение, то после оценки нового представления по Шкале соответствия представлений, стадия инсталляции может продолжаться.

Если клиент принимает первоначальное положительное представление, психотерапевту необходимо предложить оценить его по Шкале соответствия представлений, чтобы определить, насколько оно улучшилось: “Как вы чувствуете эти слова, оцените в баллах от 1 (полностью не соответствует) до 7 (полностью соответствует)?” Если оценка не улучшилась, то положительное представление должно быть исследовано повторно. Таким образом, вместе с происходящей переработкой информации у клиента должно увеличиться чувство собственной эффективности, что отражается на усилении положительного представления. Если этого не происходит, то скорее всего предложенное положительное представление является неподходящим и его следует заменить.

После того как степень соответствия представления проверена, избранное положительное представление связывается с предшествовавшим травматическим событием. Когда клиенту дается инструкция “думать о травматическом событии”, возникают либо его первоначальный образ, либо его нынешние проявления. Данная инструкция носит общий характер, поскольку первоначальный образ мог уже исчезнуть или быть замещенным более уместным сейчас образом. Затем клиенту предлагают удерживать в сознании этот образ (а если такого образа нет, то “просто думать об этом”), повторяя про себя положительное представление. Психотерапевт говорит: “Думайте о травматическом событии, удерживая его в сознании вместе со словами [психотерапевт повторяет положительное представление]”, после чего клиента проводят через новую серию движений глаз. Затем психотерапевт снова проверяет уровень по Шкале соответствия представления, и серии движений глаз повторяются до тех пор, пока уровень по Шкале соответствия представлений не достигнет 7, т.е. “полностью соответствует”. После того как клиент оценил положительное представление в 7 баллов, серии движений повторяются до тех пор, пока соответствие представления и чувство его пригодности не достигнут максимума. Часто бывает полезно специально подготовить клиента, чтобы он мог определить, чувствуется ли высказывание “более сильным” или “более прочным”. Если информация продолжает продвигаться дальше по “рельсам” переработки, то серии движений глаз должны быть повторены для возрастания у клиента положительной самооценки.

Если же уровень по Шкале соответствия представлений не поднимается выше 5 или 6, то клиенту необходимо задать вопрос: “Что препятствует, чтобы соответствие представления достигло 7 баллов?” Обычно клиент при этом сообщает о заблокированных убеждениях, которые могут быть весьма положительными — например: “Я должен пройти через это, чтобы убедиться в его истинности”, или же дисфункциональными, как, например: “Я не заслуживаю того, чтобы быть здоровым”. Когда клиент приводит “безвредное” высказывание, в котором не содержится никакой проблемности, психотерапевту необходимо переходить к следующей стадии — сканированию тела. Если раскрывается заблокированное дисфункциональное убеждение, то психотерапевту необходимо избрать его в качестве цели переработки, применяя полный курс ДПДГ-психотерапии к ассоциативно связанным воспоминаниям, лежащим в основе отрицательной самооценки.

Обычно, до тех пор пока не будут переработаны ранние воспоминания, порождающие заблокированность дисфункции, успех лечения первоначальной травмы, избранной в качестве цели, не может быть достигнут. Когда заблокированные ранние воспоминания перерабатываются с помощью десенсибилизации, инсталляции и сканирования тела, психотерапевт приобретает возможность переоценить первоначальное целевое воспоминание и завершить стадию инсталляции. Однако обычно из-за ограниченности времени психотерапевту приходится ждать следующего сеанса, чтобы начать психотерапию с новым ранним воспоминанием. В этом случае необходимо вести процесс к стадии завершения (минуя стадию сканирования тела) и затем провести особенно тщательное обсуждение. Любой незавершенный сеанc может привести к повышению уровня беспокойства в период между сеансами, и поэтому без завершения сканирования тела лечение не может считаться успешным.

Стадия шестая: сканирование тела

Модель ускоренной переработки информации, использующаяся в практике ДПДГ, предполагает, что дисфункциональный материал может иметь заметный резонанс на физическом уровне (физические ощущения в теле, связанные с когнитивными процессами) и сам этот резонанс может быть избран в качестве цели воздействия. Поэтому шестая стадия психотерапии, завершающаяся ускоренной переработкой, сосредоточена в первую очередь на напряженности в теле.

Когда положительное представление достигает наконец 7 баллов по Шкале соответствия представлений (или, может быть, 6 баллов, если это экологически валидно для данного клиента) и не усиливается по мере проведения дополнительных серий движений, клиенту предлагают удерживать в сознании как образ, так и представление, мысленно сканируя все свое тело:

“Закройте глаза и удерживайте в сознании первоначальное воспоминание и положительное представление. Затем обращайте свое внимание к различным частям вашего тела, начиная с головы и постепенно опускаясь вниз. Сообщайте мне обо всех местах, в которых вы обнаружите какое-либо напряжение, зажатость или любые другие необычные ощущения”.

Если клиент говорит о необычных физических ощущениях, они должны быть избраны в качестве цели для дальнейшей переработки. Эти ощущения могут исчезать после нескольких последовательных серий движений. Кроме того, сосредоточение на телесных ощущениях может открывать другие каналы информации, которые должны быть пройдены. Они могут включать в себя чувства гнева или горя, связанные с тем, что патология продолжает существовать столь длительное время. Сканирование тела может также выявить основные области сопротивления, связанные со страхом клиента перед изменениями в результате переработки и освобождением от своей патологии. Кроме того, сканирование тела может раскрывать и другие ассоциативные сети, содержащие дисфункциональный материал.

Важность стадии сканирования тела нельзя переоценить. Это хорошо иллюстрирует пример женщины, проходившей лечение от тревожности, испытываемой ею во время выступлений, и успешно переработавшей воспоминания о том, как она сильно замерзла во время презентации. Выполняя сканирование тела, она сообщила о странном ощущении в области поясницы, которое пыталась объяснить тем, что очень долго сидела неподвижно во время сеанса. Однако когда это ощущение было избрано в качестве цели для последовательных серий движений глаз, клиентка внезапно вскрикнула от того, что у нее в памяти всплыл образ ее дяди, проявлявшего когда-то к ней сексуальные домогательства, — он повалил ее на кровать, схватив руками за поясницу. Такую ассоциацию не предвидели ни психотерапевт, ни клиентка. Дисфункциональный материал, ассоциирующийся с заявленными жалобами на тревожность во время выступлений (т.е. воспоминание клиентки о том, как он замерзла во время презентации), логически связался с воспоминаниями о сексуальных домогательствах, когда она испытывала тревожность и дистресс, оказавшись в такой роли*. Хотя это воспоминание прежде не было вскрыто, подобные предшествующие события часто оказываются причиной нынешних, казалось бы, совершенно безобидных жалоб. Психотерапевт, конечно, не должен чисто автоматически предполагать, что в основе всех нынешних жалоб лежит какой-то иной, более ранний травматический материал, но ему следует быть готовым к тому, что такой материал может спонтанно проявиться во время психотерапии. Этот пример еще раз подчеркивает необходимость психотерапевтического взаимодействия психотерапевта и клиента, а также важность гибкости в принятии психотерапевтических решений.

Стадия сканирования тела в ДПДГ-психотерапии завершается, ког­да клиент, удерживая в сознании одновременно и целевое событие, и положительное представление, при мысленном сканировании своего тела не обнаруживает никакого остаточного напряжения. Если клиент сообщает о положительных или комфортных ощущениях, должны быть проведены серии движений глаз для усиления этих ощущений.

Стадия седьмая: завершение

Психотерапевт должен проводить очистку каналов дисфункциональной информации очень тщательно, и для этого должно быть предусмотрено необходимое время. Хотя обычно 90-минутного сеанса для успешной переработки самого травматического материала, связанного с отдельным воспоминанием, вполне достаточно, так бывает не всегда. Поэтому психотерапевт должен оставлять время для завершения сеанса с положительными инструкциями, оставляющими клиента в комфортном состоянии.

Психотерапевт никогда не должен позволять клиенту покидать кабинет в состоянии сильного беспокойства или при незавершенном отреагировании. Поэтому если до конца сеанса остается несколько минут, новый канал не должен избираться в качестве цели и сканирование тела не должно производиться. Клиент может чувствовать себя достаточно успокоенным после успешной переработки отдельного канала и может получить психотерапевтический инсайт, относящийся к одной из ассоциативных цепей. Кроме того, он может испытывать чувство благополучия, достигая уровня в 7 баллов по Шкале соответствия представления в связи с появлением новых положительных качеств. Однако избрание в качестве цели нового канала либо телесного напряжения, вскрытого при сканировании тела, может проявить новую цепь ассоциаций, для переработки которой потребуется время.

Визуализация

Если в конце психотерапевтического сеанса клиент проявляет признаки беспокойства или продолжает отреагирование, психотерапевту необходимо применить гипноз или направляемую визуализацию, чтобы вернуть его в комфортное состояние. Упражнение “безопасное место”, описанное в главе 5, может применяться для большинства клиентов ДПДГ, так как есть многочисленные сообщения о его положительных эффектах. Кроме того, психотерапевты могут использовать фрагменты аудиозаписей, перечисленных в конце книги в списке литературы (например, Miller, 1994), и специальные упражнения для завершения сеанса, обзор которых приводится в главе 9.

На завершающей стадии процесса лучше использовать проверенный метод релаксации, чем экспериментировать с новыми методами.

Оценивание безопасности

После применения техники направляемого воображения психотерапевт должен оценить состояние клиента, чтобы выявить возможные диссоциации, препятствующие его возвращению в “здесь и сейчас”. Иногда клиенту нужно некоторое время подождать в комнате для посетителей, пока психотерапевт решит, что потенциальной опасности уже нет.

Временами клиенту может понадобиться помощь в завершении незаконченного процесса определения цели до уровня, с которым можно будет работать во время следующего сеанса. Иногда (довольно редко) необходимо еще раз встретиться с клиентом в этот же день с целью завершения переработки или же назначить встречу в течение недели.

Обычно рекомендуется недельный срок между сеансами, чтобы за это время дать клиенту возможность проинтегрировать проявившийся материал и идентифицировать новые цели. Однако с некоторыми клиентами необходимо встречаться и чаще, особенно в тех случаях, когда проявляются многочисленные беспокоящие воспоминания или если клиент находится в состоянии сильного дистресса вследствие незавершенности психотерапевтического сеанса. Психотерапевт должен оценить потенциальную возможность возникновения у данного клиента высокого уровня беспокойства и при необходимости назначить ему по телефону встречу, чтобы выяснить, как он себя чувствует.

Завершение сеанса и ведение личных записей

В конце каждого сеанса с каждым клиентом необходимо проводить подробное обсуждение. Такое обсуждение особенно важно, когда травматический материал переработан не полностью, так как в этом случае весьма велика вероятность того, что переработка будет продолжаться между сеансами и сохранится высокий уровень беспокойства. Для того чтобы уменьшить степень беспокойства клиента, психотерапевт должен сказать ему, что во время следующего сеанса он снова сможет обратиться к избранному в качестве цели травматическому событию.

В конце каждого сеанса важно напоминать клиенту, чтобы он записывал беспокоящие его воспоминания, сновидения, мысли и ситуации. Такой дневник поможет психотерапевту выявить новые цели. Кроме того, психотерапевт должен иметь возможность использовать записи в дневнике для идентификации любых дисфункциональных паттернов или форм поведения, избираемых затем в качестве цели.

Клиенту необходимо сказать, что для него важно не только достаточно быстро продвигаться в лечении, но и что степень его тревожности в дальнейшем будет зависеть от того, насколько активно он будет участвовать в процессе переработки. Это парадоксальное утверждение позволяет клиенту принимать любое свое беспокойство как часть целительного процесса.

Если обсуждение не проведено должным образом, то клиент, почувствовав себя хорошо после сеанса, может решить, что успех уже достигнут. Однако если между сеансами возникнет беспокойство, он может решить, что “неспособен ни на что хорошее”. Хотя обсуждение обычно проводится для обеспечения реалистических ожиданий, клиенты с низким уровнем самоуважения будут рассматривать это как еще один признак своего провала и у них даже могут возникать суицидальные мысли.

Жизненно важно, чтобы клиенты понимали, что их беспокойство, независимо от его природы, просто представляет собой продолжение “эффекта домино”, возникающего при ДПДГ. Иногда могут появляться образы и воспоминания, а иногда — только беспокоящие воспоминания. Вне зависимости от природы дистресса клиенту необходимо просто кратко его описать, не придавая особого значения происходящему, а затем предложить упражнение на релаксацию. Если у клиента есть вопросы, он может задать их психотерапевту. Результатом правильно проведенного обсуждения будет уменьшение количества срочных вызовов по телефону (их может стать даже меньше, чем было обычно у этого психотерапевта). Хорошо подготовленный клиент может просто наблюдать дистресс, вместо того чтобы быть поглощенным им.

Еще одна причина, по которой клиенту предлагают вести дневник, состоит в том, что это дает ему дополнительный способ дистанцироваться от беспокойства, возникающего в интервале между сеансами. Наблюдая собственный дистресс, клиент молчаливо обучается тому, что он сам является чем-то большим, чем его патология. Ему предлагается как бы сделать моментальный снимок своего беспокойства, кратко описывая то, что его вызывает, а также любые специфические мысли, эмоции, физические ощущения или образы, возникающие в это время в уме. Это дает возможность клиенту наблюдать свои собственные паттерны и ответные реакции. Кроме того, вместо использования утверждений типа “Я напуган” клиенту предлагают идентифицировать компоненты своего страха. Он начинает понимать, что такие эмоции, как страх, стыд или гнев, действительно предшествуют физическим ощущениям, которые могут быть описаны или изменены. Такой процесс научения в дальнейшем выполняется с помощью релаксационной аудиозаписи или упражнения по созданию безопасного места после того, как необходимая информация была записана в дневник.

Клиенту нет необходимости записывать в дневник слишком много данных — достаточно той информации, которая позволит ему вспомнить обстоятельства возникновения беспокойства для их обсуждения и возможного избрания в качестве цели во время следующего сеанса. Записи в дневнике могут отражать сновидения, прошлые события, настоящие ситуации или страхи, связанные с будущим. Чтобы сбалансировать записи, необходимо предложить клиенту записывать и все приятное, что будет возникать у него. Положительные инсайты также весьма полезны для планирования лечения и определения его направления.

Хотя у психотерапевта может быть перечень травм клиента, установленных во время определения анамнеза, никакие новые травматические воспоминания не должны избираться в качестве цели до тех пор, пока не прекратятся основные отражения старых событий. Иными словами, если у клиента наблюдаются многочисленные ночные кошмары, несомненно связанные с событием, переработка которого производится, то психотерапевт будет избирать их в качестве цели во время следующего сеанса. Если при этом возникает ряд ассоциативно связанных образов или если клиент сообщает о новом видении первоначальной цели, нуждающемся в дополнительном внимании, то психотерапевту необходимо помочь ему переработать данный материал до лечения новой травмы. Важно оставить клиента в состоянии психологической уравновешенности. Если дальнейшие проявления первоначальной цели продолжают беспокоить, то к ним необходимо обратиться до того, как начнется переработка нового травматического материала, способного вызвать дополнительный дистресс. Однако если возникает новое беспокоящее явление, к нему также необходимо относиться как к проявлению “эффекта домино”. После этого записи клиента должны быть использованы для определения цели во время следующего сеанса.

На начальных стадиях ДПДГ-психотерапии упор делается на лечении наиболее дисфункциональных воспоминаний, являющихся основой патологии. Изучение истории клиента и записей в его дневнике раскрывают большинство относящихся к делу целей, в том числе беспокоящие воспоминания, сновидения и ассоциативно связанные с этим события. Дальнейшее использование записей клиента в дневнике рассмотрено в главе 8.

Некоторые клиенты демонстрируют весьма незначительные изменения (или их полное отсутствие) во время переработки. Несмотря на это, психотерапевт должен провести соответствующее обсуждение и дать инструкции по ведению записей в дневнике, даже если нет очевидных признаков того, что переработка была завершена. Нет ничего необычного в том, что клиент во время сеанса проявляет относительное сопротивление лечению и перерабатывает материал позднее. Однако такая неожиданно начинающаяся переработка может вызывать очень сильное беспокойство, и психотерапевт должен заверить клиента в полной безопасности вне зависимости от количества изменений, наблюдаемых во время сеанса.

Необходимо поощрять ежедневное использование снижающей стресс аудиозаписи, служащей для расслабления и в качестве инструмента воздействия на беспокоящие эмоции и мысли. Упражнения по релаксации или направляемой визуализации для большинства клиентов могут стать более эффективной помощью, чем попытки произвести когнитивные или поведенческие изменения без соответствующей поддержки. Если продающиеся в торговой сети записи оказываются недоступными или неподходящими, психотерапевт может сам сделать аудиозапись одной из техник завершения психотерапии, приводимых в главе 9, чтобы клиент мог пользоваться дома этой кассетой.

Естественно, клиенту следует сказать, что он должен подготовиться к любым возможным изменениям в эмоциях или же, наоборот, к отсутствию изменений. Психотерапевту необходимо попытаться внушить клиенту чувство принятия и объективности (“Путь происходит то, что происходит, а вы просто наблюдайте за этим”), чтобы клиент специально не стремился к изменениям и не пытался форсировать их в период между сеансами. Для многих индивидов время между сеансами являетcя периодом дополнительных инсайтов; для других это может быть временем хаотических чувств и эмоций. Хотя психотерапевт может надеяться на появление признаков успешной переработки с возникновением новых инсайтов и форм поведения, в том случае, если клиенты проявляют нереалистичные или чрезмерные ожидания, любой полезный эффект психотерапии скорее всего будет подорван. При подведении итогов психотерапевт говорит примерно следующее:

“Переживания могут проявляться у вас, а могут и не проявляться. Если это происходит, прекрасно. Запишите все происходящее. Мы сможем использовать это в качестве цели на следующем сеансе. Если всплывают новые воспоминания, сновидения или ситуации, беспокоящие вас, просто сделайте хороший “моментальный снимок”. Нет необходимости приводить много подробностей. Просто сделайте краткую запись, которая напомнит вам о происходившем, если мы захотим использовать это в следующий раз в качестве цели. То же самое относится к любыми положительным сновидениям или ситуациям. В случае возникновения отрицательных чувств старайтесь не придавать им значения. Помните, все это уже в прошлом. Просто запишите их для следующего раза. Затем используйте релаксационную аудиозапись или выполните упражнение “безопасное место”, чтобы позволить максимальному количеству травматического материала уйти из поля сознания. В любом случае используйте аудиозапись каждый день и звоните мне, как только почувствуете необходимость”.

Хотя на этом заканчивается индивидуальный сеанс, ДПДГ-психотерапия не может быть завершена без уделения должного внимания стадии переоценки. ДДПГ не является психотерапией, проводимой всего лишь за один сеанс, и психотерапевт должен приступать к лечению клиента только тогда, когда приняты все необходимые меры c учетом возможных последствий и правильно оценены потенциальные нужды клиента. Если даже возникает впечатление, что клиент успешно переработал травму, связанную с отдельным событием, явившимся причиной обращения к психотерапевту, через неделю должен быть предусмотрен следующий психотерапевтический сеанс. Без такой встречи возрастает вероятность, что у клиента может появиться чувство неудачи при возникновении новых аспектов травматического воспоминания, нуждающихся в психотерапии; клиент может чувствовать себя обескураженным и ему может понадобиться дальнейшая помощь. Большинство клиентов способны хорошо понимать необходимость завершить все восемь стадий процесса ДПДГ, особенно если психотерапевт сравнивает это с необходимостью выпить всю бутылочку предписанного врачом антибиотика, для того чтобы стал заметен результат лечения.

Практика под наблюдением

Перед тем как приступить к лечению клиентов, психотерапевту можно рекомендовать поработать под наблюдением опытного инструктора по ДПДГ в небольшой группе, чтобы применить на практике изложенную здесь информацию, избирая в качестве цели старые воспоминания с уровнем беспокойства порядка 5 баллов по Шкале СЕБ. Когда психотерапевт почувствует себя уверенным в лечении беспокойства такого уровня, он может приступать к непосредственной практике, используя следующие главы как руководство для лечения более беспокоящих воспоминаний, оцененных по Шкале СЕБ в 7 баллов или даже выше.

Итоги и выводы

Десенсибилизация, инсталяция и сканирование тела являются стадиями ускоренной переработки. Такое разделение может быть полезным, однако уменьшение беспокойства, переструктурирование положительной атрибуции и уменьшение напряженности в теле являются частью общего эффекта переработки.

Во время десенсибилизации психотерапевт уделяет внимание “очистке каналов” дисфункциональной информации, ассоциирующейся с целью. В конце этой стадии клиент должен иметь возможность сосредоточиваться на избранном в качестве цели травматическом событии с оценкой по Шкале СЕБ не более 0 или 1 балла.

Стадия инсталляции связывает воедино наиболее адаптивные положительные представления с первоначальной целью и оценивает соответствие представления в 6 или 7 баллов по Шкале соответствия представлений (или выше, если положительное представление продолжает усиливаться). При оценке степени соответствия представления важно принимать во внимание нынешние жизненные обстоятельства клиента, чтобы положительное представление было для него экологически валидным. С любыми заблокированными ранее убеждениями, вскрываемыми на данной стадии, необходимо проводить отдельную психотерапевтическую работу.

Сканирование тела проводится для того, чтобы клиент мог оценить присутствие остаточных физических напряжений при одновременном удерживании в сознании избранного в качестве цели травматического события и положительного представления. Ощущения в теле должны быть переработаны с помощью дополнительных серий движений глаз, раскрывающих другие каналы дисфункциональной информации, включающей в себя страхи, гнев, печаль или сопротивление изменениям. При завершенном лечении сканирование тела не должно показывать каких-либо напряжений или ассоциирующихся с ними ощущений в теле.

В конце сеанса психотерапевту необходимо оценить, насколько состояние клиента безопасно для него, учитывая и то, способен ли он покинуть кабинет психотерапевта и сможет ли самостоятельно справиться с любыми эмоциональными беспокойствами, которые могут проявиться впоследствии. Важно, чтобы с клиентом проводилось адекватное обсуждение, включающее использование его дневника и релаксационных аудиозаписей, так как и то и другое позволяет ему просто наблюдать за появлением любого нового материала (как во время сеансов, так и между ними), не будучи поглощенным этим материалом. Если клиенты чувствуют, что этот материал слишком переполняет их или что контроль за ходом процесса утрачивается, они могут преждевременно прерывать лечение. Финальная стадия лечения, стадия переоценки, вводит индивидуальный сеанс по переработке в общий контекст плана психотерапии.

Психотерапевты, являющиеся новичками в технике ДПДГ, должны использовать материл этой книги в своей практике под наблюдением специалиста по ДПДГ, прошедшего специальную подготовку. В этом случае первое использование ДПДГ должно ограничиваться давними травматическими воспоминаниями, оценивающимися не выше чем в 5 баллов по Шкале СЕБ.

Данная глава описывает типичное стандартное взаимодействие психотерапевта и клиента, а также основные процедуры ДПДГ. Более продвинутые методы и различные их варианты изложены в следующих главах.

7. РАБОТА С ОТРЕАГИРОВАНИЕМ

И БЛОКАМИ

Наша задача в том, чтобы сохранять сердце открытым даже в аду.

Стивен Левин

В данной главе представлены психотерапевтические стратегии для сеансов ДПДГ при работе с особенно тяжелыми клиентами. Поскольку эти стратегии являются частями 4—6-й стадий ДПДГ, мы рассмотрим их, прежде чем перейти к разбору завершающей стадии — переоценки.

Как уже обсуждалось в предыдущих главах, у некоторые клиентов устойчивый эффект переработки достигается при сосредоточении на отдельной картине события, в то время как у других возникают многочисленные ассоциации, ответвляющиеся от первоначально избранного предмета воздействия. В конце каждой серии движений глаз клиенту следует сохранять осознавание возникающего материала либо перемещать свое внимание на что-либо иное. Кроме того, клиенту необходимо помочь установить, на каких аспектах предмета воздействия необходимо сосредоточиться во время следующей серии движений глаз или определить новую цель воздействия.

Выбор психотерапевта в этом случае будет зависеть от эффектов, наблюдаемых во время каждой из серий движений глаз. Примерно 40% времени соединение в равных пропорциях таких обычных компонентов, как образ, самопредставление и ощущения в теле, с движениями глаз способствует полной переработке. В остальных случаях для эффективности психотерапии необходимо применение альтернативных процедур.

Сложные случаи, которым посвящена данная глава, относятся к клиентам, у которых отреагирование связано с переживанием высокого уровня беспокойства, и к ситуациям, в которых переработка преждевременно приостанавливается. Каждый сеанс ДПДГ уникален с точки зрения субъективных переживаний клиента, но многочисленные клинические наблюдения указывают на то, что при удачном психотерапевтическом воздействии определенная генерализация может происходить.

Отреагирование

Отреагирование представляет собой потенциально возможную и естественную часть интегративной эмоциональной и когнитивной пере­работки любой из избранных целей воздействия. Не следует рассматривать отреагирование ни как непременно необходимую стадию процесса, ни как нечто несущественное; его возникновение следует принимать как естественную интегральную часть субъективной от­ветной реакции клиента при переработке дисфункциональной ин­формации.

Психотерапевт должен постоянно помнить (и напоминать клиенту), что избранные в качестве цели воздействия воспоминания можно рассматривать как своего рода комплексные информационные образования, сохраняемые в нервной системе вместе с памятью о первоначальном восприятии, существующей в специфической форме, обусловленной состоянием в момент травматического события. При стимулировании этого материала клиент может вспоминать свои чувства и мысли в момент самого травматического события. Кроме того, могут быть также стимулированы физические ощущения и эмоции, являющиеся частью информации об избранном в качестве цели и предмета воздействия травматическом событии. Клиенты могут переживать все это с различной интенсивностью, от полного повторения первоначального переживания до всего лишь слабого его отражения.

В центре сеанса ДПДГ находится избрание в качестве цели и предмета воздействия дисфункциональной информации и обретение к ней доступа. Так как стимулирование информации уже произведено, в сознание будет привноситься первоначально не усвоенная информация, не прошедшая процесс метаболизма и переработки. Если этот процесс сопровождается высоким уровнем беспокойства, то наблюдается проявление отреагирования. Однако, хотя мы не делаем никаких предположений об уровне интенсивности, необходимом для успешной переработки избранного в качестве цели воздействия воспоминания, клиента не следует поощрять форсировать отреагирование или пытаться подавлять его. Попытки насильно ограничить клиента клиническими стандартами будут только препятствовать достижению полной эффективности психотерапии.

Важно отметить специфический способ понимания отреагирования в технике ДПДГ, так как этот термин для разных психотерапевтов имеет различное значение. Хотя, как уже отмечалось, при ДПДГ отреагирование предполагает наличие у клиента высокого уровня беспокойства, оно не включает в себя элементы диссоциации, обычно наблюдаемые при гипнотическом отреагировании. При правильном использовании ДПДГ не приводит к полному погружению в воспоминание, так как клиент специально подготовлен к тому, чтобы сохранять двойную фокусировку — как на осознавании прошлого, так и на чувстве безопасности в настоящем. Кроме того, в отличие от гипноза, при ДПДГ отреагирование не продолжается непрерывно, от одного мгновения к другому в “реальном времени” повторного переживания травматического события. (При гипнозе даже в случаях специально внушаемых временныґх искажений клиент обычно последовательно проходит через каждое мгновение травматического события.) Однако психотерапевты, получившие подготовку как в ДПДГ, так и в области клинического гипноза, согласны в том, что при ДПДГ отреагирование происходит в четыре-пять раз быстрее, чем при гипнозе, и что клиент при этом перескакивает от одного ключевого элемента события к другому. Так как при ДПДГ переработка происходит ускоренно, травмы разрешаются сравнительно быстрее.

Во время отреагирования психотерапевту следует позаботиться о создании у клиента чувства безопасности. Психотерапевт должен быть хорошо знаком со случаями проявлений интенсивных эмоций и при этом уверенно себя чувствовать, не проявляя ни страха, ни отвращения; это не должно выражаться ни в тоне его голоса, ни в каких-либо невербальных сигналах. Клиент нуждается в безусловном уважении и поддержке — это касается всей работы с техникой ДПДГ, но в особенности важно во время отреагирования.

Для психотерапевта принципиально важно помнить, что стимулирование избранных в качестве цели и предмета воздействия воспоминаний позволяет выйти на поверхность эмоциям, запечатленным во время травматического события. Например, хотя клиенту во время лечения может быть сорок лет, он будет переживать такие же эмоции, которые испытывал в детском возрасте. Так, ужас и беспомощность, испытанные в четырехлетнем возрасте при сексуальном домогательстве или физическом нападении, могут быть заново пережиты со всей первоначальной интенсивностью. Клиент, пытавшийся отрицать это, выстраивать барьеры или подавлять свои сильные эмоции на протяжении 35 лет, должен быть поставлен в такие безопасные условия, чтобы в присутствии психотерапевта пережить их заново. Это особенно важно потому, что чувство собственной вины, часто присущее травматическому опыту раннего детства, может быть вновь стимулировано во время ДПДГ. Задача психотерапевта состоит в том, чтобы помочь клиенту переработать ранний материал без страха, отвержения или негативной оценки.

Те психотерапевты, у которых сильная эмоциональная реакция клиента вызывает отвращение, не должны применять ДПДГ, хотя эта техника может показаться им вначале совершенно безобидной. Причиной очевидных проявлений беспокойства является одно или несколько травматических событий в прошлом. Поэтому вне зависимости от клинических ожиданий избрание в качестве цели существующих в настоящее время дисфункций может привести к тому, что клиент будет спонтанно перемещаться к более ранним воспоминаниям, проявляя полномасштабное интенсивное отреагирование. Если психотерапевт не подготовил к этому клиента, то последний может пытаться подавлять эмоциональную ответную реакцию, что приводит лишь к повторной травматизации.

Рекомендации по облегчению отреагирования

Рекомендации, приводимые в данной главе, могут помочь психотерапевту провести клиента через процесс отреагирования. Некоторые вещи, описываемые здесь, уже будут знакомы психотерапевту по его работе с другими техниками отреагирования, а кое-что специфично именно для ДПДГ. Для того чтобы психотерапевт чувствовал себя уверенно, а клиент — комфортно, полезно помнить о следующих моментах.

1. ДПДГ никогда не вызывает у клиента дистресс, а только снимает его. Избранное в качестве предмета и цели воздействия травматическое событие может быть источником дисфункциональности в жизни клиента. Обычно это оказывается причиной его жалоб; негативные эмоции возникают у него снова и снова (как на уровне сознания, так и ниже его порога) после того, как произошло само травматическое событие. Отреагирование во время ДПДГ является верным признаком того, что дисфункциональный материал проходит переработку.

2. Отреагирование всегда имеет свое начало, среднюю стадию и завершение. Клинические наблюдения указывают на то, что при ДПДГ отреагирование развивается очень быстро — гораздо быстрее, чем при использовании гипноза. Хотя клиент может испытывать довольно значительный уровень беспокойства, обычно отреагирование продолжается все же не столь долго, как первоначальное переживание; дистресс может начать быстро снижаться уже на протяжении первых 20 минут. В большинстве случаев травматическое воспоминание будет в основном переработано на протяжении стандартного 90-минутного сеанса.

3. В большинстве случаев отреагирование возникает по мере того, как происходит переработка. Поэтому, когда стадия отреагирования успешно завершена, источник дисфункциональности ликвидируется. Отреагирование при ДПДГ отличается от подобных реакций клиента во время применения техник погружения, которые должны повторяться достаточно много раз для достижения заметного психотерапевтического эффекта (Keane & Kaloupek, 1982). Во время использования традиционных методов психотерапии при обсуждении детской травмы или, например, недавнего случая насилия у клиентов могут наблюдаться чрезвычайно высокие уровни беспокойства, и возникновение таких эмоций является верным признаком дисфункциональности. При ДПДГ подобные беспокоящие эмоции являются признаком трансформации вызывающего беспокойство травматического материала и, соответственно, могут рассматриваться как проявления процесса восстановления здорового состояния. Это не означает, что один сеанс, во время которого происходило интенсивное отреагирование, непременно приведет к разрешению всего травматического материала. Но если переработка информации уже произошла, то наблюдавшийся ранее высокий уровень дистресса в последующих сеансах, как правило, не проявляется.

4. Психотерапевту необходимо проявлять сочувствие к клиенту. Если он сам чрезмерно погружается в тревожные эмоции или чувство ужаса, связанного с травматическим событием клиента, то может пропустить важные моменты для принятия решения и вмешательства в ход процесса. Клиент в свою очередь рассчитывает на то, что психотерапевт будет обеспечивать его эмоциональную стабильность и безопасность во время отреагирования. С другой стороны, клиент нуждается и в сочувствии; если психотерапевт будет проявлять равнодушие к страданиям клиента, то это лишь повредит психотерапевтическому процессу.

Обрести уравновешенность, необходимую для поддержки клиента во время ярко выраженного дистресса, затруднительно для психотерапевтов, использующих преимущественно когнитивные методы вмешательства. Им полезно вспомнить, как они оказывали помощь членам своей семьи, проявляя понимание и сострадание, но в то же время словесно оценивая ситуацию. Некоторые психотерапевты, имеющие опыт работы с такими техниками, как гипноз или направляемое воображение, готовят себя к сеансам с интенсивным отреагированием, визуализируя “целительный свет”, окружающий клиента, и представляя, что сами они находятся в защищающей “золотой сфере”. Другим психотерапевтам удается сохранять состояние уравновешенной непредубежденности, просто помня о трех предшествующих пунктах.

5. Для усиления чувства безопасности клиента следуйте “золотому правилу”: “Поступай по отношению к другим людям лишь так, как хотелось бы, чтобы они поступали по отношению к тебе”. Поэтому психотерапевту необходимо спросить самого себя, какая поддержка ему понадобилась бы, если бы он был внезапно затоплен эмоциями и физическими ощущениями ребенка, подвергающегося насилию. Ответ, вероятнее всего, раскроет некие важные моменты, которые и создают атмосферу поддержки и доверия, вызывая у клиента чувство полной безопасности. Клиента необходимо постоянно убеждать в том, что психотерапевт спокоен и заботлив, что в процессе отреагирования для него нет ничего неожиданного и он поддерживает все его проявления (вне зависимости от степени их интенсивности), принимая на себя ответственность за безопасность происходящего. Это даст возможность клиенту позволять происходить всему, что происходит, просто отмечая травматический материал, возникающий в сознании.

Для создания и сохранения такой атмосферы психотерапевту необходимо поддерживать клиента во время каждой серии движений глаз, обращаясь к нему заботливым и успокоительным тоном. Использование слов типа “Да, это оно” или “Хорошо” поощряет клиента “просто отмечать” все происходящее и напоминает ему во время движений глаз, что он переживает “всего лишь картину прошлого события”. Все это ободряет клиента и является для него подтверждением того, что процесс ДПДГ развивается именно так, как ожидалось.

Поскольку клиент боковым зрением может наблюдать реакцию психотерапевта, тому необходимо сохранять на лице выражение покоя и исполненной сочувствия поддержки на протяжении всего сеанса. Как уже упоминалось, любые невербальные проявления страха, отвращения или неприятии со стороны психотерапевта могут наносить вред чувству безопасности клиента, ограничивая его способность завершить процесс.

6. Перед началом психотерапевтического сеанса клиентам необходимо напоминать, что сейчас они находятся в полной безопасности. Для ослабления страха перед повторным проживанием травматического со­бытия клиентам важно говорить, что любые беспокойства порождаются событиями, происшедшими уже достаточно давно, и в настоящее время им ничего не угрожает. Им необходимо напоминать, что раз­личные аспекты травматического события наблюдаются и контроли­руются психотерапевтом так же, как мы наблюдаем на экране телевизо­ра фильм, воспроизводимый на видеомагнитофоне. Только сам клиент “управляет видеомагнитофоном”, подавая сигнал психотерапевту путем поднятия руки или поворота головы. Психотерапевт сразу же приостанавливает движения, и “фильм” прекращается. Цель психотерапевтического сеанса состоит в том, чтобы позволить клиенту полностью пережить происходящее, сохраняя контроль над ситуацией.

Клиентам полезно напоминать метафору о движущемся поезде, в котором пациент является пассажиром, а прошлые травматические события — картинами, проносящимися мимо. Хотя клиент может испытывать эмоции и физические ощущения, все это лишь пейзажи за окном поезда. Необходимо напоминать клиенту, что, даже если он отмечает все эти картины, поезд проносится мимо и пассажиры находятся в полной безопасности.

В другой полезной метафоре, уже упоминавшейся ранее, ДПДГ сравнивается с поездкой на машине через темный туннель. Чтобы проехать через туннель быстро, необходимо нажимать ногой на педаль газа. В случае ДПДГ педалью газа являются движения глаз (либо другие формы стимуляции), ускоряющие переработку информации. Если убрать ногу с педали газа, машина замедляет движение и ей требуется больше времени, чтобы проехать через туннель. Подобным же образом, чтобы пройти через состояние дискомфорта, клиент должен продолжать движения глаз как можно дольше.

Важно сказать клиенту, что, даже если он заплачет, необходимо постараться держать глаза открытыми и продолжать выполнять серии движений, чтобы не прерывать процесс. Если же клиенты не могут держать глаза открытыми, необходимо применить другие формы стимуляции. Необходимо обязательно напомнить, что они могут прекратить процесс переработки, подав сигнал рукой или головой. Психотерапевт должен немедленно обратить внимание на эти сигналы.

7. Психотерапевту необходимо воспринимать подаваемые клиентом невербальные знаки, чтобы определить, достигла ли беспокоящая информация нового плато и нужно ли заканчивать серии движений глаз. В идеальном случае целью каждой серии движений глаз является перемещение клиента от одного информационного плато к другому c возрастанием психотерапевтического эффекта. Психотерапевт может увидеть достижение нового информационного плато, когда клиент проявляет невербальные признаки достижения нового инсайта или же резкое снижение болезненности переживаний. Невербальные знаки могут проявляться в движениях глаз, напряжении мышц лица, в позе, в изменении скорости дыхания либо цвета лица. Все изменения такого рода необходимо продемонстрировать психотерапевту во время учебного сеанса, проводимого под руководством опытного инструктора по ДПДГ.

Хотя такие невербальные знаки являются верными признаками достижения нового информационного плато, психотерапевт не должен сразу же прекращать движения глаз. Достижение нового плато может проявляться в явных физических признаках еще до того, как клиент установит сознательную когнитивную связь с этим плато. Поэтому психотерапевту необходимо продолжать серии движений глаз еще 5—10 секунд после того, как отмечены изменения в выражении лица клиента, чтобы информация могла быть правильно проинтерпретирована. Образно выражаясь, психотерапевту необходимо дать клиенту время, чтобы “взойти” на новое информационное плато. Однако помните, что это восхождение может быть слишком длинным и трудным, чтобы завершить его за один сеанс.

8. Следует учитывать невербальные знаки клиента, чтобы выяснить, необходимо ли прекращать движения глаз до того, как будет достигнуто новое информационное плато. Хотя во время стимулирующих серий движений глаз преобразование информации будет происходить в ускоренном темпе, клинические наблюдения показывают, что очень важен промежуток между сериями движений глаз. Стимуляцию движениями глаз следует прекращать, для того чтобы:

а) дать клиенту возможность обратной связи, необходимой для определения, действительно ли происходит переработка;

б) дать клиенту возможность интегрировать новую информацию на вербально-сознательном уровне;

в) позволить клиенту пережить любые новые инсайты, обсуждая их с психотерапевтом и вновь получая от него подтверждение правильности хода процесса;

г) переориентировать клиента на настоящий момент, в котором он находится в полной безопасности;

д) дать клиенту отдых, позволяющий ему вынести физическое напряжение во время стадии отреагирования;

е) напомнить клиенту о том, что он как личность является чем-то несомненно большим, чем его патология и переживания во время отреагирования, и что он может произвольно входить в свои состояния и выходить из них;

ж) успокоить клиента;

з) оценить необходимость дополнительного вмешательства.

Длительность периода отдыха после серии движений глаз определяется индивидуальными потребностями клиента и может значительно отличаться от одной серии к другой. Психотерапевт не должен начинать движения глаз, если клиенту необходимо восстановить душевное равновесие и получить поддержку. Важно также напоминать о том, что переработка продолжается и во время отдыха, хотя и более медленно. Поэтому психотерапевт должен очень внимательно наблюдать за клиентом, чтобы оценить, начался ли снова процесс отреагирования. Если это происходит, то необходимо возобновить движения глаз.

9. Психотерапевту необходимо усиливать у клиента двойную фокусировку внимания. Для этого необходимо напоминать, что они должны продолжать осознавать информацию, проходящую переработку, и в то же время быть внимательными к любым внешним стимулам, предлагаемым психотерапевтом. Клиент должен погрузиться в воспоминания, активированные стимуляцией, осознавая как свою полную безопасность в настоящем, так и свои задачи. На физиологическом уровне эта двойная фокусировка внимания может изменять привычный стереотип реакции на травму и приводить к возрастанию психотерапевтической адаптивности. Двойное осознавание позволяет клиенту сохранять чувство присутствия в настоящем и использовать все возможности, предлагаемые психотерапевтом. Это может усиливать способность клиента противостоять эмоциональным потрясениям во время отреагирования.

В дополнение к обеспечению вербальной поддержки психотерапевт может усиливать связь клиента с настоящим, намеренно изменяя направление и скорость движений глаз. Для того чтобы клиенты могли выполнять движения глаз во время отреагирования, психотерапевт может применять более медленные движения или ограничивать их амплитуду. Когда клиент начинает плакать или проявляет другие признаки высокой степени беспокойства, то психотерапевту, возможно, следует изменить характер движений глаз, чтобы клиенту легче было следить за внешней точкой фокусировки. Многие клиенты не могут выполнять полные двусторонние движения при высокой степени беспокойства и у них возникают проблемы, если психотерапевт попытается ускорить движения глаз. Необходимо обратить особое внимание на то, чтобы у клиента не зафиксировалось чувство неудачи в том случае, если он не сможет выполнять движения глаз с обычной скоростью или амплитудой.

Кроме того, если характер движения глаз становится для клиента легко предсказуемым, то он может опережать движения руки психотерапевта и при сосредоточении внимания на дисфункциональном материале выполнять движения глаз чисто механически, что воспрепятствует успешной переработке травматической информации. Для избежания этого необходимо изменять скорость движений глаз во время каждой серии. Тогда, то ускоряя движения глаз, то замедляя их вслед за движениями руки психотерапевта, клиент будет сохранять осознавание происходящего в настоящий момент. Произвольное изменение направлений движений глаз от одной серии к другой (но не в пределах отдельной серии движений) может иметь такой же эффект. Конечно, психотерапевт должен быть уверен, что использует правильное направление, способствующее возникновению у данного клиента желаемых изменений. Помните, что при определенных направлениях движений глаз у некоторых индивидов переработка вообще не происходит. Для клиента важно переработать за время одной серии как можно большее количество информации, что увеличивает его психологическую уравновешенность и поощряет к продолжению выполнения движений.

10. Во время отреагирования психотерапевт работает с чувством диссоциации или с любыми другими эмоциями клиента. Многие клиенты во время получения первоначальной травмы находились в диссоциированном состоянии. Во время сеанса ДПДГ психотерапевт должен распознавать подлинную природу проявившейся диссоциативности, учитывая одну из следующих возможностей: 1) проявление старого чувства диссоциированности, связанного с травматическим воспоминанием и проходящего переработку во время выполнения движений глаз; 2) новая диссоциированность, возникающая вследствие того, что клиент чувствует себя слишком сильно погрузившимся в свои переживания; 3) у клиента есть невыявленное диссоциативное расстройство.

Последние две возможности уже обсуждались в главах 4, 5 и 6, и таких случаев лучше просто избегать. Если они все же возникают, психотерапевт должен немедленно прекратить переработку и предпринять действия для исправления ситуации. Когда проявляется старая диссоциативность, психотерапевту необходимо предложить клиенту отметить все физические ощущения, связанные с этим чувством, помогая ему оставаться в настоящем и продолжать переработку. Этого можно достичь 1) с помощью слов типа “Оставайтесь в контакте со мной” или “Сейчас вы в полной безопасности”; 2) повторяя слова типа “Да, да, да” в том же ритме, что и движения глаз; 3) предлагая клиенту ударять руками по стулу в одном ритме с движениями глаз; 4) предлагая клиенту рассказывать о том, что происходит в его памяти во время выполнения движений глаз.

11. Психотерапевтам необходимо попытаться уменьшить степень беспокойства клиента, предлагая ему совершать определенные визуальные манипуляции с травматическим воспоминанием. При этом применяют следующие стратегии эмоционального дистанцирования: 1) попытаться превратить картину воспоминания в неподвижную фотографию; 2) попробовать преобразовать картину воспоминания в черно-белую видеозапись; 3) представить, что ребенок — жертва давнего травматического события — держит за руку самого себя во взрослом возрасте; 4) представить, что травматическое событие происходит за защитной стеклянной стеной; 5) установить защитную стеклянную стену между собой и преступником, образ которого помещается на достаточно большом расстоянии. В последнем случае по мере переработки образ преступника медленно приближается к жертве, но между ними остается воображаемая защитная преграда из стекла (Wolpe & Abrams, 1991).

Однако психотерапевт должен быть готов прибегнуть к дополнительным стратегиям: во-первых, далеко не все клиенты обладают способностью сохранять визуальный контроль, необходимый для всех изменений хода процесса; во-вторых, при выполнении серии движений глаз визуальный контроль может быть утрачен, что приводит к возрастанию уровня беспокойства; в-третьих, если используются визуальные манипуляции, со временем приходится обращаться к первоначальному образу для переработки любой остаточной информации. Целью всех визуальных манипуляций является нахождение такого угла зрения, с которого клиент сможет наблюдать свое воспоминание с наиболее низким уровнем беспокойства. Кроме того, сама способность манипулировать своими воспоминаниями предполагает не только то, что клиент как личность представляет собой нечто гораздо большее, чем его патология, но и то, что в настоящее время он полностью контролирует происходящее. Однако помните, что визуальные манипуляции используются лишь как промежуточное средство. В конечном счете травматическая информация должна пройти полную переработку. Далее будет подробно обсуждаться ситуация, когда переработка блокируется.

12. Для обеспечения максимально возможной эмоциональной стабильности психотерапевт должен поощрять клиента максимально приготовиться к сеансу. Например, многие клиенты хотели бы, чтобы возле них находился близкий и любимый человек, который может поддержать их после сеанса, либо принести с собой какой-либо объект — книгу, игрушку или иной талисман, — дающий им дополнительное чувство безопасности. Однако использование для этого домашних животных нежелательно, так как они могут мешать ходу сеанса, особенно если будут чувствовать, что клиент испытывает беспокойство. Не стоит позволять и присутствие посторонних людей, так как они могут отвлекать внимание, испытывать страх перед происходящим либо вести себя каким-то иным образом, мешающим ходу психотерапевтического сеанса.

Для успокоения клиента психотерапевт должен предоставить ему возможность держать себя за руку, — если, конечно, клиент нуждается в дополнительном чувстве стабильности или усилении связи с психотерапевтом. Однако необходимо строго следить за тем, чтобы психотерапевт не пытался сам взять клиента за руку или прикоснуться к нему во время отреагирования, так как это действие может ассоциироваться с воспоминаниями о насилии, пережитом во время травмы. Предоставление клиенту возможности выражать свои желания принципиально отличается от вмешательства психотерапевта, способного привести лишь к повторной травматизации.

13. При необходимости психотерапевты должны изменять характер слуховых раздражителей или постукиваний по ладони. В некоторых случаях клиент не может продолжать переработку с открытыми глазами из-за страха, возникающего от ассоциации движений руки психотерапевта с какими-либо формами насилия во время первичного травматического события, или непроизвольных рыданий. Если клиент не способен больше следить за движениями руки психотерапевта, то последний должен попытаться использовать ритмические звуки или постукивание по руке клиента. При использовании таких альтернативных стимулов во время стадии отреагирования необходимо быть особенно внимательным, так как психотерапевту труднее заметить, когда у клиента возникает диссоциативная отстраненность от происходящего. Одно из преимуществ движений глаз состоит в том, что психотерапевт может видеть, когда у клиента начинает возрастать связь с переживаемым внутренним материалом, так как при этом его глаза перестают выполнять следящие движения. Однако для некоторых клиентов постукивание по руке начинает влиять на интенсивность ответной реакции и поэтому не позволяет продолжать переработку, когда уровень беспокойства слишком велик, чтобы по-прежнему адекватно выполнять следящие движения глаз. В этом случае, чтобы определить, продолжается ли у клиента процесс переработки, особенно важны невербальные сигналы.

14. Если, несмотря на использование движений глаз, постукиваний по руке или звуковых стимулов, у клиента не происходит переработка информации, психотерапевту необходимо применить специальные подходы для тех случаев, когда переработка “блокируется”. Обычная форма блокирования при отреагировании — так называемая “мертвая петля”. В этой ситуации вместо постоянного продвижения клиента от одного информационного плато к другому (или вместо появления явных признаков, что никаких изменений не происходит) клиент зацикливается на одном информационном плато. “Мертвая петля” начинает проявляться в том случае, когда клиент демонстрирует высокий уровень дистресса при отреагировании и говорит, что те же самые эмоции и образы снова и снова возвращаются при последующих сериях движений глаз. Иногда при этом происходит незначительное снижение дистресса, сопровождающееся возвращением к тому же самому кругу отрицательных мыслей и эмоций. В таком случае психотерапевтам необходимо использовать описанные ниже способы дополнительного стимулирования процесса переработки при возникновении заблокированности. При работе с клиентами, имеющими явную склонность к проявлению феномена “мертвой петли”, необходимо использовать подходы, описываемые в главе 10.

Если отреагирование продолжается

Если применено все описанное выше и в следующем разделе, но успех так и не достигнут, то психотерапевт, недостаточно опытный в ДПДГ-психотерапии, должен использовать упражнение по созданию безопасного места (описанное в главе 5) или одну из завершающих процедур, описанных в главе 9, выводя таким образом клиента из процесса. Более продвинутые формы ДПДГ, необходимые для того, чтобы продолжать в этом случае переработку, описаны в главе 10. Помните о том, что данная книга является учебником, который прежде всего должен применяться в практических сеансах, проводимых во время обучения под руководством опытного специалиста по ДПДГ. Более продвинутые формы ДПДГ могут применяться только после того, как психотерапевт приобретет практический опыт работы.

Психотерапевтические стратегии

в случаях заблокированной переработки

Психотерапевтические стратегии, предлагаемые в этой части данной главы, могут помочь психотерапевту стимулировать затормозившуюся переработку. Подходы, описанные в разделе “Первичная цель”, обеспечивают сосредоточение внимания клиента на проявлениях первоначальной цели. Способы, предлагаемые в разделе “Вспомогательные цели”, относятся к дополнительным факторам, приводящим к возникновению блока. Эти факторы необходимо тщательно изучить, так как продолжение дистресса может указывать на необходимость переработки различного материала до возвращения к первоначальной цели; эти подходы необходимо использовать в том случае, если способы, предложенные ранее, окажутся безуспешными при попытках активизировать переработку. Психотерапевт должен всегда учитывать возможность, что описываемые здесь альтернативные психотерапевтические стратегии могут понадобиться ему в сеансе ДПДГ.

Первичная цель

В данном разделе предлагаются различные варианты процедур, используемых для изменения фокусировки клиента в том случае, когда эффект переработки ослабевает. Психотерапевт может приостановить переработку, если травматическая информация не достигает необходимой степени десенсибилизации и никак не изменяется после двух последовательных серий движений глаз.

Первые два технических приема представляют собой изменения в характере движений глаз и сосредоточении внимания на ощущениях в теле. Если это окажется неэффективным, необходимо прибегнуть к дополнительным психотерапевтическим подходам. Они основаны на идее, что воздействие на мозг клиента происходит, когда ему предлагают произвольно изменить сознание, используя какой-либо способ, возникающий спонтанно в тех случаях, когда переработка проходит успешно. После проведения анализа ситуации психотерапевт может вносить в процесс изменения, исходя из собственного клинического опыта.

Помните, что для некоторых клиентов необходимы более продвинутые формы ДПДГ, в особенности для лиц, проявляющих склонность к диссоциативности. Однако формы ДПДГ, описанные в главе 10, должны применяться только после работы с основной формой ДПДГ на протяжении по крайней мере восьми недель (примерно пятьдесят сеансов) под наблюдением опытного специалиста. Чтобы использование продвинутой версии ДПДГ было эффективным, психотерапевт должен иметь достаточно большой опыт практической работы, уверенно применять техники, описанные в главах 4—10, и представлять себе основные формы возможной ответной реакции клиента.

Следующие технические приемы перечислены по степени их полезности. Во всех случаях заблокированной переработки прежде всего необходимо изменить характер движений глаз и направить внимание клиента на ощущения в теле.

Изменение характера движений глаз

Если после двух серий движений глаз ответная реакция клиента остается прежней, психотерапевту необходимо изменять направление, продолжительность, скорость или амплитуду движений глаз, постепенно сдвигаясь то вверх, то вниз в горизонтальной плоскости. Больший успех может дать сочетание этих изменений.

Сосредоточение на ощущениях в теле

Ощущения в теле могут быть проявлениями эмоций или физических ощущений, испытывавшихся клиентом во время первоначального травматического события. Некоторые из психотерапевтических стратегий, наиболее полезных для возобновления переработки, включают в себя внимание к различным аспектам ощущений в теле.

Все ощущения. Психотерапевт должен предложить клиенту отбросить на время образ травматического события и связанные с ним мысли, сосредоточившись прежде всего на своем теле и на сопутствующих физических ощущениях, в то время как характер движений глаз будет подвергаться систематическим изменениям.

Первичные ощущения. Если переработка не возобновляется, хотя клиент сообщает о многочисленных ощущениях в теле, то в следующей серии движений необходимо направить его внимание на наиболее выраженные ощущения без сосредоточения на образе или представлении.

Невысказанные слова. Некоторые виды ощущений в теле могут указывать на потребность клиента заплакать или произнести невысказанные слова, связанные с недавним травматическим событием или со случаем насилия в детском возрасте. Когда у клиента возникает чувство страха (с физическими ощущениями, соответствующими этим состояниям), психотерапевту необходимо предложить ему выразить все, что он хотел бы сказать — вслух или про себя. Это особенно полезно в тех случаях, когда клиент сообщает о напряжении в челюстях или горле, взывает о помощи, испытывает гнев или страх возможного наказания. Когда пациенту напоминают о том, чтобы он вербализовал невысказанные слова и сосредоточился на них во время следующей серии движений, переработка может возобновляться с прежней скоростью.

Психотерапевту необходимо обеспечить поддержку клиента вне зависимости от произносимых им слов. При вспышках ярости клиент может визуализировать или описывать проявления всевозможных зверств со своей стороны по отношению к преступнику. Психотерапевт должен заверить клиента, что его чувства совершенно естественны и что гораздо лучше выплеснуть их наружу, чем копить в себе. Это особенно важно в случае бессильного детского гнева, который наконец получает возможность проявиться. Психотерапевт должен объяснить, что визуализации клиента никто не будет оценивать и они не смогут причинить кому-либо вред. Поэтому вне зависимости от того, что именно клиент говорил воображаемому преступнику (например, “Я разрублю тебя на куски!”), психотерапевт должен поощрять любые визуализации клиента. По мере продолжения серий движений глаз гнев и страх, не позволявшие выразиться невысказанным словам, постепенно будут разрешены. Очевидно, что еще до завершения сеанса психотерапевту необходимо обсудить с клиентом его чувства и возможные действия. Очень важно объяснить клиенту, что если переработка травматического материала завершилась не полностью, не стоит пытаться вступать в конфронтацию с образом преступника.

Есть много возможностей выразить невысказанные слова — вслух или про себя — во время серий движений глаз и между ними. Если клиент выражает невысказанные слова между сериями движений, ему необходимо повторять про себя эти слова во время следующей серии движений до тех пор, пока он не будет произносить их уверенно и без страха. Психотерапевт должен внимательно выслушивать эти высказывания, оценивая их тембр и громкость с точки зрения приближения к положительному разрешению. Однако у клиента могут быть внутренние препятствия, мешающие произносить эти слова громко. В таком случае необходимо предложить произносить эти слова про себя во время серий движений глаз и использовать сигнал рукой, выражающий желание остановиться, когда процесс будет завершен. Психотерапевт должен продолжать серии движений глаз до тех пор, пока клиент не подаст такой сигнал. Затем клиента необходимо спросить о его самочувствии и по характеру ответной реакции определить, есть ли необходимость продолжать вербализацию и дальнейшие серии движений глаз. Психотерапевт должен помогать клиенту произносить свои высказывания все громче и громче — сначала лишь шевеля губами, потом шепотом и лишь после этого вслух, все сильнее с каждой серией движений.

Такое вмешательство может значительно усилить психотерапевтический эффект. Жертвы насилия часто декларируют свою независимость от родителей или насильника. Однако важно, чтобы высказывания клиента постепенно изменялись от страха и чувства безнадежности, которые он испытывал в детстве, к его взрослой точке зрения, с перенесением ответственности за случившееся с себя на насильника и с пониманием своей полной безопасности в настоящее время. Серии движений глаз, сопровождающиеся произнесением высказываний, должны продолжаться до тех пор, пока клиент не перестанет испытывать чувство самоосуждения.

Использование движений. Как уже отмечалось, физические ощущения могут быть проявлениями аффекта или же ощущений, испытанных во время первоначального травматического события. Во время переживаний, связанных с чувствами страха или гнева, клиент может сопротивляться определенным видам телесных реакций — например, желанию избить кого-либо. Поэтому, когда такой человек испытывает напряжение в какой-либо чести тела, указывающее на нечто подавленное во время первоначального травматического события, необходимо поощрять его к свободному проявлению всех ассоциирующихся с этим напряжением движений — например, попытки избить воображаемого противника.

Одна клиентка, процесс переработки у которой был заблокирован, говорила о возникновении сильного гнева на отца за то, что тот однажды унизил ее. Когда она рассказывала об этом, у нее возникло очень сильное напряжение в руках — руки были сжаты в кулаки и было понятно, что ей хочется кого-то ударить. Движения глаз продолжались до тех пор, пока женщина не ударила кулаком в пространство перед собой, после чего переработка снова возобновилась.

Такие проявления физических чувств подобны невысказанным словам. И в том и в другом случае необходимо дать возможность травматической информации пройти адекватную переработку, включая стимулирование подавленных эмоций, невысказанных слов и физических действия. Когда подавленные эмоции получают возможность выйти на поверхность во время движений глаз, скорость переработки увеличивается. Однако клиенты должны чувствовать себя в достаточной безопасности, договорившись предварительно с психотерапевтом о необходимости свободно проявлять все свои чувства, поскольку любые попытки подавить травматический материал могут привести лишь к повторной травматизации. Единственное ограничение состоит в том, что ни клиенту ни психотерапевту не должен быть причинен вред.

Надавливание определенных мест на теле. Когда переработка тормозится и ощущения в теле никак не изменяются и не сопровождаются сопутствующими мыслями или образами, может быть полезным, если клиент надавит пальцем на место, где локализируется ощущение в теле. Увеличение давления часто приводит к появлению образа или мыслей, ассоциативно связанных с травматическими воспоминаниями, которые затем должны быть избраны в качестве предмета воздействия (Martinez, 1991). Психотерапевт может достичь таких же результатов, предлагая клиентам просто закрыть глаза и сосредоточить внимание на месте, в котором локализируются ощущения в теле. Все возникающие при этом образы и мысли в дальнейшем будут избраны предметом воздействия. Если ничего не проявляется, то необходимо вернуться к первоначальному предмету воздействия для продолжения переработки.

Сканирование

В тех случаях, когда переработка приостанавливается, психотерапевт должен предложить клиенту в следующей серии движений изменить точку фокусировки. Успешная переработка часто включает в себя различные элементы, спонтанно возникающие в сознании. Когда заблокированный материал нуждается в искусственной стимуляции, клиенту предлагают намеренно сделать что-либо из того, что у других пациентов возникало спонтанно во время успешной переработки. Можно предположить, что в этом случае появляется определенная нейрофизиологическая связь, позволяющая возобновиться процессу переработки информации.

Визуальные сигналы. Психотерапевту необходимо предложить клиенту произвести сканирование, чтобы определить, есть ли в настоящее время что-либо, выводящее его из душевного равновесия в большей степени, чем первоначальное травматическое событие. Например, когда жертве изнасилования предлагают сконцентрироваться на наиболее травмирующей части воспоминания, она может сосредоточиться на самом насильственном половом акте. Но при дальнейшей переработке могут спонтанно возникнуть другие аспекты травматического события. Однако если после избрания в качестве цели воздействия первоначальной сцены переработка быстро прекращается и только лишь некоторые из беспокоящих эмоций достигают разрешения в результате последовательных серий движений глаз, психотерапевту необходимо предложить жертве изнасилования произвести обзор всего происшествия, чтобы определить, нет ли каких-то дополнительных аспектов травматического события, вызывающих сейчас особенно сильное беспокойство. При этом клиентка может вспомнить, например, о попытках принудительных оральных сексуальных контактов. После идентификации эта сцена будет избрана в качестве предмета воздействия при последующих сериях движений глаз. Довольно часто такие дополнительные сцены могут приводить к успешному завершению переработки и уменьшению эмоционального дистресса. Поэтому иногда следует предложить клиенту изменить визуальную фокусировку, перемещая ее несколько раз на другие части воспоминания, пока десенсибилизация не будет успешно завершена. Перед началом стадии инcталляции преобладающие проявления травматического воспоминания должны быть вызваны и проверены, что достигается путем обращения клиента к первоначальному предмету воздействия.

Звуковые эффекты. Если переработка приостанавливается, необходимо предложить клиенту найти звуковой стимул, вызывающий особенно сильное беспокойство. Возьмем, например, случай ветерана войны во Вьетнаме — он вспомнил, как его товарищи стреляли в спину пленнику, пытавшемуся спастись бегством. При переработке уровень беспокойства упал до 5 баллов по Шкале субъективных единиц беспокойства и зафиксировался на этом уровне. Когда клиенту предложили произвести сканирование своих воспоминаний, чтобы найти звуковой эффект, символизирующий наибольшее беспокойство, он сказал, что приступ сильнейшей тревожности у него вызывает звук выстрела из армейской винтовки М-16. Когда психотерапевт предложил во время следующего сеанса сосредоточиться на звуке выстрела, то его уровень беспокойства по Шкале СЕБ понизился еще больше. Успешное вмешательство привело к достижению конца ассоциативного канала, и клиенту было предложено, так же как и во время обычной процедуры ДПДГ, возвратиться в первоначальному предмету воздействия для продолжения процесса переработки.

Диалог. Если один возникающий спонтанно аспект воспоминания, поисками которого следует заняться, — это диалог, происходивший во время первоначального травматического события. Когда клиентам, избравшим в качестве цели воздействия воспоминание об акте физического насилия, предлагали сканировать воспоминания для нахождения каких-то моментов, о которых они считали бы необходимым сообщить, они часто рассказывали о значимости словесных оскорблений. Сосредоточиваясь на словах насильника и на своей собственной физической реакции, клиенты могли таким образом активировать заблокированный процесс переработки.

Изменения

Когда психотерапевтические стратегии, в которых клиент сосредоточивается непосредственно на травматическом воспоминании, оказываются безуспешными, психотерапевт может предложить ему изменить либо фокусировку внимания, либо сам предмет воздействия. Например, если клиент во время серий движений глаз представляет себе травматическое событие или определенные его аспекты в иной форме (см. подробнее в следующих разделах), это может дополнительно стимулировать ход переработки. Психотерапевты не сообщают клиентам о такого рода проблемах, тем более когда избранное в качестве предмета воздействия воспоминание восстановлено после завершения курса лечения. У клиентов сохраняется память о том, что происходило с ними в действительности, вне зависимости от всех изменений, произошедших (намеренно или спонтанно) во время переработки. Но обычно психотерапевт предлагает вернуться к первоначальному предмету воздействия для завершающей переработки.

Появление образа. Попытки изменить сам образ также могут привести к тому, что заблокированная переработка возобновится. Некоторые клиенты при ДПДГ-психотерапии могут вполне успешно рестимулировать переработку, делая образ события более ярким, уменьшая его, отдаляя, либо превращая в черно-белый. В этом случае клиенту необходимо предлагать сделать что-либо из того, что спонтанно происходило у других индивидов во время сеансов ДПДГ и давало хороший результат. Однако необходимо помнить, что для совершения такого изменения клиент должен обладать хорошей способностью контролировать процесс визуализации и что для достижения эффекта полной переработки в качестве предмета воздействия должны быть снова избраны первоначальные формы проявления воспоминания без наложившихся на них искажений. Часто во время последовательных серий движений глаз искажения образа исчезают, и он возвращается к своей первоначальной форме. Вне зависимости от того, восстанавливается ли первоначальный образ спонтанно или преднамеренно, обычно он вызывает гораздо меньшее беспокойство после того, как видоизмененный образ был успешно десенсибилизирован.

Сосредоточение не на действиях преступника, а на его образе. Другой подход при изменении визуального образа может состоять в том, что клиенту предлагают визуализировать сам образ насильника (либо иного человека, вызывающего беспокойство), а не его действия. Обычно это снижает степень тревожности и позволяет достичь завершения переработки.

Даже если переработка успешно завершена, сосредоточение на образе самого насильника, а не на его действиях, приводит к более полной генерализации, особенно при лечении детей (см. главу 11). Возможно, это происходит вследствие того, что в нервной системе ребенка запечатлено не так уж много воспоминаний, и когда ему предлагают вспомнить образ насильника в одежде, которая была на нем в момент события, не сосредоточиваясь ни на каких специфических действиях, то это приводит к возникновению быстрого эффекта генерализации. В особенности это относится к тем случаям, когда наиболее яркие воспоминания уже переработаны. Например, у пятилетней девочки — жертвы насилия — было вскрыто лишь три травматических события и все они прошли успешную переработку. Однако на самом деле у нее было гораздо больше воспоминаний, так как со времени травматического события уже прошло много месяцев. Преступник, совершивший насилие над девочкой, был одет в красную мантию, и на его лице была маска. Ребенку предложили просто представить его в этом наряде, затем было проведено семь серий движений глаз. После этого ее жалобы (девочка мочилась в постель, и ее мучили ночные кошмары) прекратились.

Иерархия. Другой тип изменения визуального образа состоит в создании и использовании так называемой психотерапевтической иерархии — эта процедура применяется при систематической десенсибилизации (Wolpe, 1991). Чтобы снизить степень беспокойства, связанного с избранным в качестве цели воздействия событием, клиенту предлагается совершить воображаемое изменение картины события, связанной со временем или расстоянием (например, “Представьте, что паук сидит не у вас на руке, а в стороне”).

Жертва насилия может представить себе стеклянную стену, отделяющую ее от преступника; образ преступника можно представлять себе находящимся на безопасном расстоянии и затем постепенно сокращать дистанцию до той, которая действительно была в момент травматического события. Хотя вначале с помощью всех этих манипуляций переработка может происходить вполне успешно, в конце концов необходимо вернуться к первоначальному предмету воздействия, чтобы полностью переработать его без каких-либо изменений.

Переориентация клиента на другой образ. Когда в процессе переработки в отдельном ассоциативном канале возникают различные события, какое-то одно специфическое событие может порождать особенно высокий уровень беспокойства. Во время последовательных серий движений глаз клиент может начать сосредоточиваться на мыслях или чувствах, относящихся к этому событию. Переработка продолжается до тех пор, пока степень беспокойства в мыслях или чувствах достигнет умеренного уровня и перестанет изменяться. Затем необходимо переориентировать внимание клиента на образ иного значимого беспокоящего события, последнего по порядку проявления в процессе переработки. Это интенсифицирует переживания, и переработка может быть завершена.

Переориентация на отрицательное самопредставление. Вначале травматическое событие может восприниматься как чрезвычайно беспокоящее, но затем по мере возникновения других мыслей, постепенно отклоняющихся от первоначального события, степень беспокойства станет понижаться. Если возникает впечатление, что переработка приостанавливается, полезно обратиться к первоначальному отрицательному представлению, соединив его с последним беспокоящим событием. Это будет дополнительно стимулировать дисфункциональный материал и позволит завершить переработку.

Добавление положительного утверждения. Когда переработка приостанавливается на низком уровне беспокойства, психотерапевт может предложить клиенту добавить во время серии движений глаз выражение типа “Достаточно!” Такой способ увеличивает чувство безопасности клиента и позволяет завершить переработку. Кроме того, психотерапевт может предложить ввести положительное самопредставление во время выполнения движений глаз. Это способствует спонтанному пониманию сущности существующих рентных установок либо может вызвать опасения в отношении приемлемости того положительного самопредставления, к которому обращается клиент. Однако в иных случаях уровень субъективных единиц беспокойства будет автоматически падать без привнесения дополнительного когнитивного материала. Положительное самопредставление должно быть использовано только с тем материалом, переработка которого застопорилась на низком уровне беспокойства. Попытки преждевременно привнести положительное самопредставление при высоком уровне беспокойства вызывают обратный эффект, оставляя клиента в плохом состоянии и с убеждением, что положительное представление ложно и, вероятнее всего, никогда не станет истинным. Психотерапевтические наблюдения показывают, что в обычных обстоятельствах ДПДГ не будет приводить к возникновению ложного утверждения, принимаемого за истинное; в таком случае сама переработка приостанавливается и чувство, преобладающее на данном информационном плато, будет создавать соответствующие убеждения.

Проверка положительного самоотношения. Сообщения психотерапевтов, работающих с ДПДГ, показывают, что эта техника не приводит к ассимиляции материала ложного, нереалистического или не являющегося для данного клиента экологически валидным. Если у клиента не происходят процессы, характерные для стадии инсталляции, необходимо произвести переоценку уместности положительного самопредставления. Такая переоценка необходима и в том случае, если у клиента возникает чрезмерное возбуждение во время серий движений глаз, сосредоточенных на положительном самопредставлении. Другая причина возрастания возбуждения на этой стадии переработки может состоять в стимуляции заблокированных убеждений. Этот фактор подробно разбирается ниже, в разделе “Вспомогательные цели”.

Возвращение к предмету воздействия

Если возникает впечатление, что в данном ассоциативном канале памяти процесс возникновения новых ассоциаций приостанавливается, психотерапевту необходимо вновь направить клиента к первоначальному предмету воздействия для выполнения дополнительных серий движений глаз. Завершающая стадия сеанса включает в себя возвращение в первоначальному предмету воздействия с выполнением движений глаз. Это делается для того, чтобы (1) удостовериться, нет ли дополнительных ассоциативных каналов дисфункциональной информации, (2) приступить к стадии инсталляции и (3) завершить сеанс сканированием тела.

Поскольку все предложенные формы воздействия носят исследовательский характер, психотерапевт должен помнить, что эти воздействия лишь предоставляют возможность достичь разрешения, но не дают гарантии, что оно произойдет. Так как процесс переработки у каждого клиента носит индивидуальный и неповторимый характер, необходима достаточная широта психотерапевтического подхода. Поэтому нет никаких гарантий, что то или иное предложение окажется приемлемым для конкретного клиента. Кроме того, если ДПДГ применяется правильно, эта техника не предлагает клиенту принимать что-либо неприемлемое или противоречащее убеждениям, экологически валидным для него. Если же попытаться сделать нечто подобное, тревожность клиента возрастет или он прямо отвергнет то, что ему предлагает психотерапевт. Принципиально важно, чтобы не возникал конфликт между требованиями психотерапевта и собственным представлением клиента о том, что является истинным.

Вспомогательные цели

Психотерапевтические стратегии, обсуждаемые в данном разделе, требуют от психотерапевта высочайшей интуиции и опыта в идентификации предмета воздействия. Как уже отмечалось, техника ДПДГ может взаимодействовать с умениями психотерапевта, но не может заменить их. Если клиент не способен завершить процесс переработки даже после изменения фокусировки, следует признать возможность того, что беспокойство вызывается иными факторами.

Психотерапевту необходимо идентифицировать проблемную область и работать с ней, предлагая клиенту свою поддержку и при необходимости перерабатывать остаточные блоки. Иногда возвращение к первоначальному предмету воздействия откладывается до следующего сеанса, хотя в иных случаях для такого обращения необходимо лишь несколько мгновений. Клиента необходимо заверить, что переопределение фокусировки во время сеанса ДПДГ является частью более обширной психотерапевтической стратегии, так же как бегун на длинную дистанцию вносит поправки в свои планы в зависимости от характера местности на маршруте. Может быть, психотерапевту понадобится выполнить с клиентом завершающее упражнение, чтобы получить возможность обсудить любые возникающие проблемы и при необходимости внести изменения в план действий.

Дополнительные воспоминания

Дополнительные воспоминания — это не вскрытые прежде ранние воспоминания, усиливающие дисфункциональность и блокирующие ее переработку. Давайте начнем наше обсуждение с краткого обзора изложенного ранее материала. На первоначальном сеансе, посвященном определению анамнеза случая, проводится выявление устойчивых и существующих длительное время дисфункциональных паттернов, а также первоначального травматического события, создавшего все эти паттерны. Предлагаемый протокол ДПДГ, учитывающий большинство заявляемых жалоб (он подробно обсуждается в следующей главе), включает в себя три стадии: определение цели и предмета воздействия, т.е. первоначального травматического материала; обращение к существующим в настоящее время раздражителям, вызывающим дисфункцию; и признание того положительного образца, который должен вызывать ускоренное научение здоровым формам нового поведения, приводящим к адекватным и уместным будущим действиям. Я остановилась на такой форме процедуры, так как при экспериментах в 1987 году с дисфункциям клиентов, связанными с настоящим временем, открыла, что большинство людей во время выполнения движений глаз спонтанно вспоминают свои более ранние переживания, а те, кто остается зафиксированным лишь на нынешней ситуации, часто проявляют явно большую тревожность, и процесс переработки у них может блокироваться.

Основываясь на идее, что переработка может быть разблокирована, если клиент станет делать намеренно нечто, уже происходившее спонтанно при других случаях успешной психотерапии, я предложила своим первым клиентам сканировать воспоминания, связанные с отрицательным самопредставлением. Когда такое воспоминание было идентифицировано и подвергнуто успешному лечению, я обнаружила, что нынешняя дисфункция стала менее беспокоящей и в гораздо большей мере поддающейся переработке, чем ранее. Так, поиск клиентами ранних воспоминаний, связанных с отрицательным самопредставлением, стал важной психотерапевтической стратегией, применяемой психотерапевтом для разблокирования процесса перера­ботки.

Клиент может считать, что ранняя дисфункциональность не связана с его нынешним переживанием. В таких случаях, если негативная реакция на существующий раздражитель избирается в качестве предмета воздействия, беспокойство клиента действительно может возрастать и никакие способы, предлагавшиеся ранее в данной главе, не будут приводить к ее снижению. Приведем пример.

Клиентка хотела пройти сеанс ДПДГ, чтобы чувствовать себя спокойнее на работе, где она испытывала сильный дистресс всякий раз, когда шеф сердился на нее. После признания, что ее дистресс в сущности совершенно неуместен (клиентка не сталкивалась ни с какой реальной угрозой для себя), психотерапевт избрал в качестве предмета воздействия ситуацию на работе. Клиентка говорила о высоком уровне тревожности и досаждающих ей неопределенных ощущениях в ноге. Несмотря на избрание в качестве цели воздействия различных ощущений и использование психотерапевтических стратегий для работы с заблокированной переработкой, высокий уровень беспокойства оставался неизменным. Наконец психотерапевт предложил сосредоточиться на отрицательном самопредставлении “Я нахожусь в опасности”, сканируя в это время свои детские воспоминания для идентификации других случаев, когда проявления гнева означали наличие опасности. Спустя несколько мгновений клиентка сообщила о ярком воспоминании — отец в приступе гнева оттолкнул ее от дверцы холодильника. Когда это воспоминание было избрано предметом воздействия, переработка началась с самого серьезного момента (ощущения в ноге, поврежденной отцом, сначала усилились, а затем ослабели). Когда переработка этого воспоминания была завершена, клиентка обнаружила, что ее нынешняя ситуация с шефом на самом деле не настолько беспокоящая, и легче смогла пройти процесс переработки.

Многие психотерапевты выражают уверенность, что неуместные реакции клиентов на чувство гнева во взрослом возрасте возникли в детстве, однако происхождение дисфункциональности не столь понятно. Теоретическое предположение, используемое при ДПДГ-психотерапии, состоит в том, что любая нынешняя дисфункциональная реакция (за исключением патологий, имеющих органическую или биохимическую природу) обычно является результатом предыдущего опыта, хотя, конечно, необязательно связанного только с детством. Очевидно, что недавнее травматическое событие (например, стихийное бедствие или автомобильная катастрофа), проявляющее себя в жалобах клиентов, сразу же должно использоваться в качестве предмета воздействия. Дополнительные воспоминания могут приводить к блокированию процесса переработки. Хотя психотерапевты, строго придерживающиеся поведенческой ориентации, могут продолжать применять ДПДГ исключительно к нынешним дисфункциям (с действительно прекрасными результатами во многих случаях), при за­блокированности переработки важно производить сканирование для выявления дополнительных воспоминаний.

Отрицательные эффекты дополнительных воспоминаний могут наблюдаться и в тех случаях, когда, казалось бы, успешная переработка нынешней ситуации при последующем повторном избрании ее в качестве предмета воздействия снова начинает вызывать у клиента беспокойство. Поскольку сканирование памяти, направленное на поиск дополнительных воспоминаний, может вызывать сильное беспокойство при заблокированности переработки или при повторном обращении к воспоминанию, которое, казалось бы, уже успешно переработано, психотерапевту есть смысл применить стандартный протокол ДПДГ и обратиться прежде всего к наиболее ранним воспоминаниям. Однако проблема дополнительных воспоминаний возникает и на второй стадии, предлагаемой протоколом (обращение к нынешним раздражителям), когда ранние травматические события не совпадают с избиравшимися в качестве предмета воздействия на первой стадии и становятся неожиданным источником беспокойства.

Необходимо позволить клиенту занять ведущую роль в исследовании своих ранних воспоминаний. Так, один из клиентов хотел применить ДПДГ для устранения тревожности, связанной с предстоящим инспекционным визитом правительственного агента. Прежде всего психотерапевт определил, имеет ли тревожность клиента реальную почву, — мы уже отмечали, что ДПДГ не может устранить эмоции, адекватные реальной ситуации или подталкивающие клиента к совершению уместных в таком случае действий. Если тревожность связана с реальным заболеванием, то вполне оправданное беспокойство вряд ли можно будет устранить с помощью ДПДГ. Когда выяснилось, что в действительности клиент полностью готов к визиту инспектора, психотерапевт начал лечение с отрицательного самопредставления “Я неудачник”. В качестве предмета воздействия было избрано именно это самопредставление, так как тревожность клиента явно была связана с предчувствием, что инспектор найдет недочеты в его деятельности. Клиент сообщал о сохраняющемся у него чувстве беспокойства, оцениваемом в 8 балов по Шкале субъективных единиц беспокойства независимо от того, какое количество дополнительных вариантов ДПДГ было использовано. Затем психотерапевт предложил клиенту идентифицировать детское воспоминание, создавшее у него отрицательное самопредставление “Я буду неудачником”. Клиент отмечал, что ему не приходит в голову ничего, связанного с детством, но подобный случай был у него во время учебы в аспирантуре. Это событие вместе с отрицательным самопредставлением было избрано в качестве предмета воздействия и при выполнении движений глаз клиент заметил: “Да, это действительно было в то время...”. Переработка воспоминания привела клиента к признанию, что он вовсе не является неудачником (он вспомнил, что даже успешно прошел тестирование, когда ему возвратили вступительные документы) и на самом деле он вполне заслуживает успеха. Когда предстоящий визит инспектора был снова избран в качестве предмета воздействия, уровень беспокойства у клиента значительно понизился и остаточный дистресс был легко переработан.

Как видно из этих примеров, психотерапевт должен проинструктировать клиента, чтобы он локализировал самые ранние из доступных ему воспоминаний, связанные с отрицательным самопредставлением. Сканирование детских воспоминаний часто вскрывает материал, нуждающийся в переработке. Однако для этого необходимы определенные профессиональные навыки, так как первоначальное отрицательное самопредставление, определенное клиентом, может не быть непосредственно связанным с ранним воспоминанием. Например, первоначальное отрицательное представление клиентки, работающей в офисе и испытывающей сильное волнение каждый раз, когда ее шеф начинает сердиться, может быть избрано для сосредоточения на ее нынешней ситуации и вербализовано как “Я не смогу преуспеть”. Задача психотерапевта в этом случае состоит в том, чтобы сформировать связь между чувством страха клиентки и возможным травматическим опытом детства.

Иной способ обнаружить дополнительные воспоминания состоит в том, что клиенту предлагают сосредоточиться на преобладающих эмоциях и физическом ощущении, вербализовать их и затем сканировать ранние воспоминания. Например, в одном из случаев нынешние жалобы клиента, боящегося летать на самолете, были переработаны с помощью избрания предметом воздействия образа действительного полета на самолете. Затем эмоции клиента изменились и переработка приостановилась. Новые эмоции и связанные с ними ощущения были очень сильными. Клиент признал наличие отрицательного самопредставления “Я чувствую себя неадекватно”. Затем ему было предложено закрыть глаза, сосредоточиться на физических ощущениях и на отрицательном самопредставлении, а потом сканировать воспоминания о детстве, чтобы найти моменты, когда он испытывал подобные же сильные чувства. Он вспомнил, что иногда его мать жаловалась на то, что он вообще появился на свет. После переработки этого воспоминания его страх перед полетами, ассоциировавшийся с многочисленными дополнительными событиями, был в значительной степени разрешен.

Когда работа с блоками приводит к не раскрытым ранее дополнительным воспоминаниям, психотерапевту необходимо рассмотреть различные возможности дальнейших действий. К счастью, переработка с помощью ДПДГ происходит настолько быстро, что ошибочность тех или иных действий тоже обнаруживается очень быстро. Помните, что дополнительные воспоминания являются чрезвычайно важным элементом успешной переработки событий, происходивших с клиентом во взрослом возрасте, в особенности если дополнительные воспоминания связаны с нынешней ситуацией.

Блокирующие убеждения

Когда переработка первоначального предмета воздействия оказывается безуспешной, психотерапевт должен рассмотреть возможность наличия у клиента отрицательных убеждений, блокирующих процесс переработки. Как уже отмечалось в предыдущих разделах, это можно сделать с помощью вопросов “Что мешает снижению уровня беспокойства до нуля по Шкале субъективных единиц беспокойства?” (если клиент находится на стадии десенсибилизации) или “Что мешает, чтобы уровень соответствия представления достиг семи баллов по Шкале соответствия представлений?” (если клиент находится на стадии инсталляции). Часто клиент идентифицирует иное отрицательное представление, которое может быть избранным в качестве предмета воздействия, а также способен после сканирования определить соответствующее ранее воспоминание, ассоциирующееся с отрицательным самопредставлением. Однако, даже если это идентифицированное отрицательное представление (“блокирующее убеждение”) было избрано предметом воздействия, переработка первоначальной цели воздействия все равно может приостанавливаться.

Приведем пример с ветераном войны во Вьетнаме, проходившим лечение от симптомов посттравматического синдрома. Его беспокоили приступы паники, происходившие три-четыре раза в неделю, навязчивые воспоминания, возникавшие каждый раз, когда над ним пролетал самолет, а также высокий уровень общей тревожности и стремление избегать контактов с людьми. После оценивания ситуации клиенту было предложено положительное представление “Я могу испытывать комфорт, контролируя себя” — и психотерапевт чувствовал, что потребность клиента в контроле была столь высока потому, что приступы паники возникали у него при засыпании. Клиент принял положительное самопредставление. Затем было предложено отрицательное самопредставление “Я не контролирую себя”. Когда психотерапевт предложил избрать в качестве цели воздействия событие, отражающее это самопредставление, то клиент вспомнил, как сразу после возвращения с войны жена поместила его в психиатрическую больницу (это воспоминание он оценивал в 10 баллов по Шкале субъективных единиц беспокойства и оказался способным в процессе переработки понизить уровень беспокойства до нуля). Однако, когда психотерапевт предложил оценить степень соответствия положительного самопредставления, клиент ответил “Я не заслуживаю того, чтобы чувствовать себя комфортно в состоянии контроля”. Такое утверждение можно было считать проявлением блокирующего убеждения, так как оно препятствовало завершению переработки и достижению разрешения. Поэтому психотерапевт предложил идентифицировать воспоминание, отражающее чувство недостойности. Ветеран рассказал о неудачной попытке установления сексуальных отношений с женщиной, к которой был привязан. Это воспоминание было переработано, и уровень беспокойства по Шкале СЕБ снизился с 8 баллов до 0. Однако перед тем, как оценивать соответствие представления, клиент спонтанно заметил: “Да, мне нужно было бы поговорить с той женщиной, но в отношении всего остального я, вероятно, буду все так же испытывать неудачи”. Это явно указывало на наличие отрицательного самопредставления, блокирующего достижение дальнейшего разрешения, и клиенту было предложено идентифицировать основное воспоминание, связанное с чувством своей неудачливости. Он рассказал о трагической истории, когда во время войны был ошибочно обвинен в том, что оставил свой пост и это привело к смерти других солдат. На самом же деле он в это время совершил героический поступок. Это воспоминание вместе с сопутствующим ему отрицательным самопредставлением “Я неудачник” было успешно переработано, что позволило положительному самопредставлению (“Я могу чувствовать себя комфортно, находясь в состоянии контроля”) достичь 7 баллов по Шкале соответствия представлений. Симптомы посттравматического синдрома у этого клиента постепенно снижались по мере того, как он стал предпринимать различные меры самопомощи. Через три месяца он устроился на работу и смог вступить в интимные отношения с женщиной.

Однако блокирующие убеждения не всегда могут быть вербализованы клиентами так отчетливо, как в данном случае. Когда переработка приостанавливается, несмотря на использование различных дополнительных подходов, клиенту необходимо предложить закрыть глаза, думать о травматической ситуации и вербализовать любые возникающие при этом мысли. Психотерапевт должен тщательно оценивать поток сознания клиента для выяснения отрицательной самоатрибуции в ходе мыслей клиента. Использование положительных интерпретаций и отрицательных предcтавлений часто раскрывают заблокированные убеждения, которые затем могут быть избраны в качестве предмета воздействия. Когда дополнительное воспоминание, представляющее блокирующее убеждение, будет успешно переработано, клиент сможет получить доступ к основному воспоминанию, бывшему первоначальным предметом воздействия, и таким образом завершить процесс переработки. Это происходит легко, если блок был в достаточной степени переработан.

Страхи

Переработка избранной в качестве цели воздействия информации может быть блокирована и вследствие страха клиента перед последствиями самой переработки. В первую очередь психотерапевт должен быть уверен, что клиент чувствует себя в безопасности и находится в контексте поддерживающих психотерапевтических отношений, а также что он не будет препятствовать эмоциональным и когнитивным процессам, пытаясь оказать на них воздействие.

Страх перед последствиями процесса связан в первую очередь с рентными установками, т.е. с кем или с чем клиенту придется столкнуться в том случае, если психотерапия будет успешно завершена. Как уже говорилось в главе 4, для достижения выраженного психотерапевтического эффекта все рентные установки должны быть выяснены заранее. Страх перед процессом может легче признаваться в том случае, если клиент отмечает те элементы ДПДГ или психотерапевтических взаимоотношений, которые являются для него проблематичными. Например, клиент может высказывать соображения о причине своего беспокойства или о том, что уровень его дистресса создает отчужденность от психотерапевта. Вне зависимости от причины заблокированность должна быть исследована, а клиент успокоен еще до того, как возобновится переработка с помощью ДПДГ. Если страх пациента был однажды обсужден, то после этого его остаточные проявления легко могут быть избраны в качестве предмета воздействия (если, конечно, клиент дает согласие).

Помимо слов самого клиента признаками страха, блокирующего процесс переработки, можно назвать следующие явления: 1) явно выраженная напряженность, присутствующая вне зависимости от степени переработки травматического материала, — возникает впечатление, что клиента выводит из равновесия сам вид движущихся пальцев психотерапевта; 2) постоянные остановки во время движений глаз; 3) трудности в выполнении самих движений глаз; 4) нежелание принимать участие в процедуре ДПДГ, даже если предыдущий опыт и клинические результаты были явно положительными.

При появлении таких тормозящих моментов психотерапевту необходимо исследовать их, задавая клиенту вопросы о возможных причинах возникновения этих проблем, препятствующих достижению положительного разрешения. Все перечисленные признаки могут вызываться различными факторами, поэтому психотерапевту необходимо тщательно их изучить. Естественно, при этом психотерапевт должен убеждать клиента, что никаких проблем нет и в процессе переработки просто возникали новые обстоятельства, которые необходимо учесть для достижения успеха психотерапии. Полезно сказать клиенту, что в определенном смысле все его страхи вполне естественны, поскольку есть понятные причины для них; цель же психотерапии состоит в том, чтобы идентифицировать и переработать страхи, которые не являются обоснованными.

Психотерапевту необходимо быть очень внимательным как к вербальным, так и к невербальным признакам проявления страха у клиента. Помните, что все эти страхи необходимо обсудить и клиент должен успокоиться перед возобновлением переработки первоначального предмета воздействия. Во время процесса переработки клиент может отмечать различные страхи, некоторые типы которых будут обсуждены в следующих разделах.

Страх сойти с ума. Если чувства, возникающие во время сеанса ДПДГ, оказываются чрезвычайно интенсивными, клиент может испытать страх, что они переполнят его. Клиента необходимо успокоить и заверить, что его эмоции являются частью прошлого опыта, проходящего сейчас переработку, и что не было случая, когда клиенты сходили с ума во время ДПДГ-психотерапии. Полезно напомнить о метафорическом образе поезда, а также о возможности в любой момент подать психотерапевту сигнал “стоп” и способности возвратиться в “безопасное место”. Необходимо, чтобы они просто отмечали свои ощущения и эмоции, не пытаясь оценивать их или испытывать страх перед ними. Необходимо напомнить и о том, что отреагирование может быть пройдено быстрее в том случае, если они будут продолжать движения глаз, подобно тому как человек, ведущий машину, быстрее проедет через темный туннель, если будет нажимать на педаль газа. Когда клиент почувствует поддержку и получит разрешение продолжать процесс, психотерапевту необходимо избирать в качестве предмета воздействия любые остаточные страхи до тех пор, пока они полностью не исчезнут. Затем психотерапевт и клиент должны обратиться к первоначальному предмету воздействия.

Страх утратить приятные воспоминания. Быстрые изменения в образе, возникающие во время ДПДГ, иногда вызвают у клиента беспокойство. Одной из форм его ответной реакции могут быть слова: “Видимо, я делаю что-то неправильно; я не могу удержать образ”. Другой вид страха состоит в том, что клиент боится утратить все свои воспоминания о человеке или ситуации, связанной с предметом воздействия. Например, клиент, проходящий лечение по поводу чрезмерного горя после утраты любимого человека, может избирать в качестве предмета воздействия трагические обстоятельства утраты или же образ любимого человека, испытывающего страдания. Эти образы после избрания их в качестве цели воздействия могут становиться более тусклыми или неясными, и клиент будет испытывать страх, что если переработка продолжится, то он полностью утратит возможность вызвать из памяти образ любимого человека.

Клиента необходимо успокоить и заверить в том, что еще не было случая, когда в процессе ДПДГ пациенты утрачивали бы свои воспоминания о приятных переживаниях или о дорогих им людях. Клинические наблюдения показывают, что когда перерабатываются отрицательные образы, то и положительные образы становятся более доступными. Память о событии сохранится даже в том случае, если не будет никакого представляющего его образа, — память связана не только с образностью, а основана на разнообразных сенсорных и когнитивных факторах. ДПДГ никогда не вызывает утрату памяти. Однако образ действительно может угаснуть, как угасают давние воспоминания. Это связано с тем, что ДПДГ-психотерапия позволяет травматическому воспоминанию занять свое место в прошлом.

Клиента можно успокоить, предложив ему вызвать воспоминание о положительном событии, связанном с любимым человеком, и отметить, что это воспоминание сохранилось без изменений. Когда клиент сам убедится в этом, переработка может возобновиться.

Страх перед изменениями. Страх перед изменениями может представлять наибольшую трудность для работы, и поэтому рентные установки клиента должны быть определены еще до того, как переработка будет направлена на первоначальный предмет воздействия. Трудность здесь состоит в том, что рентные установки могут включать в себя разнообразные возможные аспекты успеха психотерапии, в том числе страх перед:

успехом;

провалом;

неизвестностью результата;

утратой контроля;

утратой идентичности;

неизвестностью в случае успеха психотерапии;

прекращением психотерапии или общения с психотерапевтом;

изменой родительскому наказу;

нелояльностью по отношению к родителям из-за несходства с ними.

Основная психотерапевтическая трудность, связанная с этими страхами, состоит в том, что они могут основываться на действительном и связанном с прошлым дисфункциональным материалом, нуждающимся в переработке с помощью ДПДГ, но все это приводит лишь к сопротивлению сотрудничеству с психотерапевтом с целью достижения цели лечения.

Психотерапевт должен попытаться идентифицировать дисфункциональные убеждения, скрытые за страхом клиента перед изменениями. Затем они вместе с клиентом должны исследовать материал, вызывающий сопротивление. Для этого клиенту необходимо задать вопрос типа “Что произойдет в том случае, если вы достигнете успеха?” и применить для обсуждения когнитивное переструктурирование, метафоры и т.п. Затем необходимо разработать иерархию отрицательных убеждений, блокирующих способность клиента к изменениям. Например, первый из страхов, который можно было бы упомянуть, состоит в боязни утратить связь с психотерапевтом; вторым можно назвать страх неудачи и т.п. С этими страхами необходимо работать в первую очередь. Например, страх утратить связь с психотерапевтом может быть устранен оказанием постоянной психотерапевтической поддержки. После идентификации основных воспоминаний, формирующих другие отрицательные убеждения, психотерапевту необходимо получить разрешение клиента на переработку этих воспоминаний. Важность идентификации этих аспектов достижения эффекта психотерапии трудно преувеличить.

Часто наиболее подверженные страху изменений клиенты уже принимали участие в традиционной долгосрочной психотерапии. Один из таких клиентов, проходивший лечение психодинамическими методами на протяжении 25 лет, прервал свой первый сеанс ДПДГ, когда предметом воздействия было избрано воспоминание о насилии со стороны родителей. Он сказал: “Я чувствую, что после сеанса воспоминание может покинуть меня, а мне не хотелось бы этого, так как я чувствую, что оно очень поучительно для меня”. Такие клиенты часто проявляют нежелание выполнять домашние задания, пытаются чрезмерно вербализовать свои переживания и жестко контролировать ход психотерапевтического процесса. Если не учитывать их страх перед изменениями, то и сам психотерапевтический эффект может оказаться весьма незначительным.

Не следует думать, что страх перед изменениями присущ лишь клиентам, долгое время уклоняющимся от сотрудничества с психотерапевтом, — такие страхи могут возникать у всех. Нет ничего необычного в том, что страх перед изменениями будет возникать в определенный момент после того, как большая часть травматических событий успешно переработана. После работы с наиболее беспокоящим материалом клиент в большей мере осознает действительные факторы, присутствующие в его нынешней жизни. Страх изменений может возникать, если пытаться изменить поведение клиента для достижения им новой степени осознавания или же если клиент осознает необходимость интегрировать новое восприятие самого себя в условиях явно дисфункциональной семьи, на работе или в социальной системе в целом. Клиент может идентифицировать страхи, возникающие при переработке новых предметов воздействия, описывая их потом в своем дневнике. Однако может быть и такое, что ни один из клиентов не будет испытывать страха изменения отрицательного представления во время стадии инсталляции.

Если же во время сеанса ДПДГ возникает страх изменений, то можно не только обсудить этот страх, но и избрать его в качестве цели воздействия, задавая клиенту вопрос: “Где в теле вы чувствуете этот страх?” Иногда страх будет рассеиваться естественно, без необходимости избирать предметом воздействия первоначальный материал, ассоциирующийся с ним. Если клиент сам вспоминает, как возник его страх, это воспоминание должно быть переработано до того, как обращаться к первоначальному предмету воздействия. Если страх ослабевает без проявления первоначального материала, переработка может быть успешно завершена, но через неделю необходимо проверить, не происходит ли снова возрастание беспокойства. Если психотерапевтический эффект не сохраняется, то, возможно, страх изменений не был адекватно переработан. В этом случае следует проанализировать отрицательное самопредставление, связанное со страхом изменений, а нынешнюю ситуацию клиента необходимо тщательно исследовать для определения любых относящихся к этому страху моментов. Выявленную причину возникновения дисфункциональности необходимо избрать предметом воздействия. В любом случае психотерапевту необходимо принять во внимание возможность наличия cтраха изменений и всех рентных установок, представляющих собой часть патологии. Однако следует помнить, что некоторые страхи могут иметь под собой вполне реальную основу — например, страх страдающего посттравматическим синдромом ветерана вьетнамской войны утратить право получения пособия. Все эти страхи должны быть учтены при составлении плана лечения, поскольку сообщения психотерапевтов указывают на то, что ДПДГ не может устранить то, что имеет под собой реальную основу.

Источники беспокойства

Наличие источников беспокойства указывает на большое количество заблокированных эмоций, препятствующих переработке при стандартной ДПДГ-психотерапии. Такая ситуация может возникать у многих индивидов, обычно не стремящихся обращаться за психотерапевтической помощью. Эти клиенты могут обращаться к психотерапевту под влиянием значимых для них других лиц, но сами не имеют особого желания соприкасаться со своими скрытыми чувствами. В эту группу клиентов можно включить тех, кого вынуждает обратиться к психотерапевту супруга (или супруг) с целью “сохранения семьи”. Примером может быть муж, описавший в первичной беседе свою тяжелую ситуацию, — его бывшая жена создавала для него постоянные проблемы, в том числе и финансовые, — оцененную им, однако, всего лишь в 3 балла по Шкале субъективных единиц беспокойства. Клиническая картина события указывала на то, что супруг не мог сознательно отождествиться ни с каким более высоким уровнем беспокойства из-за давнего детского переживания, из которого он сделал вывод, что не может проявлять свои чувства, так как к ним все равно будут относиться с пренебрежением, и что в некотором смысле проявлять свои чувства — это вообще не мужское дело. Чтобы сознательно испытать беспокойство на уровне 7 или 8 баллов по Шкале субъективных единиц беспокойства (умеcтное для этой ситуации и соответствующее раздражительности, переживаемой им дома), этому клиенту было необходимо какое-то радикальное воздействие, сравнимое разве что с бомбовой атакой во время боя.

Если с клиентами установлен соответствующий контакт и получено их согласие на переработку, первой целью воздействия должны быть избраны ранние воспоминания, ассоциирующиеся с отрицательными убеждениями, блокирующими способность испытывать достаточно интенсивные эмоции. Когда они успешно переработаны, клиенту легче ассимилировать свои переживания. Если клиент не дает согласия на психотерапевтическое вмешательство и настаивает на необходимости работать лишь с нынешними обстоятельствами его жизни, психотерапевту необходимо применить ДПДГ для достижения максимально возможного поведенческого изменения и уменьшения общей напряженности клиента; однако при этом общий уровень беспокойства может оставаться без изменений на протяжении всего сеанса.

Наше теоретическое предположение состоит в том, что отрицательные убеждения вызывают подавление высокого уровня беспокойства и что эти дисфункциональные эмоции проявляют себя как постоянный источник беспокойства, продолжающий подпитывать существующую патологию. Когда нынешняя ситуация клиента избирается в качестве предмета воздействия, эмоции могут проявляться на поверхности с тем максимально возможным беспокойством, который допускается на уровне сознания (такие клиенты обычно оценивают свое беспокойство в 2 или 3 балла по Шкале субъективных единиц беспокойства), и в этом случае переработка будет происходить лишь в незначительных пределах.

Наличие источника беспокойства можно считать весьма вероятным в том случае, если у клиента есть изменения в инсайтах, образах и телесных ощущениях, но он продолжает говорить о том, что его беспокойство не может проявиться с достаточной интенсивностью. Для некоторых клиентов очевидно полное отсутствие эффектов переработки — в этом случае необходимо применять другие формы лечения. С такими клиентами работать очень сложно. Даже если они дали полное согласие на психотерапевтическое воздействия и их ранние воспоминания вскрыты, необходимо применять продвинутые варианты ДПДГ, обсуждаемые в главе 10.

Практика под наблюдением

Психотерапевтические стратегии, представленные в данной главе, лучше всего использовать при работе в малой группе клиентов c неповрежденным воспоминанием о травме и с уровнем беспокойства порядка 7—8 баллов по Шкале субъективных единиц беспокойства. Прежде чем работать за пределами своего кабинета, психотерапевт должен пройти подготовку под руководством опытного в практике ДПДГ инструктора, проведя как минимум три практических сеанса с клиентами, проявляющими высокий уровень беспокойства.

Психотерапевтам необходимо очень тщательно ознакомиться с информацией и протоколами, приводимыми в следующих двух главах. Они должны уверенно применять стандартную процедуру ДПДГ и ее психотерапевтические подходы. Как правило, необходимо провести примерно 50 сеансов, прежде чем пытаться применять более продвинутый материал, описываемый в главе 10.

Итоги и выводы

Видоизменения психотерапевтических стратегий ДПДГ применяются в особенно сложных случаях для успешного завершения переработки. Эти случаи бурного отреагирования, а также те ситуации, в которых переработка приостанавливается.

При работе с ДПДГ отреагирование определяется как состояние, в котором стимулируемый материал переживается с высоким уровнем беспокойства. Отреагирование является вполне естественной частью переработки, и применяющие ДПДГ психотерапевты должны чувствовать себя вполне уверенно в ситуациях, когда клиенты проявляют интенсивные эмоции. Чтобы заверить пациентов, что во время психотерапевтического сеанса они находятся в полной безопасности, психотерапевтам необходимо следовать основному “золотому правилу” — поддерживать двойную фокусировку внимания, при которой клиент, сосредоточивая внимание на дисфункциональном материале из прошлого, в то же время чувствует себя в настоящее время в полной безопасности. Необходимо отмечать все невербальные сигналы клиентов, чтобы удостовериться, достигли ли они информационного плато, и, получить возможность правильно проводить серии движений глаз. Переработка должна продолжаться и во время периодов диссоциированности клиента, и длиться так долго, как будут позволять меры предосторожности. Однако при работе с отреагированием может понадобиться внести изменения в стандартные формы практики.

Хотя очевидные результаты лечения наблюдаются при минимальном клиническом воздействии примерно в 40% случаев, для остальных клиентов может потребоваться более активное участие психотерапевта. Когда после выполнения двух серий движений глаз психотерапевтические эффекты не наблюдаются, необходимо прежде всего попробовать изменить направление движений глаз, продолжительность и скорость движений. Если все эти попытки оказываются неэффективными, необходимо попытаться снять заблокированность процесса переработки путем изменения фокусировки внимания клиента. Это делается с помощью переоценки и перенаправленности внимания клиента на подготовленный материал или на предмет воздействия.

Если клиенту не удается достичь прогресса, психотерапевт предлагает ему намеренно делать какие-либо вещи, проявлявшиеся у других клиентов спонтанно.

Когда изменение фокусировки внимания клиента и перенесение его на другие аспекты предмета воздействия либо на другие воспоминания не приводит к успешному завершению переработки, психотерапевту необходимо учесть иные факторы, вызывающие заблокированность, — дополнительные воспоминания, блокирующие убеждения или потребность в сохранении рентных установок. Важно помнить, что техника ДПДГ лишь дополняет профессиональные навыки психотерапевта, а не заменяет их. Но даже у недостаточно опытного психотерапевта есть много возможностей получить консультацию при определении сущности случая и использовании техники ДПДГ. Психотерапевтам необходимо использовать материал, изложенный в данной и последующих главах, как руководство в практической переработке предмета воздействия, обладающего уровнем беспокойства в 7—8 баллов по Шкале субъективных единиц беспокойства. Однако для определенных клиентов необходимы продвинутые формы ДПДГ, описанные в главе 10.

8. СТАДИЯ ВОСЬМАЯ:

ПЕРЕОЦЕНКА И ИСПОЛЬЗОВАНИЕ

СТАНДАРТНОГО ПРОТОКОЛА ДПДГ

Мы ошибаемся не потому, что истину трудно увидеть — истина видна с первого взгляда. Мы ошибаемся, потому что так нам удобнее.

Александр Солженицын

Завершающая стадия — стадия переоценки — принципиально важна при ДПДГ-психотерапии. Во время этой стадии, с которой начинаются все сеансы, кроме самого первого, психотерапевт оценивает, насколько хорошо разрешен предыдущий материал, и определяет, нуждается ли клиент в его дальнейшей переработке. Повторное обращение к предмету воздействия может происходить по многим причинам. Во-первых, быстрый эффект лечения при ДПДГ может немедленно сказываться как на психике клиента, так и на его внешних проявлениях. Поведенческие изменения, возникающие после освобождения клиента от страданий, для некоторых индивидов могут иметь совершенно неожиданные последствия, связанные как с их семейными обстоятельствами, так и с социальным окружением. В результате возникают дополнительные цели для переработки. Во-вторых, некоторые предметы и цели воздействия могут оставаться не полностью вскрытыми из-за чрезвычайно высокой степени травматичности первоначального события. Чтобы помочь клиенту переработать травму, психотерапевту необходимо следовать стандартному протоколу ДПДГ, избирая в качестве предмета воздействия как прошлые события, так и нынешние обстоятельства и готовя пациента к альтернативным способам взаимодействия с любыми будущими событиями.

При ДПДГ-психотерапии каждый сеанс должен быть частью общего плана лечения. Стадия переоценки столь важна потому, что каждый человек является сложно организованной индивидуальностью, включенной в столь же сложную социальную систему. Любые глубокие последствия психотерапии могут влиять как на внутрипсихические факторы, так и на поведение. Поэтому необходимо уделять так много внимания теме межличностных взаимодействий.

Количество переоценок у разных клиентов бывает различным. Индивид с отдельной травмой нуждается, может быть, только в одном сеансе переработки, сопровождаемом стадией переоценки во время одного или двух последующих сеансов для определения результативности психотерапии. Но для людей, являющихся жертвами многочисленных либо застарелых травм, исчерпывающая переоценка будет включать в себя повторное обращение к предмету воздействия, обретение доступа к травматическому материалу и анализ результатов через многие месяцы после психотерапевтических сеансов. Каждая последующая переоценка проводится с использованием трех стадий стандартного протокола ДПДГ. Завершающая переоценка обычно может быть произведена лишь после достаточно длительного периода времени.

Стандартный протокол ДПДГ предполагает избрание в качестве цели и предмета воздействия областей дисфункциональности, связанных как с прошлым клиента, так и с его настоящим, переходя затем к будущим альтернативам. Например, жертва физического насилия в детстве в первую очередь нуждается в переработке большого количества ранних воспоминаний. Люди и ситуации в жизни такого клиента, стимулирующие чувство запуганности и страха, должны быть избраны предметом воздействия и переработки, так же как способы его социального взаимодействия. ДПДГ-психотерапия может занимать много месяцев, так как для проведения последующей переоценки необходима социальная интеграция пациента.

Как уже отмечалось, даже при работе с отдельным травматическим событием соответствующая ДПДГ-психотерапия включает адекватный анализ истории болезни и дальнейшие сеансы по переработке. В любом случае лечение клиента не может проводиться на протяжении только одного сеанса, так как проходящий переработку материал обычно порождает новые внутренние и внешние проявления. Стадия переоценки требует от психотерапевта пристального внимания к тому, насколько хорошо перерабатываемая информация интегрируется в психике клиента, а также насколько клиент способен быть включенным в здоровые социальные отношения. Исходя из результатов психотерапевт будет избирать последующие цели воздействия.

В данной главе рассматривается стандартный протокол ДПДГ и процесс переоценки, позволяющий эффективно проводить переработку с жертвами наиболее сильных травм. Стандартный протокол ДПДГ предлагает основную схему лечения, пригодную для большинства клиентов. В нем описывается очередность целей переработки и последующего оценивания и по этой причине протокол необходимо применять для завершения психотерапии. Лечение клиентов с более серьезными жалобам будет происходить с использованием ряда дополнительных протоколов, рассматриваемых в следующей главе.

Стадия восьмая: переоценка

Сам термин “переоценка” отражает необходимость в тщательном внимании психотерапевта к ходу процесса у клиента и принятии необходимых мер при каждом сеансе ДПДГ, перерабатывающем травматический материал. Психотерапевт включает сеансы по переработке предмета воздействия в общий план лечения, и вне зависимости от того, насколько простым или сложным является каждый отдельный случай, необходимое внимание должно быть уделено четырем факторам, сущность которых может быть отражена в следующих вопросах:

1. Разрешен ли у данного индивида предмет воздействия?