Психотерапевт: Хорошо. Думайте об этом (проводит для клиента очередную серию движений глаз). А теперь сотрите все это, сделайте вдох и выдох. Что вы сейчас чувствуете?
Эрик: Примерно то же самое.
Психотерапевт: Прекрасно.
Эрик: Да, я чувствую себя хорошо. Оказывается, это так приятно — не испытывать больше досады, не испытывать гнева, как было у меня на прошлой неделе. Тогда все навалилось на меня, и я ощущал свое полное бессилие. Пытался выкарабкаться, но не мог.
Оценка приведенного примера сеанса ДПДГ
Завершающее чувство понимания и собственной дееспособности, проявившееся у клиента во время описанного выше сеанса, является признаком успешности ДПДГ-психотерапии. Однако такой беспрепятственный и не очень сложный процесс переработки информации (т.е. процесс, в котором не было необходимости дополнительного вмешательства психотерапевта и руководства с его стороны) бывает при ДПДГ-психотерапии лишь примерно в половине случаев. В остальных случаях движений глаз оказывается недостаточно для переработки информации, и процесс приостанавливается, требуя от психотерапевта вмешательства на определенных его стадиях, так как в противном случае существует риск повторной травматизации клиента беспокоящей информацией с высоким отрицательным эмоциональным зарядом. Альтернативные подходы для разблокирования процесса переработки информации становятся особенно важными, когда ДПДГ применяется при работе с клиентами, уровень тревожности которых очень высок (подробнее об этом см. в главах 7 и 10).
Возможные ассоциации клиента трудно предсказать в полной мере. Например, если Эрику довелось наблюдать смерть своего друга во время войны во Вьетнаме, который погиб за некомпетентности другого человека, то у него могло начаться интенсивное отреагирование или же повторное проживание травматического опыта. Следовательно, психотерапевты должны приобрести опыт наблюдения за проявлением травматического материала, обладающего сильным эмоциональным зарядом, и только после этого применять ДПДГ в работе с клиентом. Если опыта работы с эмоциональным отреагированием недостаточно, необходима особая осторожность. Более того, техника ДПДГ должна использоваться в клинически безопасной обстановке, с достаточным запасом времени, уделяемом клиенту, как для полной переработки травматического события, так и для возвращения клиента в состояние душевного равновесия. Мы не можем заранее знать, содержит ли тот или иной канал информации диссоциативный материал, который может проявиться в полной мере, когда будет происходить процесс ДПДГ. Психотерапевт должен быть готов к тому, что состояние тревожности у клиента может вначале даже ухудшиться, а улучшение произойдет лишь потом, спустя некоторое время.
От дисфункциональности к функциональности
От психотерапевтов, прошедших обучение ДПДГ, мы получаем примерно одинаковые сообщения о том, что во время сеансов ДПДГ негативные образы, состояния и отрицательные самопредставления становятся более рассеянными и их значимость уменьшается, в то время как позитивные образы, состояния и, соответственно, положительное самопредставление становятся более яркими и значимыми. Хорошей метафорой, уместной для использования в подобных случаях, может служить образ поезда. Первоначально информация начинает проявляться в дисфункциональной форме. По мере того как происходит стимулирование переработки информации, она движется подобно поезду по рельсам. При ускорении переработки информации, происходящем во время каждой серии движений глаз, поезд как бы преодолевает еще один перегон. На каждом “плато” или остановке часть дисфункциональной информации отбрасывается и прибавляется более адаптивная (или, по крайней мере, менее проблематичная) информация, подобно тому как на каждой остановке одни пассажиры выходят, а другие заходят. В конце ДПДГ-психотерапии избранная в качестве цели информация полностью перерабатывается и клиент достигает адаптивного разрешения. Говоря метафорически, поезд достигает конечного пункта своего маршрута.
Психотерапевтам необходимо помнить, что, до тех пор пока процесс переработки не завершен полностью, высказывания клиента по поводу избранного в качестве цели материала будут не вполне функциональны. Эти высказывания просто описывают наличное “плато” состояния или же указывают на степень переработки травматического материала. При этом у психотерапевта может возникнуть соблазн вербально воздействовать на клиента или попытаться использовать когнитивное переструктурирование. Это было бы ошибкой, которую можно сравнить с предложением клиенту сойти с поезда на какой-то промежуточной (и совершенно не входящей в планы клиента) остановке. Поскольку в технике ДПДГ делается упор на самоисцеление, любые преждевременные попытки психотерапевта вмешаться в процесс могут лишь замедлить или даже вообще приостановить переработку информации. Когда происходит движение от одного информационного “плато” к следующей серии движений глаз, психотерапевт должен побуждать клиента (в той мере, в какой это будет возможно) к сосредоточению на своем предыдущем высказывании, а не повторять его самому. Клиент знает, о чем он ведет речь. Говоря метафорически, когда мы открываем информационно-перерабатывающую систему, мы как бы позволяем поезду начать движение по своему маршруту. Задача же психотерапевта состоит в том, чтобы освободить рельсы.
Раздельные нейросети
Наша рабочая гипотеза состоит в том, что симптомы посттравматического синдрома вызываются беспокоящей информацией, накопленной в нервной системе. Эта информация запечатлена в той же форме, в какой она была впервые воспринята и пережита, так как информационно-перерабатывающая система, которая должна была бы “переварить” эту информацию, по тем или иным причинам оказалась заблокированной. Поэтому жертвы изнасилования могут продолжать испытывать страх, видеть лицо насильника, чувствовать его руки на своем теле даже многие годы спустя — все это происходит настолько ярко, как будто нападение переживается именно в данный момент. Вследствие этого информация как бы “замораживается”, застывает на долгое время, изолируется в занимаемой ею части нейросети и сохраняется в своей первоначальной форме, обусловленной травматическим переживанием. Поскольку биологические, химические и электрические рецепторы оказываются неспособными соответствующим образом создать взаимосвязь между нервными структурами, то нейросеть, в которой хранится травматическая информация, изолируется от других нервных сетей. При этом не происходит нового научения, так как соответствующая психотерапевтическая информация не может ассоциативно связываться с изолированной информацией о травматическом событии. Поэтому, когда возникают мысли об инциденте, они остаются связанными со всеми отрицательными атрибутами первоначального травматического события. Результаты многолетней разговорной психотерапии, чтения ориентированной на самопомощь психологической литературы и переживания контрпримеров также хранятся в памяти, откладываясь в отдельных нейросетях. Существует принципиальное различие между адаптивной, выполняющей психотерапевтическую функцию информацией и той информацией, которая накоплена дисфункциональным образом и заставляет клиента обращаться за психотерапевтической помощью со словами: “Я не могу больше так жить”.
Хотя ветераны войны, жертвы сексуальных домогательств и изнасилования интеллектуально могут понимать, что их нельзя упрекать за случившееся, они часто продолжают свою борьбу с негативными самопредставлениями и беспокоящим их аффектом. Возникновение такого конфликта хорошо согласуется с идеей о том, что различная информация накапливается в изолированных нейросетях. Модель ускоренной переработки информации предполагает, что решающие прозрения и интеграция происходят при возникновении связи между двумя различными нейросетями. Когда система переработки информации активизируется и принимает свою динамическую форму, возникают соответствующие связи между двумя нейтронными цепочками. Психотерапевт, применяющий технику ДПДГ, может наблюдать преобразование информации после каждой серии движений глаз, по мере того как возникает связь между избранным в качестве цели травматическим материалом и новой, положительно ориентированной информацией, переструктурирующей травматическую информацию и изменяющей ее форму. В конце ДПДГ-психотерапии психотерапевт предлагает клиенту обратиться к первоначальной цели. После успешно проведенной психотерапии травматические воспоминания будут возникать в более положительной форме, интегрируясь с соответствующим позитивным аффектом.
Применение ДПДГ при других расстройствах
Успешность применения ДПДГ при работе с жертвами травм привела к тому, что эту технику стали использовать при излечении широкого спектра различных расстройств. В сущности, речь идет о применении уже описанных выше принципов переработки информации. Модель ускоренной переработки информации предсказывает, что большая часть вызывающих беспокойство травматических переживаний может быть успешно излечена вне зависимости от их происхождения.
Травма, связана ли она с изнасилованием, сексуальным домогательством или участием в военных действиях, несомненно, оказывает воздействие на испытавших травматические переживания индивидов, проявляясь в том, как они себя ведут, как думают, что они чувствуют по отношению к самим себе, и в их восприимчивости к таким симптомам, как ночные кошмары, тягостные воспоминания и навязчивые мысли. Эти индивиды переносят на себя утверждения: “Я бессилен”, “Я утратил свое достоинство” или “Я не контролирую себя”. Конечно, те клиенты, которые не переживали подобных травм, также могут иметь подобное самоотношение, чувствуя себя бессильными или покинутыми. У таких пациентов отрицательное самоотношение восходит к переживаниям раннего детства. Поэтому, когда им предлагают оценить по десятибалльной шкале характерные события, связанные с их семьей, происхождением или тем, как у них появилось отрицательное самоотношение, они обычно оценивают эти события в восемь, девять или десять баллов. Подобно жертвам травматических событий, они видят и чувствуют это глубоко затрагивающее давнее событие.
Конечно, такие клиенты не подрывались на минном поле во время войны и не были жертвами сексуальных домогательств со стороны родителей. Но несмотря на это, память о чем-то, что было сказано или что произошло с ними когда-то давно, заключена в их нервной системе и оказывает воздействие, весьма близкое к воздействию травматических переживаний. Признаком дисфункциональности является тот факт, что память о событии продолжает вызывать такой же аффект, негативные самоотношения и физические ощущения, как и в тот день, когда возникли травматические впечатления. Целью психотерапевтического воздействия являются беспокоящие воспоминания в той форме, в которой они хранятся в настоящий момент в памяти, так как эта дисфункциональная информация является основанием для проявляющейся в настоящее время патологии. Поскольку положительные изменения у клиента связаны с разнообразными факторами, то и постановка специфического диагноза может быть менее важной, чем определение правильной цели и выявление восходящего к раннему детству опыта, порождающего дисфункциональные симптомы клиента и соответствующие формы поведения.
Статический опыт: утверждения,
связанные с аффектом и убеждениями
Вызывающие беспокойство травматические воспоминания, хранящиеся дисфункциональным образом, связываются друг с другом статически, так как подобные воспоминания не могут образовывать новые, более динамичные связи. Информация, хранящаяся в нейросетях, может проявляться в форме всех элементов травматического события: визуальных образов, физических чувств, вкуса и запаха, звуков, аффекта и таких представлений, как самооценка и убеждения. Когда затрагивается травматическое воспоминание, клиент не только визуализирует происходившее, но и заново переживает состояние аффекта и физические ощущения, которые он испытывал в момент приобретения травматического опыта. Некоторые исследователи считают, что сохранение элементов травматического опыта, таких как сильные физические ощущения, связано с ошибочным сохранением их в краткосрочной памяти вместо долгосрочной памяти, где и должен был бы накапливаться подобный опыт (Horowitz & Becker, 1972), либо в недекларативной (моторно-двигательной) системе вместо декларативной (нарративной) системы (Lipke, 1992a; van der Kolk, 1994). Если это действительно так, то успешная ДПДГ-психотерапия должна включать в себя динамический перевод информации к функциональной форме хранения в памяти, чтобы она могла быть ассимилирована, когда полезная информация, приобретаемая в процессе научения, становится вместе с соответствующим аффектом доступной для использования в будущем.
Хотя негативные убеждения индивида и его самоотношение трансформируются одновременно с другими проявлениями травматического опыта, обычно они не приобретают большей значимости, чем сенсорный, чувственный опыт. Это можно было бы назвать “метавосприятием”, выходящим за пределы сенсорного, чувственного восприятия и являющимся скорее истолкованием опыта, использующим в качестве средства интерпретации язык.
Языковая информация не является обязательным компонентом первоначальной травмы, что видно из случаев сексуального и физического насилия над детьми, еще не научившимися говорить. Известно, что многих детей в наказание закрывали в туалете еще до того, как они освоили речь, но тем не менее у них наблюдались выраженные симптомы посттравматического синдрома. Некоторые психотерапевты когнитивной ориентации могли бы ответить на это, что если маленького ребенка закрыть в одной комнате с тигром, то он не будет испытывать страха, в отличие от ребенка постарше, который уже знает, что тигр может быть опасен. Однако очевидно, что если тигр зарычит на ребенка, то вне зависимости от возраста тот испытает чувство страха и будет травмирован. Это пример одной из тех реакций, которые генетически закодированы в человеке — реакций, сформировавшихся в процессе эволюции и не требующих такого стимула, как язык. Таким образом, хотя убеждения человека, выражающиеся с помощью языка, являются полезной сущностью приобретенного опыта, они являются еще и аффектом, подпитывающим эти убеждения, что и оказывается центральным элементом всякой патологии.
Идея о том, что прошлый опыт закладывает основу для существующей в настоящее время дисфункциональности, далеко не нова, но мы тем не менее разберем ее в контексте ДПДГ-психотерапии, — в частности, с точки зрения сохранения воспоминаний и переработки информации. Представим, что к отцу подходит маленькая девочка ростом не более его вытянутой руки. В этот момент отец нечаянно опускает руку и ударяет ребенка по лицу. Ребенок, естественно, испытывает отрицательный аффект, который в словесном оформлении может выглядеть следующим образом: “Мне не дают то, что я хочу. Я —плохая”. (Такое самообвинение легко можно предвидеть, так как дети часто испытывают чувство собственной вины из-за ошибок или недостатков своих родителей. Наибольшую болезненность это приобретает у жертв сексуальных домогательств, обвиняющих себя за то, что с ними произошло. Такая тенденция может возникать и по причине эволюционного процесса, закодировавшего повиновение авторитетам как условие, необходимое для выживания.) Аффект, принимающий форму интенсивного переживания утраты собственного достоинства или бессилия, а также сопутствующие образы, звуки и боль от удара, закрепляются в нервной системе ребенка. Подобный опыт становится своего рода пробным камнем, первичным определяющим событием в жизни маленькой девочки; в модели ускоренной переработки информации мы называем это “узловой точкой”. Поскольку воспоминания накапливаются по ассоциативному принципу, следующее событие, связанное с подобной отверженностью, скорее всего будет сопряжено с данной “узловой точкой”, что и приведет к возникновению особой нейросети, становящейся главным фактором в подкреплении у ребенка чувства, что “он плохой”. Последующий опыт, связанный с отвержением матерью, братьями или сестрами, друзьями и другими лицами, будет соотноситься с этой “узловой точкой” по каналам ассоциативной информации. Еще до того, как ребенок в достаточной степени научится владеть речью, всевозможная информация о его опыте, содержащая подобные чувства собственного бессилия, безнадежности и неадекватности, будет сохраняться связанной и организованной вокруг узловой точки самого раннего подобного опыта. Положительный опыт не будет усваиваться этой нейросетью, так как ее узловая точка была сформирована отрицательным аффектом.
Когда существует подходящий язык для выражения Я-концепции, типа “Я не могу получить то, что хочу; со мной что-то не в порядке”, вербализации ассоциативным образом связываются с нейросетями с помощью аффекта, порождаемого значением приведенных выше слов. В сущности, если такая вербальная концептуализация однажды произошла, она может угадываться, как общий знаменатель, за каждым последующим переживанием, откладывающимся в этой сети в виде отрицательно заряженной информации. Такой процесс продолжается и в юности, когда девочка из нашего примера становится девушкой и переживает отверженность со стороны учителя или своего приятеля. Так все последующие события могут связываться в одной “узловой точке”, привнося свой вклад в первоначальный опыт. Таким образом, оценка, связанная с каждым из этих событий, не ограничивается функционально определенным утверждением (“В данном случае я не могу получить то, что я хочу”), а связывается с дисфункционально обобщенным утверждением “Я никогда не могу получить то, что хочу; со мной что-то не так”.
Что происходит, когда девочка из нашего примера становится взрослой и испытывает нечто, напоминающее ей отвержение — или же угрожающее стать таковым? Новая информация ассимилируется в нервной сети, и утверждение “Я не могу получить то, что мне хочется; со мной что-то не в порядке” и связанный с этим утверждением аффект обобщаются и объединяются с вновь получаемой информацией. Спустя некоторое время по мере накопления связанных с этим событий возникает своего рода “самоподкрепляющееся пророчество”; любой намек или шанс на реакцию отвержения может включать соответствующую нейросеть с преобладающим в ней представлением: “Со мной что-то не в порядке”. Возникающее после этого у индивида поведение и отношение к происходящему будут иметь теперь дисфункциональный характер, так как мотивирует и подпитывает данное поведение интенсивный аффект: страх, боль и бессилие, испытанные во время первого травматического переживания и теперь дополняемые всем последующим опытом. Так, боль, пережитая когда-то давно, в детстве, продолжает оказывать воздействие и сейчас, и по причине ассоциативной природы памяти и поведения реакции женщины из нашего примера и ее оценивание себя и мира будут иметь дисфункциональный характер. Когда эта же женщина оказывается в той или иной социальной ситуации и у нее возникает желание достичь чего-либо, происходит стимуляция нейросети, в которой преобладает аффект, выражаемый словами “Я не могу получить то, что хочу; что-то со мной не в порядке”, вместе с этим возникает и соответствующий уровень тревожности, что наряду с самообвинениями препятствует функциональным формам поведения.
Разрешение
Разрешение травматического переживания достигается с помощью стимуляции свойственной организму способности к самоисцелению. Как уже отмечалось, одним из основных принципов модели ускоренной переработки информации является понятие естественного стремления к душевному здоровью. Механизм переработки информации по самой своей физиологической природе приспособлен для разрешения психологических дисфункций, так же как тело приспособлено для исцеления физических ран. Согласно нашей модели, психологическая дисфункциональность со всеми присущими ей компонентами (типа отсутствия самоуважения и самодостаточности) вызывается накопленной в нервной системе травматической информацией. С помощью техники ДПДГ эта информация становится доступной, перерабатывается и адаптивным образом разрешается. Как уже объяснялось, когда мы предлагаем клиенту удерживать в сознании картину первоначального травматического события, это стимулирует физиологически накопленную информацию. Движения глаз (или другие раздражители) активизируют механизм переработки информации и с каждой серией движений глаз имеющая адаптивный характер новая информация ассимилируется нейросетью, преобразуя избранный в качестве цели материал до тех пор, пока он не достигает здорового, функционального состояния.
Приведем пример. Клиентка, начавшая во время сеанса ДПДГ работу с образом оскорблявшего ее отца, с угрозой возвышающегося над ней, сообщила о том, что по мере процесса переработки она сама начала спонтанно расти, пока не достигла такого же роста, как и фигура отца. По мере того как с помощью последовательных серий движений глаз старая информация преобразуется и приходит к терапевтическому и целительному разрешению, клиентка может начать спонтанно делать заявления типа “Со мной все в порядке, а вот у моего отца проблемы”. Такое изменение оценки является интегральной частью нового аффекта и сенсорного опыта — опыта, который будет преобладать, после того как нейросеть была активизирована внутренними или внешними раздражителями. Иными словами, по мере преобразования информации изменение визуальной картины связывается с изменением аффекта и самооценки, что становится частью нового способа сохранения в памяти прошлого опыта.
При этом клиентка автоматически начинает вести себя по-новому, как будто лежащее в основе ее поведения утверждение “Что-то со мной не в порядке” сменилось на утверждение “У меня все прекрасно”. Для большинства клиентов успешность ДПДГ-психотерапии проявляется в новом, положительном самопредставлении, распространяющемся на всю нейросеть. Следовательно, любые связанные с этим воспоминания (например, другие случаи угроз со стороны отца женщины в приведенном выше примере), ставшие доступными для применения психотерапевтической техники, после переработки также приведут к образованию позитивного самопредставления (“У меня все прекрасно”) вместе с соответствующим аффектом. Положительное психотерапевтическое разрешение будет проявляться во всех аспектах избранного в качестве цели воспоминания (в образах, физических ощущениях, эмоциях и т.п.), а также в связанных с этим событиях, как прошлых, так и настоящих, проявляясь в соответствующих изменениях поведения.
Воспоминания, застывшие в детстве
Клинические наблюдения при использовании ДПДГ-психотерапии позволяют отметить, что психотерапевтические результаты часто достигаются с помощью прогрессирующего раскрытия для клиента новой перспективы, присущей взрослому подходу, в особенности в тех случаях, когда пациент был замкнут в своих эмоциональных реакциях, определявшихся полученной в детстве травмой. Большая часть приобретенного в детстве опыта полна чувств бессилия, отсутствия выбора, неспособности контролировать происходящее и общей неадекватности. Даже в самом приятном детстве были омрачающие моменты — например, когда родители куда-то ушли вечером, оставив ребенка одного, и он чувствовал себя покинутым и лишенным заботы. Модель ускоренной переработки информации предполагает, что такой вполне обычный детский опыт, сохранившийся соответствующим физиологическим образом, может стать причиной многочисленных дисфункциональных расстройств.
В языке клиента часто отражаются такие детские состояния, как бессилие, отсутствие выбора, страх и неадекватность. Например, клиентка в возрасте 50 лет, сообщавшая о значительной дистанцированности от матери и начавшая свое отреагирование со страха, фрустрированности и тревожности, реагировала так не на мать в ее нынешнем состоянии —75-летнюю старуху-инвалида, с которой она общалась лишь по телефону. В ее случае заново переживались эмоции детства, ожившие при стимулировании нейросети событиями, ассоциировавшимися с образом матери, — нейросети, основанной на ключевых воспоминаниях, связанных с интенсивным чувством страха и отсутствием безопасности. В сущности, клиентка не могла реагировать спокойно на свою мать до тех пор, пока ее ранние воспоминания не были переработаны и переведены на соответствующее место в прошлое.
Поскольку ДПДГ активизирует информационно-перерабатывающую систему и поддерживает ее в динамическом состоянии, чувства вины и страха, воспринимавшиеся с точки зрения детской перспективы, могут быть постепенно преобразованы в соответствии со взрослой перспективой адекватного реагирования, чувства безопасности и уверенности в своей способности сделать необходимый выбор. Состояние утраты контроля, казавшееся столь всепоглощающим в детском возрасте, перестает быть адекватным для взрослого человека.
Важно понимать параллель между детским опытом и опытом жертвы травматической ситуации. И в том и в другом случае присутствует чувство самообвинения и неадекватности, чувство утраты контроля, отсутствие безопасности и возможности выбора. Можно предположить, что дисфункциональная узловая точка локализируется в детском опыте (во время стадий развития), когда положительная информация не ассимилируется соответствующим образом в нейросети во время критического периода сразу же после травматического события (т.е. ребенок после травматической ситуации не попадает в комфортные условия). Природа существовавших ранее “узловых точек”, так же как и интенсивность последующих стрессовых факторов, может определять образование выраженных симптомов посттравматического синдрома. При травматическом опыте, пережитом во взрослом возрасте, наличие существовавшей ранее дисфункциональной “узловой точки” может объяснить, почему с помощью ДПДГ воспоминания о травме, пережитой уже врослым человеком, часто приводят к тому, что у клиентов возникают воспоминания раннего детства, связанные с таким же аффектом. Адекватная переработка информации позволяет клиенту признать наличие условий или обстоятельств, существующих в настоящее время как на эмоциональном, так и на когнитивном уровне. На примере большого количества клиентов ДПДГ-психотерапии мы можем наблюдать их прогрессирующую эволюцию к прощению самих себя, в котором они обретают в настоящем чувство безопасности и контроля.
Психотерапия, свободная
от временных ограничений
Традиционная психотерапия связана фактором времени в том смысле, что ее результаты бывают положительными, если после травматического события прошел не очень длительный период. Это, вероятно, объясняется тем, что при традиционной психотерапии используются в основном вербальные, а не основанные на физиологических механизмах процедуры для воздействия на информацию, дисфункциональным образом хранящуюся в нервной системе. В модели ускоренной переработки информации исцеление психологической дисфункциональности рассматривается как относительно свободное от фактора времени, и поэтому при использовании техники ДПДГ наблюдается быстрый положительный эффект вне зависимости от количества травматических событий и от того, сколь давно они происходили.
Как мы уже обсуждали, при ДПДГ-психотерапии в качестве цели могут избираться ранние детские воспоминания, более поздние травматические события или существующие в настоящий момент ситуации. Во всех случаях наблюдается положительный психотерапевтический эффект, объясняемый тем, что нейросеть ассоциативно связана со всеми подобными событиями. По мере того как клиент удерживает в своем сознании предмет воздействия, дисфункциональная информация стимулируется. Информационно-перерабатывающая система активизируется сериями движений глаз (или других раздражителей), и происходит преобразование травматического события, приводящее к достижению адаптивного разрешения с соответствующим аффектом, самоотношением и общей оценкой. Поскольку информация взаимосвязана ассоциативным образом, то во время психотерапевтического сеанса могут быть затронуты многие подобные воспоминания, после чего появляется возможность для возникновения нового позитивного аффекта и положительного самопредставления, распространяющегося на все события, воспоминания о которых хранятся в нервной сети в виде своеобразных групп — информационных кластеров.
Поскольку жертвы неоднократных случаев сексуального насилия и ветераны войны во Вьетнаме многократно переживали травматические события, психотерапевт может разделить воспоминания клиента на группы, каждая из которых имеет свое общее ключевое событие и раздражитель — например, вид своих товарищей, раненных в бою, или воспоминания об акте насилия, совершаемого старшим братом. В процессе ДПДГ-психотерапии в качестве цели воздействия избирается одно из событий, представляющее всю группу, т.е. весь кластер, что часто способствует достижению эффекта генерализации — обобщения, охватывающего весь опыт прошлых событий, ассоциативно связанный в этом кластере.
При ДПДГ изменения у клиента происходят с гораздо большей скоростью, чем при традиционных формах психотерапии, что можно объяснить следующими причинами: (1) при выборе цели воспоминания объединяются в группы, образуя кластеры; (2) приобретается прямой доступ к дисфункциональному материалу, характер которого обусловлен самим травматическим состоянием; (3) используются точно разработанные протоколы (о них подробнее будет идти речь в следующих главах) и (4) стимулирование естественно присущей индивиду информационно-перерабатывающей системы трансформирует информацию непосредственно на психофизиологическом уровне.
Способность эффектов ДПДГ-психотерапии быть относительно не зависящими от временных ограничений аналогична способности индивидов на протяжении 45 минут фазы быстрого сна видеть в сновидениях события, происходившие очень давно. Можно предположить близость механизма, действующего во время сна, и механизма ускоренной переработки информации во время сеанса ДПДГ-психотерапии, что и позволяет быстро переработать когнитивно-эмотивный материал на психофизиологическом уровне. Хотя подобный эффект переработки во время сна отмечается у многих индивидов и при этом сопровождается минимальной степенью тревожности, тем не менее во многих случаях для эффективной переработки травматического материала требуется сознательное активное вовлечение индивида в данный процесс. Во время сеанса ДПДГ также происходит динамическая адаптивная переработка воспоминаний, и поэтому можно считать, что сама по себе процедура ДПДГ поддерживает механизм переработки информации в активизированном состоянии. Это резко отличается от статичности воспоминаний, с которыми обычно происходит работа при долгосрочной разговорной психотерапии.
При использовании ДПДГ сама процедура и психотерапевтические протоколы отражают модель переработки информации, в которой делается упор на точной психотерапевтической фокусировке.
Здесь можно провести аналогию с медикаментозным лечением расстройств: точно так же, как использование современных лекарств заставляет нас пересмотреть представления о времени, необходимом для лечения различных соматических заболеваний, так и применение ДПДГ вынуждает пересмотреть наши предвзятые представления о времени, необходимом для излечения психологических травм. В сфере душевного здоровья мы уже поставили знак равенства между психологическими изменениями и быстрым улучшением состояния индивида. Таким образом, для избавления от тревожности, депрессии, расстройств, связанных с нарушением баланса мозговых полушарий, или расстройств, связанных с навязчивыми состояниями, у нас больше нет необходимости в долговременном лечении, которое обычно предполагается при медикаментозном подходе.
Согласно модели ускоренной переработки информации, при использовании ДПДГ психотерапевт выступает в роли катализатора соответствующих изменений биохимического баланса с помощью воздействия на характер электрических потенциалов нервной системы. Например, при нейронном возбуждении, вызванном сосредоточением внимания и одновременными движениями глаз (либо иными раздражителями), может возникать взаимодействие с лимбическими и кортикальными системами (подробнее об этом речь идет в главе 12). Такое взаимодействие может лежать в основе быстрого психотерапевтического эффекта. Однако для полного излечения необходимо использовать клинические процедуры и протоколы, усиливающие полезный эффект. История клиента содержит в себе моменты, указывающие на его готовность к психотерапии (подробнее это обсуждается в главе 4), и необходимость для работы с травмой каждого как индивидуального психотерапевтического плана, так и соответствующего уровня психотерапевтической поддержки. Использующие ДПДГ психотерапевты обнаружили, что с помощью структурированных протоколов в течение нескольких сеансов можно очистить дисфункциональную область, проявлявшую длительное сопротивление предыдущим формам терапии иногда на протяжении нескольких месяцев.
Используемая психотерапевтом модель процесса должна включать в себя признание того факта, что у клиента действительно могут возникать быстрые, глубокие и многоплановые изменения, сохраняющиеся на протяжении длительного времени. Для психотерапевтов, ориентирующихся на долгосрочные методы, подобные психоанализу, признание этого факта может быть сопряжено с большими трудностями. Однако я хотела бы подчеркнуть, что клинические наблюдения во время сеансов ДПДГ-психотерапии показали, что не относящиеся к делу стадии психотерапевтического процесса просто «перескакиваются». Символизм проясняется, возникают соответствующие инсайты, индивид усваивает уроки своего опыта и достигает различных стадий положительного эмоционального разрешения, причем все это происходит в ускоренном темпе.
Вне зависимости от психологического подхода, использованного психотерапевтом, логично было бы предположить, что любые психотерапевтические изменения в конечном счете основаны на нейрофизиологических изменениях в информации, накопленной в мозге. Для психотерапевта может быть весьма полезным помнить о коротком промежутке времени, необходимом для прохождения нервных импульсов через синапс. Даже при долгосрочной психодинамической психотерапии инсайты возникают на протяжении отдельных кратких мгновений. Предлагаемая нами модель ускоренной переработки информации предполагает, что инсайты происходят при соединении двух разделенных нейросетей.
Цели
Ключом к психологическим изменениям является способность производить необходимую переработку информации. Это означает создание связи между ассоциациями, обладающими целительным воздействием. Для получения доступа к заблокированным сетям памяти используются те или иные конкретные цели воздействия*. На основе клинических наблюдений можно сделать вывод, что накопленная информация может быть использована в качестве цели воздействия во время сеанса ДПДГ-психотерапии. Так, сновидение, образы воспоминаний или проявляющиеся в настоящее время формы поведения могут быть полезными для фокусировки целей, так как все они стимулируют специфические нейросети, содержащие в себе вызывающую беспокойство информацию. Например, ветераны войны во Вьетнаме могут страдать от многократно возвращающихся ночных кошмаров, в которых их убивают, что представляет собой проявление воспоминаний о том, как в них действительно стреляли во время войны, или же тревожную реакцию на громкий шум с преобладанием убеждения о неспособности контролировать ситуацию. Все эти элементы должны учитываться при разработке соответствующего психотерапевтического плана. Если система переработки информации будет однажды активирована, то дисфункциональные элементы пройдут переработку и существующие жалобы будут разрешены с помощью последовательного связывания избранных в качестве цели травматических воспоминаний и положительного адаптивного материала.
В дополнение следует сказать, что существует ряд признаков заблокированности сетей памяти, которые могут быть избраны в качестве цели и предмета воздействия, — это случаи потери памяти, диссоциативные расстройства и ограниченность доступа к негативному материалу.
Ограниченный доступ к негативному материалу
Один из признаков заблокированной сети памяти состоит в том, что клиент способен находить у себя только негативные воспоминания, даже если он на самом деле переживал и положительные события. Например, одна клиентка жаловалась, что на протяжении двух лет она чувствовала, как у нее над головой висело “темное облако”. Эта женщина была очень привязана к своему отцу, умершему ужасной смертью в доме престарелых, где она ничем не могла помочь ему. Когда она пыталась думать об отце или же что-либо напоминало о нем, перед ней возникал образ отца, страдающего в одиночестве. Этот образ и был избран целью воздействия с помощью ДПДГ. После завершения психотерапии для проверки ее эффективности клиентке начали рассказывать об отце, спрашивая при этом: “Что вы сейчас чувствуете?”. Клиентка сказала, что у нее спонтанно возникла картина, как они с отцом находятся в гостях на вечеринке. Когда ей предложили стереть эту картину и снова начать думать об отце, получился тот же результат. Позитивные образы были связаны с чувством умиротворения, а темная туча исчезла.
Согласно модели ускоренной переработки информации, негативная информация хранится дисфункциональным образом в вызывающей беспокойство форме и вследствие этого вероятность ее стимулирования оказывается большей, чем у других ассоциаций. Поэтому, хотя в сети памяти хранятся многие виды информации, доступ ко всему отрицательному материалу, имеющему высокий эмоциональный заряд, оказывается, как правило, заблокированным. Когда воспоминания о травматических событиях перерабатываются, они разрешаются адаптивным образом и переходят в более нейтральную форму с самоотношением, которое словесно отражает более адекватный аффект (в нашем примере одним из таких самоотношений могло бы быть утверждение: “Сейчас он в состоянии покоя”). Вслед за этим могут проявиться положительные воспоминания. В результате любые внешние или внутренние намеки на травматическую ситуацию, обладающие возможностью вызывать информацию из сети памяти, избранной в качестве цели воздействия, не будут больше оказывать воздействие исключительно на дисфункциональную информацию. Если клиентке из нашего примера предложить думать об образе отца или если она услышит об отце от кого-то другого, она больше не будет ограничена мыслями о страданиях отца в доме для престарелых. Если беспокоящие воспоминания были однажды адекватно переработаны, то наводящие вопросы психотерапевта позволят легко получать доступ к другим, позитивным аспектам нейросети.
Провалы в памяти
Люди, пережившие в детстве сексуальное насилие, часто спустя много лет после случая сексуальных домогательств не могут восстановить воспоминания о других событиях детства. Возникает впечатление, что обладающая высоким эмоциональным зарядом информация о случае насилия блокирует доступ к остальной части детских воспоминаний. Если происходит переработка травмы, то клиент получает возможность вспомнить многие положительные события, происходившие в то же время, — например, связанные с друзьями. По мере того как сеть памяти становится в полной мере доступной и положительные воспоминания оказываются разблокированными, автоматически изменяется и “Я-концепция” клиента. В результате расширения диапазона детских воспоминаний и соответствующих ассоциаций у клиента появляется возможность по-новому оценить самого себя как человека, обладающего положительными воспоминаниями, возможностями, личной историей и будущим.
Диссоциация
Клиенты могут считать самих себя обладающими выраженными симптомами того или иного расстройства, но в то же время у них не оказывается самих воспоминаний о травматических событиях, вызвавших такую ситуацию. В таких случаях присутствующие симптомы можно считать проявлениями дисфункционально накопленной информации. Однако само по себе это предположение ничего не добавляет к нашим знаниям о природе ключевого травматического события. А ведь психотерапевты предпринимают усилия вовсе не для того, чтобы руководить клиентом или заниматься интерпретацией его воспоминаний (подробнее об этом см. раздел о ложной памяти в главе 11).
Необходимо напомнить, что диссоциативный материал является скорее всего информацией, оказавшейся недоступной для осознавания, потому что она хранится в изолированной нейросети в специфической форме, определяемой самим травматическим переживанием. По мере переработки эта информация проявляется в сознании. Однако визуальные образы являются лишь одним из многих возможных проявлений дисфункционально хранящейся информации, и визуальная память о событии может так никогда и не восcтановиться. Но психотерапевты, работающие с техникой ДПДГ, обнаружили, что при избрании в качестве цели воздействия актуальных симптомов или существующего у клиента чувства страха, примерно 50% пациентов приобретают возможность восстановить визуальный образ диссоциативного события. Однако более важно то, что проявляющиеся в настоящее время симптомы могут ослабевать и без восстановления травматического образа. Сеансы ДПДГ-психотерапии показали, что эффективная переработка может происходить вне зависимости от того, произошло ли высвобождение информации в виде проявления первоначального образа в сознании клиента. Говоря метафорически, видеокассета может быть воспроизведена на видеомагнитофоне (т.е. информация может быть переработана) вне зависимости от того, включен ли при этом телевизор.
Другие формы диссоциации могут возникать у клиента, погружающегося в прошлый опыт при отреагировании. Переполняющие индивида чувства и эмоциональные реакции, переживаемые как события, к которым приобретается доступ, являются верными признаками того, что информация хранится в памяти в дисфункциональной форме. Когда информация успешно перерабатывается, клиенты часто восклицают: “О, так ведь я же сейчас здесь!”, подразумевая, что “я уже не во Вьетнаме”, или “я уже не в том старом доме, где произошло изнасилование”, и что “я уже вне опасности”.
Полное отсутствие соответствующего аффекта, что может отмечаться клиентом с помощью таких выражений, как “онемение”, “оцепенение” или “заблокированность”, при достижении воспоминания о травматическом событии также указывает на дисфункциональный способ хранения информации. В этих случаях клиент часто восстанавливает соответствующий аффект на весьма высоком уровне беспокойства во время начальных стадий переработки информации. Любые неуместные диссоциативные формы отреагирования — это может быть как завышенная, так и заниженная степень реагирования на травматическое событие, — можно считать признаком наличия заблокированных воспоминаний, являющихся подходящей целью для ДПДГ-психотерапии.
Интегрированная психотерапия
В технике ДПДГ сочетаются многие психологические подходы. Предлагаемая нами парадигма открывает новые психотерапевтические возможности, теоретически поддерживая эффективное психотерапевтическое применение этих соединенных вместе ключевых элементов основных психологический подходов.
В типичном 90-минутном сеансе ДПДГ психотерапевт сможет наблюдать быстрые изменения, происходящие у клиента. Психотерапевты, использующие психодинамический подход, скорее всего отметят свободные ассоциации, катарсис, отреагирование, символизм, а также материал, связанный с историей семьи клиента. Бихевиорист будет наблюдать явные признаки обучения, обобщения, обусловленные реакции, ассоциативный материал и т.п. Психотерапевт когнитивной ориентации прежде всего обратит внимание на последовательные изменения когнитивных структур и убеждений. Гештальтист будет наблюдать устранение эмоциональной статики, что позволит клиенту легче разделять фигуру и фон. Райхиански ориентированный психотерапевт будет наблюдать изменение физических ощущений, связанных с дисфункциональным материалом.
Во многих отношениях эта ситуация напоминает историю о слепых, пытающихся описать слона. Тот, кто касается хвоста, утверждает, что слон похож на веревку; прикоснувшиеся к ноге утверждают, что слон подобен дереву, а держащий слона за хобот говорит, что он похож на змею. Вывод, сделанный каждым из них, основан на форме лишь той части слона, которая доступна их исследованию. Но понятно, что на самом деле это один и тот же слон. В случае ДПДГ мы также наблюдаем взаимопереплетение многих вещей, хорошо знакомых традиционной психотерапии, но соединенных воедино. В сущности, вне зависимости от того, какие термины мы будем использовать, общим во всех психологических подходах является идея о том, что информация хранится в мозге физиологическим образом. При активизации целительного процесса действительно можно наблюдать проявление ключевых элементов большинства психологических подходов.
Хотя модель ускоренной переработки информации и предлагает унифицированную теорию, которая может рассматриваться как основа всех психологических подходов, эта модель открывает новые перспективы, определяя патологию как дисфункционально хранящуюся информацию, которая может быть правильно ассимилирована с помощью динамической активизации системы переработки информации. Таким образом, работающему с техникой ДПДГ психотерапевту предлагается новая роль, призванная способствовать возникновению положительного психотерапевтического эффекта.
Общие диагнозы, связанные с расстройствами личности, часто приводят лишь к тому, что клиент оказывается, образно говоря, как бы прикованным к огромной горе, которую заведомо невозможно сдвинуть с места. Использование модели ускоренной переработки информации в технике ДПДГ предполагает, что психотерапевт сосредоточивается на тех характеристиках, которые скорее порождают поведенческую реакцию в соответствии с диагнозом, чем служат для постановки этого диагноза. Эти характеристики рассматриваются как порождения прошлого опыта, включая подражание родительским моделям поведения, поддающиеся по этой причине изменениям. Таким образом, широкий диапазон опыта, приобретаемого в детстве, юности и взрослом возрасте, может оказаться связанным с травмой, будучи подверженным вызываемым процедурой ДПДГ изменениям, направленным на положительное разрешение и самоисцеление.
Мы предлагаем каждому психотерапевту, вне зависимости от его теоретической ориентации, пронаблюдать на практике эффекты применения техники ДПДГ и открыть для себя заново все, что считается истинным в том подходе, которого он (или она) придерживается. Однако мы настоятельно советуем психотерапевтам обдумать предлагаемую нами модель переработки информации, прежде чем пытаться проецировать на технику ДПДГ свои ранее сложившиеся теоретические подходы.
Модель ускоренной переработки информации, усовершенствованные процедуры ДПДГ и психотерапевтические протоколы были созданы с целью объяснить и максимально увеличить психотерапевтический эффект ДПДГ. Поэтому мы советуем использовать ДПДГ на практике и непосредственно увидеть результаты применения данной техники, и лишь после этого пытаться теоретически определять ее сущность (ограничивая таким образом саму технику), делать ее более удобной для своего заранее определенного психотерапевтического подхода. Это предупреждение поможет предотвратить уменьшение полезного эффекта от применения техники ДПДГ, которое возникает при установления тех или иных предвзятых ограничений. Например, данная техника иногда определяется как всего лишь гипноз, и таким образом ее потенциальная польза ограничивается теми эффектами, которые, как считается, могут проявиться при гипнозе. Если ДПДГ рассматривается как обычная десенсибилизация, то принципиально важная для использования этой техники динамика может быть упущена психотерапевтом. Если же позволить технике ДПДГ самостоятельно определить свои параметры на основании достигаемого при ее применении эффекта, то это будет означать, что ограничения, наблюдаемые в других психотерапевтических подходах, могут быть преодолены. Так, принципиально важным для получения наиболее полного психотерапевтического эффекта является наблюдение за реакциями клиента без каких-либо заранее определенных ограничений. Возможно, с точки зрения реальной практики, технику ДПДГ лучше всего было бы описать как интерактивную и интеракциональную интрапсихическую когнитивно-поведенческую телесно-ориентированную психотерапию. Ключевые элементы каждого из этих подходов используются в ДПДГ для того, чтобы лечить клиента как целостную личность.
Итоги и выводы
Модель ускоренной переработки информации предлагается как рабочая нейрофизиологическая гипотеза, так как существующего на сегодняшний день понимания физиологии мозга явно недостаточно для того, чтобы проверить правильность этой модели. Однако наша модель основана на наблюдаемых эффектах психотерапии, поэтому она может служить своего рода клинической картой, объясняя и предсказывая психотерапевтические эффекты, даже если при этом выяснится, что те или иные нейрофизиологические детали этой гипотезы не вполне корректны.
Согласно модели ускоренной переработки информации, существует естественная физиологическая система, предназначенная для преобразования беспокоящих впечатлений с целью достижения их адаптивного разрешения, и эта система ориентирована на достижение психологической интеграции и физического здоровья. Травма может нарушать работу системы переработки информации, поэтому информация будет сохраняться в форме, обусловленной травматическим переживанием, и приводить к проявлению выраженных симптомов посттравматического синдрома. Заблокированную систему переработки информации можно стимулировать различными физиологическими факторами, в том числе (1) стимулированием релаксации, (2) нейронным возбуждением, вызывающим сдвиг в синаптических потенциалах или валентности рецепторов, либо (3) некоторыми другими функциями двойной фокусировки внимания при переработке информации. Альтернативные раздражители, такие как постукивание по руке или звуковые стимулы, также могут приводить к эффекту, подобному тому, который возникает при использовании движений глаз. Согласно нашей гипотезе, избранная в качестве цели воздействия травматическая информация преобразуется в каналах ассоциативной памяти на прогрессирующих стадиях самоисцеления. Это преобразование затрагивает все аспекты информации — образы, чувства и убеждения. По мере того как информация переходит из дисфункциональной формы в функциональную, негативные проявления избранного в качестве цели травматического события становятся рассеянными, а положительные проявления — более яркими. Кроме того, существует относительно высокая вероятность проявления материала, бывшего ранее диссоциированным, в раздельных нервных сетях, которые постепенно соединяются друг с другом до тех пор, пока не будет достигнуто положительное разрешение.
Большинство психопатологий можно считать основанными на предыдущем жизненном опыте, способ сохранения которого определяется самим пережитым состоянием. Ассоциативная природа сетей памяти позволяет обобщить положительный эффект психотерапии для изменения существующего в настоящий момент самооценивания и поведения. Как в том случае, когда жалобы клиента относятся к посттравматическому синдрому, так и при более сложном диагнозе преобразование информации в адаптивном направлении может быть достигнуто сравнительно быстро с помощью этого фокусированного и имеющего физиологическую основу подхода, который, несомненно, приводит к разблокированию как системы переработки информации, так и памяти клиента.
Все элементы основных психологических подходов соединяются воедино в интегрированном подходе ДПДГ-психотерапии. Однако мы предупреждаем психотерапевтов о необходимости проявлять гибкость, используя предлагаемую нами модель как клиническую карту, дающую возможность обширных психологических изменений, достигаемых с необычайной быстротой. Поэтому очевидно, что желающему работать с техникой ДПДГ необходимо иметь соответствующие образование и квалификацию, так как эта техника будет эффективной лишь в том случае, если использующий ее психотерапевт привлечет весь свой предыдущий клинический опыт и профессионализм.
3. КОМПОНЕНТЫ
ДПДГ-ПСИХОТЕРАПИИ
И ОСНОВНЫЕ ЕЕ ЭФФЕКТЫ
Если вы строите воздушные замки, ваша работа никогда не будет напрасной — эти замки находятся именно там, где они и должны быть. А теперь попробуйте подвести под них основание.
Генри Дэвид Торо
В первой части данной главы мы исследуем определение цели (предмета) психотерапевтического воздействия и опишем основные компоненты процедуры ДПДГ. Эти компоненты включают в себя образ, отрицательные и положительные представления, эмоции, физические ощущения, а также эмоциональные и когнитивные оценочные шкалы: Шкалу субъективных единиц беспокойства (ШСЕБ) и Шкалу соответствия представления (ШСП). Затем будут описаны сами движения глаз и альтернативные стимулы. После этого мы сделаем обзор восьми стадий ДПДГ-психотерапии: изучение истории болезни и планирование психотерапии, подготовка, оценивание, десенсибилизация, инсталляция, сканирование тела, завершение и переоценка. Затем мы обсудим некоторые клинические эффекты определения цели воздействия и типичные переживания клиентов во время процедуры ДПДГ.
Основные компоненты процедуры дпдг
Эффективная переработка во время ДПДГ-психотерапии зависит от правильного определения цели и предмета воздействия. Если используются неправильно избранные цели (или же неправильно определяются необходимые компоненты процедуры), то положительный психотерапевтический эффект может быть минимальным. При работе с клиентами, пережившими травму сексуального насилия, правильно избранные цели воздействия могут включать в себя ранние детские воспоминания или недавние события, вызывающие беспокойство, а также воображаемые события, включающие в себя описание будущего поведения. Если речь идет о психотерапии относительно несложных случаев, — например, о работе с жертвами обычного посттравматического синдрома, пережившими недавнее травматическое событие типа стихийного бедствия, то в качестве цели воздействия необходимо избирать просто воспоминание о событии.
Вне зависимости от числа клинических аспектов, требующих переработки, каждая цель воздействия должна быть описана и переработана до конца. Эти цели воздействия являются своего рода строительными блоками ДПДГ-психотерапии и заслуживают особого внимания. Полное описание цели воздействия помогает клиенту и психотерапевту лучше понять контекст травмы и ее конфигурацию (т.е. все детали, из которых слагается сама травма и реакция на нее); результатом будет ускорение процесса переработки. Наиболее полезные компоненты психотерапии — картина события, отрицательное и положительное самопредставление, эмоции и связанный с ними уровень беспокойства, а также физические ощущения. Для начала ДПДГ-психотерапии, прохождения переработки травматической информации и завершения процесса необходимо четко определить данные аспекты предмета воздействия. Давайте подробнее рассмотрим каждый из этих аспектов.
Образ
Психотерапевт может предложить клиенту думать о травматическом событии и затем сосредоточиться на образе, представляющем либо весь инцидент, либо наиболее травмирующие его части. При этом не имеет особого значения, насколько отчетливым будет этот образ. Обычно у клиентов возникает довольно размытый образ либо фрагментарное видение события. Цель состоит в том, чтобы установить связь между сознанием и той областью мозга, в которой хранится травматическая информация.
Отрицательное самопредставление
Затем клиенту предлагают определить утверждения, характерные для отрицательного самопредставления, лежащего в основе неадекватной самооценки, связанной с образом травматического события. Такие высказывания мы называем отрицательным самопредставлением. Термин самопредставление часто применяется для определения всех сознательных репрезентаций опыта; в ДПДГ-психотерапии мы используем его для обозначения убеждений или оценок клиента. Самопредставление является существующей у клиента в настоящее время интерпретацией самого себя, отличающейся от простого описания. Как интерпретация, отрицательное самопредставление отвечает на вопрос: “Каковы мои представления, связанные с травматическим событием и снижающие мою самооценку?”. Отрицательное самопредставление включает в себя убеждения типа “Я плох, не заслуживаю уважения и не способен преуспеть”. Жертва изнасилования, оглядываясь назад на травматическое событие и говоря: “Я была бессильна сделать что-либо” или “Я была напугана”, не предлагает никакого негативного самопредставления. Это просто утверждение о свершившемся факте, его описание. ДПДГ не может переработать такое утверждение, поскольку эффективна только при работе с неадекватным описанием травматического происшествия. Когда же описание точно, то эффект переработки практически не наблюдается. Пример отрицательного самопредставления, подходящего для жертвы изнасилования, мог бы быть таким: “Сейчас я бессильна”. Такое утверждение указывает на чувства пациентки по отношению к самой себе в настоящий момент, т.е. когда она рассказывает о травме изнасилования. Когда травматическое воспоминание активируется, проявляются накопленные дисфункциональным образом эмоции и отрицательное самопредставление служит для акцентирования его значимости. Утверждение “Сейчас я бессильна” не является приемлемым для клиентки и носит дисфункциональный характер (так как в настоящий момент для нее нет никакой опасности или угрозы). В этом случае для переработки может быть использована техника ДПДГ.
Для лиц, переживших сексуальное насилие, некоторые подходящие отрицательные самопредставления могут включать в себя высказывания: “Я осквернена и не могу так жить дальше”, “Я бессильна” и “Я не заслуживаю любви, и поэтому у меня ее не будет”. Отметим следующие характеристики таких отрицательных самопредставлений: все они относятся к типу “я утверждаю”; все выражены в настоящем времени и включают в себя отрицательные свойства, возникшие из-за участия клиента (пусть даже вынужденного) в травматическом событии. Такие утверждения являются верными признаками патологии. Подобно образу, отрицательные самоутверждения связаны с дисфункциональным материалом, нуждающимся в переработке.
Отрицательные самопредставления можно определить как негативную самооценку, которую жертвы травматического события дают себе в настоящее время. Когда у клиента проявляется память о травматическом событии, происходившем, может быть, много лет назад, психотерапевт должен определить, какой уровень субъективного беспокойства испытывает сейчас пациент. Он может продолжать неадекватно думать о себе и своем участии в травматическом событии (с чувствами самообвинения, беспомощности, бессилия или самоуниженности), демонстрируя, что его воспоминания не достигли положительного разрешения. Когда у жертвы изнасилования всплывает в памяти сцена изнасилования и клиентка при этом утверждает: “Я бессильна”, “Я осквернена” или “Я недостойна”, то эти высказывания являются интерпретациями в отношении себя, сделанными в настоящее время. Поскольку они представляют неуместные (т.е., объективно говоря, неправильные) негативные убеждения, то в первую очередь могут избираться в качестве целей для ДПДГ-психотерапии.
Клинические наблюдения показывают, и я хотела бы это подчеркнуть, что ДПДГ-психотерапия отнюдь не приводит к фальсифицированию клиентом собственной истории. Истинные отрицательные самопредставления не будут изменяться. Поэтому техника ДПДГ не может быть использована для устранения адекватных отрицательных представлений или для внушения каких-либо ложных представлений. Этот феномен был впервые отмечен в случае с одной из клиенток ДПДГ-психотерапии, ставшей жертвой изнасилования. Ее отрицательное самопредставление в настоящее время было: “Я испытываю чувство вины”. Во время психотерапевтического сеанса это самопредставление становилось все более соответствующим действительному положению вещей, не уменьшаясь при этом. Когда мы начали задавать клиентке вопросы, она призналась, что говорила неправду полиции о действительных подробностях происходившего события. Следовательно, она была виновна во лжи. Затем это новое, вскрытое во время психотерапии отрицательное самопредставление было использовано в качестве предмета воздействия.
Отметим еще раз, что отрицательное самопредставление носило характер интерпретации (“Что-то со мной не в порядке”), а не просто описания (“Мать не любила меня”). Если последнее утверждение действительно справедливо, как это может быть в случае с матерью-психотиком, имеющей садистские наклонности, то, как показывают наблюдения, такое представление действительно не может быть переработано с помощью ДПДГ. Родители, допускавшие в свое время злоупотребления по отношению к детям, уже никак не могут превратиться в добрых и заботливых родителей. Однако возникшее в результате таких злоупотреблений отрицательное отношение к себе (“Со мной что-то не в порядке”) может быть переработано, и тогда патология клиента будет излечена. Хотя в детском возрасте клиентка могла обвинять себя за то, что ей не хватало материнской любви, эта ситуация была и остается неадекватной, представляя собой действительно подходящую цель для переработки. Общее отрицательное представление, часто используемое жертвами детских обид: “Я не достоин любви”.
Некоторым клиентам бывает трудно найти у себя отрицательное представление. Психотерапевт может предложить такому клиенту список альтернативных отрицательных представлений, чтобы помочь лучше понять саму идею отрицательного представления. Однако важно, чтобы эти предложения давались в мягкой манере, без оказания какого-либо давления, оставляя свободу выбора. Принципиально важно и то, что такое представление основывается на собственном опыте клиента и не является какой-то искусственной конструкцией психотерапевта.
Если клиенту трудно выразить словами отрицательное самопредставление, то ему необходимо предложить несколько примеров, которые представляются психотерапевту приемлемыми.
“Мне надо было бы что-то предпринять”.
“Я бессилен”.
“Я не контролирую себя”.
“Я делаю что-то плохое”.
“Я ничтожество”.
“Со мной что-то не в порядке”.
“Я плохой человек”.
“Я покинут”.
“Я недостоин любви”
“Я не могу преуспеть”.
Отождествление с тем или иным отрицательным самопредставлением помогает клиенту более полно осознать иррациональность этого представления, определяет причину его возникновения и способствует проявлению дисфункциональной информации, нуждающейся в переработке. Более полный список отрицательных и положительных представлений приводится в приложении I.
Положительное самопредставление
После определения отрицательного самопредставления, связанного с предметом воздействия, следующим шагом в сеансе ДПДГ-психотерапии будет определение желаемого положительного самопредставления и оценивание его по семибалльной шкале соответствия представлений, где 1— “полностью не соответствует”, а 7— “полностью соответствует”. Это оценивание основано не на определении клиентом действительной истинности того или иного самопредставления, а на убедительности восприятия этого представления им самим. Даже находясь в состоянии эмоционального замешательства, клиент часто осознает, что он должен верить во что-то хорошее. Поэтому психотерапевту необходимо предложить клиенту сообщать о своей реакции, возникающей на интуитивном уровне, говорить о том, что он “чувствует нутром”. Так, например, клиентка, ставшая жертвой изнасилования, может осознавать, что изнасилование не является ее проступком, однако при этом она все равно будет испытывать чувство вины. Поэтому положительное самоотношение “Я хороший человек” такая клиентка может первоначально оценить всего в 4 балла по шкале соответствия представлений.
Цель отождествления желаемого положительного самопредставления состоит в том, чтобы определить необходимое направление психотерапевтической работы, производя стимулирование соответствующих нервных сетей, что дает психотерапевту и клиенту основу для совместной работы, на которую будет опираться дальнейший успех процесса лечения. Кроме того, идентификация положительного самопредставления перед началом переработки дает возможность использовать соответствующее этому самопредставлению высказывание для быстрой инсталляции (стадия инсталляции сразу же переходит в стадию десенсибилизации, и поэтому мы опишем ее здесь лишь кратко), — если в ходе психотерапии не сформировалось какое-либо иное, более подходящее для этой цели высказывание.
Сообщения психотерапевтов, работающих с техникой ДПДГ, показывают, что если положительное самопредставление клиента является неуместным или нежелательным, то это будет прерывать процесс переработки информации. В подобных случаях клиент обычно пытается инкорпорировать те или иные формы принятия желаемого за действительное. Однако желаемые, но нереалистические положительные самопредставления не могут быть включены в систему убеждений клиента. Одним из признаков такой ситуации является начальная оценка по Шкале соответствия представлений в 1 балл (“полностью не соответствует”) — обычно она свидетельствует о том, что желаемое самопредставление нереалистично и не может сформироваться. В качестве примера обратимся к истории одной клиентки, изнасилованной своим работодателем. Желаемым самопредставлением для клиентки было “Я смогу дать отпор”. Такое представление казалось вполне резонным для психотерапевта, работавшего с этой клиенткой, но первоначальное оценивание это высказывания по Шкале соответствия представлений не изменялось и не увеличилось на протяжении сеанса ДПДГ. Психотерапевт задал клиентке вопрос: “Как вы думаете, что мешает тому, чтобы представление о способности дать отпор было оценено в семь баллов?” Клиентка ответила: “У него (насильника) рост два метра и вес сто пятьдесят килограммов”. И хотя клиентка, рост которой был немногим более полутора метров, занималась восточными боевыми искусствами, ее утверждение “Я смогу дать отпор” (воспринимаемое буквально) было совершенно нереалистичным и оказалось неуместным в качестве положительного самопредставления.
Когда происходит формирование положительного самопредставления, клиенту необходимо предложить по возможности чаще использовать выражение “Я утверждаю”, которое устанавливает связь с внутренней областью контроля. Клиенты часто предлагают утверждения, которые с самого начала оказываются за пределами их контроля, например: “Он будет любить меня” или “Они дадут мне то, что я хочу”. Предлагайте клиенту подходящие примеры, чтобы переориентировать его от нереалистичных утверждений, показывая неадекватность заявлений типа “Мои дети никогда не причинят мне боль”. Подходящие положительные утверждения, такие как “Я могу справиться с ситуацией”, “Я могу верить себе” или же “Я могу действовать с полной ответственностью”, предлагают клиенту пересмотреть и переоценить свои возможности. Понятно, что в утверждении “Я достойна любви” для клиентки больше значимости, чем в словах “Он будет любить меня”. Однако очевидно, что клиенты не имеют реального контроля над мыслями и действиями других людей. Цель установления положительного самопредставления состоит в том, чтобы дать клиенту способность утвердить чувство собственного достоинства и уравновешенности вне зависимости от воздействия внешних сил, а не укрываться за своими попытками рационального объяснения или надеждами на неопределенное будущее.
Иногда само положительное утверждение, которое может быть представлено вполне резонным образом, воплощается в выражениям типа “Ну это уж слишком!”, “Я сделал лучшее из того, что мог” или “Сейчас у меня есть возможность выбора”. В особенности это может быть справедливо в случае чувства вины у преступника, когда все, что может сказать клиент, — это фразы типа “Теперь это все в прошлом” или “Я многому смог научиться из этого”. В таких случаях происходит признание необходимой степени ответственности за события прошлого, а акцент смещается на нынешние и будущие действия. Хотя сообщения работающих с ДПДГ психотерапевтов показывают, что эта техника не может скрывать или фальсифицировать уместные или истинные представления, влияние происходивших в прошлом событий может быть устранено, из них могут быть извлечены определенные уроки, а клиент получит возможность освободиться от отрицательного аффекта, препятствовавшего совершению положительных событий в будущем.
Помощь клиенту в определении положительных представлений является важным шагом к выздоровлению. Возможность альтернативного взгляда на травматическое событие дает надежду на спасение от болезненных самообвинений, и такого рода деятельность полезна при любых формах психотерапии. Однако по мере продолжения сеанса положительное представление, идентифицированное клиентом, может быть вытеснено другим, более подходящим в данном случае. Действительно, часто при ДПДГ-психотерапии по мере переработки дисфункционального материала возникает новое, более полезное положительное представление. Психотерапевт должен особенно отметить предпочитаемое представление и, когда это возможно, утвердить его, используя собственные слова клиента. Например, клиент может начать сеанс с утверждения “Я могу достичь успеха”. Во время переработки клиент осознает, что он не только уже достиг успеха в решении многих задач, которые ставил перед собой, но и что нет необходимости полностью отождествлять себя со своей работой. Таким образом, клиент может завершить сеанс с более общим положительным представлением “Я прекрасный человек”. Это второе представление явно обладает для клиента большей силой, чем первое, и оно может быть осознано на стадии инсталляции.
Временами клиенту бывает необходима помощь в формулировании положительного представления. Если ему трудно выразить словами свое самопредставление, подумайте, не подходит ли к его случаю какое-либо представление из приводимого списка.
“Я сделал лучшее из того, что мог”.
“Это все уже в прошлом”.
“Я многому научился из происходившего”.
“Я контролирую себя”.
“Я способен быть любимым”.
“Я хороший человек”.
“Сейчас у меня есть выбор”.
“Я могу достичь успеха”.
“Я могу справиться с этим”.
“Сейчас я в безопасности”.
При формировании положительного самопредставления избегайте использовать частицу “не” (“Я неплохой человек”, “Я не бессилен”). Цель психотерапевта при этом состоит в том, чтобы помочь клиенту в положительной переориентации самого себя. Новая “Я-концепция” должна быть основана на максимально возможном для клиента положительном отношении к себе. Использование частицы “не” мешает созданию полностью положительной характеристики. Поэтому фраза “Я сильный” обладает явно большим терапевтическим потенциалом, чем фраза “Я не бессилен”. Подобным же образом фраза “Я хороший человек” более полезна, чем “Я неплохой человек”. Однако могут быть и исключения. Например, для лиц, переживших в детстве жестокое обращение и оскорбления, первоначально может быть более полезным положительное представление: “Я не несу ответственности за действия своей матери”. При последующих сеансах ДПДГ-психотерапии фокус может быть смещен на более личностные утверждения.
После того как дисфункциональный материал, хранящийся в памяти, будет переработан, положительное представление станет связанным с информацией, ранее вызывавшей беспокойство. Это происходит на стадии “инсталляции”. Говоря иными словами, мы вводим положительное самопредставление в сеть памяти, содержащую в себе травматический материал, избранный в качестве цели психотерапевтического воздействия. Когда это сделано, появляется возможность генерализовать, т.е. обобщить положительное представление на всю сеть памяти, распространив его и на весь другой, ассоциативно связанный с этим опыт. В дальнейшем, по мере переработки информации, она будет появляться в сознании с преобладанием положительного представления. Установление такой связи позволяет всей информации, относящейся к положительному результату, установить связь с материалом, бывшим ранее травматическим. Такое связывание нервных сетей рассматривается в нашей модели как первый результат успешности переработки травматической информации.
Психотерапевту необходимо оказать помощь клиенту в вербализации положительного самопредставления, которое затем может быть обобщено и распространено на более широкий диапазон дисфункционального материала, что дает большие преимущества в будущей деятельности. Часто бывает так, что чем менее специфическими являются представления, тем большие у них шансы на успешную генерализацию. Например, если клиент перерабатывает травматическое воспоминание о падении с лестницы, негативное самопредставление может проявляться в виде утверждения “Я неудачник”, а положительное самопредставление — “Я могу достичь успеха”. Однако представление “Я могу всегда успешно справляться с подъемом на любые лестницы” является явно неадекватным, поскольку это утверждение распространяло бы эффект генерализации только на ситуации, связанные с подъемом по лестнице. Другое неадекватное положительное представление проявилось в случае с клиенткой, перерабатывавшей воспоминание о том, как она заснула в общественном месте и упала со стула. Мы отговорили ее от использования утверждения “Это могло бы произойти с каждым”, поскольку такое утверждение, хотя и соответствовало первоначальному событию, не подкрепляло положительную самооценку в том случае, если бы пациентка опять заснула и упала. Усиление самого себя в ситуациях возможных будущих событий должно включаться в положительное представление всегда, когда только возможно.
Эмоции и создаваемый ими уровень беспокойства
Чтобы клиент смог выразить испытываемые им эмоции, ему предлагается удерживать в уме картину воспоминания и отрицательное самопредставление, а также оценивать то, что он чувствует, по Шкале субъективных единиц беспокойства. Психотерапевт может не сомневаться, что клиент не станет сообщать об уровне дистресса, испытываемого им непосредственно в момент переживания. Целью ДПДГ-психотерапии является переработка дисфункциональной информации. Хотя с клиентом могло происходить много вещей, бывших для него первоначально травматическими, далеко не все из происходивших событий продолжают вызывать активный дистресс. Некоторые индивиды спонтанно справляются с воспоминаниями о таких событиях с помощью естественной переработки информации и достигают таким образом адаптивного разрешения. Только тогда, когда прошлое событие остается неразрешенным, оно может быть избрано в качестве цели психотерапии. В большинстве случаев признаком наличия неразрешенного материала является значительный уровень эмоционального беспокойства.
После того как клиент оценивает свой уровень эмоционального беспокойства по Шкале субъективных единиц беспокойства, психотерапевт может определить, какие именно воспоминания будут избраны в качестве цели. Когда разрабатывается план лечения, психотерапевт может выделить преобладающее негативное убеждение, — например представление “Я покинут”, предлагая затем клиенту сканировать свои ранние воспоминания, чтобы обнаружить любые связанные с этим представлением события, которые могут быть оценены в 5 баллов или выше по Шкале субъективных единиц беспокойства. Такие воспоминания могут стать прекрасными первоначальными целями для переработки.
Психотерапевт должен позаботиться об определении того, какие именно эмоции оценивает пациент. Клиенту, сообщающему о положительных эмоциях при оценивании своих переживаний по Шкале субъективных единиц беспокойства, следует напомнить, что эта шкала используется только для оценивания беспокоящих эмоций. Многообразие эмоций, возникающих во время переработки информации, придает особую важность тому, чтобы клиент смог подобрать для них подходящие названия. При использовании Шкалы субъективных единиц беспокойства клиент может сообщать об отсутствии изменений в степени интенсивности беспокойства, хотя сами эмоции при этом качественно изменяются. Так, например, гнев может смениться чувством вины, но клиент будет оценивать свое состояние по Шкале субъективных единиц беспокойства так же, как и раньше. Психотерапевту необходимо знать, какие эмоции подвергались оценке, чтобы проявить соответствующую реакцию и поддержку, а также для уверенности в том, что процесс действительно происходит.
Физические ощущения
Клинический опыт указывает на то, что физические ощущения, возникающие при концентрации клиента на травматическом воспоминании, являются весьма полезной точкой фокусирования психотерапевтического воздействия. Эти ощущения могут быть связаны с эмоциональным напряжением, проявляющимся, например, в напряжении мышц шеи или в учащении сердечного ритма. Другие физические ощущения могут быть частью сенсорного переживания самой травмы, избранной в качестве цели воздействия — например, ощущение сжимающих вас рук преступника. Выраженные физические ощущения также связаны с негативными представлениями. Поэтому сеанс ДПДГ-психотерапии нельзя считать завершенным до тех пор, пока все физические ощущения, вызываемые мыслями, связанными с травмой, не будут соответствующим образом переработаны. Тогда при сканировании тела, совершаемом клиентом в конце психотерапии, не должно проявляться остаточных напряжений или нетипичных физических ощущений.
Активация
информационно-перерабатывающей системы
Присущая клиенту информационно-перерабатывающая система может быть активирована с помощью направляемых движений глаз либо с помощью альтернативных стимулов, таких как постукивание по руке или звуковые раздражители.
Движения глаз
Существует несколько различных видов движений глаз, которые могут быть использованы при ДПДГ-психотерапии. Задача психотерапевта состоит в том, чтобы определить тип движений глаз, более всего соответствующий потребностям данного клиента. Кроме того, необходимо обеспечить клиенту комфортные условия при выполнении движений глаз. Психотерапевт ни в коем случае не должен продолжать использование этих движений, если клиент говорит о боли в глазах или беспокойстве, возникающих во время процедуры. Например, некоторые клиенты сообщали об ассоциациях движущейся (при стимулировании движений глаз) руки психотерапевта с воспоминаниями о том, как в детстве их били по лицу родители. В этом случае психотерапевту вместо направляемых движений глаз стоит использовать в качестве стимула постукивание по руке или же звуковые раздражители.
Цель психотерапевта — вызывать движения глаз у клиента от одного края его визуального поля до другого. Такие полные двусторонние движения следует выполнять с максимально возможной скоростью, но избегать при этом появления чувства дискомфорта. Можно использовать два или больше пальцев как точку фокусировки взгляда клиента. Эта техника позволяет пациенту следить за рукой, не рассеивая внимание на посторонних объектах и избегая отрицательных ассоциаций, вызываемых движениями одного лишь указательного пальца (например, воспоминания о том, как в детстве он получал выговор от взрослых). Психотерапевт может также использовать карандаш, линейку или иной объект для того, чтобы направлять движения глаз пациента. Однако два пальца прекрасно выполняют такую задачу и именно их предпочитают многие клиенты, так как, по их мнению, это обеспечивает оптимальный в данной ситуации психотерапевтический опыт.
Обычно психотерапевт держит два пальца вертикально, с ладонью, обращенной к клиенту, примерно на расстоянии 30—35 см от его лица. Затем клиенту задают вопрос, комфортно ли он себя чувствует. Если ответ отрицательный, то психотерапевт должен определить расстояние до лица клиента и положение пальцев, при котором пациент чувствует себя более комфортно. Затем психотерапевт показывает направление движений глаз, медленно двигая пальцы горизонтально от правого края визуального поля клиента до левого (или же наоборот) на расстоянии не менее 30 см (см. рис. 7).
При этом психотерапевт должен оценить способность клиента следить за движениями пальцев, происходящими вначале медленно, а потом все быстрее и быстрее до достижения той скорости, которая воспринимается как максимально комфортная. Большинство клиентов предпочитают достаточно большую скорость, хотя для некоторых более эффективными являются как раз медленные движения. Во время такого тестирования многие психотерапевты, прежде чем перейти к концентрации на эмоционально беспокоящем материале, предлагают клиентам сообщать о любых предпочтениях, относящихся к скорости движения, к расстоянию до пальцев, высоте, на которой держится рука и т.п. После того как дисфункциональный материал был определен и избран в качестве предмета воздействия, психотерапевту необходимо обратить внимание на обратную связь клиента в конце каждой серии движений глаз, чтобы оценить, как происходит процесс переработки. Если дисфункциональный материал готов к изменению, а клиент чувствует себя комфортно, может быть определена скорость, с которой должны двигаться пальцы. Если же те или иные из перечисленных условий не соблюдены, то скорость движения руки, направление и частота движений глаз в каждой серии должны быть изменены.
Во время этой подготовительной стадии психотерапевт может обнаружить, что клиенту трудно следить за его пальцами. Подобные затруднения могут проявиться в виде сбоя движений, несанкционированного их начала, остановки или непроизвольных саккадических движений. При этом психотерапевту достаточно попросить клиента просто надавить пальцами на глаза. Это поможет пациенту сформировать у себя чувство динамической связи с задающими направление пальцами психотерапевта и создать ощущение, что он контролирует движение глаз. Результатом будет более плавное слежение за пальцами психотерапевта. Затем можно проверить эффективность диагональных движений глаз, перемещая руку вдоль линии, проходящей через середину лица клиента, справа и снизу вверх и влево (или же наоборот), т.е. от уровня подбородка до уровня противоположной брови (см. рис. 8). После этого психотерапевт снова должен оценить результативность процедуры в отношении легкости и быстроты движений глаз. Если клиенту легче двигать глазами в одном направлении и тяжелее в другом, то необходимо пользоваться более удобным направлением.
Рис. 8. Диагональные движения руки,
используемые при выполнении ДПДГ
При других вариантах движений глаза клиента будут двигаться вверх-вниз, по кругу или же в форме восьмерки. Вертикальные движения оказывают успокаивающее действие и могут быть особенно полезными для снижения эмоционального беспокойства или чувства тошноты. Такое направление движения также применяется в случаях, когда клиент предрасположен к головокружению. Если процесс переработки останавливается (что проявляется в отсутствии сообщений об изменении информации после последовательных серий движений глаз), психотерапевт должен попробовать изменить характер движений, изменив их направление. Подобно вертикальным движениям, круговые движения и движения в форме восьмерки во многих случаях оказывают успокаивающее действие.
Продолжительность серий движений глаз также определяется обратной связью со стороны клиента. Первая серия включает в себя 24 двусторонних движения, где перемещение справа налево и затем снова направо представляют собой одно движение. Такая серия позволяет психотерапевту оценить степень комфортности для клиента, предпочитаемую им скорость и способность продолжать сами движения глаз. Во время этой серии клиент может просто наблюдать за своей реакцией или сосредоточиться на упражнении по созданию безопасного места, описанном подробнее в главе 5. Такое же количество движений может быть использовано и в первой серии по переработке. После первоначальной перерабатывающей серии движений глаз психотерапевту следует спросить у клиента: “Что вы сейчас испытываете?” Этот вопрос дает пациенту возможность сообщить о том, что он испытывает, в форме образов, инсайтов, эмоций и физических ощущений. Если клиент проявляет любые признаки увеличения психотерапевтической адаптивности — улучшение самочувствия или проявление новой информации, — то психотерапевт может повторить серию движений глаз в таком же направлении, с той же скоростью и длительностью серии. Психотерапевт должен быть готов к экспериментам для определения наиболее подходящих разновидностей движений глаз. Среднестатистическому клиенту необходима серия из 24 движений для переработки когнитивного материала и достижения нового уровня адаптации. Однако в конечном счете определяющим фактором является реакция конкретного пациента. Некоторым клиентам для переработки материала необходима серия из 36 движений глаз или даже из большего их количества.
Высокая степень эмоционального отреагирования, которую мы подробно опишем в главе 7, обычно требует гораздо большего количества движений на протяжении одной серии, чем это необходимо при работе с чисто когнитивным материалом (например, новые инсайты, увеличивающие глубину понимания).
Некоторые клиенты физически неспособны выполнить более пяти движений глаз подряд — у них нарастает утомляемость глазных мышц. В этом случае они должны быть направлены к окулисту для проведения исследования и получения рекомендаций по выполнению соответствующих упражнений для глаз (с такими клиентами работу можно начинать с серий из двух движений, постепенно увеличивая их количество). Иные пациенты не могут следить за движениями руки из-за высокого уровня тревожности. Некоторые индивиды могут оказаться почти не способными следить за движениями руки или же могут находить для себя эти движения неприятными; в этом случае необходимо использовать способ, при котором используются обе руки (см. рис. 9).
При использовании данного способа психотерапевт помещает свои сжатые в кулаки руки по обе стороны визуального поля клиента, а затем поочередно поднимает и опускает указательные пальцы обеих рук. Клиенту даются указания переводить глаза от одного указательного пальца к другому. Такая форма движений глаз ориентирует внимание, и многие клиенты находят ее для себя гораздо более легкой, чем следящие движения в первоначальной форме процедуры; при этом достигаются такие же психотерапевтические результаты. Однако данная техника не обеспечивает того разнообразия различных форм движений, необходимых, например, в случаях, когда процесс переработки останавливается.
Некоторые клиенты испытывают затруднения с плавными следящими движениями на ранних стадиях переработки. Видимо, когда уровень тревожности понижается, движения глаз становятся более плавными, текучими и их легче поддерживать. Это может доказывать правомерность представлений о взаимном торможении (см. главы 1 и 12) как фактора, влияющего на эффективность лечения. Поэтому, когда психотерапевт намеревается начать направляемые двумя руками движения глаз, при достижении более низкого уровня по Шкале субъективных единиц беспокойства может быть полезным перейти на следящие движения глаз с использованием одной руки.
Альтернативные формы стимуляции
Для клиентов, считающих движения глаз физиологически или психологически дискомфортными, можно использовать альтернативные формы стимуляции (постукивание по руке и звуки), и они могут оказаться вполне эффективными. Постукивание по руке выполняются так: клиент садится, положив на колени руки ладонями вверх. Затем психотерапевт (одним или двумя пальцами) ритмически и с такой же скоростью, как при проведении серии движений глаз, постукивает по ладоням клиента поочередно: то по правой, то по левой. Для эффективности психотерапии от клиента не требуется намеренно фиксировать каждое из этих постукиваний, однако во время этого процесса иногда возникают спонтанные движения глаз.
При звуковой стимуляции глаза клиента могут быть открыты либо закрыты, а психотерапевт поочередно щелкает пальцами то у одного, то у другого уха клиента примерно с такой же скоростью, как и при сериях движений глаз. Хотя эти альтернативные формы стимуляции исключают возможность изменения направления, их скорость и интенсивность могут при необходимости меняться. И, конечно же, эти способы дают психотерапевту возможность использовать ДПДГ при работе со слепыми пациентами либо с теми, у кого повреждено зрение. Однако они не обеспечивают высокого уровня обратной связи от клиента, что может быть достигнуто при наблюдаемых движениях глаз.
Я описала здесь лишь две альтернативы технике движений глаз, но можно ожидать, что и другие формы стимуляции (или двойного внимания) окажутся столь же эффективными.
Восемь стадий ДПДГ-психотерапии
ДПДГ-психотерапия состоит из восьми принципиально важных стадий. Количество сеансов, посвященных каждой стадии, так же как и количество стадий, включенных в каждый сеанс ДПДГ, в значительной степени зависят от особенностей конкретного клиента. Первая стадия включает в себя анализ истории болезни и планирование лечения. За ней следует стадия подготовки, во время которой психотерапевт вводит клиента в контекст процедуры, объясняет ему теорию ДПДГ, определяет ожидания в отношении эффекта лечения и готовит его к возможности появления беспокоящих переживаний между сеансами. Третья стадия включает в себя определение цели и основных возможных реакций клиента с использованием Шкалы субъективных единиц беспокойства и Шкалы соответствия представлений. Четвертая стадия — десенсибилизация — направлена на беспокоящие клиента эмоции. Пятая стадия, стадия инсталляции, нацелена на когнитивное переструктурирование. Шестая стадия, во время которой находятся очаги остаточных напряжений в теле, называется стадией сканирования тела. Затем следует стадия завершения, включающая в себя обсуждение, принципиально важное для поддержания клиента в состоянии равновесия между сеансами. Последняя, восьмая стадия, называется стадией переоценки.
Стадия 1.
История клиента и планирование психотерапии
Первая стадия ДПДГ-психотерапии включает в себя оценивание факторов безопасности клиента и ответственна за отбор пациентов. Основным критерием для определения того, пригодны ли клиенты для ДПДГ-психотерапии, является их способность справляться с тем высоким уровнем беспокойства, который может возникнуть при переработке дисфункциональной информации. Оценивание включает определение уровня личностной устойчивости и жизненных обстоятельств клиента. Например, клиент может столкнуться со значительной напряженностью у себя на работе и не захочет испытывать дополнительные неприятные эмоции от предстоящего процесса переработки травматического материала. В этом случае психотерапевту лучше отсрочить процесс переработки, пока у клиента не снизится напряженность, связанная с обстоятельствами его работы. Кроме того, клиент должен физически быть способным противостоять интенсивным эмоциям. Психотерапевту необходимо оценить потенциальные проблемы, связанные с возрастом клиента, а также с заболеваниями сердца или органов дыхания.
Если клиент признан пригодным для ДПДГ-психотерапии, психотерапевт должен получить информацию, необходимую для разработки плана лечения. Эта часть стадии изучения истории клиента влечет за собой оценивание всей клинической картины, включая дисфункциональное поведение и те его симптомы и характеристики, с которыми необходимо будет иметь дело в процессе психотерапии. Затем психотерапевт выделяет специфические цели, требующие переработки. Эти цели включают в себя события, демонстрирующие патологию в ее динамике, нынешние факторы, стимулирующие дисфункциональный материал, и виды положительного поведения и отношений, необходимых в будущем. Техника ДПДГ может быть использована для переработки информации только после того, как психотерапевт завершит полную переоценку клинической картины и разработает подробный план лечения.
Стадия 2. Подготовка
Стадия подготовки включает в себя установление терапевтических отношений с клиентом, объяснение сущности процесса ДПДГ-психотерапии и его эффектов, определение ожиданий клиента, а также вводную релаксацию и процедуры по созданию безопасной для клиента обстановки. Принципиально важно и то, чтобы психотерапевт четко проинформировал клиента о возможности появления эмоционального беспокойства как во время сеансов ДПДГ, так и после них. Только при соблюдении этих условий клиент будет достаточно информирован, чтобы давать или не давать свое согласие на ДПДГ-психотерапию. Эти предостережения не только предоставят клиенту возможность сделать правильный выбор, но и позволят ему подготовиться к предстоящей психотерапии как в смысле обстоятельств его работы и социальных обязательств, так и в смысле возможности различных эмоциональных потрясений во время ДПДГ. Психотерапевт должен удостовериться, что у клиента есть аудиозапись с упражнениями по направляемой релаксации (например, “Освободись от стресса” — “Letting Go of Stress”; Miller, 1994) и что они практиковали эти упражнения до начала сеансов ДПДГ. Это делается для того, чтобы клиент овладел техникой релаксации и мог использовать аудиозапись, помогающую справляться с любыми проблемами, возникающими в интервалах между сеансами ДПДГ.
Перед тем как начать переработку, психотерапевт должен использовать технику направляемого воображения, описанную в главе 6 (см. раздел, посвященный стадии завершения). Если клиент не может с помощью этих техник снизить степень беспокойства до умеренного уровня, психотерапевту не следует продолжать сеансы ДПДГ. Техники релаксации, подобные упомянутым, необходимы для того, чтобы закончить незавершенный сеанс и помочь клиенту справиться с воспоминаниями и неприятными эмоциями, которые могут проявиться после психотерапии. Неспособность управлять такой ситуацией может лишь увеличивать у клиента страх и затруднять переработку.
Стадия подготовки включает в себя беседу с клиентом о теории ДПДГ и включенных в эту технику процедурах, предлагающую некоторые полезные метафоры для поощрения успешной переработки и объясняющую клиенту, каковы могут быть его реальные ожидания в отношении эффекта лечения.
Во время стадии подготовки психотерапевт должен вместе с клиентом исследовать возможность проявления рентных установок. От чего клиенту необходимо будет отказаться и с чем войти в противодействие, если его патология будет излечена? Если у клиента в этом отношении есть какие-либо ожидания, то они должны быть определены до начала процесса переработки травмы. В эти меры предосторожности должна быть включена разработка плана действий в случае возникновения специфических ситуаций, когда клиенту, быть может, придется искать себе новую работу или же вообще новое место в жизни. Если рентные установки подпитываются чувством низкого самоуважения или иррациональными страхами, то это должно стать первой целью переработки. До тех пор, пока не будут разрешены эти страхи, нельзя ожидать каких-либо иных существенных психотерапевтических результатов.
Стадия 3. Определение предмета воздействия
На этой стадии психотерапевт идентифицирует компоненты цели воздействия и до начала процесса переработки отмечает основные возможные формы отреагирования клиента. После идентификации травматического воспоминания клиенту предлагается избрать образ, который бы лучше всего соответствовал этому воспоминанию. Затем клиент избирает негативные представления, выражающие дисфункциональную или дезадаптивную самооценку, относящуюся к его участию в травматическом событии. Эти негативные убеждения в действительности являются вербализациями беспокоящих эмоций и включают в себя утверждения типа “Я бесполезный человек / не заслуживающий уважения / не достойный любви / оскверненный / плохой”. Затем клиент определяет свои положительные представления, которые позднее будут использованы для замены отрицательных представлений во время пятой стадии — стадии инсталляции. В тех случаях, когда это возможно, утверждения должны быть введены во внутреннюю область контроля (например, “Я достоин уважения / заслуживаю любви / хороший человек / контролирую себя” или “Я могу достичь успеха”). Клиент оценивает соответствие положительного представления с помощью семи баллов Шкалы соответствия представлений. В этот момент происходит соединение образа и отрицательного представления, что необходимо для идентификации эмоций и существующего у клиента уровня беспокойства, который затем измеряется по Шкале субъективных единиц беспокойства. Клиенту предлагается назвать количество баллов, соответствующее интенсивности его эмоций в тот момент, когда он обретает доступ к травматическим воспоминаниям. При начале переработки эмоции и их интенсивность, вероятнее всего, будут изменяться, а степень беспокойства клиента может временно возрастать.
Затем клиент идентифицирует место, в котором сосредоточены физические ощущения, усиливающиеся при сосредоточении на воспоминании о травматическом событии.
Таким образом, эта стадия демонстрирует основные формы отреагирования в отношении травматического воспоминания, избранного в качестве цели, и специфических компонентов, необходимых для завершения процесса.
Стадия 4: Десенсибилизация
Четвертая стадия сосредоточена на негативных эмоциях клиента, отраженных в оценке по Шкале субъективных единиц беспокойства. Эта стадия лечения охватывает все возможные формы реакции вне зависимости от того, увеличивается ли уровень дистресса клиента, понижается или же остается без изменений.
Во время десенсибилизации психотерапевт повторяет серии движений глаз, внося в них при необходимости изменения фокусировки до тех пор, пока уровень беспокойства клиента не снижается до 0 или 1 по Шкале субъективных единиц беспокойства (т.е. до того уровня, который можно назвать “экологически валидным” и приемлемым для клиента при его нынешних обстоятельствах). Это указывает на то, что первичная дисфункциональность, включающая в себя травматическое событие, переработана. Однако переработка при этом завершена не полностью и к травматической информации придется обращаться на следующих стадиях.
Необходимо подчеркнуть, что во многих случаях серии движений глаз (или альтернативных форм стимуляции) недостаточно для полной переработки. Примерно в половине случаев процесс переработки травматической информации останавливается, и психотерапевту необходимо привлекать различные дополнительные стратегии и продвинутые стимулирующие процедуры ДПДГ, для того чтобы снова начать переработку. Это описывается подробно в главе 7 и 10.
Стадия 5. Инсталляция
Пятая стадия лечения называется стадией инсталляции, так как она сфокусирована на установлении положительного самопредставления, определенного клиентом, и на увеличении его силы, для того чтобы оно могло заменить собой отрицательное самопредставление. Так, например, клиентка может начать процесс с воспоминания о сексуальных домогательствах и с отрицательного самопредставления “Я бессильна”. Во время пятой стадии лечения может быть установлено положительное самопредставление “Сейчас я контролирую себя”. Значительность эффекта лечения (т.е. насколько сильно клиентка может поверить в положительное представление) измеряется с помощью Шкалы соответствия представлений.
Стадия инсталляции начинается, когда у клиента уровень эмоций, связанных с избранным в качестве цели переживанием, падает до 0 или 1 по Шкале субъективных единиц беспокойства. Тогда психотерапевт предлагает клиенту сосредоточиться на наиболее приемлемом для него положительном представлении одновременно с избранным в качестве цели травматическим воспоминанием. Затем продолжаются серии движений глаз, пока уровень положительного представления клиента не достигнет 6 или 7 по Шкале соответствия представлений. Следует помнить, что клиенту необходимо оценивать уровень положительного представления, основываясь на том, что он интуитивно “ощущает нутром”.
Наиболее подходящим положительным представлением может быть то, которое клиент идентифицирует во время стадии определения предмета воздействия, или же то представление, которое спонтанно возникло во время успешных серий движений глаз. Даже если новое положительное представление не возникает, психотерапевты обычно отмечают, что у клиентов уровень оценки первоначального положительного представления по Шкале соответствия представления увеличивается в конце стадии десенсибилизации. Поэтому необходимо продолжать серии движений глаз (в то время как клиент сосредоточивается на положительном представлении и на избранном в качестве цели травматическом событии) для достижения максимально возможного усиления положительного представления. В то время как отрицательные образы, мысли и эмоции обычно становятся более рассеянными, диффузными и менее валидными с каждой новой серией движений глаз, положительные образы, мысли и эмоции становятся более яркими. Поэтому серии движений глаз должны продолжаться для укрепления уверенности клиента и его чувства доверия к себе.
Измерение по Шкале соответствия представлений чрезвычайно важно для определения дальнейшей работы, которую необходимо проделать для завершения психотерапевтического сеанса. Например, если клиент сообщает, что по Шкале соответствия представлений уровень снизился ниже 7 баллов после двух серий движений глаз, психотерапевт может спросить, является ли такой уровень соответствия представлений приемлемым. Клиент может ответить: “Я не могу оценить соответствие представлений в 7 баллов, так как не верю в крайности” или же: “Мне надо посоветоваться с братом”.
Эти утверждения соответствуют не вызывающим ассоциаций убеждениям клиента и не указывают на наличие какой-либо патологии; следовательно, можно начинать следующую стадию процесса лечения. Однако клиент может высказывать и отрицательные убеждения — например: “Я не заслуживаю того, чтобы быть в полной мере счастливым”. Поскольку такое негативное убеждение будет препятствовать завершению инсталляции положительного представления, оно должно быть избрано в качестве цели ДПДГ-психотерапии. Конечной целью является установление устойчивого и полностью валидного положительного самопредставления, которое будет повышать уровень самоэффективности и самоуважения клиента.
Связывание положительного представления с избранным в качестве цели травматическим воспоминанием усиливает ассоциативные связи и при возникновении воспоминания о первоначальном травматическом событии оно будет возвращаться в сознание уже в сопровождении нового, прочно связанного с ним положительного представления — например: “Все миновало, сейчас я в безопасности”. По мере того как клиент будет сосредоточиваться на положительном представлении, оно будет привноситься в связанную с целью сеть памяти, где это положительное представление сможет объединяться с ассоциированным материалом.
Сам факт существования отрицательных представлений указывает на то, что травматическое событие является мощным определяющим фактором в жизни индивида — чем-то таким, что не может быть адекватно ассимилировано. Для неразрешенных травм характерны негативные перспективы в отношении самоконтроля и обретения силы, — подобные перспективы могут проявляться в различных формах на протяжении всей жизни индивида. В противоположность этому, для полной переработки травматической информация характерно обретение доступа к памяти, включая адаптивную перспективу, дополненную положительным представлением и соответствующими эмоциями. Стадия инсталляции сосредоточена на усилении позитивной самооценки клиента, что является принципиально важным моментом для достижения положительного психотерапевтического эффекта.
Стадия 6. Сканирование тела
После того как положительное самопредставление полностью утверждено, клиенту предлагают удерживать в сознании как избранное в качестве цели травматическое событие, так и положительное самопредставление и при этом сканировать сверху вниз все свое тело. Ему предлагают идентифицировать любое остаточное напряжение, проявляющееся в форме ощущений в теле. Такие ощущения избираются затем в качестве цели для последовательных движений глаз. Во многих случаях после этого напряжение просто исчезнет, хотя иногда будет вскрыта дополнительная дисфункциональная информация. Идентификация остаточных физических ощущений и избрание их в качестве цели на этой стадии ДПДГ-психотерапии может помочь разрешению любой информации, оставшейся непереработанной. Данная стадия очень важна, и она может вскрывать те области напряжения или сопротивления, которые ранее были скрыты.
Стадия 7. Завершение
Клиента необходимо возвращать в состояние эмоционального равновесия в конце каждого сеанса, вне зависимости от того, полностью ли завершена переработка (обзор техник завершения сеанса дается в главе 9). Кроме того, жизненно важно, чтобы в конце каждого сеанса клиент получал правильные инструкции. Для этого психотерапевт должен напоминать пациенту, что беспокоящие образы, мысли или эмоции, возникающие в интервалах между сеансами, являются доказательствами дополнительной переработки и все это можно считать положительным признаком. Клиенту напоминают, что он должен вести специальный дневник и записывать в него все отрицательные мысли, ситуации, сновидения и воспоминания. Это позволит клиенту когнитивно дистанцировать себя от эмоционально беспокоящих проявлений. Пациенту предлагается сделать как бы “моментальный снимок” каждого из беспокоящих факторов, чтобы использовать это в качестве цели во время следующих сеансов. Использование дневника с личными записями и техник визуализации, которым клиента обучит психотерапевт, либо аудиозаписи для релаксации (о чем будет подробно идти речь в главах 5 и 9) является чрезвычайно важным для поддержания устойчивого состояния между сеансами. Если психотерапевт не обсудит все это с клиентом, то существует опасность декомпенсации или даже суицидальных попыток, которые могут произойти в том случае, если клиент станет придавать беспокоящим эмоциям слишком большое значение или рассматривать их как признак того, что ему постоянно причиняется вред. Психотерапевт должен позаботиться о том, чтобы у клиента были реалистические ожидания в отношении отрицательных (и положительных) ответных реакций, как во время лечения, так и после его завершения. Эта информация усиливает вероятность того, что клиент будет сохранять уравновешенность перед лицом возможных беспокоящих переживаний, порождаемых стимулированием дисфункционального материала. Здесь может проявляться “эффект домино”, стимулирующий другие негативные воспоминания по мере продолжения процесса переработки.
Стадия 8. Переоценка
Переоценка должна проводиться перед началом каждого нового сеанса. Психотерапевт обеспечивает повторное обращение клиента к ранее переработанным целям и оценивает возникающую у него реакцию для определения того, сохраняются ли у клиента эффекты лечения. Необходимо спросить, какие чувства тот испытывает в отношении материала, избиравшегося ранее в качестве предмета воздействия, а также изучить записи в дневнике клиента, чтобы определить, отражается ли это на уже переработанной информации и есть ли необходимость снова использовать ее в качестве цели или же следует избрать новую цель. Психотерапевт может решить избрать в качестве цели новый материал, но делать это необходимо только после того, как произойдет полная интеграция травм, подвергавшихся лечению ранее.
Природа интеграции определяется в терминах интрапсихических факторов, так же как и в рамках системного подхода. Завершение переработки травм может привести к новым формам поведения клиента, что потребует от психотерапевта обращения к проблемам, которые могут возникнуть в связи с этим в семье клиента или в его социальном окружении. Стадия переоценки проводится с помощью различных протоколов, применяемых в технике ДПДГ, и полного психотерапевтического плана лечения. Успешность лечения может быть определена только после достаточной оценки поведенческих эффектов и последствий переработки.
Стандартный протокол ДПДГ
Стандартная процедура ДПДГ происходит во время каждого сеанса переработки, в то время как стандартный протокол ДПДГ направляет общий процесс лечения клиента. Каждый сеанс по переработке должен быть направлен на определенную цель. Общие типы целей определены в стандартном протоколе следующим образом: (1) прошлый опыт, являющийся основой патологии, (2) существующие в настоящее время обстоятельства или факторы, которые вызывают беспокойство, и (3) планы будущих действий. Все специализированные протоколы ДПДГ (в том числе и те, которые необходимы для случаев работы с фобиями или соматическими расстройствами) связаны с протоколом стандартного типа.
Выбор цели
При лечении жертвы отдельной травмы прежде всего необходимо избрать цель и предмет воздействия. В случае же лечения жертвы многочисленных травм, психотерапевту необходимо объединить травматические события в кластеры, т.е. группы родственных событий, после чего найти в каждой группе наиболее типичный случай и избрать его в качестве цели воздействия для этой группы событий. Результатом переработки такого типичного случая обычно является достижение эффекта генерализации, позволяющей позитивным эффектам лечения распространиться и на все другие ассоциативно связанные события. Когда психотерапевт предлагает клиенту определить десять наиболее беспокоящих его воспоминаний, это позволяет рассортировать их и объединить прошлый опыт в цели, с которыми можно работать. Оценивая по Шкале субъективных единиц беспокойства каждое событие и распределяя их по степени возрастания тревожности, психотерапевт и клиент могут совместно решить, какие именно воспоминания должны быть избраны в качестве первоначальной цели ДПДГ-психотерапии.
Решение о том, начинать ли первый сеанс с высшего или с низшего уровня дистресса, зависит от предпочтений психотерапевта и от оценки клиента. Некоторые психотерапевты считают, что переработку необходимо начинать с события, имеющего наиболее низкую оценку по Шкале субъективных единиц беспокойства, так как это позволяет клиенту добиться изменений травматического материала и достигать разрешения, испытывая при этом минимальный дистресс. Возникающее чувство достижения успеха дает клиенту уверенность при работе с более трудным и вызывающим большую тревожность материалом. Хотя такая стратегия вполне разумна, психотерапевты зачастую обнаруживают, что избранное в качестве предмета воздействия событие с низким уровнем беспокойства ассоциативно связывается с памятью о других событиях и приобретает большую степень тревожности, что может приводить клиента в уныние и вызывать у него ощущение, что он не готов к дальнейшей переработке.
В своей практике я предпочитаю (если на это согласен клиент) избирать в качестве цели в первую очередь наиболее беспокоящие события. Я объясняю такой подход тем, что клиент готовится к самому худшему и к наиболее высокой степени дистресса, поэтому в дальнейшем для него уже не будет никаких сюрпризов. Кроме того, клиенты при этом часто испытывают чувство достижения успеха. Они не только ощущают, что освободились от самого худшего, но и понимают, что это худшее было не настолько ужасным, как они себе представляли. Более того, они разрешают свои наиболее травматические воспоминания, и это означает, что последующие сеансы будут более легкими. Такая переработка часто является результатом эффекта генерализации и общего снижения беспокойства. При этом клиенты сообщают, что на протяжении следующей недели их чувство страха и тревожность значительно снизились.
Как уже отмечалось, некоторые клиенты испытывают значительное эмоциональное беспокойство в промежутках между сеансами, в особенности если переработка произошла не полностью и они подвергаются воздействию множественных травм, что вызывает высокую степень дистресса. Поэтому первоначальную цель (предмет) воздействия необходимо избирать, исходя из готовности клиента и устойчивости его состояния (подробнее см. главу 4). ДПДГ нельзя использовать в работе с клиентами, не способными выдерживать высокий уровень эмоционального беспокойства, у которых не установились соответствующие психотерапевтические отношения с врачом.
В своих попытках достичь разрешения травмы психотерапевт должен избирать в качестве цели следующее: 1) воспоминания о действительно произошедшем событии; 2) любые другие тягостные воспоминания, даже если они отличаются от действительно происходившего травматического события; 3) любые образы ночных кошмаров; 4) любые факторы — например, определенного рода звуки, — возвращающие чувства страха и замешательства, связанные с ранее пережитой травмой. Такими факторами могут быть раздражители, вызывающие дисфункциональные образы, представления, эмоции или чувства, вне зависимости от того, будут ли это тягостные воспоминания во всем своем объеме или же частичные проявления дисфункционального материала. Психотерапевты должны работать с каждым из этих факторов по отдельности. Те из их, которые относятся к обусловливанию второго порядка, могут стать не зависящими от иных источником беспокойства. Таким образом, для достижения положительного разрешения травматического опыта в качестве цели должен поочередно избираться каждый из четырех названных элементов.
Цели, подходящие для переработки с помощью ДПДГ, включают в себя любые проявления дисфункциональной информации. Например, одной из чаще всего используемых и наиболее полезных целей является повторяющееся кошмарное сновидение. Клинические наблюдения показывают, что когда такое кошмарное сновидение избирается в качестве цели (предмета) воздействия, то психотерапевтический эффект достигается даже в том случае, если клиент первоначально не уверен в том, что именно означает это сновидение. Часто с помощью ДПДГ раскрывается символический покров сновидения и за ним обнаруживается жизненный опыт, создающий дискомфорт. Модель ускоренной переработки информации предполагает, что фаза сна с быстрыми движениями глаз является как раз тем периодом, когда бессознательный материал всплывает для переработки. Появление образов ночных кошмаров соотносится с существующим у клиента уровнем аффекта и когнитивной оценки. Когда степень беспокойства достаточно высока, сама фаза сна с быстрыми движениями глаз прерывается, а вызывающий беспокойство материал так и остается не ассимилированным.
Если образ ночного кошмара избирается в качестве цели во время сеанса ДПДГ, он рассматривается как связующее звено с той сетью памяти, в которой хранится предшествовавший этому образу травматический материал. Это связующее звено делает такой материал доступным для психотерапевтического воздействия и достижения разрешения. Например, женщина — жертва сексуального насилия описывала ночной кошмар, в котором за ней по пещере гналось чудовище. Она не могла понять значение своего сна, но тем не менее испытывала сильное чувство страха и опасности. Когда этот образ был избран в качестве цели ДПДГ, клиентка сообщила, что по мере последовательных серий движений глаз образ спонтанно изменился и она увидела своего насильника-отчима, преследующего ее по коридорам того дома, где клиентка жила в детстве. Этот новый образ стал доступным для дальнейшей переработки. В иных случаях образ кошмарного сновидения просто рассеивается без понимания его природы и достижения каких-либо инсайтов.
Вне зависимости от уровня инсайта, обретаемого в том случае, если образ сновидения с его повторяющейся кошмарной сценой был избран в качестве цели и переработан, само сновидение больше не возвращается. Некоторые психотерапевты приводят позаимствованные из личных записей клиентов сообщения о том, что в качестве целей в последующих сеансах могли быть использованы любые беспокоящие сновидения. Не вызывавшие беспокойства сновидения, в которых разрешение достигалось еще до пробуждения (например, победа в борьбе), вероятно, уже успешно переработаны и поэтому в качестве цели воздействия их можно не избирать.
Паттерны ответной реакции
Клинические наблюдения показывают, что примерно 40% времени клиенты испытывают прогрессирующие изменения, тяготеющие к разрешению избранного в качестве цели травматического события. Разновидности этих изменений указывают на то, что переработка затрагивает все аспекты травматических воспоминаний и может развиваться многочисленными путями. В конце каждой серии движений глаз клиент может сообщать об изменениях в избранном в качестве цели воспоминании или о переходе к другому воспоминанию. Клиенты говорят о том, что новые воспоминания всплывают во время выполнения серии движений глаз практически мгновенно, оставаясь затем на протяжении всей серии; в иных случаях такие воспоминания выходят на поверхность только при завершении движений. Воспоминания могут проявляться только в форме визуальных образов, или же включать в себя мысли, голоса, запахи, эмоции и телесные ощущения. Иногда клиент может испытывать эти элементы лишь как тень первоначального события, а иногда отдаваться полноценному отреагированию.
Для изучения того, какие типы изменений указывают на происходящую переработку, полезно было бы вернуться к идее о том, что сети памяти ассоциативно связаны каналами информации. Избранное в качестве цели травматическое воспоминание может быть одним из многих компонентов, хранящихся в том или ином отдельном канале. Когда начинаются движения глаз и информация продвигается по ассоциативным каналам памяти, в сознании всплывают новые воспоминания. Они могут появляться у клиента в виде вспышек (когда событие внезапно оказывается в центре внимания), или же как своего рода коллаж из многих событий, или в форме ощущений в теле. Не имеет значения, в каких именно субъективных формах проявляется информация по мере продолжения переработки — клиенту необходимо просто предлагать выполнять следующую серию движений и концентрироваться на своем воспоминании.
Приводимый далее перечень показывает те типы ответной реакции, которые могут проявляться у клиентов в процессе переработки. Психотерапевтам необходимо тщательно фиксировать ответные реакции клиентов, так как они указывают на то, можно ли продолжать переработку или же следует прибегнуть к продвинутым стимулирующим способам психотерапевтического вмешательства, существующим в технике ДПДГ (см. главу 7). Если ответная реакция клиента не указывает на необходимость этого, то психотерапевт может продолжать серии движений глаз, по мере того как у клиента будут возникать новые ассоциации.
Многообразие возможных ассоциаций, связанных с избранным в качестве цели событием, показано на рис. 10.
Первые шесть типов ассоциативных каналов создают связь отдельных событий, объединенных между собой общей нитью, а седьмой канал указывает на перемещение информации (образа или инсайта), заключенной в отдельном событии и избранной в качестве цели.
После завершения серии движений глаз может возникнуть воспоминание об ином происшествии, ассоциативно связанном с избранным в качестве цели травматическим событием. У нас нет возможности узнать до начала переработки, какими именно могут быть эти ассоциации. Однако каждый тип ассоциаций связан с одной из многочисленных преобладающих нитей. С психотерапевтической точки зрения нельзя сказать, что какой-то один паттерн ассоциаций предпочтительнее других, так как любой из этих типов ассоциативной ответной реакции может приводить к достижению положительного разрешения травматического материала, уникального для каждого индивидуального клиента.
Ассоциативная переработка
множественных воспоминаний
Убеждения, связанные с травмой
Возникающие воспоминания могут быть объединены неким преобладающим убеждением, связанным с избранным в качестве цели травматическим событием. Так, например, воспоминание об автомобильной катастрофе может оказаться связанным с воспоминанием о сексуальном насилии, поскольку оба этих события объединены общим убеждением “Я бессилен”. Переработка может вскрыть как те, так и другие события, проявляя центральное воспоминание, вызывающее у клиента наибольшее беспокойство, если в качестве цели избирается, например, чувство бессилия на рабочем месте. Довольно часто психотерапевты могут признавать важность дисфункциональных убеждений, определяя при этом, какие именно воспоминания связываются здесь воедино. Такое открытие может быть полезным для разработки более совершенного плана лечения, но обычно психотерапевту приходится откладывать обсуждение материала с клиентом до тех пор, пока часть психотерапевтического сеанса, связанная с движениями глаз, не будет завершена.
Напомним, что ассоциации обычно основаны на переживаниях клиента. Вероятность возникновения воспоминаний, не связанных тем или иным образом с целью, мала. Однако психотерапевт должен позволить клиенту естественно подойти к осознанию значения связи (общей связующей нити негативного убеждения), а не подталкивать его к идентификации с этим убеждением на ранних стадиях переработки. Вне зависимости от того, признает ли клиент связь между своими отрицательными представлениями и воспоминаниями, во время стадии инсталляции будет происходить когнитивное переструктурирование.
Основной участник или виновник
Избранные в качестве цели воспоминания могут быть связаны с новыми воспоминаниями, в свою очередь, связанными с общим образом виновника события, как это обычно и бывает. Например, сексуальные домогательства со стороны отца клиентки могут ассоциироваться со случаем, когда отец ударил ее, и с тем, что в других случаях отец не уделял ей внимания. Переработка этих ассоциаций поможет клиентке “закрыть незавершенное дело”, связанное с попытками насилия со стороны отца. Часто попытки насилия со стороны родителей создают проблемы, которые потом возникают с теми или иными авторитетными персонами, а также недостаток самоуважения и т.п. Когда связанные с отцом воспоминания будут однажды переработаны, клиентка начнет спонтанно реагировать на текущие ситуации по-иному (например, в случаях, относящихся к проблеме самоутверждения на работе).
Очевидные раздражители
Возникающие воспоминания могут соотноситься с первичным раздражителем, связанным с травматическим событием. Например, при переработке воспоминания о землетрясении ветеран войны во Вьетнаме может внезапно вспомнить что-либо о боевых действиях, если в обоих событиях преобладал звук падающих предметов или сильный грохот. Хотя часто бывает довольно трудно отделить эмоции (такие, как страх) или представления (типа “Я бессилен”) от какого-либо внешнего фактора, может возникать целая вереница ассоциаций, первоначально связанная сенсорными факторами, выступающими затем во время переработки в роли связующего звена, так как в них присутствует дисфункциональный аффект, относящийся к реакции клиента на стимул. То, что эта реакция носит дисфункциональный характер, проявляется в высоком уровне как эмоций, так и содержащегося в них отрицательного самопредставления.
Специфическое событие
Возникающие дополнительные воспоминания могут быть связаны с избранным в качестве цели воспоминанием в силу самой природы травматического события. Например, когда случай изнасилования избирается в качестве цели у жертв многократных травматических случаев, то может проявиться последовательная цепь воспоминаний о других случаях изнасилований. Естественно, эти воспоминания несут в себе такое же отрицательное представление и эмоции, как и избранный в качестве цели случай, и основной связующей нитью является сам факт изнасилования. То же самое относится к отдельным воспоминаниям о сексуальных домогательствах в детском возрасте, возникающих во время переработки, когда в качестве цели избираются другие формы сексуального насилия. Необходимо осознавать и то, что жертва многократных случаев сексуальных домогательств или изнасилований может чувствовать себя перегруженной воспоминаниями о многочисленных случаях нападений, возникающими во время психотерапевтического сеанса. Следует быть особенно внимательным к таким клиентам, заботиться о создании у них чувства безопасности и успокаивать их тем, что они всегда смогут при необходимости отдохнуть. Процедурные шаги, посвященные тому, как это сделать, описаны в главе 5, а дополнительная информация о работе с клиентами такого типа представлена в главе 11.
Преобладающие физические ощущения
Необходимо помнить, что физические ощущения, пережитые во время травматического события, хранятся в нервной системе и могут составлять основную нить ассоциативно связанных последствий. Так, например, одна клиентка пережила в детстве случаи физического насилия: мать имела привычку привязывать ребенка за руки к кровати и избивать рукояткой метлы. Когда женщина перерабатывала это воспоминание, то преобладающим физическим ощущением было давление в области рук и запястий. Следующее воспоминание, возникшее в сознании, было связано со случаем сексуального домогательства и включало в себя физическое ощущение, когда отец заставил ее взяться руками за его пенис. Это воспоминание сменилось образом одного из насильников, державшего ее руки во время нападения. Финальное воспоминание было связано с пробуждением после операции — клиентка, привязанная к кровати в больничной палате, кричала от боли, не понимая, что происходит. Эти последовательные воспоминания раскрыли для пациентки, что причиной ужаса, испытанного в больнице, было чувство насилия и опасности, ассоциирующееся с давлением на запястья.
Преобладающие эмоции
Возникающие воспоминания могут быть объединены первичной эмоцией, относящейся к травматическому событию. Например, переработка воспоминания о финансовом крахе своего дела, вызвавшем чувства отчаяния и безнадежности, может сопровождаться более ранним воспоминанием о случае, когда родители оставили пациента одного и он переживал такие же эмоции. Хотя можно найти представление, связывающее эти два события, первичными для клиента являются переполняющие его эмоции; давать этим эмоциям когнитивную оценку для пациента нет никакой необходимости.
Напомним еще раз, что задача психотерапевта состоит в том, чтобы гармонизировать все проявления эмоционального дистресса, которым подвергается клиент во время переработки. Так, пациентка, перерабатывающая ряд последовательных воспоминаний, вызывающих чувство сильного отчаяния и безнадежности, — или же (в том случае, если она является жертвой многократных изнасилований) на ментальном уровне снова проходящая через все происходившие в ее жизни травматические случаи, — испытывает такое чувство, как будто на нее наезжает поезд. Психотерапевт должен немедленно реагировать на любые сигналы клиента о том, что тот нуждается в остановке и отдыхе. Такая реакция не только увеличивает возможности клиента в любой момент сказать “нет” и усилить чувство, что ситуация находится под контролем, но и еще раз подчеркивает, что именно клиент в конечном счете решает, когда именно необходимо остановить переработку и отдохнуть. Однако психотерапевт должен отметить, что, если жертва изнасилования говорит во время переработки “Стоп”, она может вербализовать сейчас то, что говорила или хотела сказать насильнику, и именно на это были направлены ее мысли во время травматического события, воспоминания о которых сейчас вышли на поверхность. Если слова “Нет” и “Стоп” обращены к насильнику, то они должны быть избраны в качестве цели для дальнейших серий движений глаз. Если же эти слова обращены к психотерапевту, то они означают, что движения глаз должны быть прекращены до тех пор, пока клиент не пожелает продолжить переработку. Во избежание смешивания этих двух случаев необходимо предложить клиентку подавать знак рукой, выражающий желание остановить процесс. Если у психотерапевта возникают сомнения, ему необходимо остановить переработку и задать клиентке вопрос о происходящем.
Эффект переработки единичного воспоминания
Переработка часто сопровождается возникновением новых воспоминаний, и психотерапевту необходимо отметить для себя, что иногда эти новые воспоминания выходят на поверхность лишь на некоторое время на протяжении серии движений глаз, а затем снова возвращаются к первоначально избранному в качестве цели травматическому воспоминанию. В иных случаях в сознании не возникает никаких новых воспоминаний и сохраняется только избранное в качестве цели событие. Бывает и так, что цель может перемещаться на иные воспоминания, остающиеся затем в сознании на протяжении большей части сеанса. Во всех подобных случаях (когда отдельное событие продолжает сохраняться при последующих сериях движений глаз) психотерапевт может определять цель по другим признакам успешного прохождения процесса переработки.
Одним из таких признаков является сообщение клиента об изменении или сдвиге в любом из пяти отдельных аспектов воспоминания: образе, звуках, представлении, эмоциях или физических ощущениях. Хотя все аспекты события постоянно изменяются (и принципиальное изменение в представлении обычно коррелирует с изменением в физических ощущениях и эмоциях), клиент может обнаружить, что в его сознании преобладает какой-то один аспект. При этом клиента необходимо поощрять к вербализации любых таких аспектов. В тот момент, когда изменение становится очевидным, психотерапевт должен помнить, что клиента нельзя вырывать из процесса, спрашивая о том, что он не сообщает спонтанно сам.
Изменения в образе
Образ избранного в качестве цели события может смениться образом другого, ассоциативно связанного события, или сместиться на другие аспекты того же самого события. Однако образ может изменить и свое содержание или форму проявления. При изменении содержания образ хитрого или злобного лица может смениться на образ лица улыбающегося; оружие в руках насильника может исчезнуть и т.п. Образ может изменить формы своего проявления путем смещения перспективы, расширения сцены события или включения в нее большего количества деталей. Например, клиент восстановил воспоминание о встрече, на которой он был подвергнут унижению, но сначала он видел только лицо оскорбившего его коллеги. По мере продолжения переработки сцена расширилась, как будто раскрылись некие шторы. На расширившейся сцене клиент увидел других людей с более приятным выражением лиц. В этом примере интересно отметить, что такая самоутверждающая информация также была скрыта в нервной системе клиента. Однако ранее к этой информации не было доступа, предположительно потому, что лицо сотрудника ассоциировалось с определенным уровнем доминирующего аффекта (тревожность и унижение). Когда дисфункциональная информация была переработана, был получен доступ ко всем ассоциативно связанным сетям памяти. После лечения этот клиент восстановил возможность видеть не только лицо унизившего его человека, но и другие, положительные детали, так что когда ему предложили восстановить образ, тревожность уже больше не доминировала и он спонтанно увидел расширенную сцену воспоминания.
Успешность переработки можно считать очевидной, когда клиент сообщает о других изменениях в проявлении образа. Общая картина может расшириться или же, наоборот, уменьшиться и принять неясные очертания; она может стать тусклой и серой, переместиться ближе или дальше; иногда может полностью скрыться. Точную природу этих изменений мы не можем предвидеть. Клиенты, которые должны давать точный отчет о каком-либо событии в полиции или в суде, должны быть предупреждены, что после лечения они, возможно, уже не смогут восстановить в полной мере картину события. У некоторых клиентов может возникать замешательство или беспокойство, когда картина события начинает исчезать. Они часто говорят при этом: “Наверное, я сделал что-то не так — я не могу вернуть обратно картину события”. Психотерапевту необходимо уверить клиента в том, что все происходящие по мере переработки изменения естественны и если пациент утратил картину события, ему необходимо просто думать о случившемся вне зависимости от того, что при этом возникает у него в уме.
Некоторые клиенты испытывают беспокойство, когда картина события начинает исчезать, боясь, что так они утратят и приятные воспоминания или же полностью забудут о том случае, который произошел с ними. Таких клиентов необходимо заверить, что избранное в качестве цели событие не будет полностью забыто, а приятные события и эмоции никогда не утрачиваются при ДПДГ-психотерапии. Им необходимо объяснить, что дисфункциональная информация была “переварена” и превращена в более полезные формы и что все изменения связаны со способом хранения информации в нервной системе, а вызывающие беспокойство картина или эмоции больше не будут преобладать.
Любые изменения в образе, о которых сообщает клиент, являются признаками процесса переработки информации, и субъективная природа этих изменений не требует, чтобы психотерапевт задавал клиенту какие-либо вопросы. Иными словами, не имеет значения, больше стала картина или меньше, или появляется ли она теперь перед клиентом размытой.
Если психотерапевт отмечает какие-либо признаки изменений, он знает, что процесс переработки происходит. И простого утверждения “Кажется, что-то изменилось” будет вполне достаточно. Психотерапевт должен избегать задавать клиенту вопросы об этих изменениях. Попытка дать детальное описание картины события или природы неопределимого изменения может нарушить процесс переработки, препятствуя достижению положительного результата.
Изменения в звуках
Голоса людей в воспоминании клиента, избранном в качестве цели и предмета воздействия, могут становиться тише или полностью исчезать. В одном из примеров клиентка сообщала, что избранное событие включало в себя крик ребенка; через несколько серий движений глаз она сказала, что крик полностью исчез. Подобным же образом звуки стрельбы и взрывов могут усиливаться или ослабевать по мере продолжения переработки.
Клиенты обычно сообщают об изменениях в звуковых компонентах избранного в качестве цели или предмета воздействия воспоминания, когда переработка связана с образами преступников, родителей или других лиц в различных вариантах социального окружения. Если происходит переработка конфликтной ситуации на работе, могут изменяться воспоминания о неприятном диалоге и клиент начинает спонтанно использовать новые, более утверждающие выражения, в то время как сотрудник, с которым связан конфликт, начинает выбирать при беседе более вежливые и почтительные слова. Во время серий движений глаз клиент часто начинает вербально отстаивать себя перед родителями, злоупотреблявшими своей властью. Психотерапевт должен подбадривать клиента, чтобы тот повторял эти защищающие утверждения либо про себя, либо вслух, до тех пор пока они не станут ощущаться достаточно сильно. Такая вербализация часто может приводить к значительному прорыву у тех пациентов, которые зафиксировались на своей детской роли, исполненные почтения к родителям и другим авторитетным фигурам.
Вместе с проявлением образа клиенты могут спонтанно вспоминать слова, услышанные во время травматического события, так же как и промелькнувшие у них в это время мысли. Человек, выросший в семье, где английский не был основным языком, при переработке ранних воспоминаний может вдруг заговорить на своем родном языке. Если клиент начинает говорить на иностранном языке, которого вы не знаете, предложите ему просто думать об этом и продолжайте серии движений глаз. Хотя клиент может говорить на языке своего детства, он продолжает понимать указания, даваемые по-английски.
Изменения в представлениях
Часто уровень понимания у клиента возрастает от одной серии движений к другой. По мере переработки информации представления пациента могут стать психотерапевтически более адаптивными. Однако до того, как информация будет полностью переработана, представления не будут полностью адекватными. Говоря метафорически, пока поезд не достигнет последней остановки, он не прибудет в место своего назначения. По мере движения поезда, т.е. в процессе переработки, в паузах между сериями движений глаз будет оставаться определенный дисфункциональный материал, нуждающийся в дальнейшем воздействии, и психотерапевт должен не поддаваться искушению исследовать то или иное информационное плато, так как в этом случае процесс может застопориться. По мере того как клиент сообщает о происходящих изменениях, психотерапевту следует направлять его, чтобы он просто думал о представлениях, вербализованных во время предыдущей серии движений глаз.
Периодически клиент может проявлять противоположную реакцию, когда в начальные моменты переработки происходит внезапный переход от отрицательного представления к положительному. В рамках информационно-перерабатывающей модели это явление может быть проинтерпретировано как изменение в нервных сетях от конфигурации типа “нет” до конфигурации типа “да”. Иначе говоря, клиент может начать процесс переработки со слов: “Со мной что-то не так” — в отношении социальной ситуации, а после выполнения серии движений глаз он может начать думать: “У меня все прекрасно”. Когда происходит такой поворот, можно предполагать, что клиент достиг конца ассоциативного канала памяти. Тогда психотерапевт должен направить его обратно к первоначальному узлу (избранному в качестве цели воспоминанию) и продолжать переработку. Иногда при этом могут раскрываться дополнительные дисфункциональные каналы, а иногда нет.
Изменения в эмоциях
По мере переработки воспоминаний интенсивность ассоциирующихся с ними эмоций уменьшается. Однако необходимо помнить, что уровень эмоций может драматически возрастать перед тем, как воспоминание достигнет своего адаптивного разрешения. В ходе изменения уровня эмоций, как его повышения, так и понижения, происходит переработка информации. Когда эмоции являются преобладающим элементом в воспоминании, психотерапевт может использовать Шкалу субъективных единиц беспокойства для оценивания степени изменений.
Однако необходимо помнить, что иногда этого измерения может быть недостаточно. У многих происходят изменения характера эмоций (например, от чувства горя к гневу), а также изменения их интенсивности. Когда человек испытывает различные эмоции, уровень субъективных единиц беспокойства может повышаться (тревожность на уровне 3 единиц может переходить в печаль на уровне 7 единиц), понижаться или оставаться неизменным. Психотерапевт должен быть внимателен ко всем новым эмоциям, возникающим во время сеанса, чтобы при необходимости идти навстречу интересам клиента. Например, некоторые формы вербальной и невербальной поддержки человека, испытывающего приступ крайнего гнева, принципиально отличаются от поддержки, необходимой клиенту, испытывающему страдание или отчаяние.
Клиенты часто сообщают о прогрессирующих изменениях по направлению к эмоциям, более валидным для них. Это изменение будет проявлять себя как движение через различные “слои” эмоций (например, от чувства вины к ярости, от ярости к страданию, от страдания к принятию). Каждый клиент реагирует на происходящее уникальным образом, но иногда не возникает никаких специфических эмоциональных состояний. Хотя у одних индивидов отреагирование происходит с высокой эмоциональной интенсивностью, у других переработка может протекать с весьма незначительными внешними проявлениями.
Изменения в физических ощущениях
Когда происходит переработка воспоминания, большинство клиентов испытывают проявления этого процесса на соматическом уровне. Ощущения в теле могут быть связаны с эмоциями, переживаемыми во время переработки (например, повышение частоты пульса и напряжение в животе ассоциируются со страхом). Иногда телесные ощущения во время переработки соответствуют тем ощущениям в теле, которые были во время первоначального травматического события (как, например, в том случае, когда клиентка, которую в детстве привязывали за руки к кровати, испытывала напряжение в кистях рук во время переработки этого воспоминания). И наконец, ощущения в теле могут быть неспецифическим физическим отражением дисфункциональных представлений.
Переработка может соматически проявляться в форме избавления от физических ощущений; клиент может испытывать снижение их интенсивности с каждой серией движений глаз. Изменения могут сводиться к снижению частоты пульса или каким-либо иным проявлениям, которые можно проследить до самого первоначального переживания. В качестве примера приведем случай с клиентом, подвергавшимся жестокому наказанию: мать обжигала ему руки, прикладывая их к раскаленной печи. При переработке первоначальное обжигающее ощущение было пережито заново так же ярко, как в прошлом. Однако с каждой серией движений глаз этот человек чувствовал, как интенсивность ощущений снижалась. Необходимо помнить, что хотя клиент может испытывать лишь неопределенные и смутные физические ощущения в начале сеанса ДПДГ-психотерапии, интенсивность этих ощущений в любое время может возрасти.
Физические ощущения, испытываемые во время ДПДГ-психотерапии, свидетельствуют о том, что процесс переработки информации действительно происходит. Поскольку физические ощущения во время травматического события зафиксированы в нервной системе, стимулирование травматической информации может переживаться в той части тела, где они локализировались первоначально (посредством афферентной/эфферентной нервной системы). Такая стимуляция, так же как и любые другие болезненные ощущения, может казаться присутствующей в определенной части тела, которая была повреждена, но сам болевой центр при этом, конечно же, расположен в мозге.
Хотя теоретически мы объясняем здесь все это как сохранение ощущений в нервных сетях, повторное переживание воспоминания (происходящее в случае отреагирования) при отсутствии соответствующей подготовки может быть пугающим как для клиента, так и для психотерапевта. Индивид, испытывающий дистресс при рестимулировании боли, сопровождавшей физическое нападение, должен находиться в комфортных условиях на протяжении всего сеанса, и ему необходимо постоянно напоминать о том, что в настоящее время он вне опасности. Если же сам психотерапевт испытывает дискомфорт от того, что клиент переживает сильные эмоции и физические ощущения высокой интенсивности, то он не должен работать с техникой ДПДГ. Это предупреждение особенно важно, так как клиент может быть еще больше травмирован в том случае, если психотерапевт проявляет страх или отвращение по отношению к его реакции во время переработки.
Признаком переработки информации может быть также перемещение места расположения телесных ощущений. Например, клиент в начале процесса отмечает напряженность в области желудка, но с каждой серией движений глаз это ощущение воспринимается как перемещающееся вверх (к груди, горлу или голове). Психотерапевт при этом должен направлять клиента, просто предлагая ему думать о новом месте расположения ощущения, не пытаясь удостовериться, что именно напоминает испытываемое чувство, и не требуя описания того, что это чувство означает. Многие клиенты воспринимают физические ощущения так, будто они находятся в голове. Эти переживания должны подвергаться психотерапии не как некие метафорические образования, а как действительные физические ощущения. Психотерапевт должен направлять клиента, чтобы тот сосредоточил свое внимание на всех частях тела, в которых в настоящее время локализируются ощущения, не задавая при этом вопросов о том, где эти ощущения были во время предыдущих серий движений глаз. Кроме того, если клиент говорит о головокружении, болезненных ощущениях или тошноте или же если после двух серий движений нет никаких изменений в ощущении, психотерапевту необходимо изменить направление движений глаз, чтобы изменить физические ощущения.
Хотя физические ощущения, возникающие в процессе ДПДГ, можно считать подходящей целью для последующих серий движений глаз, психотерапевт должен руководствоваться здравым смыслом. Некоторые физические ощущения в действительности могут быть результатом тех или иных проблем, существующих в настоящий момент. Конечно, сердечный приступ может произойти и во время ДПДГ-психотерапии, так же как во время пения в хоре. Однако и с таким предостережением всегда необходимо считаться, в особенности при работе с людьми пожилого возраста.
Когда клиент сообщает о боли в глазах, серии движений глаз должны быть приостановлены и пациенту необходимо обратиться к врачу-окулисту, чтобы тот дал рекомендации, какие именно типы движений глаз могут выполняться во время ДПДГ. Движения глаз должны сразу же прекращаться при появлении болезненных ощущений. В таком случае движения глаз могут быть заменены альтернативными стимулами.
Различные эффекты
Упомянутые изменения описаны здесь для того, чтобы дать общее представление о том, чего можно ожидать в ходе сеанса ДПДГ. Поскольку техника ДПДГ не является строго регламентированным подходом, то не может быть и двух одинаковых психотерапевтических сеансов. Психотерапевты должны быть внимательны и изменять ход процедуры в любое время, приспосабливая его к нуждам клиента, избегая восприятия техники ДПДГ как некого соревнования в быстрейшем достижении результатов. Они должны быть готовы использовать свои собственные умения по созданию раппорта и все клинические возможности для поддержки клиента. Эффективность ДПДГ в большой мере зависит как от качества этого путешествия, так и от определения правильного направления.
Практика под наблюдением
Инструкторы, обучающие технике ДПДГ, могут изъявить желание наблюдать за проходящими обучение психотерапевтами при выполнении ими практических упражнений, что позволит практиковатьcя в вызывании и формировании отрицательных и положительных представлений в различных ситуациях разыгрывания ролей. Для многих психотерапевтов эта часть процесса ДПДГ является довольно трудной. Перечень типичных представлений включен в Приложение I, и это поможет как психотерапевтам, так и клиентам обучиться процессу формирования представлений. Данный перечень может быть также полезен обучающимся технике ДПДГ в использовании различных типов движений глаз и альтернативных форм стимулирования. Предполагается, что психотерапевт разберется во всем этом, прежде чем будет пытаться использовать ДПДГ в клиническом сеансе по переработке.
Итоги и выводы
Психотерапевтические эффекты ДПДГ основаны на способности избирать в качестве цели дисфункциональный материал и приобретать к нему доступ. Первоначально избираемые в качестве цели проявления этого материала включают образ, отрицательное представление и физические ощущения, ассоциирующиеся с травматическим событием. Основные меры включают в себя идентификацию стимулируемых эмоций, оценивание по Шкале субъективных единиц беспокойства для определения интенсивности беспокойства и оценивание по Шкале соответствия представлений, показывающее, насколько клиент верит в желаемые для него положительные представления. Переработка избранного в качестве цели материала начинается с того, что клиент сосредоточивается на соответствующем стимуле (движении глаз, постукивании по руке или на звуках), одновременно удерживая в сознании объединенные вместе элементы цели (образ, представление и физическое ощущении). Переработка происходит во время последовательных стимулирующих серий движений глаз, изменяющихся по мере обсуждения процесса с клиентом, совершаемом для определения следующей цели.
Конечная цель ДПДГ-психотерапии состоит в вызывании ускоренной переработки информации. Первая стадия наступает тогда, когда клиент признается подходящим кандидатом для прохождения ДПДГ и включается в план лечения. На второй стадии клиента готовят к любым трудностям, которые могут проявиться у него во время сеансов или между ними. Третья стадия, стадия оценки, сосредоточена на выборе цели и определении ее компонентов и параметров. На протяжении этой стадии психотерапевт проводит стимулирующие серии движений глаз. Четвертая стадия, стадия десенсибилизации, сосредоточена на состоянии беспокойства, оцениваемом по Шкале субъективных единиц беспокойства. Когда эта работа завершается, начинается стадия инсталляции, сосредоточенная на установлении и усилении положительного. На шестой стадии оставшаяся переработка дополняется любым новым материалом, возникающим при сканировании тела. Седьмая стадия — завершение — возвращает клиента в состояние эмоциональной уравновешенности. Клиенту напоминают о потенциальных возможностях переработки, существующих между сеансами. Во время обсуждения клиенту предлагают записать все сопутствующие ДПДГ формы беспокойства в журнал и использовать разнообразные техники релаксации для достижения относительного состояния покоя. Восьмая, последняя стадия — стадия переоценки определяет качество достигнутых психотерапевтических эффектов.
Применение техники ДПДГ для лечения травматических воспоминаний, ответственных за появление патологических симптомов, включает в себя группирование событий по кластерам и затем избрание в качестве цели не только наиболее значимых и представительных воспоминаний из каждого кластера, но также ночных кошмаров и существующих в настоящее время иных травматических факторов. Активация присущей клиенту самоисцеляющей системы переработки травматической информации может быть совершена с минимальным клиническим вмешательством. По мере переработки психотерапевтические эффекты оцениваются по сообщениям клиентов и появлению новых воспоминаний, подчиненных паттернам сетей ассоциативной памяти, связанных общими обстоятельствами, намекающими на травму (определенные убеждения клиента, участники события или связанные с травмой ощущения). Когда на протяжении сеанса отдельное воспоминание восстановлено, психотерапевтические результаты оцениваются по качеству изменений в образе, звуке, представлениях, эмоциях и физических ощущениях.
4. СТАДИЯ ПЕРВАЯ:
АНАМНЕЗ ТРАВМЫ
Любопытный парадокс состоит в том, что, когда я воспринимаю самого себя просто таким, какой я есть, я приобретаю возможность измениться.
Карл Роджерс
В этой главе мы рассмотрим первую стадию ДПДГ-психотерапии, связанную с анамнезом травмы и определением того, что ожидает для себя клиент от ДПДГ, а также обсудим разработку психотерапевтического плана лечения.
Готовность клиента
ДПДГ подходит не для всякого клиента. Психотерапевту необходимо тщательно собрать подробную информацию об истории болезни клиента, чтобы выяснить, насколько он пригоден для ДПДГ-психотерапии, а также определить психологические потребности клиентов во время сеансов и после них. Важно помнить о том, что потребности каждого клиента и индивидуальные формы ответной реакции уникальны. Чтобы принимать компетентные решения, психотерапевт должен быть восприимчивым к любым видам переживаний, возникающих у клиента в процессе переработки информации после начала ДПДГ-психотерапии, которые он может испытывать не только в кабинете психотерапевта, но и в интервалах между сеансами.
Стимулирование информации, связанной с травматическим воспоминанием клиента, привносит в сознание различные ее компоненты. При этом на поверхность выходит диссоциированная информация, а также многие из эмоций и ощущений, испытываемых во время первоначального травматического события. У клиента все это может вызывать чрезвычайно сильный дистресс. Если ускоренная переработка при ДПДГ-психотерапии проводится правильно, она будет приводить дисфункциональную информацию к разрешению гораздо быстрее, чем традиционные формы психотерапии. Однако психотерапевт должен правильно оценить готовность клиента и его способность вскрыть эту информацию и противостоять ей. Кроме того, психотерапевт должен удостовериться в том, сможет ли он провести клиента через все беспокоящие переживания, которые могут возникнуть при лечении травмы.
Важным качеством техники ДПДГ является то, что переработка информации продолжается после сеанса, хотя и с меньшей скоростью. Поэтому клиент может испытывать определенный дискомфорт между сеансами ДПДГ, когда новые воспоминания стимулируются и проявляются в сознании или в подсознании. Здесь может быть полезна метафора с рядом пластинок домино, падающих при толчке: по мере того как каждое воспоминание стимулируется и перерабатывается, оно может ассоциативно вызывать новые воспоминания. Таким образом, по мере того как каждое воспоминание стимулируется, оно может высвобождать беспокоящие образы и эмоции. Для того чтобы лечение было успешным, клиент должен быть способным справляться с любыми эмоциями — отчаянием, безнадежностью, уязвимостью и т.п., — ассоциативно связанными с воспоминанием.
У нас нет возможности заранее предсказать, как именно клиент будет перерабатывать конкретное событие. Ответная реакция может находиться в диапазоне от умеренных эмоций до полномасштабного отреагирования. Используя технику ДПДГ, мы определяем отреагирование (абреакцию) как повторное переживание подвергнутого стимуляции воспоминания, сопровождаемое высоким уровнем беспокоящих эмоций. Образы, мысли, эмоции и физические ощущения могут привноситься в сознание, по мере того как информация перерабатывается при ДПДГ. При отреагировании эмоции и физические ощущения будут особенно сильными, — возможно, столь же сильными, как и при первоначальном травматическом событии. Однако техника ДПДГ не оставляет после себя тягостных воспоминаний, так как клиент подготовлен таким образом, что у него существует двойная фокусировка внимания, при которой одновременно осознается и беспокоящее событие, происходившее в прошлом, и безопасность обстановки в настоящее время. Это достигается путем постановки двойной задачи — сосредоточения внимания одновременно на предмете воздействия и на пальцах психотерапевта.
Физические ощущения могут быть пугающими для клиента в силу своей интенсивности. Так, например, одна из клиенток рассказывала, что в детстве она с мальчиком играла в ковбоев и индейцев. Во время игры мальчик поймал ее, одел на шею петлю и повесил на дереве. К счастью, это увидела мать, подбежала к дереву и перерезала веревку — еще мгновение, и девочка задохнулась бы. Когда начался процесс ДПДГ-психотерапии, клиентка стала издавать звуки, характерные для удушья, цвет ее лица изменился и было ясно, что у нее действительно возникли затруднения с дыханием. В этом случае переработка была успешно завершена, но психотерапевту при определении факторов безопасности клиента необходимо постоянно помнить о возможности проявления подобных форм ответной реакции. И даже если проявления травматического воспоминания незначительны, может произойти быстрое перемещение к иному воспоминанию, обладающему высоким эмоциональным зарядом. При психотерапии с помощью погружения, используемой в поведенческом подходе, и клиент, и психотерапевт ожидают, что целевое воспоминание будет в значительной степени беспокоящим, и оба готовятся к последствиям этого. Отличительным признаком ДПДГ-психотерапии является ускоренная переработка информации с ее потенциальной возможностью быстрого вскрытия неожиданного материала, часть которого может вызывать очень большую степень дистресса. Поэтому готовность клиента должна оцениваться очень тщательно.
Факторы безопасности клиента
Данные факторы являются принципиально важными при создании безопасных условий для клиента и должны тщательно оцениваться, чтобы определить, подходит ли клиент для ДПДГ-психотерапии.
Уровни раппорта
Клиент должен чувствовать себя комфортно, зная, что у него есть возможность переживать незащищенность, утрату контроля и любые физические ощущения, связанные с травматическим воспоминанием. Клиенты должны быть готовы рассказывать психотерапевту правду о том, что они испытывают. Раскрывать подробности травматического события нет необходимости, однако пациенты должны быть в состоянии переживать в присутствии психотерапевта любые эмоции, точно сообщая об их природе и интенсивности. Иногда — из-за недостаточного доверия, высокой восприимчивости или желания избежать дальнейшего соприкосновения с болезненным материалом — клиент будет говорить о низком уровне дистресса, стремясь преждевременно закончить сеанс. В этом случае он, скорее всего, столкнется с дискомфортными переживаниями между сеансами и будет вынужден иметь дело с вызывающим отреагирование материалом без соответствующей клинической поддержки. Клиент подвергаются гораздо большему риску оказаться под влиянием суицидальных идей и предпринять попытку самоубийства в том случае, если испытывают высокую степень беспокойства, скрывая это от психотерапевта. Хотя все это справедливо при любых формах психотерапии, потенциальная возможность возникновения дополнительного беспокойства между сеансами ДПДГ-психотерапии подчеркивает необходимость большого доверия между клиентом и психотерапевтом, а также принятия соглашения о необходимости говорить только правду. Психотерапевт должен всячески показывать клиенту, что тот находится в безопасности, демонстрировать свою гибкость и внимательность.
С клиентами, имеющими травматический опыт, связанный с различными формами насилия, перед началом психотерапии необходимо провести особенно подробную беседу, поскольку у таких людей обычно есть проблемы с чувством своей безопасности и доверием. До тех пор пока такие клиенты не будут чувствовать себя комфортно с психотерапевтом при взаимодействии в русле традиционной разговорной психотерапии, не следует применять технику ДПДГ.
Эмоциональное беспокойство
Клиенты должны иметь возможность противостоять высокому эмоциональному беспокойству, которое может проявиться во время сеансов ДПДГ или в промежутке между ними. Для того чтобы проверить эту способность клиента, перед тем, как травматический материал будет избран в качестве цели воздействия, мы настоятельно рекомендуем, чтобы психотерапевт во время сеанса по изучению истории клиента выяснил, способен ли тот к самоконтролю и владеет ли техниками релаксации. Психотерапевт должен опробовать у себя в кабинете все многообразие этих техник применительно к данному клиенту и переходить к ДПДГ только в том случае, если c помощью этих техник клиент сможет снизить уровень своего беспокойства до приемлемого.
Если же избранный в качестве цели воздействия материал переработан на протяжении сеанса не полностью, то обязательно необходимо провести адекватное обсуждение (описанное в главе 6). Чтобы помочь клиенту достичь эмоциональной уравновешенности, психотерапевт использует техники направляемой визуализации или гипноз. Поскольку психотерапевт не может предсказать заранее, каким именно будет уровень беспокойства между сеансами, полезно обучать клиентов техникам самоконтроля перед тем, как начинать ДПДГ-психотерапию. Можно также рекомендовать использовать аудиозаписи между сеансами (например, “Освободись от стресса” — “Letting Go of Stress”; Miller, 1994). Некоторые из таких техник релаксации будут описаны в главе 9, и их можно использовать, чтобы достичь завершения в тех сеансах, где иным путем это не удается. Такие техники должны использоваться клиентами и в повседневной жизни, принося им облегчение в тех случаях, когда переработка, спонтанно происходящая в период между сеансами, создает эмоциональное беспокойство.
Если же клиент не может использовать техники самоконтроля, то ДПДГ-психотерапия не должна применяться. Психотерапевтам необходимо экспериментировать с различными альтернативными методами, стремясь добиться того, чтобы клиент смог существенно понизить уровень беспокойства. Неспособность снизить уровень беспокойства может, как оправдание, добавляться к страху, испытываемому клиентом, когда при переработке достигается дисфункциональный материал, что будет препятствовать проявлению положительных эффектов психотерапии.
Стабильность
Жизненно важным является достижение клиентом личностной стабильности. У некоторых индивидов после ДПДГ-психотерапии нередко бывают суицидальные идеи, например у жертв многократных сексуальных домогательств, тревожность которых особенно высока. С такими клиентами особенно важно провести правильное обсуждение, а первоначальное оценивание готовности должно включать в себя выяснение его способности помнить данные во время обсуждения инструкции и при необходимости обращаться за помощью.
Уровень стабильности окружающей обстановки также чрезвычайно важен. Психотерапевт не должен пытаться перерабатывать другие травмы, если клиенты в настоящее время подвергаются сильному давлению жизненных обстоятельств (например, переживают семейный или социальный кризис, проблемы с деньгами или с карьерой) и могут быть просто не способными справиться с дополнительным беспокойством, порождаемым процессом переработки.
Конечно, психотерапевту при этом необходимо определить, действительно ли прежние травмы не связаны с сегодняшними жизненными обстоятельствами. Клиенты, постоянно находящиеся в состоянии кризиса, могут подталкиваться к этому предыдущим жизненным опытом, который необходимо разрешить, прежде чем пытаться помочь им освободиться от сегодняшних проблем. При этом важно определить, какие именно травматические воспоминания ответственны за существующую дисфункциональность и, следовательно, требуют переработки с помощью ДПДГ, а какие являются для этого кризиса побочными, случайными и могут быть отброшены.
Формы экзистенциальной поддержки
Клиенты должны получать определенную поддержку со стороны друзей и членов семьи, которые могли бы позаботиться о них во время беспокоящих состояний, возникающих между сеансами. Если клиент живет изолированно или же сам заботится о ком-то, не имея возможности получить поддержку от окружающих, то психотерапевту необходимо начинать переработку с большой осторожностью. Прежде всего психотерапевтам необходимо определять, способны ли их клиенты поддерживать себя психологически, или же для того, чтобы они чувствовали себя комфортно, необходимо подбадривать их по телефону по мере возникновения потребности в помощи.
Общее физическое здоровье
Клиент должен быть достаточно здоров, чтобы противостоять физическим трудностям при переработке воспоминаний. В приведенном ранее примере с удушьем клиентке во время психотерапии было около тридцати лет и она была достаточно сильна, чтобы противостоять возможным физическим последствиям. Однако если бы ей было семьдесят лет и у нее были проблемы с сердцем, то у нас возникли бы серьезные сомнения в ее способности противостоять физическому давлению, проявляющемуся при переработке травмы. Именно по этой причине некоторые ветераны второй мировой войны проходят сейчас ДПДГ-психотерапию в стационарных условиях.
Необходимо также принимать во внимание и потенциальные последствия эмоций, возникающих, например, у беременной женщины во время ДПДГ. Хотя у нас пока нет сообщений о серьезных физических последствиях в таких случаях, лучше помнить об этом предостережении. Когда любые физические проблемы, в том числе связанные с дыханием или с сердцем, являются частью общей клинической картины, необходимо проконсультироваться с врачом о возможных негативных последствиях бурных эмоциональных реакций.
От амбулаторной консультации
до стационарного лечения
Характер травматических воспоминаний должен быть правильно оценен, для того чтобы определить, какие из них могут быть переработаны амбулаторно, а какие требуют стационарных условий. Например, когда один из пациентов перерабатывал воспоминания об “околосмертном” переживании, у него остановилось дыхание. К счастью, ДПДГ проводила медсестра психиатрической клиники, где было все необходимое для реанимации. В другом случае клиент был помещен психиатром в стационар. Во время переработки воспоминаний о пытках электрическим током он начал корчиться от боли и биться в конвульсиях на больничной кровати так, как будто его снова било током. Психиатр сумел продолжить работу с ним в такой ситуации и завершить процесс переработки, но совершенно очевидно, что все это было бы гораздо более травматическим для них обоих, если бы происходило не в обстановке клиники. Психотерапевтам всегда необходимо оценивать возможные потребности в соответствующих ограничениях или в использовании медикаментов, если они занимаются лечением пациентов, страдающих от шизофрении, активной наркотической или алкогольной зависимости, от воспоминаний об “околосмертном” опыте или физических травмах, а также в случаях, когда есть сомнения, касающиеся суицидальных тенденций, личностной устойчивости или отсутствия соответствующей жизненной поддержки. Если у клиента есть какие-либо проблемы, потенциально опасные как для него самого, так и для других, помещение его в стационар можно считать просто необходимым.
Неврологические нарушения
У нас нет данных о вреде, причиненном клиентам, страдающим от неврологических расстройств. Однако, хотя модель ускоренной переработки информации предполагает лежащие в ее основе определенные физиологические процессы, психотерапевты должны быть чрезвычайно внимательны к любым проявлениям отклонений от нормы — как в истории болезни клиента, так и в неврологическом аспекте, а также к возможности наличия органических повреждений мозга. Приводятся сообщения (Rothbaum, 1992), что клиенты, испытавшие в недавнее время зависимость от кокаина, не получили никакой пользы от ДПДГ-терапии; однако в этом случае неясно, имели ли положительный эффект альтернативные формы стимуляции (заметными признаками отсутствия такого эффекта была метаболическая анормальность орбитофронтального кортекса). О противопоказаниях в применении ДПДГ для клиентов, страдающих расстройствами, связанными с дефицитом внимания или гиперактивностью внимания, сообщений не поступало.
Существует тенденция уменьшения степени генерализации при лечении клиентов, страдающих органическими нарушениями мозга и по этой причине нуждающихся в избрании в качестве цели воздействия большего, чем обычно, количества травматических воспоминаний. Хотя техника ДПДГ использовалась вполне эффективно с клиентами, проявлявшими широкий диапазон неврологических жалоб, приступать к психотерапии пациентов такого типа следует с осторожностью. Дело в том, что могут быть некоторые формы повреждения мозга, не вызывающие ни явных реакций, ни острого дискомфорта во время сеансов ДПДГ. В этих случаях всегда необходимо консультироваться с врачом, чтобы выяснить, связаны ли подозрения психотерапевта с действительными физиологическими факторами, в том числе с неврологическими нарушениями, отражающими проблему клиента. Психотерапевты, пытающиеся применять ДПДГ с такими индивидами, должны иметь большой опыт в работе с широким диапазоном эффектов ДПДГ, чтобы распознавать любые анормальные реакции, в случае проявления которых сеанс должен прерываться.
Эпилепсия
Хотя с помощью ДПДГ успешно было вылечено большое количество клиентов, страдающих эпилепсией, мы рассмотрим ряд предостережений, которые необходимо учитывать при работе с любыми пациентами, у которых есть неврологические нарушения.
Мне известны лишь два случая с клиентами, испытывавшими эпилептический приступ (оба раза незначительный) во время сеанса ДПДГ. В одном случае само воспоминание, подвергавшееся переработке, было связано с эпилепсией; клиентка пришла в себя через пять минут, умылась, и сеанс был завершен без дальнейших инцидентов. (Отметим, что это был единственный эпилептический приступ у этой клиентки, прошедшей более дюжины сеансов ДПДГ.) Другой клиент также пережил небольшой эпилептический приступ во время сеанса ДПДГ, но после завершения курса психотерапии эпилептические приступы больше никогда его не беспокоили. Клиенты, страдающие эпилепсией, должны быть предупреждены о возможности эпилептического приступа до начала психотерапии.
Заслуживает упоминания и случай с клиенткой, страдавшей эпилепсией и прошедшей успешное лечение от посттравматического синдрома; она пыталась самостоятельно применять движения глаз каждый раз, когда чувствовала приближение приступа. Пациентка обнаружила, что движения глаз давали ей возможность избежать приступа.
Проблемы со зрением
Есть несколько сообщений о клиентках с повреждениями зрения, ослепших в результате применения движений глаз. Это произошло в практике психотерапевта, не достаточно подготовленного к использованию ДПДГ. Хотя клиенты неоднократно жаловались на боли в глазах, психотерапевт, не обладавший знанием о возможных эффектах ДПДГ, продолжал проводить серии движений глаз. Помните, что, если клиент говорит о боли в глазах, использование техники ДПДГ ни при каких обстоятельствах не должно продолжаться. В этом случае клиента следует направить к врачу-окулисту, который даст рекомендации о том, какого рода движения глаз может выполнять этот человек. Только специалист может оценить, в какой мере клиент способен выполнять эти движения, и вынести решение о желательности их использования.
Некоторые индивиды не способны продолжать движения глаз из-за усталости глазных мышц. Их также следует направить к окулисту для исследования и, если они будут признаны пригодными, получить инструкции об упражнениях для глаз, увеличивающих силу мышц, необходимую для продолжения движений глаз при ДПДГ.
Клиенты, пользующиеся контактными линзами, должны принести с собой футляры для линз, чтобы во время сеанса линзы можно было снять при первых же признаках пересыхания глаз или раздражении. Многим клиентам лучше избегать использования ДПДГ в то время, когда они носят контактные линзы.
Если движения глаз не могут быть применены, то психотерапевту необходимо использовать альтернативные формы стимуляции, такие как постукивание по руке или звуки (эти альтернативные стимулы были описаны в главе 3).
Наркотическая и алкогольная зависимость
Клиенты, в клинической истории которых есть зависимость от различных веществ, должны получать соответствующую поддержку типа участия в программе “двенадцать шагов”*, и только после этого начинать ДПДГ-психотерапию. Хотя некоторые клиенты легко отказываются от своей зависимости и потребности в тех или иных веществах во время лечения, у других пациентов, наоборот, потребность в предмете их зависимости возрастала предположительно по причине активации беспокоящего психологического материала. Пока не ясно, отражает ли это возрастание потребности в предмете химической зависимости попытку своего рода лекарственного лечения стрессового материала, возникающего в процессе стимуляции старого желания. В любом случае психотерапевтам необходимо быть особенно внимательными к клиентам подобного типа, обсуждая с ними потенциальные проблемы и принимая меры предосторожности против потенциального обострения зависимости.
Как уже отмечалось, помимо движений глаз эффективными могут оказаться иные формы стимуляции, — в частности, в случаях недавней кокаиновой зависимости. Клиент, ежедневно употреблявший амфетамин на протяжении предыдущих двадцати пяти лет, во время сеанса ДПДГ пришел в такое сильное возбуждение, что потребовалась госпитализация. Психотерапевты должны быть особенно осторожны при работе с лицами с долгосрочной зависимостью от амфетамина*.
Требования, связанные
с судебным разбирательством
Если жертвы преступления, свидетели или служащие полиции проходят лечение, связанное с критическим инцидентом, то принципиально важно определить, будут ли от этого человека в дальнейшем требовать судебных показаний под присягой или же какие-либо другие специфические формы судебных показаний. Это связано с тем, что во время ДПДГ-психотерапии образ события может поблекнуть, стать неотчетливым или полностью исчезнуть. Хотя клиент сохранит возможность рассказывать о том, что происходило, у него уже может не быть возможности давать яркое и подробное описание событий. В иных случаях клиент после ДПДГ сохраняет возможность приводить более подробное описание и видеть картину события даже более ясно. Однако невозможно заранее узнать, как именно будет происходить переработка травматического события у данного клиента. Следовательно, когда происходит (или может быть начато) судебное разбирательство, от всех его участников, проходящих психотерапию, обязательно необходимо получить согласие. Психотерапевты должны объяснять клиенту, что: 1) после ДПДГ может быть утрачена возможность получить яркую картину события; 2) клиент может утратить возможность эмоционально излагать событие (это может создавать проблемы, если на суде требуется эмоциональный свидетель); 3) хотя ДПДГ не является гипнозом, с точки зрения суда статус этой техники пока еще не определен и в конечном счете суд может относиться к ДПДГ как к чему-то, что сравнимо с гипнозом. Известны случаи, когда жертвы сексуальных домогательств, проходивших клиническое лечение с применением гипноза, после этого могли утратить право преследовать преступника в судебном порядке. Кроме того, показания, полученные в гипнотическом состоянии, не признаются судом. Во время написания этой книги было известно только два случая связи ДПДГ-психотерапии с судебным разбирательством (см. главу 11), поэтому психотерапевты должны быть очень предусмотрительны и получать от клиента информированное согласие. Можно предположить, что наличие видеозаписи интервью с клиентом, сделанное до начала лечения, может быть весьма полезно для целей судебного разбирательства. Например, такая видеозапись может удостоверять, как ребенок — жертва сексуального домогательства — точно идентифицирует личность насильника и важные подробности события еще до начала применения техники ДПДГ. Однако в некоторых случаях такой видеозаписи бывает недостаточно для того, чтобы суд вынес решение задержать преступника. Многие клиенты принимают решение не проходить ДПДГ-психотерапию до тех пор, пока судебное разбирательство по их делу не будет завершено.
Контроль со стороны социальной системы
Так же как и при любых других формах психотерапии, лечение с помощью ДПДГ оказывает влияние не только на самих клиентов, но и на их семьи и друзей. По мере того как происходит переработка дисфункциональной информации и возникает новая самооценка, поведение клиента изменяется. Когда клиенты становятся открытыми к принятию новых решений, они должны быть обучены соответствующим навыкам — например, справляться с проблемами, связанными с людьми, или новыми ситуациями, или с своей карьерой. В процессе лечения психотерапевты уже должны были организовать для клиентов соответствующую поддержку или группы тренинга. Клиенты, проходящие ДПДГ-психотерапию, могут перерабатывать травматический материал необычайно быстро, и они должны быть подготовлены к возможному сопротивлению со стороны коллег, членов семьи или друзей. Если клиент настаивает на том, что он остается в опасном для него окружении, где вновь обретенная уверенность в себе может быть вредна (например, в случае подвергающейся побоям жены, продолжающей жить со своим мужем-алкоголиком), то с ним необходимо обсудить все потенциальные проблемы и предложить новые пути самовыражения.
Клиенты, находящиеся в дисфункциональных социальных отношениях (где они могут получить преимущества, если будут демонстрировать свою уязвимость), должны быть предупреждены о необходимости избегать таких отношений, по крайней мере непосредственно после переработки травмы. По этой причине лечение клиентов, находящихся в заключении, во многих случаях противопоказано из-за давления на них со стороны самой социальной системы.
Рентные установки
Особое внимание необходимо уделять оценке возможных положительных последствий лечения. Клиенты могут организовать всю свою жизнь вокруг патологии, и эта возможность должна учитываться при ожидании изменений от лечения с помощью ДПДГ. Психотерапевту необходимо определить, от чего клиенту придется отказаться в том случае, если лечение начнется и окажется успешным, а также выяснить, обладает ли он достаточной внутренней устойчивостью и возможностями, для того чтобы справиться с этими изменениями в своей жизни.
Рассмотрим эту проблему на примере некоторых ветеранов войны во Вьетнаме. Более двадцати лет назад наши восемнадцатилетние парни были посланы на войну. Против своей воли они оказались в ужасных обстоятельствах, в том числе приобщились к наркотикам. После возвращения домой вместо распростертых объятии и заботы они часто встречали презрение и подвергались остракизму. Им, страдавшим на протяжении двадцати пяти лет от тягостных воспоминаний, ночных кошмаров и навязчивых мыслей, мы сегодня предлагаем лечение с помощью ДПДГ, заявляя: “Мы освободим вас от тягостных воспоминаний, кошмаров и навязчивых мыслей, а также от вашей неспособности контролировать себя”. Присутствующий у ветерана страх (который на сознательном уровне он может отвергать) лишиться пособия и стать бездомным вполне можно понять. Если не принять во внимание эти последствия, то дисфункциональность такого ветерана, возможно, останется неразрешенной. Поэтому психотерапевту необходимо учитывать эти (и другие) соображения при разработке плана лечения еще до начала психотерапии ветерана, получающего денежную компенсацию или же специальные формы медицинской помощи.
Страх утраты социальной идентичности также необходимо принимать во внимание. Многие ветераны говорят: “Кем бы я был, если бы я не был инвалидом войны во Вьетнаме?” Ветераны могут опасаться утратить то чувство товарищества, которое связано с причастностью к другим членам своей группы, также нуждающимся в лечении. Они могут опасаться, что если их эмоциональные страдания уменьшатся, то к ним перестанут относиться с должным уважением. Изучение всех этих соображений перед началом работы над травмой в высшей степени желательно. Факторы, непосредственно относящиеся к ветеранам войны, будут более полно рассмотрены в главе 11.
Страх утраты идентификации с группой себе подобных относится и к некоторым жертвам сексуальных домогательств. Они могут испытывать страх перед лечением, так как осознают, что если их страдания уменьшатся, они больше не будут в такой степени чувствовать свою причастность к другим пострадавшим. И наконец, клиенты, проходившие лечение уже на протяжении многих лет, могли основать всю свою систему социальной идентификации вокруг факта собственной дисфункциональности; в том случае, если лечение будет успешным, этим индивидам придется искать новую форму причастности к иной социальной группе.
Время
Формы эмоциональной реакции клиентов и интенсивность их беспокойства в период между сеансами значительно колеблются. У нас нет возможности точно предсказать эти реакции до того, как начнется процесс переработки. Поэтому важно оценить текущие изменения в ситуации клиента (и психотерапевта) для уменьшения возможных проблем. Например, лучше не применять ДПДГ перед тем, как клиентке предстоит важная презентация на работе, так как после терапии она может быть рассеянна, обеспокоена и не сможет действовать с максимальной эффективностью.
Поскольку у нас нет возможности узнать, в какой мере остаточный дисфункциональный материал будет сохраняться в конце сеанса, а также в какой мере ассоциативная переработка будет продолжаться спонтанно, необходимо позаботиться о предотвращении высоких уровней дистресса, возможного в том случае, если у клиента не будет достаточной психологической поддержки. Если, например, пациент собирается предпринять путешествие за город или же если психотерапевт предписал ему двухнедельный отпуск, то не следует начинать переработку основной травмы.
Психотерапевты должны объяснять клиентам, что ДПДГ может повлечь за собой эмоционально интенсивную внутреннюю работу и что ни важные свидания, ни напряженная деятельность не должны планироваться сразу же после психотерапевтического сеанса. Рабочее расписание клиента должно быть приведено в соответствие с этими требованиями. Если это невозможно, то переработка травмы противопоказана.
Психотерапевт на протяжении каждого сеанса должен предусматривать адекватное время для переработки травматических воспоминаний и достижения желаемого завершения. Можно рекомендовать проводить первоначальный анализ истории клиента в отдельном 50-минутном (или более длительном) сеансе, а последующую работу над травматическими воспоминаниями с помощью техники ДПДГ проводить на протяжении 90-минутных сеансов. По обычным стандартам это довольно долго, но только 90-минутный сеанс может предоставить адекватное время для выполнения стадий с третьей по седьмую и для полной переработки травмы. Сеанс длительностью не менее 90 минут необходим и для того, чтобы была возможность адекватно обратиться к наиболее дистрессовым аспектам воспоминаний. Если отдельная травма излечивается достаточно быстро, то на протяжении одного сеанса может происходить обращение к нескольким воспоминаниям.
Как уже упоминалось ранее, если травма переработана в недостаточной степени, у клиента может оставаться относительно высокий уровень беспокойства, который может сохраняться или даже возрастать в период между сеансами. Вне зависимости от длительности сеанса ни при каких обстоятельствах клиент не должен покидать кабинет психотерапевта на протяжении сеанса (или же сразу по его окончании) до тех пор, пока не достигнет положительного разрешения. Некоторые психотерапевты и клиенты стараются намеренно придерживаться более привычного 50-минутного сеанса, однако необходимо помнить, что техника ДПДГ повышает вероятность того, что уровень беспокойства клиента в конце сеанса и во время переработки, которая будет продолжаться в период между сеансами, останется достаточно высоким. Попытки придерживаться традиционной 50-минутной длительности сеанса обычно увеличивают более чем в два раза количество сеансов, необходимых для полного излечения клиента. При таком увеличении количества сеансов ряд страховых компаний даже предлагают возмещение расходов. Однако проведение более длительных психотерапевтических сеансов может подталкивать некоторых клиентов откладывать ДПДГ-психотерапию до тех пор, пока они не окажутся в более благоприятной финансовой ситуации. Хотя сразу же после окончания лечения может возникать определенная дезориентация, психотерапевт должен оценить степень готовности клиента покинуть его кабинет и управлять машиной. Достаточное время должно быть отведено и на завершение сеанса, на беседу с клиентом, позволяющую ему при необходимости восстановить необходимое внутреннее равновесие. Даже при самых благоприятных условиях существует возможность, что травма будет недостаточно переработана даже после 90-минутного сеанса. Переработка некоторых видов травм может потребовать нескольких сеансов. Всегда помните, что клиент может остаться в состоянии дистресса и оценивайте, какие именно у него могут возникнуть специфические потребности, когда он вернется на работу или домой. Например, клиента, работа которого связана с большой ответственностью, лучше принимать в конце дня или в конце недели, а не в начале, поскольку он может чувствовать себя не готовым к возвращению в оказывающую на него давление ситуацию.
Необходимость в медикаментозном лечении
В некоторых случаях клиент уже мог достичь стабильного состояния с помощью предписанного ранее медикаментозного лечения или быть признанным нуждающимся в таком лечении для поддержания стабильности между сеансами ДПДГ. До сих пор нам не доводилось наблюдать, чтобы какое-либо медикаментозное лечение полностью препятствовало переработке с помощью ДПДГ, хотя есть сообщения, что бензодиазепины снижают эффективность лечения. Клиент, принимающий какие-либо лекарства, способствующие снижению эмоционального дистресса, должен находиться под тщательным наблюдением, так как в определенное время действие лекарства может ослабеть или вообще закончиться. Можно предположить, что, по мере того как происходит переработка дисфункционального психологического материала, снижаются сопутствующая тревожность или депрессия и уменьшается потребность в медикаментозном лечении.
Психотерапевт в этом случае должен совершить переработку травмы еще раз, когда клиент не будет принимать лекарство. В некоторых случаях, когда клиентам предлагали обратиться к являющемуся предметом лечения травматическому воспоминанию, после того как употребление лекарства прекращалось, это воспоминание вызывало в среднем в два раза меньшее беспокойство, чем в начале. Например, когда клиент находился под действием лекарств, первоначальная оценка травмы, связанной с боевыми действиями, в 10 единиц по Шкале субъективных единиц беспокойства снижалась после психотерапии до 0. Когда прием лекарств был прекращен, вызываемое воспоминание получало первоначальную оценку всего в 5 единиц. Такая регрессия вскрывала присутствие остаточной дисфункциональности, существующей в форме, определяемой состоянием клиента. Присутствие такой проблемы отличает эту ситуацию от стабильных эффектов лечения у пациентов, к которым не применяется медикаментозное лечение. Поэтому потребность в медикаментозном воздействии должна оцениваться очень тщательно и с понимаем того, что такое воздействие скорее всего увеличит время, необходимое для успешного завершения лечения.
Диссоциативные расстройства
Использование ДПДГ при диссоциативных расстройствах, в особенности расстройствах, связанных с диссоциацией идентичности (называвшихся расщеплением личности до появления новой классификации в DSM-IV), может приводить психотерапевта в замешательство, если он не прошел соответствующей подготовки (под наблюдением опытного специалиста) по работе с диссоциативными расстройствами и не использует соответствующие протоколы ДПДГ. Кроме того, поскольку у клиентов с таким клиническим диагнозом есть явная тенденция оставаться увязшими в активированном воспоминании (см. раздел “Использование ДПДГ в случае диссоциативных расстройств” в приложении II), то дополнительно могут потребоваться более продвинутые процедуры ДПДГ (описанные в главе 11). Хотя в DSM-IV диссоциативные расстройства выделены в особый раздел, специалисты в области ДПДГ считают такие расстройства сложной формой посттравматического синдрома (Spiegel, 1984, 1993), при которых роль жертвы у пациента настолько усиливается, что общая память как бы разделяется на части, в которых будут содержаться различные аспекты боли и беспокойства; таким образом, феномен расщепления личности может быть теоретически объяснен как возникновение особой конфигурации нейросети, служащей для сохранения памяти в разделенном на части состоянии (Braun, 1988). Когда ДПДГ (либо другие формы психотерапии, например, гипнотическое отреагирование) приводит к успешному разрешению травматического материала, потребность в разделенности памяти уменьшается, амнезические барьеры между “другими личностями” растворяются и происходит их осознание.
Когда техника ДПДГ правильно используется в случаях диссоциативных расстройств, наблюдается сравнительно быстрая спонтанная интеграция “иных Я”, т.е. расщепленных личностей. Однако клиенты подвергаются большому риску в том случае, если их патология неправильно диагностирована или если лечение попытался начать психотерапевт, недостаточно подготовленный к работе со случаями диссоциативных расстройств. Если индивид с диагнозом диссоциативных расстройств подвергается лечению без соблюдения соответствующих мер предосторожности, то переработка травматических воспоминаний может привести лишь к тому, что он “увязнет” в состоянии с высоким уровнем беспокойства. Более того, хотя может возникнуть впечатление, что во время сеанса травматический материал достиг успешного разрешения, сама его активация вызывает высокий уровень беспокойства путем возникновения своего рода “короткого замыкания аффектов” (в остальной части памяти), что может привести к госпитализации пациента или к применению специальных мер для предотвращения непредвиденных случаев в периоды между сеансами. Кроме того, есть сообщения о достаточно большом количестве случаев, когда диссоциативные расстройства спонтанно возникали с началом применения ДПДГ-психотерапии. Этот феномен может быть связан с активной стимуляцией нейросетей.
Поскольку многие психотерапевты не имеют соответствующей подготовки в лечении диссоциативных расстройств и в значительной степени недооценивают распространенность этих форм патологии, то необходимо подчеркнуть обязательность соответствующих мер предосторожности. Для многих может быть сюрпризом сообщение в недавнем исследовании Росса (Ross, 1991), что 10% из числа обследованных пациентов клиник в обычном городе США страдали от диссоциативных расстройств. Общей характерной чертой клиента с диссоциативными расстройствами является большое число предыдущих диагнозов, так как идентифицировать диссоциативные расстройства часто бывает нелегко (Kluff, 1985; Putnam, 1989). Поэтому психотерапевт, собирающийся применить ДПДГ, должен вначале прибегнуть к Шкале диссоциативных переживаний (Bernstein & Putnam, 1986; Carlson & Putnam, 1993) и провести тщательное клиническое оценивание ситуации с каждым клиентом. Мы приведем краткое резюме о некоторых основных признаках диссоциативных расстройств. Отметим, что, хотя у большинства психотерапевтов диссоциативные расстройства ассоциируются с провалами в памяти, у хорошо организованных индивидов с диссоциативными расстройствами в сознании может существовать вполне связная и последовательная собственная история и они могут не осознавать, что диссоциативные эпизоды вообще когда-либо происходили (Putnam, 1989).
При стандартном исследовании психического состояния на диссоциативное расстройство указывают следующие клинические признаки: 1) не поддающиеся объяснению соматические симптомы, 2) проблемы со сном, 3) тягостные воспоминания, 4) дереализация и деперсонализация, 5) симптомы Шнейдера (голоса, необъяснимые чувства), 6) провалы в памяти, 7) многократные случаи помещения в психиатрические больницы и 8) многочисленные диагнозы с незначительным успехом в излечении (Kluff, 1987a, 1987b; Putnam, 1989; Ross, 1991). Можно недооценивать наличие диссоциативных расстройств, однако необходимо быть очень внимательным и не пытаться находить их там, где их нет. Рекомендации по использованию ДПДГ при работе с диссоциативными расстройствами, приведенные в приложении II, предлагают дальнейшие диагностические советы. При возникновении сомнений мы настоятельно советуем психотерапевтам направлять клиента к специалисту по диссоциативным расстройством для получения точного заключения.
Планирование психотерапии
При любых формах психотерапии целью сеанса, направленного на изучение истории клиента, является определение полной клинической картины случая перед тем, как предпринимать попытки лечения. На первоначальной стадии изучения истории клиента определяют, подходит ли он для переработки травмы с помощью ДПДГ, на второй стадии выявляют потенциальные цели с максимально возможной подробностью. Полезной может быть метафора, при которой патология представляется как некая доска, привинченная к голове клиента и придавившая его. Задача психотерапевта состоит в том, чтобы убрать эту доску и дать клиенту пространство для роста. Вместо того чтобы просто бить молотком по доске, необходимо найти на ней винты и избрать их в качестве цели воздействия. В нашем случае ДПДГ выполняет роль мощного инструмента для быстрого удаления этих винтов.
Даже если два клиента приступают к психотерапии с одинаковыми жалобами, их потребности во время лечения могут значительно отличаться. Психотерапевтам необходимо выяснить, какие проблемы могут быть излечены путем повышения информированности, какие — путем их разрешения, какие — с помощью техник работы со стрессом, а какие основаны на дисфункциональной информации, нуждающейся в переработке. Хотя ДПДГ может быть использована для ассимиляции новых умений, любые из существующих дисфункциональных паттернов прежде всего должны быть правильно определены. Например, если клиент нуждается в помощи, так как в истории его брака были случаи злоупотреблений, то в процессе анализа следует прежде всего определить первичное событие, к которому необходимо будет примененить ДПДГ. Если муж клиентки приобрел склонность к оскорбительному поведению после недавней автомобильной аварии, терапевтический план работы с ним должен отличаться от того случая, когда клиентка имела долгую историю наполненных оскорблениями отношений, включающую в себя образ доминирующего отца. Хотя в первом примере клиентка нуждалась в переработке травмирующих событий в истории своего брака, наличие нормальных отношений между супругами до того, как муж получил травму, приведшую к изменениям личности, позволило психотерапевту сосредоточить свои усилия на существующих в настоящее время факторах и на разрешении проблем.
Во втором примере история травмирующих отношений указывает на характерологические элементы, к которых необходимо было специально обращаться при психотерапии. Такое наблюдение в сфере психотерапии в целом не является новым. Однако в этом случае план ДПДГ-психотерапии основывается на выводах, сделанных из наблюдений во время тысяч сеансов по переработке, указывающих на то, что травматический опыт пациента часто является прямой причиной дисфункциональных отношений, существующих в настоящее время. Ассоциации между нынешней дисфункциональностью и более ранними инцидентами (мы рассматривали это в главе 2 в контексте модели ускоренной переработки информации) постоянно фигурируют в сообщениях клиентов, проходящих ДПДГ-психотерапию, когда в качестве цели избирается нынешняя ситуация.
У клиентов с дисфункциями должны быть идентифицированы прежние травматические случаи, а также предрасположенность к формам поведения, ассоциирующимся с отрицательными представлениями. Вместе с травматическими взаимоотношениями необходимо избрать в качестве цели воздействия и переработать более ранние ключевые события. Только после этого можно ожидать проявления существенных и всеохватывающих поведенческих изменений.
Хотя некоторые жертвы посттравматического синдрома, вызванного отдельным событием, могут быть излечены с помощью ДПДГ (для чего необходимо просто избрать целью травматическое воспоминание), большинство клиентов нуждаются в более исчерпывающем лечении. Оно должно включать в себя последовательное избрание в качестве цели воздействия как ранних травматических событий, так и нынешней ситуации, стимулирующей дисфункциональность, а также альтернативные формы поведения, которые могут быть использованы в будущем для достижения цели психотерапии. Следует максимально подробно выяснить жалобы клиента и то, что им предшествовало. Хотя приводимый далее перечень не является исчерпывающим, он может обеспечить психотерапевта некоторыми основными направляющими ориентирами. Необходимо удостовериться в следующем.
1. Симптомы. Что преобладает в дисфункциональном поведении, эмоциях и отрицательных представлениях? Каковы специфические симптомы (например, тягостные воспоминания, навязчивые мысли и приступы паники) у данного клиента? Каковы факторы, способствующие возникновению этих симптомов? Какова их частота, в какое время они появляются, где локализируются, каковы их иные характеристики?
Давайте рассмотрим в качестве примера случай с клиенткой, недавно вступившей в брак, что было самым последним из серии травматических отношений. Психотерапевт определил, что ее первоначальная патология связана с чувством стыда и бессилия и представлением “Я не достойна уважения”. Все это представляло собой элементы нынешней привязанности к партнеру, злоупотреблявшему чувствами женщины, а также ее неспособности к самоутверждению. Анализ истории этой женщины показал, что панические чувства и воспоминания о том, как ее били в детстве родители, возникали в тех случаях, когда муж вел себя холодно и неприветливо, когда шеф приходил в гнев, когда ей приходилось отстаивать свои права в магазине перед его владельцем и т.п.
2. Длительность. Сколь долго проявлялась патология? Как она изменялась со временем? Какие изменения происходили в тех факторах, из которых слагалась патология?
В нашем примере патология клиентки существовала с детства, но панические приступы стали повторяться гораздо чаще и сильнее в последние годы. После того как у клиентки родился ребенок, она стала чувствовать себя более уязвимой и неконтролируемой.
3. Первоначальный повод. Какое первоначальное и наиболее беспокоящее событие привело к возникновению дисфункциональности? Каковы были обстоятельства — в том числе связанные со взаимодействиями людей, а также с социальными и семейными факторами, — в то время когда произошло первоначальное событие?
В нашем примере клиентка была самой младшей из троих детей. Отец бил ее за малейшую провинность, а братья запугивали. Первый приступ паники, который могла вспомнить пациентка, произошел, когда она прибежала к матери за помощью, а та оттолкнула ее. Мать поверила в историю, которую ей рассказали братья, и прикрикнула на девочку: “Ну, подожди, скоро придет домой отец, он тебе покажет!”
4. Дополнительные прошлые события. Играли ли другие события роль в усилении патологии? Каковы были другие важные факторы? Кто был основным участником событий? Какие типы участников, дезадаптивных реакций, негативных представлений и т.п. были связаны с ними? Как события могли бы быть разделены на кластеры или группы для максимальной генерализации психотерапевтического эффекта? Клиентке можно предложить идентифицировать десять ее наиболее беспокоящих воспоминаний. Это поможет определить в общих чертах типы отрицательных представлений и переживаний, с которыми придется работать в ходе психотерапии.
Клиентка в нашем примере находилась под отрицательным впечатлением многочисленных оскорблений и избиений, пережитых ею в детском возрасте, а также дислексии*, результатом чего были всевозможные унижения в школе, изнасилование во время свидания, происшедшее в юности, а также связанный с многочисленными оскорблениями и случаями насилия опыт общения с несколькими ее приятелями. Все эти оскорбления и унижения можно объединить в кластеры. Родители, братья, трое учителей и склонные к оскорблениям приятели были избраны в качестве общей цели как образ основного виновника. При этом были идентифицированы следующие отрицательные представления: “Я не достойна уважения”, “Я осквернена”, “Я не контролирую себя” и “Я не могу достичь успеха”. Данные представления проявлялись у клиентки на работе, в различных социальных отношениях, а также когда она была вовлечена в общение с авторитетными для нее лицами.
5. Другие жалобы. С какими иными проблемами сталкивалась клиентка? Какие другие дисфункции могут быть скрыты за первым представлением?
В нашем примере в качестве таких дополнительных жалоб были избраны трудности, связанные с работой, и неадекватные родительские отношения клиентки и ее дочери.
6. Нынешняя напряженность. Каков эмоциональный аффект клиентки в настоящее время? Какие дисфункциональные эмоции или формы поведения возникают у нее? Какие действия клиентка неспособна предпринимать? Какие вопросы, связанные с влиянием социальной системы (например, дисфункциональная семейная или социальная структура), необходимо принимать во внимание?
Клиентка в нашем примере была несчастлива как дома, так и на работе; у нее было общее чувство неудачи и низкого собственного достоинства. Она не могла ни самоутвердиться, ни выйти за пределы сложившейся ситуации, ни предложить соответствующую поддержку своей дочери. Более того, было понятно, что ни ее родители, ни муж не стали бы приветствовать того нового поведения, которое могло бы возникнуть в результате увеличения степени ее самоуважения.
7. Желаемое состояние. Как именно клиентка предпочитала бы действовать, проявлять себя, чувствовать? Какие убеждения хотела бы иметь? Что препятствует этому? Каковы могли бы быть потенциальные возможности успешного лечения?
Хотя клиентка в нашем примере хотела быть в большей мере самоутвердившейся личностью, с повышенным чувством собственного достоинства, ее постоянно преследовали воспоминания о прошлых оскорблениях и унижениях, а также оказывали давление отрицательные эмоции, вызываемые мужем и шефом. Некоторые из ее чувств относились к нынешней ситуации, но их интенсивность в большой мере определялась событиями детства; чувства часто переполняли ее настолько, что она не могла адекватно действовать. Потенциальные последствия успешного завершения лечения включали в себя возможное решение клиентки о необходимости развестись с мужем и найти более высокооплачиваемую работу, чтобы материально обеспечивать себя и своего ребенка. Понятно, что такая перспектива сталкивалась с отрицательным представлением “Я не могу достичь успеха”. Конечно, любые из существующих в данном случае рентных установок должны быть приняты во внимание в первую очередь.
Психотерапевт при планировании лечения пытался найти параллели между прошлым клиентки и ее настоящим для идентификации паттернов возможной ответной реакции. Описывая нынешние стимулы, дисфункциональные представления, эмоции и формы поведения, психотерапевт должен был вычленить специфические цели, которые охватывали бы как наиболее ранние воспоминания клиентки, так и самые недавние травматические события. План лечения предусматривал избрание в качестве цели воздействия 1) ранних воспоминаний, образующих основу для дисфункциональности, 2) нынешних факторов, стимулирующих травматический материал, и 3) будущих ответных реакций (стандартный протокол, в котором описывается подобная работа, обсуждается в главах 3 и 8).
Фрагмент стенограммы сеанса,
посвященного анализу истории клиентки
Клиентка — жертва сексуальных злоупотреблений, — обратилась к психотерапевту для облегчения последствий травмы, связанной с сексуальными домогательствами. В комментариях указываются психотерапевтические цели, с которыми связаны вопросы психотерапевта. Ответы на эти вопросы используются в последующих сеансах.
Психотерапевт: Что привело вас сюда?
Клиентка: Сколько я себя помню, меня беспокоят кошмары и нарушения сна. Я вообще не помню, чтобы их когда-либо не было. Мне кажется, это связано с тем, что мой дядя совершил надо мной сексуальное насилие, когда мне было около пяти лет. На все это наложилось поведение моего отца, которое я могла бы назвать эмоционально инцестуозным. Отец никогда не прикасался ко мне и не делал ничего такого, что пытался сделать дядя, но он постоянно допускал неуместные сексуальные высказывания в мой адрес. Видели ли вы когда-нибудь фильмы о насилии над детьми? Вы знаете, случаев избиения детей родителями становится все больше. Они происходят ежедневно. Я прошла разные формы психотерапии, долго занималась медитаций, приняла тонны лекарств. Пять лет назад я не спала по шесть мучительных ночей в неделю, и я бы сказала сейчас, что это нечто большее, чем просто расстройство сна. А после стрессов у меня были совершенно ужасные кошмары.
[Психотерапевт определяет первичные жалобы как нарушения сна. Первичная цель будет включать в себя отца клиентки, мать и дядю.]
Психотерапевт: Как часто они были?
[Психотерапевт пытается установить основную частоту травматических событий.]
Клиентка: Я догадывалась, что вы меня спросите об этом. Сейчас я подумаю... Это зависело от уровня моего стресса. Может быть, несколько раз в месяц.
Психотерапевт: А сколько все-таки раз? Четыре, три?
Клиентка: Примерно так...
Психотерапевт: Хорошо. С чем вы связываете частичное облегчение того состояния, которое было пять лет назад, когда кошмары мучили вас по ночам шесть раз в неделю, а сейчас только три раза в месяц?
Клиентка: Думаю, это сочетание всего того, что я делала. Я много медитировала, рисовала, писала, занималась разными формами психотерапии, и думаю, что пять лет назад травма была неосознаваемая и поэтому обладала большей силой. Сейчас я, конечно, сильнее. Я в большей мере осознаю то, как травма воздействует на меня и мои отношения с другими людьми, и полагаю, что ее эмоциональный заряд снизился.
Психотерапевт: Что привело к тому, что травма стала более осознаваемой?
Клиентка: Травма была подавленной на протяжении пятнадцати лет, с пяти до двадцати. Я была на каникулах, и тут со мной произошло вот что ................................................... (часть записи стерта). Придя в себя, я вспомнила все это; память вернулась ко мне. Но даже через два года, уже проходя курс психотерапии, я не была полностью уверена в том, что же именно случилось со мной, потому что, когда человеку пять лет, он живет как во сне — вы, наверное, знаете это. Еще через пару лет я поговорила обо всем этом с моими родителями, и они рассказали мне, что дядя действительно проявлял сексуальные домогательства к большинству женщин в нашей семье.
[В этом диалоге (и в стертой его части) психотерапевт исследует параметры и ограничения возможности вызывать воспоминание и пытается определить, какие именно условия могут гарантировать формальный ответ.]
Психотерапевт: Расскажите мне подробнее, что вы помните о случае сексуального домогательства.
[Психотерапевт определяет одну из первых целей.]
Клиентка: Воспоминания в большой мере сновидны. Все, что я помню, — как на вечеринке по случаю дня рождения дядя, стянув с меня трусы, пытается забраться сверху. Примерно четыре месяца назад я попала в автомобильную аварию, и после этого много занималась работой с телом, особенно связанной с областью ягодиц и бедер. Во время нескольких сеансов телесной работы ко мне пришли новые воспоминания о том, как меня повалили на диван и вставляют что-то между ягодицами. Я не думаю, что это был пенис. Скорее, это был палец, а может быть, и что-то другое.
Психотерапевт: Хорошо. Есть ли у вас еще какие-то воспоминания?
Клиентка: Нет.
Психотерапевт: Итак, одно воспоминание, когда на дне рождения он повалил вас, забрался сверху и пытался что-то вставить.
Клиентка: Это два разных воспоминания. Случай на дне рождения — это одно воспоминание, а когда меня повалили на диван — другое. Мне кажется, это два отдельных фрагмента.
Психотерапевт: Ну хорошо. Есть ли у вас какие-либо соображения о том, где это произошло?
[Психотерапевт проясняет этот момент.]
Клиентка: У меня дома. Я помню это отчетливо. В том доме, где я выросла.
Психотерапевт: То есть празднование дня рождения происходило у вас дома. А второе воспоминание?
Клиентка: Я не знаю.
Психотерапевт: Ну хорошо. Сколько ему было лет?
Клиентка: Вероятно, около тридцати.
Психотерапевт: А вам около пяти? Ну ладно. Давайте теперь посмотрим на того, кому сейчас около шестидесяти...
[Психотерапевт определяет параметры, относящиеся к безопасности нынешней ситуации, связанной с будущей работой.]
Клиентка: Да.
Психотерапевт: Хорошо. Вы говорили, что все ваши кошмары связаны с этим случаем. Не могли бы вы пояснить эту мысль?
Клиентка: Да, я подразумевала, что мужчины всегда сексуально атаковали меня.
Психотерапевт: Были ли это одни и те же повторяющиеся сновидения, в которых вас атаковали те же самые мужчины?
[Психотерапевт пытается определить цели, связанные с образами сновидений.]
Клиентка: Нет, мужчины были разные, а тема общая.
Психотерапевт: Сохранились ли у вас яркие воспоминания об этом?
[Психотерапевт пытается идентифицировать цели для переработки.]
Клиентка: Одно из недавних сновидений было связано не с дядей, а с моим отцом. В этом сновидении — а это было действительно кошмарное сновидение — он мастурбировал, используя меня как объект для возбуждения. Во сне я кричала ему, чтобы он прекратил это делать.
Психотерапевт: Хорошо.
Клиентка: Обычно это бывает весьма угрожающим... просыпаешься, а в комнате кто-то есть... кто-то вошел, чтобы причинить тебе боль... кто-то, проникший в квартиру...
Психотерапевт: Да.
Клиентка: В одном из пугающих детских сновидений в дверь вошла целая группа мужчин с винтовками, угрожая мне. Один из них был моим отцом. Но я знала, что мой отец в это время работал в гараже, а это был злой двойник, загримировавшийся под отца. В детстве это было для меня особенно ужасно.
Психотерапевт: Ну, хорошо. Отложим кошмары, пусть они покинут вас. Что еще, по вашему мнению, оказывает сейчас на вас воздействие?
[Психотерапевт выясняет другие жалобы.]
Клиентка: У меня очень повышенная настороженность. Вы, наверное, знаете, что успокоиться бывает так нелегко... У меня много затруднений в общении с мужчинами.
Психотерапевт: Какого рода эти затруднения?
Клиентка: Самого разнообразного. Я недавно осознала, что у меня есть тенденция выбирать мужчин, склонных к социопатии, типа моего отца. Они очень харизматичны и очаровательны, привлекательны и ничем не скованы. У них всегда есть отношения еще с кем-то и они всегда обманывают меня. Обычно такие часто сердятся, бывают враждебны и, я бы сказала, эмоционально обременительны.
Психотерапевт: Есть ли у вас сейчас отношения с таким мужчиной?
Клиентка: Нет! (Смеется).
Психотерапевт: Когда в вашей жизни в последний раз был такой мужчина?
Клиентка: Я порвала с ним около полугода назад. Эти отношения длились восемь месяцев и были очень серьезными — это все, что я могу сейчас о них сказать. Потом он заявил, что влюбился в другую женщину. Он был очень жестоким, наши отрошения опустошали меня, но сейчас я уже все это преодолела.
Психотерапевт: Хорошо. А какие у вас сейчас отношения с отцом?
Клиентка: Это сложный вопрос. После того случая с моим дядей я как бы отрезала от себя отца. Он был тем человеком в семье, который воспитывал меня в большей мере, чем кто-либо другой. Для меня было тяжелым шагом отчуждение от отца, потому что слишком много тепла и заботы ассоциировалось с ним. Но несколько лет назад я просто установила жесткое ограничение на все его сексуальные шуточки и сказала, что не буду больше с ним встречаться, если он будет так поступать. После этого и он прекратил так вести себя.
[Нынешние отношения с отцом будут избраны в качестве цели.]
Психотерапевт: Вы говорите, что знакомые мужчины напоминали вам отца в своей социопатичности. Как это проявлялось для вас? Какие еще подробности об отношениях с отцом вы могли бы рассказать?
Клиентка: После двадцати пяти лет совместной жизни он бросил мою мать, оставив записку, и сбежал в Европу со своей подругой. Судя о всему, он никогда не считал, что сделал что-то плохое. Моя мать пару лет назад проходила курс психотерапии, и после этого начала изменяться. Она стала приходить в себя и освобождаться от своего гнева. Мои отношения с матерью сейчас более здоровые, чем раньше. Между нами накопилось столько всякой ерунды, но нам удалось проработать все это... Она ведь остается моей матерью, и хотя продолжает подталкивать меня к безумию, — это наши обычные отношения...
Психотерапевт: Хорошо. Какие еще у вас есть воспоминания об отце, отражающие ваши чувства и беспокойства, связанные с ним?
Клиентка: Первое, что приходит мне в голову, — как я собираюсь идти на вечеринку, подхожу к двери, и тут отец смотрит на меня и говорит: “Не слишком ли ты сильно накрашена?” — и мне приходится смывать весь мой макияж. Смысл тех его слов понятен: “Ты не должна быть взрослой, не должна быть женщиной, не должна быть сексуальной, не должна быть с кем-то другим”.
[Это воспоминание тоже будет избрано в качестве цели воздействия.]
Психотерапевт: Хорошо. Что еще?
Клиентка: Я не думала обо всем этом около пятнадцати лет...
Психотерапевт: А что еще вы могли бы сказать об отношениях с матерью?
Клиентка: Я помню себя стоящей на коленях и мать, кричащую на меня. Я спрашиваю: “Что же ты от меня хочешь?”, — но она ничего не отвечает...
[Это воспоминание тоже будет избрано в качестве цели воздействия.]
Психотерапевт: Какие еще воспоминания или отношения вы могли бы назвать, которые, как вам кажется, усиливают чувство, что вы недостаточно добры или что вы бессильны?
[Проблемы собственного достоинства и контроля будут избраны в качестве цели и использованы для определения отрицательных и положительных представлений.]
Клиентка: Иметь ли мне свою семью? Будет ли кто-нибудь в моей жизни? Вот что занимает меня...
Психотерапевт: Ну, это уже что-то вроде высшего, десятого места победителя хит-парада...
[В этом случае предмет психотерапевтического воздействия ясен; в иных случаях психотерапевт мог бы спросить о десяти наиболее беспокоящих воспоминаниях, не указывая конкретную когнитивную тему.]
Клиентка: У меня был один мужчина несколько лет назад. Мы были близки к сексуальным отношениям, но уже в постели он вдруг сказал мне, что я его не возбуждаю. Я была неприятно поражена этими словами. Не знаю, как бы я отреагировала на это сейчас, но тогда это очень сильно расстроило меня.
[Это воспоминание будет избрано в качестве цели.]
Психотерапевт: Сколько вам тогда было лет?
Клиентка: Наверное, двадцать три. Это было на протяжении тех последних полутора лет, когда я погрузилась в самую грязь...
Психотерапевт: Что еще усиливает ваши чувства?
Клиентка: Разрыв с этим мужчиной шесть месяцев назад. Это не было похоже на другие подобные события, хотя он действительно обращался со мной, как с какими-то отбросами...
Психотерапевт: Есть ли у вас какое-то воспоминание, отражающее эту ситуацию?
Клиентка: Да, я помню, как говорила: “Ты обманываешь меня”, а он отвечал: “Тебе, я вижу, просто нравится так думать”. В его голосе была тогда такая враждебность...
[Это воспоминание может быть избрано в качестве цели в зависимости от уровня беспокойства на более поздней стадии лечения.]
Психотерапевт.: Есть ли способ усилить это?
Клиентка: Да. Прийти сюда, чтобы здесь выбросить из себя всю эту гадость... Это подобно освобождению от кошмаров. Вы знаете, я отождествляю себя со своими кошмарами. Я отождествляюсь со своей травмой, со своим настроением, и мной владеет убеждение, что я непригодна для жизни. На определенном уровне, как вы знаете, мой выбор профессии и мои взаимоотношения с мужчинами — все вращается вокруг моей травмы.
Психотерапевт: А что, если бы вы не были, как вы говорите, непригодны к жизни?
[Психотерапевт изучает рентные установки и цели. “Я непригодна для жизни” — это отношение также будет избрано в качестве отрицательного представления.]
Клиентка: Вы знаете, у меня есть некоторые догадки... Мне кажется, я смогла бы быть чем-то большим, чем я есть, — просто быть более радостной. Я чувствую, что заслуживаю любви и всех тех хороших вещей, которые уже бывали в моей жизни... Быть способной иметь это хорошее... Стабильные и здоровые отношения...
[Эти высказывания будут использованы в процессе психотерапии и превращены в положительные представления.]
Психотерапевт: Есть ли у вас какие-то особые воспоминания, связанные с тем моментом, когда вы поняли, что не заслуживаете ни любви, ни чего-либо хорошего в жизни?
[Происходит определение отрицательных представлений.]
Клиентка: Да. Была очень важная вещь, которую я усвоила от своей матери — вера, что я буду красивой. Да, я помню... А если взглянуть на это сегодня... Если бы я не выглядела совершенной, не была красива, если бы я была толстой, то мать сердилась бы на меня, как сердятся на ребенка, прибавившего в весе лишние пять фунтов. Поэтому в детстве я была тонкой и стройной девочкой. Я не знаю, когда я начала полнеть. Так было со всеми женщинами в нашей семье.
[Реакция матери также будет избрана в качестве цели.]
Психотерапевт: Что было лучшим достижением всей той многолетней психотерапии, которую вы проходили?
Клиентка: Само осознание, что есть причина, по которой у меня не складываются благоприятные отношения с мужчинами. Раньше я не понимала этого и считала, что я приятный человек. Почему у меня должны быть какие-то проблемы во взаимоотношениях? Ведь у меня есть прекрасные друзья. А теперь я понимаю, что повторяю те паттерны, которые проявились в истории с моим дядей, матерью, отцом, — и наблюдаю, как я это делаю. И оттаскиваю сама себя прочь, когда вижу, что опять начинается то же самое.
Психотерапевт: Вы упомянули чувства или мысли, связанные с тем, что вы недостаточно хороши и добры, бессильны и непригодны для жизни. А чувство, что вы должны быть совершенны, — сохранилось ли оно у вас?
[Психотерапевт суммирует отрицательные представления и пытается найти дополнительную информацию.]
Клиентка: Да, это чувство, конечно, приятное. Оно остается у меня до сих пор.
Психотерапевт: Есть ли у вас какие-либо воспоминания, связанные именно с этим чувством? Только гнев из-за лишних пяти фунтов?
Клиентка: Да.
Психотерапевт: Хорошо. Какие еще убеждения движут вами — что-нибудь вроде потребности в совершенстве, неисполнимой из-за того, что вы недостаточно хороши, или потребности быть прекрасной?
Клиентка: На самом деле для меня важно лишь одно — как я выгляжу.
Психотерапевт: Какие воспоминания связаны с этим?
[Психотерапевт вызывает воспоминания с целью определить подходящее для цели отрицательное представление.]
Клиентка: Все воспоминания. Моя мать идет в гости, и все время уделяет внимание тому, что я ем. Или другой пример. Она берет меня с собой в магазин и постоянно говорит о том, какая хорошая у меня фигура — лучше, чем у кого бы то ни было. То ли это, о чем вы спрашивали?
Психотерапевт: Да. Можно ли сказать, что в вашем детстве — и не только в детстве — было много подтверждений того, что вы хорошо выглядите? Если вы попробуете сгруппировать все это, сможете ли вы сказать: “Да, действительно, их было много”? Можете ли вы сказать, что получали больше таких подтверждений от матери? Или от отца?
Клиентка: От обоих.
Психотерапевт: От обоих... Хорошо.
Клиентка: Больше все-таки от матери. Например: “Ты должна быть красивой”. Но как вы видите, с отцом дело более тонкое. Чтобы получать от него необходимую поддержку, мне нужно было быть в некотором смысле “сексуализированной”, быть в роли женщины... А чтобы не подвергаться наказаниям со стороны матери, я просто должна была быть красивой.
Психотерапевт: А какие еще у вас есть воспоминания о необходимости быть “сексуализированной” для того, чтобы получать поддержку от отца?
Клиентка: Я помню, как они оба, отец и дядя, стояли передо мной и говорили: “О, ты просто прекрасна”. Мне тогда было лет десять или около того. Когда я смотрю на свою фотографию в десять лет, я не вижу там ничего прекрасного. На самом деле я была неуклюжей... но, как вы знаете, они считали по-другому. А в юности мой отец возвращался к этому снова и снова; он все время говорил мне по телефону, какая я сексуальная. И какая я симпатичная, и насколько привлекательна для людей, в особенности для мужчин.
[Воспоминания о реакции отца будут избраны в качестве цели переработки.]
Психотерапевт: А какое у вас было последнее кошмарное сновидение?
Клиентка: То, в котором отец мастурбировал.
Психотерапевт: А перед тем?
Клиентка: Еще одно сновидение, связанное с отцом. Эти два сновидения были ужасны. Мне снилось, что я назначила свидание одному мужчине, но он не пришел... Я хотела провести с ним ночь, но он не пришел, и мне пришлось, оскорбленной всем этим, спать в одной комнате с моим отцом. Там была двуспальная кровать и вокруг цветы... Я говорила отцу, что все-таки хотела бы спать в своей собственной постели.
Психотерапевт: Вы сказали, что такие сновидения чаще бывают у вас, когда вы переживаете стресс. Что вызывает у вас этот стресс?
[Психотерапевт пытается идентифицировать нынешние стимулы.]
Клиентка: Я назначила свидание одному человеку, но уже месяц, как наши отношения стали разрушаться. Мы оба начали понимать, что наши отношения не приведут ни к чему хорошему, и тогда у меня стали возникать беспокоящие сновидения. Еще я видела по телевизору передачу о человеке, пережившем травму, и к чему это привело.
Психотерапевт: А какого рода была травма?
Клиентка: Сексуальная.
Психотерапевт: Хорошо. Что-нибудь еще?
Клиентка: Я думаю, что и этого вполне достаточно...
Психотерапевт: Значит, причина стресса — страх разрыва отношений и передача по телевизору о сексуальной травме?
Клиентка: Да.
Психотерапевт: Как бы вы описали свою нынешнюю работу?
[Психотерапевт изучает наличие альтернативных жалоб и влияний со стороны социальной системы.]
Клиентка: Моя работа... Я работаю в ....................... (пропуск в записи) и мне нравится моя работа.
Психотерапевт: Хорошо. Что вы еще можете добавить?
Клиентка: Это вовсе не то, что я думала.
Психотерапевт: Если мы начнем работу с техникой ДПДГ, как вы узнаете о том, что мы делаем? И что может привести вас к выводу, что работа закончена?
[Цели, отмечаемые клиенткой, могут составлять поведенческие измерения для проводимой позднее оценки.]
Клиентка: Способность спать глубоко, спокойно и действительно отбросить идею о том, что я непригодна для жизни, не заслуживаю любви и поэтому не могу ее иметь. Поддерживать здоровые взаимоотношения.
Психотерапевт: Что еще?
Клиентка: Больше радости в жизни.
Психотерапевт: Что-нибудь еще?
Клиентка: Нет.
Психотерапевт: Вы говорите: “Я не заслуживаю любви и потому не могу иметь ее”. Когда эта мысль впервые пришла вам в голову?
[Психотерапевт ищет цель для отрицательного представления.]
Клиентка: Я не думаю, что можно назвать конкретное время, когда эта мысль возникла. Возможно, когда я была в глубоком стрессе, много работала и не получала достаточной отдачи. Может быть, во время того последнего разрыва с мужчиной, о котором я говорила.
Психотерапевт: Можете ли вы сказать еще что-нибудь о мужчинах, которых вы выбираете, кроме того, что у всех них есть общий признак — неспособность на прочную привязанность?
[Психотерапевт исследует дополнительные проблемы.]
Клиентка: Я уделяла слишком много внимания тому, как они выглядят. Я думала, что если они приятно выглядят, то я смогу быть вместе с ними, игнорируя все остальное. Еще я знаю, что с самого начала все эти отношения являются ошибкой. У меня достаточно хорошая интуиция; это осталось во мне неповрежденным.
Психотерапевт: Расскажите подробнее об этом.
Клиентка: Я помню, как рассказывала одному другу о своих последних отношениях с мужчиной: “Я встречаюсь с этим парнем, хотя и знаю, что он принесет мне несчастье. Поэтому мне не хотелось бы очень сильно привязываться к нему”. И я прервала наши отношения, длившиеся восемь месяцев. Я не только заранее собиралась сделать это, но и рассказала другому человеку. Проясняет ли это немного дело?
Психотерапевт: А что происходило между этим вашим заявлением и тем моментом, когда вы ушли от него?
Клиентка: Он пришел ко мне с видом крутого парня, только что участвовавшего в групповом сексе. Он был очень соблазнителен, и секс у нас был действительно неплохой. И я делала то, что мне хотелось, отказавшись от попыток контролировать ситуацию, просто следовала за тем, то происходило, позволяя событиям развиваться естественным путем.
Психотерапевт: Что означают ваши слова “отказывалась от попыток контролировать”?
Клиентка: Они означают, что я не могу влиять на то, что воспринимаю. Это похоже на то, как будто я внутри и вовне утрачиваю всякую конгруэнтность. Как будто я воспринимаю что-то, а затем отвергаю это и подчиняюсь планам другого человека, его распорядку дня...
Психотерапевт: Способны ли вы устанавливать ограничения на уровне слов: “Нет, я предпочитаю не делать этого” или “Я хочу вместо этого сделать другое”, — и таким образом утверждать свое желание сделать что-либо? Что вы думаете об этом?
[Психотерапевт ищет те формы поведения, которые будут избраны в качестве цели воздействия.]
Клиентка: Отчасти это хорошо, отчасти плохо.
Психотерапевт: А если говорить о взаимоотношениях?
Клиентка: Я могу прекращать сексуальные отношения с мужчиной, если знаю, что это не принесет мне удовлетворения. Я просто отбрасываю все это, если не чувствую удовлетворения.
[Психотерапевт идентифицирует это как формы поведения, которые должны быть избраны в качестве цели воздействия.]
Психотерапевт: Чего вы добиваетесь этим?
Клиентка: Ничего. Просто следую старому паттерну: такое поведение наиболее близко мне. Просто игнорировать, понимаете? Я выросла, окруженная людьми, склонными к сексуальным домогательствам и злоупотреблениям, — что мне еще остается, как не игнорировать? Да, это довольно болезненно, но я ничего не могу поделать.
Психотерапевт: Что еще, кроме секса, вы отвергаете, если не чувствуете в этом удовлетворения?
Клиентка: Я очень заботливый человек, и иногда я просто отдаю, отдаю, отдаю... вместо того чтобы сказать: “Это твоя проблема, сам с ней разбирайся”.
[Психотерапевт идентифицирует такое поведение как потенциальную цель в том случае, если на последних стадиях психотерапии будут сохраняться проблемы с поведением.]
Психотерапевт.: А что вы можете сказать о самовоспитании?
[Психотерапевт проверяет наличие признаков самодеструктивности или нестабильности.]
Клиентка: Я делаю для этого довольно много. Да, у меня есть старая травма, но я люблю подолгу заниматься разными упражнениями, совершать прогулки пешком, принимать горячие ванны. Единственное, в чем я не забочусь о себе, — я не готовлю пищу. Таков уж мой образ жизни. Просто я очень занята для этого.
Приведенный фрагмент стенограммы показывает, что клиентка страдала от нарушений сна и низкого самоуважения. Связанные с этим отрицательные представления вскрывают чувства собственной недостойности и утраты контроля. Негативная самооценка клиентки, судя по всему, является результатом возможного сексуального домогательства в раннем детстве, так же как и следствием дисфункциональности взаимоотношений с родителями. Эти проблемы могут отчасти являться причиной самодеструктивных и связанных с различными злоупотреблениями отношений во взрослом возрасте.
Случаи, непосредственно относящиеся к негативной самооценке клиентки, будут подвергнуты переработке во время начальной стадии психотерапии. Это ранние детские инциденты, связанные с отцом и матерью, а также ряд более ранних взаимодействий, усиливших чувство клиентки, что она недостойна уважения и непригодна для жизни. Переработка будет включать в себя и открытие новых форм поведения, связанных с положительными отношениями. Специфические ночные кошмары, вызывающие чувство страха, и двусмысленные эмоции, относящиеся к ее мужчинам, также будут избраны в качестве цели.
Такая психотерапевтическая оценка, проводимая на основе анализа глубинной истории клиентки, была бы необходима в том случае, если бы у нее были проблемы, связанные с нарушениями питания или злоупотреблением теми или иными химическими веществами. В таком случае к этим проблемам необходимо было бы обращаться непосредственно, как к цели переработки. На основании полученной информации целью сеанса ДПДГ-психотерапии была избрана сцена сексуальных домогательств, описанная клиенткой. После поиска признаков диссоциативных расстройств, применения любых необходимых форм объективной психометрии и завершения подготовительной стадии, включая инструкции по выполнению упражнений на релаксацию, была начата сама ДПДГ-психотерапия.
Практика под наблюдением
Инструкторы, обучающие технике ДПДГ, иногда наблюдают за тем, как обучающиеся выполняют упражнения по анализу истории клиента и разрабатывают на основе этого планы лечения. Правильный отбор клиентов является настолько важным моментом лечения и создания для клиентов безопасных условий, что инструкторам ДПДГ следует проверять, насколько хорошо обучающиеся знают все те признаки и предупреждения, на основе которых осуществляется отбор клиентов. Для этих целей может быть полезным образец бланка данных, приводимый в приложении I.
Итоги и выводы
ДПДГ — это в высшей степени интерактивный, основанный на взаимодействии подход, требующий от психотерапевта сензитивности и гибкости. Принципиально важно и то, чтобы отбор клиентов был произведен правильно, так как неразрешенный диссоциативный материал, спонтанно возникающий во время психотерапии, может вызывать интенсивные эмоциональные переживания. Поэтому психотерапевты должны использовать технику ДПДГ только с теми клиентами, которые обладают достаточной степенью внутренней стабильности и находятся в жизненных условиях, позволяющих справляться с возможными проявлениями отреагирования и дистресса в интервалах между психотерапевтическими сеансами.
Безопасность клиента требует, чтобы психотерапевт оценивал такие факторы, как клинические взаимоотношения с клиентом и условия его жизни, в том числе его законные потребности, связанные со взаимоотношениями; вопросы эмоциональной стабильности, в том числе необходимость госпитализации или применения медикаментов; двойные диагнозы; проблемы физического принуждения и способность клиента использовать процедуры релаксации. Перед тем, как приступать к ДПДГ-психотерапии, должно быть также произведено исследование для выявления признаков диссоциативных расстройств (см. приложение I).
ДПДГ никогда не применяется при отсутствии достаточных данных об истории клиента, адекватных клинических взаимоотношений, включающих установление раппорта и соблюдение комфортности клиента, а также без разработки плана лечения. План лечения должен идентифицировать специфические цели, включая те аспекты рентных установок, к которым впоследствии необходимо будет обратиться. В сущности, психотерапевт должен выявить воспоминания о тех прошлых событиях, которые стали причиной патологии, а также воздействующих на клиента в настоящее время ситуаций и людей, приводящих к стимулированию дисфункциональности; а также определить компоненты, необходимые для достижения адаптивного и желаемого образа адекватных будущих действий. Если симптомы, а также основные факторы дисфункциональности и ее основа не будут адекватно определены, то клиническая эффективность применения ДПДГ будет значительно ограничена. ДПДГ — это не та форма психотерапии, где успех может быть достигнут за один сеанс, и психотерапевту необходимо иметь четкую и полную картину всей проблемной области клиента и той последовательности, в которой должны избираться и перерабатываться цели воздействия. И наконец, ДПДГ может использоваться только хорошо обученными, квалифицированными и лицензированными психотерапевтами или работающими под постоянным наблюдением интернами, а также с хорошо подготовленными клиентами, давшими свое согласие на основании адекватной информации.
5. СТАДИИ ВТОРАЯ И ТРЕТЬЯ:
ПОДГОТОВКА И ОПРЕДЕЛЕНИЕ
ПРЕДМЕТА ВОЗДЕЙСТВИЯ
Не имеет значения, как быстро идешь, главное — не останавливаться.
Конфуций
После тщательного изучения истории клиента и составления плана лечения психотерапевту необходимо подготовиться к переработке. Подготовка клиента включает в себя установление безопасных психотерапевтических отношений, подробное объяснение сущности процесса и его эффектов, а также изучение его убеждений и потенциальных эмоциональных потребностей. Определение предмета воздействия включает в себя выяснение компонентов целевого воспоминания и основных типов реакции клиента на процесс.
В данной главе предлагается дополнительная информация о компонентах ДПДГ-психотерапии, уже описанных в главе 3, и подробно рассматривается, как работать с этими компонентами.
Стадия вторая: подготовка
Стадия подготовки устанавливает психотерапевтические рамки и соответствующий уровень ожиданий клиента. Подготовка клиента к встрече с возможными формами беспокойства, иногда возникающими во время ДПДГ-переработки, принципиально важна. Перед началом стадии подготовки психотерапевт должен заложить соответствующую основу (описанную в главе 4) — изучить историю клиента, определить, подходит ли он для ДПДГ, разработать схему лечения и сформулировать план действия, учитывая все возможные проявления рентных установок, препятствующих достижению психотерапевтического эффекта.
После этого психотерапевт обязан выполнить еще некоторые формальности, прежде чем начать использовать движения глаз (или применять другие стимулы) при лечении травм. Как уже описывалось в главе 1, избегающее поведение можно считать как частью патологии, так и причиной ее сохранения. Шаги, описанные в следующих разделах, помогут клиенту достичь скрытого травматического материала, нуждающегося в переработке, и будут определять рамки психотерапевтического воздействия, необходимого для десенсибилизации и завершения переработки.
Формирование психотерапевтической позиции
ДПДГ является в высшей степени интерактивным, сосредоточенным на клиенте процессом, требующим особой гибкости от психотерапевта. На протяжении всей процедуры психотерапевт должен очень тонко и точно настраиваться на нужды и специфические характеристики каждого клиента, а также быть готовым скорректировать и изменить направление процесса при первой же необходимости.
Отношение психотерапевта к клиенту должно быть уважительным и ориентированным на его нужды для создания чувства безопасности. Задача состоит в том, чтобы “запустить” у клиента процесс самоисцеления. Любые неспецифические виды помощи, направленные на достижение этой цели (включая способы создания психотерапевтической связи, необусловленной поддержки и уважения), будут усиливать эффективность психотерапии. Как и любые другие формы психотерапии, ДПДГ требует общих клинических умений психотерапевта, в то же время не исчерпываясь ими и не заменяя их.
Установление контакта с клиентом
Прежде всего необходимо установить с клиентом определенные отношения, включающие в себя четкое психотерапевтическое соглашение, признание общих целей и понимание необходимости открытости в общении. Если психотерапевт и клиент не установили достаточно доверительные отношения, техника ДПДГ применяться не может. Клиенты должны чувствовать, что во время процесса переработки они будут находиться в полной безопасности и в конечном счете смогут контролировать ситуацию. Это возможно только в атмосфере безопасности и доверия, установленных во время первого, вводного сеанса. Для достижения такого уровня раппорта при работе с некоторыми клиентами может потребоваться много месяцев; в других же случаях достаточно одного или двух сеансов. Вне зависимости от того, сколько времени потребуется для установления контакта с клиентом, без этого нельзя пытаться применять ДПДГ, так как в противном случае клиент может сорвать лечение во время отреагирования либо отказаться от применения ДПДГ и полностью нарушить психотерапевтический процесс.
Психотерапевт должен убедиться в том, что клиент понимает важность соглашения об открытости при общении с психотерапевтом как во время сеансов, так и в промежутках между ними. Если, например, клиент неверно проинформирует психотерапевта, что его уровень эмоционального беспокойства снизился (он может сделать это, считая, что “так лучше”, чтобы доставить удовольствие психотерапевту или чтобы быстрее закончить процесс лечения), то это может привести к повышению тревожности, обрекая пациента на отсутствие поддержки и беззащитность. Поскольку у многих клиентов есть желание сделать приятное психотерапевту, то важно донести до их понимания, что психотерапевту необходимо получать точные сообщения вне зависимости от желания клиента быстрее завершить процесс переработки. Психотерапевт должен сказать что-нибудь подобное следующему:
“Все, что вам следует делать, — это говорить мне правду о своих переживаниях, чтобы я мог принимать правильные решения. В ДПДГ нет “правильных” или “неправильных” переживаний. Просто давайте мне точную обратную связь о том, что происходит. Кроме того, вы полностью контролируете ситуацию. Если вам необходимо будет остановить процесс, сообщите мне об этом. Просто скажите мне, что с вами происходит”.
Разъяснение теории
Психотерапевт должен объяснить клиенту на доступном языке смысл ДПДГ-терапии. Для большинства клиентов вполне достаточно краткого описания, подобного приводимому ниже: “Когда возникает травма, она оказывается заблокированной в нервной системе”. В дополнение следует сообщить, что эта “заблокированная информация” часто может непрошенно вторгаться в сознание и вызывать чувства безнадежности, беспомощности, страха и т.п.
Обычно клиенты правильно реагируют на подобную инструкцию, так как упомянутые чувства им хорошо знакомы. Например, клиенты, используя собственные специфические выражения, часто говорят о том, что “увязли” или “оказались в ловушке”. Когда психотерапевт предлагает клиентам подобное объяснение, это помогает им преодолеть чувство стыда и вины из-за того, что они не могут справиться со своими симптомами. Подчеркивая, что все эти чувства являются лишь функциональными сбоями в работе нервной системы и не связаны с личностью, психотерапевт оказывает клиенту неоценимую поддержку.
Следует рассказать клиенту, что движения глаз помогают разблокировать скрытую информацию и переработать ее, — возможно, это осуществляется таким же образом, как и во время стадии “быстрого сна”, когда происходят быстрые спонтанные движения глаз. Использование движений глаз в бодрствующем состоянии позволяет обеспечить эмоциональную разрядку “заблокированной информации” целенаправленным и контролируемым образом. Лучше всего использовать объяснение, подобное следующему:
“Часто, когда происходят те или иные травматические события, они как бы блокируются в нервной системе вместе с первоначальной картиной события и связанными с этим событием звуками, мыслями и т.п. Хотя переживания заблокированы, они продолжают воздействовать на человека при любом напоминании. Это вызывает дискомфорт и подчас выраженные отрицательные эмоции (страх, беспомощность), при которых мы уже не можем контролировать себя. Такие эмоции связаны с теми зафиксировавшимися переживаниями, которые активируются случайным стимулом.
Движения глаз, используемые при ДПДГ, разблокируют нервную систему и позволяют мозгу перерабатывать травматический опыт. Видимо, нечто подобное происходит во время стадии “быстрого сна”, когда у нас возникают сновидения. Движения глаз связаны с переработкой бессознательного материала. Важно помнить о том, что этот процесс происходит у вас мозге, обеспечивая самоисцеление, и что вы сами можете его контролировать”.
Тестирование движений глаз
Для психотерапевта может быть полезно проверить способность клиента выполнять движения глаз перед тем, как определить травматический материал в качестве предмета воздействия. Используя движения пальцев согласно описанию, приведенному в главе 3, психотерапевт предлагает клиенту следовать глазами за его движениями и дать обратную связь, насколько ему при этом комфортно. Психотерапевт как бы экспериментирует, стараясь определить наиболее удобное расстояние между глазами клиента и своими пальцами и понять, способен ли клиент выполнять движения глаз в разных направлениях. Направление, в котором клиенту легче всего выполнять движения глаз, часто оказывается наиболее эффективным во время стадии переработки.
Кроме того, следует попробовать различную скорость движений глаз в каждом направлении. Большинство клиентов предпочитают быстрые движения. Психотерапевтам необходимо выяснить, не возникают ли трудности во время выполнения данных упражнений. Если клиент сообщает о затруднениях, в том числе о головных болях, связанных с определенным направлением движений глаз, то в дальнейшем при переработке этого направления следует избегать. Если клиент не способен следить за движениями пальца, то психотерапевту необходимо поэкспериментировать с движениями двух рук и постукиванием по руке.
Теперь самое время напомнить клиенту, что в случае возникновения желания остановить процесс, ему необходимо просто поднять руку или повернуть голову. Такая возможность позволяет клиенту повысить контроль над ситуацией и является важным элементом комфорта и безопасности. Если клиент подаст оба сигнала, психотерапевт должен немедленно прекратить переработку, выяснить, в чем суть возникших проблем, и пойти навстречу потребностям клиента, прежде чем возобновлять процесс. Игнорирование сигнала противоречит самому психотерапевтическому подходу и может привести к подрыву взаимного доверия.
Стадия тестирования обеспечивает возможность опробовать движения глаз, сориентироваться в трудностях и определить тип предпочитаемых сигналов. Психотерапевт может давать клиенту следующие инструкции:
“Давайте просто попробуем различные виды движений глаз, которые мы будем использовать. Если они покажутся вам неудобными, поднимите руку, вот так (показывает) или поверните голову, чтобы дать мне знак. Помните, мне необходима точная обратная связь в отношении того, что с вами происходит.
Когда я подниму вверх палец (показывает), просто сосредоточьте на нем взгляд. Подходит ли вам такое расстояние до пальца? (Подбирает расстояние для максимального комфорта клиента). Хорошо, сейчас просто следите глазами за моими пальцами”.
Техника “Безопасное место”
Я приведу здесь одно упражнение, которое может быть особенно полезным для успокоения клиента и внушения ему уверенности в том, что он сможет вскоре обрести эмоциональную стабильность, сохраняемую при любых беспокойствах. Это упражнение особенно полезно тем клиентам, которые не могут расслабиться, так как чувствуют потребность “сохранять бдительность” — потребность, которая могла быть вызвана сексуальным насилием или возникла в результате участия в боевых действиях. В недавнем исследовании ДПДГ (Wilson et al., in press) о психотерапии посттравматического синдрома сообщается, что данное упражнение особенно полезно для жертв насилия. Однако мы полагаем, что оно пригодно для любых пациентов и служит установлению начальных положительных ассоциаций, связанных с движениями глаз.
Восьмиступенчатое упражнение по созданию безопасного места, кратко описанное здесь, является вариантом техники управляемой визуализации, включенным в уже упоминавшуюся антистрессовую аудиозапись “Освободись от стресса” (“Letting Go of Stress”, Miller, 1994). Если у психотерапевта есть возможность предложить эту (или другую подобную) аудиозапись во время предварительной встречи, можно рекомендовать клиенту выполнять упражнение ежедневно перед началом переработки с помощью ДПДГ. Оно может увеличить эффективность техники самоконтроля.
Цель упражнения — создать в воображении клиента безопасное место перед началом переработки. Этот своего рода эмоциональный оазис будет использоваться для временного отдыха во время переработки, что способствует снижению беспокойства к концу сеанса, а также совладанию с травматическим материалом в интервалах между сеансами. Психотерапевту следует позволить клиенту при необходимости выйти за пределы отведенного на это времени для завершения идентификации безопасного места, а затем тщательно оценить его реакцию. Некоторые клиенты пытаются использовать образ, обычно ассоциирующийся с чувством покоя, но на практике оказывающий на них противоположное действие, поскольку он слишком тесно связан с травматическим событием. Например, клиентка может пытаться представить прекрасное морское побережье, игнорируя возможность ассоциативного возникновения тревожности, связанной со случаем нападения на нее в детстве на берегу океана. Очевидно, что в этом случае должно быть найдено другое безопасное место.
Приведем описание восьмиступенчатого упражнения.
1. Образ. Психотерапевт вместе с клиентом идентифицируют образ безопасного места, который клиент может легко вызывать, создавая чувство покоя и безопасности.
2. Эмоции и ощущения. Психотерапевт предлагает клиенту сосредоточиться на образе, почувствовать возникающие при этом эмоции и идентифицировать локализацию приятных физических ощущений.
3. Усиление. Психотерапевт использует успокоительный гипнотический тон голоса для усиления воображаемых образов и создания соответствующего аффекта. При этом психотерапевту необходимо позаботиться о том, чтобы передать чувство безопасности клиенту, которому предлагается сообщать обо всех испытываемых чувствах.
4. Движения глаз. Положительная ответная реакция в дальнейшем может быть расширена с помощью использования серий движений глаз. Психотерапевту необходимо использовать те направления и скорость движений, которые клиент идентифицировал как наиболее комфортные, говоря при этом: “Создайте в себе образ места, которое вы ощущаете как спокойное и безопасное. Сосредоточьтесь на том, где вы чувствуете в своем теле приятные ощущения, и позвольте себе наслаждаться ими. Теперь сосредоточьтесь на этих приятных ощущениях и следите глазами за моими пальцами”. В конце серии движений психотерапевт спрашивает клиента: “Как вы себя сейчас чувствуете?” Если клиент чувствует себя лучше, психотерапевт может совершить от четырех до шести дополнительных серий движений. Если же положительные эмоции клиента не усиливаются, психотерапевту необходимо попробовать использовать альтернативное направление движений глаз до тех пор, пока клиент не сообщит об улучшении.
5. Ключевые слова. Затем клиенту предлагается идентифицировать отдельные слова, подходящие к образу безопасного места (например, “релаксация”, “пляж”, “горы”, “деревья”), повторять их в уме как приятные ощущения. При этом отмечается чувство эмоциональной безопасности, а психотерапевт усиливает его своими указаниями. Такая процедура повторяется четыре-шесть раз вместе с дополнительными движениями глаз.
6. Личные ассоциации. Затем клиенту предлагается повторять процедуру самостоятельно, вызывая в себе образ безопасного места с опорой на личные ассоциации (слова и физические ощущения) без выполнения движений глаз. Когда клиент успешно повторит это упражнение самостоятельно, психотерапевт указывает, как его можно использовать для релаксации во время стресса.
7. Ассоциации, относящиеся к отрицательным чувствам. Чтобы выделить предыдущий пункт, психотерапевт предлагает клиенту вызвать в себе незначительное беспокойство или раздражение, отмечая сопутствующие отрицательные чувства. Затем он проводит для клиента упражнение до тех пор, пока негативные чувства не рассеются.
8. Личные ассоциации, связанные с чувством беспокойства. Затем психотерапевт предлагает клиенту снова вызывать у себя беспокоящие мысли и продолжать упражнение, на этот раз уже самостоятельно, пока не будет достигнуто релаксационное завершение.
По завершении упражнения психотерапевту необходимо проинструктировать клиента, чтобы тот выполнял его дома каждый день, вызывая у себя положительные чувства и ассоциирующиеся с ними слова и образы, используя при этом релаксационную аудиозапись или выполняя другие упражнения на расслабление (например, те, обзор которых дается в главе 9). Затем клиент использует технику обычной релаксации и снижения стресса. В заключение перед началом каждого сеанса ДПДГ психотерапевту необходимо сказать клиенту: “Помните, это безопасное место всегда доступно вам. Когда вы захотите вернуться в него, просто скажите об этом”. Психотерапевт должен время от времени использовать движения глаз для того, чтобы подкреплять образ безопасного места. Помимо прочего это усиливает положительные ассоциации с самим процессом движений глаз.
Описание модели
Необходимо напоминать клиенту, что как положительные, так и отрицательные чувства, связанные с воспоминаниями из прошлого, накапливаются и хранятся в его нервной системе. Создавая образ безопасного места, он испытывает приятные чувства; когда он обращается к воспоминаниям прошлого, он будет испытывать беспокоящие чувства.
Полезно разъяснить клиенту, что мозг хранит память о травматическом событии, изолируя это воспоминание и тем самым препятствуя установлению связей с более полезной адаптивной информацией. Когда начинается переработка с помощью ДПДГ, эти взаимосвязи восстанавливаются. Объясняя, как именно возникает другой беспокоящий материал из прошлого, психотерапевт может сделать рисунок, показывающий связь между сетями памяти, — это могут быть фигуры, подобные показанным на рис. 11. При этом клиенту дается примерно такое объяснение:
“Беспокоящие события могут сохраняться в мозге в изолированном виде. Это не позволяет обучаться на основе происходящего. Воспоминания прошлых событий сохраняются в памяти, всплывая снова и снова. В иной части мозга хранится другая информация, требующая разрешения, что препятствует установлению связи с прошлыми событиями. Когда с помощью ДПДГ мы начинаем переработку, возникает связь между этими двумя очагами. Новая информация может проявляться в сознании, что и приводит к разрешению старых проблем”.