Система кровообращения.

Дата: 2025-05-01; Просмотры: 2

Оценка:

0.00 из 5.00 — оценок

Скачиваний: 0

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Витебский государственный медицинский университет

Кафедра педиатрии

История болезни

Больная Орел Евангелина Владимировна

Диагноз: Острый пиелонефрит, анемия легкой степени.

Куратор: студентка 22 гр.,

4 курса лечебного факультета

Гриневич О.Н

Преподаватель: доц. Пчельников Ю.В.

Витебск 2010

Паспортная часть

1. ФИО Орел Евангелина Владимировна

2. Возраст: 20.01.2010.

3. Дата поступления в клинику 17.04.10.

4. Занятие родителей: отец работает в тресте №22, мать в декретном отпуске.

5. Находится дома.

6. Витебская обл. Полоцкий район, д. Фариново д.11 кв.16

1. Жалобы больного

Мать девочки отмечает повышение температуры тела до 38⁰С, беспокойное поведение ребенка.

2. Анамнез жизни

1) Антенатальный период

Во время беременности на 9 неделе была угроза прерывания беременности, токсикоз на 2-3 месяцах беременности. АД-120/80 мм.рт.ст., анализы мочи без изменений. Заболеваний во время беременности не было. Условия труда и быта удовлетворительные, питание во время беременности полноценное.

Девочка от 1 беременности, 1 срочных родов. Течение родов нормальное, осложнений в родах не было.

2)Характеристика новорожденного

Девочка родилась на 40 неделе, вес при рождении-2890г., окружность головы-31 см., окружность груди-30 см., длина тела-50см. Пуповина отпала на 4 сутки, заживление пупочной ранки хорошее. Со стороны кожи сыпи, опрелостей не было. Желтухи не было. Первое прикладывание к груди – на 1 сутки, сосала активно. Выписана из роддома на 6 сутки.

3)Вскармливание

Мать кормила ребенка грудью до 3 недель, сейчас ребенок находится на искусственном вскармливании.

Вес при рождении-2890г.

Вес фактический-5220г.

Вес долженствующий-вес при рождении+600+800+800=2890+2200=5090

Ребенку в возрасте 3 месяцев необходимо 115ккал/кг массы в сутки.

5,090кг×115ккал=585ккал

Смесь «Малыш» содержит 660ккал в 1литре продукта.

660ккал-1000мл

585ккал-Хмл

Х=886мл (в сутки)

Кормление проводится 6 раз в сутки

Количество смеси на одно кормление

886мл÷6=148мл(150мл)

Соотношение белков, жиров и углеводов в смеси 1:2:4

4) Показатели развития ребенка.

К 3 месяцам имеет вес 5220г. рост 58 см. Удерживает голову, улыбается, фиксирует глазами яркие предметы, реагирует на звук, умеет держать игрушку двумя руками, гулит.

5) Перенесенные заболевания

С 23.04.10 по 02.04.10 находилась на стационарном лечении в детском отделении с диагнозом инфекция мочевыводящих путей, ОРВИ, острый фарингит, анемия легкой степени. Выписана в удовлетворительном состоянии.

Профилактические прививки:

БЦЖ 20.01.10

ВГВ 20.01.10

6) Семейный анамнез

Возраст матери-20 лет

Возраст отца-24 года

Состояние здоровья родителей: у матери в анамнезе хронический пиелонефрит, туберкулезом, сифилисом родители не болели, аллергических, эндокринных заболеваний нет. У бабушки со стороны матери хронический пиелонефрит.

У матери была 1 беременность и 1 роды.

7) Бытовые условия и уход

Материально-бытовые условия семьи удовлетворительные. Общий заработок семьи-1500000 тыс.руб. число членов семьи-3.из них детей-1. Семья живет в двухкомнатной квартире. Квартира светлая, теплая и сухая. Больных в окружении ребенка нет. За ребенком ухаживает мать. Купание регулярное.

Контактов с инфекционными больными за последние 3 недели, включая грипп, катары верхних дыхательных путей не было. Контактов с туберкулезными и венерическими больными не было.

3 Начало и течение настоящего заболевания.

Орел Евангелина 20.01.10 впервые находилась на стационарном лечении в детском отделении Новополоцкой больницы с 23.03.10 по 02.04.10 с диагнозом инфекция мочевыводящих путей, ОРВИ, острый фарингит, анемия легкой степени. Со слов матери у девочки повысилась температура тела до 38,8⁰С, появился кашель, она стала вялой.

В стационаре лечилась цефазолином, халиксолом, проводилась обработка зева йодонолом. Выписана в удовлетворительном состоянии, по выздоровлению.

4.Данные объективного исследования

Общее состояние ребенка средней тяжести. Температура тела 36,7⁰С.

Нервная система.

Сознание ясное, реагирует на окружающее, бодрствование между кормлениями 1-1.5 часа. Интересуется игрушками, следит за ними, фиксирует взор, улыбается, узнает мать, гулит.

Изменений со стороны черепно-мозговых нервов нет. Менингеальных симптомов нет, ригидности затылочных мышц нет.

При осмотре глаз, ушей, носа патологии не выявлено. Голос звонкий.

Физическое развитие.

Вес 5220, рост 58 см. окружность груди 41 см. окружность головы 39.5 см.

Физическое развитие соответствует норме.

Кожа.

Цвет бледно-розовый, влажность умеренная, эластичная, рубцов нет, сыпи нет, пигментаций, кровоизлияний нет.

Волосы, пальцы, ногти.

Рост волос на голове умеренный, тело покрыто пушком. Ногти правильной формы, цианоза нет, исчерченности нет.

Подкожно-жировая клетчатка.

Питание достаточное. Отложение жира больше отмечается на щеках, ягодицах, бедрах и животе. Тургор в норме, отеков нет.

Лимфатические узлы.

Не пальпируются.

Мышцы.

Тонус мышц нормальный. Болезненности при ощупывании нет. Положение тела соответствует возрасту.

Костная система.

Форма головы правильная, швы черепа закрыты, большой родничок 2,5*2,5 см. малый родничок закрыт. Деформации костей нет, болезненности при надавливании нет.

Суставы.

Конфигурация правильная. Движения в полном объеме.

Система дыхания.

Грудная клетка бочкообразной формы, симметричная.

Дыхание.

Носовое, тип дыхания смешанный, частота дыхания-41 в минуту, дыхание спокойное, в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки, одышки нет.

Перкуссия: над симметричными участками легких ясный легочной звук.

Границы легких:

Линия	справа	Слева
Средняя ключичная	6 ребро	Образует выемку для сердца, отходит от грудины на высоте 4 ребра и круто спускается книзу
Средняя подмышечная	8 ребро	9 ребро
Лопаточная	9-10 ребра	10 ребро
паравертебральная	На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка	На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Аускультация:

Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Система кровообращения.

Выпячивания, пульсации в области сердца нет.

Пальпация: сердечный толчок в 4 межреберье кнаружи от срединно-ключичной линии.

Аускультация: тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС-105 в минуту. Пульс на лучевой артерии ритмичный, средней величины, одинаковый на обеих руках.

Система пищеварения и органы брюшной полости.

Губы: цвет бледно-розовый, влажные, высыпаний, изъязвлений, трещин нет.

Рот: запаха нет, цвет слизистой бледно-розовый, кровоизлияний, язвочек нет.

Язык: розовый, влажный, видны сосочки, налета нет.

Зубов нет.

Десны: цвет бледно-розовый, набухлости нет, кровоточивости, язвочек нет.

Живот: правильной формы, симметричный, не вздут, выпячиваний, западений, видимой пульсации, расширения вен передней стенки нет, живот участвует в акте дыхания.

Печень и желчный пузырь: при осмотре видимого увеличения печени нет. При перкуссии нижняя граница печени на1.5 см. ниже края реберной дуги.

Мочеполовые органы: выпячивания в области почек и над лобком нет. Наружные половые органы развиты соответственно возрасту.

5. Предварительный диагноз.

На основании данных анамнеза, истории течения настоящего заболевания(Орел Евангелина 20.01.10 впервые находилась на стационарном лечении в детском отделении Новополоцкой больницы с 23.03.10 по 02.04.10 с диагнозом инфекция мочевыводящих путей, ОРВИ, острый фарингит, анемия легкой степени. Со слов матери у девочки повысилась температура тела до 38,8⁰С, появился кашель, она стала вялой.

Основное заболевание: Острый пиелонефрит

Сопутствующее заболевание: анемия легкой степени

6.План обследования.

1.общий анализ крови

2.общий анализ мочи

3.анализ мочи по Нечипоренко

4.анализ кала

5.биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин общий, АсАт, АлАт)

6.УЗИ почек, органов брюшной полости

7.ЭЭГ

8.ЭКГ

7.Результаты лабораторных, инструментальных, и других специальных исследований.

Общий анализ крови: 17.04.10.

Эритроциты 4,1*10¹²/л (норма 4,7*10¹²/л)

Гемоглобин 133,0 г/л (156,0г/л)

Тромбоциты 167,0*10⁹/л

Лейкоциты 11,7*10⁹/л (9-12*10⁹/л)

Эозинофилы 2%

Палочкоядерные 4%

Сегментоядерные 40%

Лимфоциты 52%(22-69)

Моноциты 2%

СОЭ 14мм/ч (2-3мм/ч)

Снижение количества гемоглобина и эритроцитов указывает на анемию.

Повышение СОЭ свидетельствует о воспалительном процессе.

Общий анализ крови: 22.04.10.

Эритроциты 3,41*10¹²/л (норма 4,7*10¹²/л)

Гемоглобин 97 г/л (156,0г/л)

Тромбоциты 167,0*10⁹/л

Гематокрит 0,28(0,47-0,50)

Лейкоциты 4,7*10⁹/л (9-12*10⁹/л)

Эозинофилы 2%

Палочкоядерные 1%

Сегментоядерные 25%

Лимфоциты 73%(22-69)

Моноциты 1%

СОЭ 25мм/ч (2-3мм/ч)

Снижение количества гемоглобина и эритроцитов указывает на анемию Повышение СОЭ свидетельствует о воспалительном процессе.

Биохимический анализ крови 19.04.10.

Общий белок 51,0г/л

Мочевина 2,29ммоль/л

Креатинин 30,0мкмоль/л

Билирубин общий 4,69мкмоль/л

Глюкоза 5,33ммоль/л

АсАт 18,9ЕД/л

АлАт 21,7ЕД/л

Натрий 139,7ммоль/л

Калий 4,82ммоль/л

Хлор 95,0ммоль/л

Общий анализ мочи 19.04.10.

Бесцветная

Прозрачная

Реакция-щелочная

Относительная плотность 1010

Белок 0,035г/л

Глюкозы нет

Эпителий:

Плоский 15-20 в поле зрения

Эритроциты 1-2 в поле зрения

Лейкоциты в большом количестве в поле зрения

Изменение реакции мочи может указывать на патологический в процесс. Белок в моче свидетельствует о вовлечении в процесс почек. Эпителий в моче может быть при воспалении мочевыводящих путей. Лейкоциты в большом количестве указывают на наличие пиелонефрита.

Анализ мочи по Нечипоренко 20.04.10.

Лейкоциты 20,0*10⁶/л

Эритроциты 0,75*10⁶/л

Анализ кала 17.04.10.

Цвет коричневый

Консистенция оформленная

Нейтральный жир ++

Жирные кислоты +

Неперевариваемая клетчатка +

Периваримая клетчатка+

Лейкоциты 0,1

Анализ кала 20.04.10.

Цвет светло-желтый

Консистенция творожистая со слизью

Слизь +

Нейтральный жир +

Жирные кислоты +

Неперевариваемая клетчатка +

Периваримая клетчатка++

Крахмальные зерна внутриклеточные++

Крахмальные зерна внеклеточные+

Лейкоциты в значительном количестве в поле зрения

УЗИ почек, органов брюшной полости.22.04.10.

Правая почка 58х22мм, левая почка 57х25мм. Оба органа обычного положения, формы, размеров; контуры четкие, ровные, паренхима достаточная, обычной эхоструктуры и эхогенности; срединные эхокомплексы не изменены, собирательные системы не расширены.

Печень не увеличена, ВПЖП не расширены. Воротная вена не расширена.Желчный пузырь с изгибом в области тела.

Селезенка не увеличена, обычной эхогенности, однородной структуры.

ЭКГ.

Ритм синусовый. ЧСС 150 в минуту. ЭОС вертикальная.

ЭЭГ.

В пределах возрастных изменений.

8.Дневник

21.04.10

Температура-36,7⁰С

Вес настоящий-5220г

Вес долженствующий-5090г

Рост-58см

Окружность головы-39,5см

Окружность груди-41см

Пульс-136

Дыхание-40 в минуту

Состояние средней тяжести. Со слов матери была однократная рвота, плохой аппетит.

Кожа, слизистые чистые, бледно-розового цвета.

В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердечные тоны ритмичные.

Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

Стул-зеленоватая кашица.

Диурез достаточный.

С целью дезинтоксикации назначено:

Glucosae 5%-100 в/в капельно.

NaCl-09% 50 в/в капельно.

Амписульбин 270мг ×3р в/вено.

Линекс по 1 капле 3 раза в день.

Гемофер по 2 капли 2 раза в сутки.

Расчет питания.

Вес при рождении-2890г.

Вес фактический-5220г.

Вес долженствующий-вес при рождении+600+800+800=2890+2200=5090

Ребенку в возрасте 3 месяцев необходимо 115ккал/кг массы в сутки.

5,090кг×115ккал=585ккал

Смесь «Малыш» содержит 660ккал в 1литре продукта.

660ккал-1000мл

585ккал-Хмл

Х=886мл (в сутки)

Кормление проводится 6 раз в сутки

Количество смеси на одно кормление

886мл÷6=148мл(150мл)

Соотношение белков, жиров и углеводов в смеси 1:2:4

22.04.10

Температура-36,7⁰С

Вес настоящий-5220г

Вес долженствующий-5090г

Рост-58см

Окружность головы-39,5см

Окружность груди-41см

Пульс-136

Дыхание-40 в минуту

Состояние средней тяжести.

Кожа, слизистые чистые, бледно-розового цвета.

В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердечные тоны ритмичные.

Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

Стул-коричневого цвета.

Диурез достаточный.

Назначено:

Амписульбин 270мг ×3р в/вено.

NaCl-09% 50 в/в капельно.

Линекс по 1 капле 3 раза в день.

Гемофер по 2 капли 2 раза в сутки.

Расчет питания.

Вес при рождении-2890г.

Вес фактический-5220г.

Вес долженствующий-вес при рождении+600+800+800=2890+2200=5090

Ребенку в возрасте 3 месяцев необходимо 115ккал/кг массы в сутки.

5,090кг×115ккал=585ккал

Смесь «Малыш» содержит 660ккал в 1литре продукта.

660ккал-1000мл

585ккал-Хмл

Х=886мл (в сутки)

Кормление проводится 6 раз в сутки

Количество смеси на одно кормление

886мл÷6=148мл(150мл)

Соотношение белков, жиров и углеводов в смеси 1:2:4

9.Обоснование клинического диагноза

На основании жалоб (Мать девочки отмечает повышение температуры тела до 38⁰С, беспокойное поведение ребенка), анамнеза( Орел Евангелина 20.01.10 впервые находилась на стационарном лечении в детском отделении Новополоцкой больницы с 23.03.10 по 02.04.10 с диагнозом инфекция мочевыводящих путей, ОРВИ, острый фарингит, анемия легкой степени. Со слов матери у девочки повысилась температура тела до 38,8⁰С, появился кашель, она стала вялой.

15.04.10 у ребенка поднялась температура тела до 38⁰С, мать отмечала беспокойное поведение. Обратилась в поликлинику. в анализе мочи обнаружен белок 0,414 г/л, лейкоциты в большом количестве. Ребенка направили в ВОДКБ), данных лабораторного обследования(Общий анализ крови: 22.04.10.Эритроциты 3,41*10¹²/л (норма 4,7*10¹²/л)

Гемоглобин 97 г/л (156,0г/л), Гематокрит 0,28(0,47-0,50), Лейкоциты 4,7*10⁹/л (9-12*10⁹/л), СОЭ 25мм/ч (2-3мм/ч); Общий анализ мочи 19.04.10.Реакция-щелочная, Белок 0,035г/л, Эпителий:Плоский 15-20 в поле зрения, Эритроциты 1-2 в поле зрения, Лейкоциты в большом количестве в поле зрения) можно выставить диагноз: острый пиелонефрит, анемия легкой степени.

10.Этиология и патогенез заболевания у данного больного

Этиология. Наиболее часто воспалительный процесс в мочевой системе вызывается кишечной палочкой, которая хотя и относится к нормальной сапрофитной флоре толстого кишечника, но при заносе в почки может вызвать патологический процесс. Реже причиной патологического процесса могут быть разнообразные штаммы протея, синегнойная палочка и другие грамотрицательные микроорганизмы, иногда также грамположительные микробы. Среди последних наиболее часто обнаруживается золотистый стафилококк, попадающий в ток крови из воспалительного очага в каком-нибудь органе, а оттуда в мочу.

Патогенез. Известны 3 пути попадания инфекции в почку: гематогенный, уриногенный и лимфогенный, при котором возбудитель заносится в почку через лимфатические сосуды, идущие от мочевого пузыря вдоль мочеточников. Гематогенный путь является наиболее частым у новорожденных и детей первых месяцев жизни. У детей постарше основное значение приобретает восходящий путь. По-видимому, преимущественная частота заболеваемости среди девочек является следствием более легкого восхождения инфекции по мочеиспускательному каналу, так как он у них относительно шире и короче. При этом имеет значение гигиенический уход за ребенком. Особенно легко и часто инфекция проникает вместе с мочой из мочевого пузыря в вышележащие отделы и почки при наличии пузырно- мочеточникового рефлюкса, представляющего собой патологическое явление, возникающее в результате недостаточности интрамурального клапанного механизма мочеточников и пузырно- мочеточникового соустья.

Чаще всего острая мочевая инфекция протекает в виде пиелонефрита или цистопиелонефрита.

Клиника заболевания очень своеобразна у маленьких детей и протекает особенно тяжело у новорожденных и детей первых месяцев жизни. Начальными признаками является лихорадка, достигающая 38-40⁰С, нарастающие явления интоксикации; появляются диспепсия, рвота или частые срыгивания, но иногда бывают зопоры. Дизурические явления почти не выражены.

Наиболее частым признаком является патологическая находка в моче. Она часто становится мутной и может содержать большое количество белка. В осадке обнаруживается множество лейкоцитов, большое количество эпителиальных клеток, могут быть эритроциты.