Неспецифическая хирургическая инфекция
Аэробная хирургическая инфекция
Одним из наиболее частых видов хирургической инфекции является острая аэробная неспецифическая инфекция, вызываемая стафилококками, стрептококками, пневмококками, грамотрицательной флорой и т.д.
Реакция клеток и тканей на проникновение возбудителя инфекции весьма разнообразна, но по клинической картине типична для каждой группы микроорганизмов. Микробиологическое исследование тканей позволяет установить характер микрофлоры. Однако даже предварительный результат бактериологического исследования готовится в течение 3 – 4 суток. Определить вид возбудителя непосредственно при хирургической обработке раны можно, анализируя характер экссудата, вид раны и ее локализацию.
Стафилококки образуют желтоватый гной консистенции густых сливок, стрептококки и пневмококки – жидкий гной желто – зеленого цвета. При синегнойной инфекции обращают внимание на сине – зеленое окрашивание повязки и сильный сладкий запах гноя.
В последние годы произошло значительное изменение в характере микрофлоры, вызывающей хирургическую инфекцию. Изменения эти связаны прежде всего с развитием антибиоитикорезистентных штаммов и штаммов, устойчивых к современным антисептикам. Интенсивная урбанизация также повлияла на изменение микроэкологического статуса человека, что в значительной мере усилило роль эндогенных микроорганизмов в возникновении и развитии раневой инфекции.
В зависимости от чувствительности к антимикробным препаратам все штаммы золотистого стафилококка можно разделить на метициллиночувствительные (MSSA) и метициллинрезистентные(MRSA). Метициллинрезистентный S. aureus (MRSA, MS, MRS) вызывает внутрибольничные инфекции, устойчив ко всем бета-лактамным антибиотикам и чувствителен только к гликопептидам - ванкомицину и тейкопланину.
На диаграмме (рис.1) представлена частота высеваемости микроорганизмов, у пациентов, поступающих на плановое оперативное лечение (данные лаборатории клинической микробиологии и антимикробной терапии НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН).
Рисунок 1. Микроэкологический статус.
Как видно из диаграммы, у пациентов достаточно высокий уровень обсемененности патогенными микроорганизмами и грибами, что безусловно представляет собой очаг хронической инфекции и влияет на течение послеоперационного периода.
Среди грамотрицательных бактерий, выделяемых из ран, лидирует Klebsiella pheumonia, а среди грамположительных бактерий - St. Epidermalis, St haemilyticus, MR St. Aures (рис 2).
Эпидермальный и гемолитический стафилококки относятся к коагулазоотрицательным и в норме вызывают развития раневой инфекции.
| 
|
Рисунок 2. Характер флоры при хирургической инфекции.
Анаэробная клостридиальная хирургическая инфекция.
Анаэробную раневую инфекциию чаще вызывют Clostridium perfringens, Cl.oedematiens, Cl.septicus, Cl.hystoliticus. Патогенность возбудителя газовой гангрены основывается на их способности образовывать токсины. Предрасполагающие факторы:
ü Обширные размозжения тканей (огнестрельные, загрязненные раны)
ü Нарушения кровообращения (тугая повязка, тромбоз сосудов, тяжелая кровопотеря)
ü Выполнение хирургической обработки раны позднее 6 часов или неадекватно выполненная первичная хирургическая обработка
ü Снижение реактивности организма (переутомление, истощение, переохлаждение, лечение глюкокортикостероидами)
ü Наличие в ране инородных тел (осколки, земля, обрывки одежды, пули)
В развитии анаэробной инфекции можно выделить три наиболее часто встречающиеся формы: поражение мышц (клостридиальный миозит), поражение подкожной клетчатки (клостридиальный целлюлит) и смешанную форму, когда в процесс вовлечены все мягкие ткани. Возбудители газовой гангрены разлагают мышечный гликоген и тканевые белки, что приводит к образованию газов со сладковатым запахом. В кровяном русле токсины оказывают сильное гемолитическое действие. Инкубационный период длится от 3 – 5 часов до 1 – 2 суток; молниеносные формы заболевания приводят к летальному исходу в течение первых двух дней.
Клиническая картина складывается из жалоб пациентов на усиливающиеся непереносимые давящие боли в поврежденной области. Общее состояние больного прогрессивно ухудшается. Проявлением этого являются резкая слабость, бледность кожных покровов, падение АД и увеличение ЧСС, температура тела остается неизменной, иногда повышается, отмечают спутанность сознания, бред. Местно рана резко болезненна, гиперемии и экссудации нет. Определяется серый налет на поверхности раны, отделяемое желто – коричневого цвета с неприятным сладковато – гнилостным запахом. При пальпации краев раны определяется крепитация. На рентгенограммах определяется перистость мягких тканей, вызванная расхождением последних вследствие газообразования.