Закон Российской Федерации от 22 июля 1993 года №5489-1 «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (с изменениями на 2 декабря 2000 года).
Статья 22. Права семьи: п.1.Государство берет на себя заботу об охране здоровья членов семьи. Семья по договоренности всех ее совместно проживающих совершеннолетних членов имеет право на выбор семейного врача, который обеспечивает ей медицинскую помощь по месту жительства. Семьи, имеющие детей (в первую очередь неполные, воспитывающие детей-инвалидов и детей, оставшихся без попечения родителей), имеют право на льготы в области охраны здоровья граждан, установленные законодательством Российской Федерации.
Однако, в настоящее время существующая законодательная база, регламентирующая защиту прав и законных интересов ребенка в семье и ответственность родителей, и реальная практическая ситуация с положением детей в обществе и в конкретных семьях существенно отличаются. Это связано с рядом негативных социальных явлений, с низким уровнем жизни многих российских семей и со сложностями внутрисемейных отношений, влияющих на здоровье, развитие, положение детей, на ситуацию с защитой их прав и законных интересов.
III. Проблемы внутрисемейных отношений и их влияние на здоровье и развитие ребенка
Острейшей социально значимой проблемой в настоящее время остается проблема преступных посягательств в отношении детей, жестокого обращения и насилия в семье, проблема безответственного отношения деморализованных родителей к здоровью и воспитанию детей. Такие семьи относятся к группе социального риска, их характеризуют следующие неблагоприятные факторы:
— социально-экономические (низкий материальный уровень жизни семьи, нерегулярные доходы, плохие жилищные условия либо полное их отсутствие);
— медико-социальные (инвалидность, либо хронические заболевания детей, родителей или других членов семьи; вредные условия работы родителей и особенно матери; пренебрежение санитарно-гигиеническими правилами);
— социально-демографические (неполная или многодетная семья, семьи с несовершеннолетними родителями, с престарелыми родителями, семьи с повторным браком и сводными детьми);
— социально-психологические (семьи с деструктивными эмоционально-конфликтными отношениями супругов, родителей и детей, низким общеобразовательным уровнем, деформированными ценностными ориентирами; педагогической несостоятельностью родителей или их низким образовательным уровнем);
— алкоголизм и наркомания; наличие судимых членов семьи, разделяющих нормы и традиции преступной среды (проявление жестокости и садизма).
Наличие того или иного фактора социального риска не означает обязательного возникновения социальных отклонений в поведении детей, однако, указывает на большую степень вероятности этих отклонений, возрастающую по мере углубления факторов риска.
Различают 4 основные формы жестокого обращения с детьми: физическое, сексуальное, психическое насилие, пренебрежение основными нуждами ребенка.
Физическое насилие (преднамеренное нанесение физических повреждений ребенку) – умышленное нанесение ребенку повреждений, представляющих угрозу его жизни и здоровью. Включает в себя побои, истязания, причинение вреда здоровью различной тяжести.
Сексуальное насилие или развращение (вовлечение ребенка с его согласия и без такового в сексуальные действия со взрослыми с целью получения последними удовлетворения или выгоды). Согласие ребенка на сексуальный контакт не дает оснований считать его ненасильственным, поскольку ребенок не обладает свободой воли и не может предвидеть все негативные последствия.
Психическое или эмоциональное насилие — периодическое, длительное или постоянное психическое воздействие на ребенка, тормозящее развитие личности и приводящее к формированию патологических черт характера, направленное на оскорбление, унижение личности ребенка, его чести, достоинства и репутации. К психологической форме насилия относятся открытое неприятие и постоянная критика ребенка, угрозы в адрес ребенка, проявляющиеся в словесной форме, замечания, высказанные в оскорбительной форме, унижающие достоинство ребенка, преднамеренная физическая или социальная изоляция ребенка, ложь и невыполнение взрослыми своих обещаний, однократное, грубое психическое воздействие, вызывающее у ребенка психическую травму.
Наряду с термином «насилие» используются понятия «жестокого, грубого, унижающего человеческое достоинство ребенка, обращения», «отсутствия заботы». В последнее время получает распространение термин «злоупотребление или небрежное обращение (пренебрежение) с детьми».
Пренебрежение нуждами ребенка (отсутствие элементарной заботы о ребенке, в результате чего нарушается его эмоциональное состояние и появляется угроза его здоровью или развитию). К пренебрежению элементарными нуждами ребенка относится отсутствие адекватного возрасту и потребностям ребенка питания, одежды, жилья, образования, медицинской помощи; отсутствие должного внимания и заботы, в результате чего ребенок может стать жертвой несчастного случая.
Недостаток заботы о ребенке может быть непредумышленным. Он может быть следствием болезни, хронической бедности, неопытности родителей или их невежества, следствием стихийных бедствий или социальных потрясений.
Жестокое обращение (пренебрежение) с детьми определяется как любой вид насилия, который применяется к детям самими родителями (или лицами, их заменяющими), а также по вине или недосмотру родителей. Оно подразумевает не только побои, пинки, нанесение ран, сексуальные домогательства и другие способы, которыми взрослые люди калечат тело ребенка. Это унижения, издевательства, различные формы пренебрежения ребенком, ранящие его душу.
Пренебрежение может выражаться в том, что родители не обеспечивают ребенку необходимое количество пищи, одежды, сна, гигиенического ухода, кроме того, пренебрежение проявляется в недостатке со стороны родителей уважения, внимания, ласки, тепла к своему ребенку.
Признаки жестокого обращения с детьми:
1. Физическое насилие, имеющее систематический характер, позволяют распознать особенности психического состояния и поведения ребенка (боязнь физического контакта со взрослыми; стремление скрыть причину травм; плаксивость, одиночество, отсутствие друзей; негативизм, агрессивность, жестокое обращение с животными; суицидальные попытки).
2. Сексуальное насилие (или развращение) можно заподозрить при некоторых особенностях состояния и поведения ребенка (ночные кошмары, страхи; несвойственные характеру сексуальные игры, несвойственные возрасту знания о сексуальном поведении; стремление полностью закрыть свое тело; депрессия, низкая самооценка).
3. Психическое (эмоциональное) насилие позволяют заподозрить такие особенности состояния и развития ребенка, как постоянно печальный вид, длительно сохраняющееся подавленное состояние; различные соматические заболевания; беспокойство, тревожность, нарушения сна; агрессивность; склонность к уединению, неумение общаться; плохая успеваемость; задержка психического и умственного развития ребенка; нервный тик, энурез.
Признаки, по которым можно заподозрить «заброшенность» ребенка: задержка речевого и моторного развития; постоянный голод; кража пищи; требования ласки и внимания; низкая самооценка и низкая успеваемость; агрессивность и импульсивность; утомленный и сонный вид; санитарно- гигиеническая запущенность; отставание в физическом развитии; частая вялотекущая заболеваемость; антиобщественное поведение, вплоть до вандализма.
С юридической точки зрения, насилие, направленное на детей, включает в себя три аспекта: угроза жизни и здоровью, нарушения свободы, чести и достоинства, половой неприкосновенности и половой свободы ребенка; нарушение прав ребенка; ущемление интересов ребенка.
Последствия насилия против ребенка многообразны. Можно выделить социальные, политические, экономические, юридические, демографические, криминологические, трудовые, медицинские, психологические, педагогические и иные аспекты этой проблемы.
Последствия семейного насилия над детьми негативно влияют на физическое, умственное, психическое, духовное, нравственное, социальное развитие ребенка и охватывает широкий спектр нарушений.
По данным американских исследователей 50% смертельных исходов при жестоком обращении обусловлены повреждениями головного мозга. Черепно-мозговая травма включает переломы костей свода и основания черепа, повреждения мягких тканей головы и головного мозга разной степени тяжести. При этом распознавание и лечение внутричерепных кровоизлияний, полученных детьми до 2-х лет вследствие физического насилия, при тряске, представляют наибольшую сложность. Данное последствие насилия со стороны взрослых над малолетним ребенком, получившие название «синдром тряски», в отечественной литературе описаны недостаточно.
Синдром тряски (Shaken Baby Syndrome — SBS) – медицинский термин, используемый в зарубежной литературе для определения последствий одного из видов физического насилия – жестокой тряски ребенка, при водящей к тяжелым, серьезным последствиям. В США ежегодно фиксируется около 50 000 случаев SBS, около 25% из них заканчиваются летальным исходом.
Синдром тряски возникает, когда ребенка, обычно в возрасте до 2-х лет, трясут взрослые люди, что приводит к местным и общим реактивным изменениям нервной системы.
Предрасположенность к травматизации мозга при тряске связана с рядом анатомо-физиологических особенностей ребенка раннего возраста: слабость мышц шеи, отсутствие полноценного контроля за положением головы и шеи; большой размер головы по отношению к телу; более широкие, по сравнению с детьми старшего возраста, швы черепа, открытые роднички; большое пространство между мозгом и черепной коробкой; мягкий, быстро растущий мозг; тонкие черепные кости; повышенное содержание мозговой жидкости.
Повреждения при тряске происходят следующим образом. Взрослый человек, находясь в состоянии сильной злости, трясет маленького ребенка, удерживая его за плечи или грудную клетку. При этом голова ребенка колеблется вперед и назад. Эти колебания приводят к перемещению жидкости и головного мозга при малоподвижной твердой мозговой оболочке. Происходит разрыв мелких сосудов с образованием двухсторонних субдуральных гематом, возникает риск отека мозга. Степень выраженности поражения центральной нервной системы может быть различна. Могут наблюдаться следующие клинические симптомы: плаксивость, раздражительность; приступы беспокойства; вскрикивания, свидетельствующие о наличии головной боли; сонливость; рвота; нарушение мышечного тонуса; конвульсии, судороги; остановка дыхания; потеря сознания.
Диагностика травмы головного мозга при синдроме тряски осложняется рядом обстоятельств:
— у ребенка могут отсутствовать другие повреждения, указывающие на насильственный характер травмы;
— стандартные методы обследования не всегда в полной мере способны определить степень травмирования мозговых структур;
— некоторые изменения мозга могут проявляться в отдаленный период и не иметь клинических симптомов при первичном обследовании.
При первичной диагностике кроме перечисленных ранее клинических симптомов могут быть зафиксированы вялость, общая заторможенность; бледность кожных покровов, брадикардия (редкий пульс); повышенное артериальное давление; замедленное дыхание. Могут быть кровоподтеки, кровоизлияния; слабость мышц в области живота; деформация рук и ног
При сборе анамнеза необходимо выяснить механизм травмы, ее характер (случайный или преднамеренный).
Решается вопрос о госпитализации для комплексного клинико-диагностического обследования и определения тактики лечения.
Комплекс стационарного обследования состоит из тщательного клинического обследования (наружного осмотра педиатром), осмотра невропатологом, осмотра глазного дня окулистом (кровоизлияния в сетчатку – частый признак, указывающий на насильственную природу травмы); инструментальное исследование (рентгенография, УЗДГ, КТГ, ЯМР).
Последствия синдрома тряски, в зависимости от здоровья ребенка и силы тряски, могут быть различными – от минимальных нарушений деятельности ЦНС до летального исхода: нарушение концентрации внимания, снижение памяти; частичная или полная слепота, нарушения движения глаз; задержка психического развития; эмоциональные расстройства; нарушения двигательных функций (при ходьбе, одевании, письме); нарушение функции речи; паралич; кома; смерть (в том числе часть нераспознанных случаев SBS фиксируется как синдром внезапной смерти младенцев).
При SBS травмируется незрелая ткань мозга, происходит нарушение формирования его структуры, что может привести к дальнейшим осложнениям. К отдаленным последствиям можно отнести последующие трудности в обучении, снижение работоспособности.
Обстоятельства, при которых происходит SBS. Большинство случаев SBS происходит при схожих обстоятельствах. Первопричиной произошедшего виновные часто называют крик и плач ребенка, который они хотели остановить, не причиняя ребенку вреда. В большинстве случаев детей подвергают насилию родители или члены семьи, в основном виновными оказываются мужчины, а жертвами чаще становятся мальчики. Данная проблема никак не связана с социальным статусом виновного. Среди лиц, совершающих насилие в отношении детей, есть представители практически всех профессий, уровней образования и материальной обеспеченности.
Синдром тряски является одним из проявлений семейного физического насилия. По мере взросления ребенка в семье, где присутствует семейное насилие, его виды и формы могут меняться.
Специалистам, работающим с детьми (врачам, педагогам, психологам, социальным работникам) необходимо знать признаки физического насилия.
— Гематомы и рубцы на лице, губах, во рту, на спине, ягодица и бедрах на разных стадиях заживления;
— Кровоподтеки необычной структуры, повторяющие форму используемого предмета (шнур, пряжка от ремня) или группа кровоподтеков, указывающая на неоднократные удары;
— Ожоги от сигарет, особенно на пятках, ладонях, спине и ягодицах;
— Сильные раздражения на коже (в форме отпечатка ноги, руки или иного предмета);
— Следы от укусов;
— Частичная потеря волос;
— Рваные раны или ссадины различной локализации;
— Травмы черепа, переломы носа, конечностей на разных стадиях заживления;
— Повреждения глаз, внутренних органов;
— Гематомы или раздражение в области гениталий, вагинальных или анальных областях.
Виновные в жестоком обращении, как правило, дают не четкое и противоречивое объяснение случившегося. Поэтому следует обращать особое внимание на несоответствие специфики полученных ребенком травм и тех объяснений, которые предоставляют взрослые.
При выявлении характера повреждений необходимо фиксировать внимание на ряде дополнительных признаков, отличающих в большинстве случаев насильственную травму от случайной:
— позднее обращение или необращение за медицинской помощью;
— отставание, задержка физического развития ребенка;
— резкое изменение веса;
— обострение аллергии;
— затруднение при ходьбе или сидении;
— зуд или боль в области гениталий;
— венерические заболевания;
— мочеполовые инфекции;
— беременность;
— наличие в организме ребенка запрещенных препаратов, алкоголя или наркотиков;
— рваное, грязное или окровавленное белье;
— несоответствующая погоде одежда.
Специалистам, работающим с детьми, важно внимательно отслеживать поведенческие реакции детей. Существуют такие изменения в поведении детей, которые, с одной стороны, являются последствиями перенесенного ребенком насилия, а с другой – могут служить признаками, указывающими на то, что насилие имеет место:
— недоверчивость, избегание общения с взрослыми;
— тревога или страх при физическом контакте;
— беспокойство и появление различных опасений при необходимости остаться с незнакомым;
— появление тревоги при плаче других детей, страх за братьев и сестер;
— частые жалобы, пассивность, апатия;
— неуверенное поведение (заниженная самооценка);
— безразличие или эмоциональная отчужденность при оказании медицинской помощи или отказ от нее;
— неправдоподобные (алогичные) объяснения, касающиеся полученных травм;
— попрошайничество, кража и хранение запасов еды;
— хроническая усталость, вялость, сонливость;
— подавленность, сниженный фон настроения, депрессии;
— ночные кошмары;
— псевдовзрослое или инфантильное поведение;
— нежелание возвращаться домой, страх перед родителями;
— уходы, побеги из дома;
— стремление спрятаться, обеспечивая себе безопасное уединение;
— замкнутость и/или кофликтность в отношениях со сверстниками;
— импульсивность, агрессивность;
— асоциальное, деструктивное поведение;
— задержка речевого развития;
— вызывающее поведение (грубость, хамство);
— появление невротических реакций (навязчивые действия, заикания, энурез);
— соматические заболевания;
— косвенные намеки ребенка на проблемы в семье;
— прямые рассказы о жестоком обращении;
— стремление к саморазрушению (намеренная травматизация, нанесение себе физических травм, увечий);
— суицидальные попытки.
Среди психических нарушений у детей-жертв насилия выделяют инфантилизм, связанный с социальной и педагогической запущенностью; разнообразные эмоциональные расстройства; нарушения нормального психического развития ребенка с изменениями его характера и формированием расстройств личности (психопатий); развитие агрессивности, озлобленности, жестокости, закрепление «обратного» насилия как наиболее простого способа разрешения жизненных проблем.
Жестокое обращение с детьми формирует людей, социально дезадаптированных, не умеющих трудиться, создавать семью, быть хорошими родителями. Опасным социальным последствием насилия по отношению к детям является дальнейшее воспроизводство самой жестокости, поскольку жертвы часто становятся насильниками.
Насилие над детьми имеет серьезные последствия, как для каждого отдельного ребенка, так и для общества в целом. Насилие и отсутствие заботы со стороны родителей служит для растущих детей моделью поведения.