42-43. Облитерирующие заболевания аорты и артерий нижних конечностей.
Хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей страдает 2–3% населения, среди которых на долю облитерирующего атеросклероза артерий приходится 80–90%. Табакокурение повышает риск развития заболевания в 3 раза, наличие СД – в 2,0–4,0, артериальной гипертензии – в 2,5, хронических воспалительных процессов – в 2,0 раза; слабая корреляция выявлена между риском развития ХОЗАНК и ожирением, гиперлипидемией и гиподинамией. По данным разных авторов, мужчины заболевают ХОЗАНК в среднем в 1,5 раза чаще, чем женщины.
К хроническим облитерирующим заболеваниям аорты относятся: Облитерирующий атеросклероз, облитерирующий тромбангиит, неспецифический аортоартериит.
Клинические проявления хронической ишемии нижних конечностей:
«перемежающаяся хромота» - проявление функциональных нарушений, которые возникают из-за недостаточного поступления крови в конечность при физической нагрузке, различают два варианта.
1. У пациента возникают боли при прохождении определенной дистанции, но он способен пройти ещё какое-то расстояние, пока нарастание выраженности боли не заставит его остановиться.
2. Выраженность болей такова, что сразу заставляет прекратить какую либо физическую нагрузку.
Боли покоя – как правило в дистальных отделах конечностей – пальцы,стопи,голени.
Язвенно-некротические дефекты, преимущественно в дистальных отделах конечности, некрозы сухого характера, при +инфекции – влажный характер.
Облитерирующий атеросклероз
Клинические формы облитерирующего артериита и атеросклероза (окклюзия висцеральных ветвей брюшной аорты, синдром Лериша, окклюзия бедренной и подколенной артерий). Клиника различных форм заболевания.
Классификация
Локализация поражения:
1-аорто-подвздошный сегмент — синдром Лериша (облитерирую-щий атеросклероз, неспецифический аортоартериит);
2 -бедренно-подколенный сегмент (облитерирующий атеросклероз);
3-подколенно-берцовый сегмент (облитерирующий атеросклероз, облитерирующий тро мбангиит);
4- многоэтажное поражение (облитерирующий атеросклероз);
5-мультифокальное поражение — артерии конечностей, головного мозга, внутренних органов (облитерирущий атеросклероз, неспецифический аортоартериит).
Характер поражения:
-стеноз;
-окклюзия.
Стадии хронической артериальной недостаточности нижних конечностей (по Фонтейну-Покровскому):
• первая — дистанция перемежающейся хромоты непостоянная,более 1000 м;
• вторая — дистанция лимитирующей перемежающейся хромоты:-А-от200до 1000 м;
- Б - от 25 до 200 м;
• третья — больной может пройти несколько шагов, боли в покое, менее 25м;
• четвёртая — трофические нарушения (язвы, некрозы, гангрена).Третью и четвёртую стадии принято объединять под общим названием «критическая ишемия». Срочное оказание помощи, высок риск потери сознания.
Клиническая картина
Облитерируюшие заболевания брюшной аорты и артерий нижних конечностей проявляются синдромом хронической артериальной недостаточности, складывающимся из ряда симптомов. На ранних стадиях характерны жалобы на повышенную чувствительность к низким температурам, чувство онемения, парестезии и усталости поражённой конечности. Патогномоничен для этого синдрома симптом перемежающейся хромоты. Он заключается в появлении во время ходьбы достаточно резких болей, ощущаемых в определённой группе мышц нижних конечностей и заставляющих больного прекратить движение. Это связано с недостаточным притоком артериальной крови для удовлетворения метаболических потребностей мышц при нагрузке. После небольшого отдыха боль прекращается, и больной вновь может пройти определённое расстояние. Дистанция, проходимая до начала боли в конечности, поразительно повторяется.
Правда следует отметить, что примерно половина пациентов с гемодинамическими изменениями, достаточными для развития перемежающейся хромоты, самостоятельно не жалуются на этот симптом. Причин этого феномена несколько. Во-первых, стареющие пациенты воспринимают увеличивающиеся трудности в ходьбе как нормальное состояние для своего возраста, что требует от врача активного сбора жалоб. Во-вторых, это связано с малоподвижным образом жизни таких больных. В-третьих, данный факт объясняется широкими возможностями коллатерального кровообращения для относительной компенсации кровотока без провокации ишемических симптомов.
Когда кровоток становится недостаточен для удовлетворения метаболических потребностей тканей конечности в отсутствие движений, появляется боль в покое. Она обычно ощущается в пальцах и стопе. Часто боль появляется ночью. В горизонтальном положении происходит потеря компонента гидростатического давления, вызванного силой тяжести столба крови между сердцем и зоной сужения сосуда. Связанное с этим снижение регионарного АД может вызывать уменьшение кровотока через стенозированный участок сосуда до критического порога, после чего возникает болевой синдром. Он приводит к пробуждению пациента. Боль в покое — грозный симптом, предвестник развития гангрены конечности.
Трофические расстройства дистальных отделов конечности проявляются развитием язв. Язвы считают ишемическими, если они возникают на фоне окклюзионно-стенотического поражения артерий и не поддаются лечению в течение 6 нед. Их чаще обнаруживают на подошвенной поверхности стопы или между пальцами, пальцы также могут подвергаться некрозу целиком. Это происходит в результате травмы кожи, даже незначительной. На ишемизированной конечности малейшее повреждение не поддаётся местному лечению и часто прогрессирует. Последняя стадия артериальной недостаточности проявляется некрозами кожи и гангреной. Присоединение вторичной инфекции может привести к развитию влажной гангрены и стать источником сепсиса.
Окклюзия бифуркации аорты и подвздошных артерий (синдром Лериша) характеризуется следующими проявлениями:
«высокой» перемежающейся хромотой (боль при ходьбе возникает как в икроножных мышцах, так и в области ягодиц и задней поверхности бёдер);
симптомами артериальной недостаточности мышц тазового дна (недержание газов);
развитием импотенции;
симметричным снижением либо отсутствием пульсации бедренных артерий.
Окклюзию бедренных и подколенных артерий встречают наиболее часто. При изолированном поражении поверхностной бедренной артерии клиническая картина скудная, так как сохранение кровотока по глубокой артерии бедра через анастомозы с подколенной артерией достаточно компенсирует кровообращение в дистальных отделах конечности. При сочетании данного поражения с окклюзией аорты или подвздошных артерий клиническая картина более выражена — от болей в икроножных мышцах при ходьбе на короткие дистанции до появления некротических очагов.
В процессе диагностики хронической артериальной недостаточности необходимо выявить локализацию стеноза или окклюзии, установить их причину, оценить стадию заболевания, тяжесть сопутствующей патологии и степень поражения других сосудистых бассейнов.
При сборе анамнеза важно выяснить характер течения заболевания (длительное монотонное течение либо чередование периодов ремиссии и обострения).
При осмотре поражённой конечности выявляют мышечную гипотрофию, бледность кожных покровов, атрофическое истончение кожи, выпадение волос на голени, гипертрофию и слоистость
Хронические облитерируюшие заболевания аорты и ее ветвей О-ногтевых пластинок, гиперкератоз. При пальпации конечности обращают внимание на снижение кожной температуры, наличие или отсутствие пульсации бедренной и подколенной артерий, а также артерий стопы. Для выявления стеноза необходимо произвести аускультацию брюшной аорты и общей бедренной артерии. Наличие систолического шума свидетельствует о стенотическом поражении соответствующего сосуда. Помимо исследования всех конечностей как нижних, так и верхних (а не только поражённых), следует выяснить наличие нарушений кровотока в других сосудистых регионах. В частности, при обследовании больных облитерирующим атеросклерозом необходима аускультация сонных артерий .
Инструментальные методы диагностики
В первую очередь пациенту следует выполнить ультразвуковое допплеровское исследование. Это наиболее простой и доступный метод диагностики, позволяющий по показателям регионарного систолического давления объективно оценить функциональное состояние периферического кровообращения. Общее представление о состоянии периферической гемодинамики нижних конечностей даёт определение лодыжечно-плечевого индекса. Индекс рассчитывают как отношение максимального артериального систолического давления на одной из берцовых артерий к этому показателю на плечевой артерии. В норме его значения превышают 1,0. Уменьшение величины индекса — показатель стенозирующего или окклюзирующего
процесса в артериях. Снижение этого показателя ниже 0,3 отражает критическое состояние кровообращения в поражённой конечности.
Определение лодыжечно-плечевого индекса не только в покое, но и в сочетании с тредмил-тестом позволяет оценить состояние коллатерального кровотока и компенсаторные возможности кровообращения конечности. Ходьба на тредмиле вызывает физиологически необходимый приток крови к мышцам нижних конечностей. Если приток крови ограничен проксимальным стенозом, давление в дистальных отделах падает. Этот тест позволяет уточнить стадию заболевания и выделить среди больных с перемежающейся хромотой пациентов, близких к критической ишемии.
Наиболее перспективным представляется ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС). Это даёт возможность визуализировать окклюзии и стенозы, зоны турбулентного кровотока, вызванные поражением сосудистой стенки; выявить участки нарушения кровотока в области гемодинамически значимых стенозов. Помимо поражённой конечности, у пациентов с облитерирующим атеросклерозом следует обследовать сонные артерии.
Тредмил-тест со скорость 3,2км прохождение определенного состояния без боли и пока боль не заставит остановиться.
Хронические облитерируюшие заболевания аорты и ее ветвей
Для обследования больных с критической ишемией используют чрескожное измерение напряжения кислорода, позволяющее оценить жизнеспособность тканей и прогнозировать заживление трофических язв.
Заключительным этапом обследования служит ангиография. С помощью этого метода можно визуализировать всё сосудистое дерево от аорты до стопы. Целесообразно выполнение снимков в двух проекциях (прямой и боковой).
Ангиографические симптомы атеросклероза: неравномерное сужение магистральных артерий, «изъеденность» контура артерий, сегментарная обтурация артерий, кальциноз артерий; коллатеральные сосуды крупные, прямые, хорошо развитые. В части случаев для выбора правильной тактики хирургического лечения предпринимают коронарную артериографию.
Ангиографические симптомы облитерирующего тромбангиита: равномерное сужение артерий, вовлечение в патологический процесс сосудов малого и среднего калибров, сегментарные окклюзионные поражения, развитие штопорообразных коллатералей вокруг участков окклюзии, отсутствие признаков атеросклероза, коническая форма культи сосуда.
Отличительными ангиографическими признаками аортоартериита служат сужение аорты и других основных артерий, которое может быть коротким и сегментарным, протяжённым и диффузным вплоть до полной окклюзии; дилатация артерий и формирование аневризм, как веретенообразных, так и мешковидных.
Если дооперационная ангиография не предоставила достаточной информации, после прямой ревизии сосудов при необходимости выполняют интраоперационное ангиографическое исследование.
В качестве дополнительных методов инструментальной диагностики используют электрокардиографию и велоэргометрию.
Цветовое дуплексное сканирование.
Рентгенконтрастная ангиография
Определение транскутанного напряжения кислорода.
Дифференциальная диагностика
Наиболее часто приходится дифференцировать между собой три основные причины хронической артериальной недостаточности нижних конечностей.
Хронические облитерируюшие заболевания аорты и ее ветвей
Лечение
Задачи лечения — замедление патологического процесса, устранение болевого синдрома, восстановление трудоспособности, предотвращение потери конечности и инвалидизации пациента.
Лечебная тактика зависит от стадии хронической артериальной недостаточности.
I и НА стадии — показано только консервативное лечение (терапия препаратами на основе простогландина Е1.
ПБ, III стадии — хирургическое лечение (реконструктивные операции).
IV стадия — хирургическое лечение (реконструктивная операция в сочетании с некрэктомией или малой ампутацией). При невозможности реваскуляризации у больных с критической ишемией выполняют ампутацию конечности.
Консервативное лечение
Консервативное лечение необходимо всем больным независимо от стадии заболевания, оно должно быть непрерывным и пожизненным. Лечение включает амбулаторный, стационарный и санаторно-курортный этапы. Первые рекомендации пациентам с перемежающейся хромотой включают полное прекращение курения, контроль массы тела, регулярное выполнение программы упражнений продолжительностью не менее 1 ч в день (ходьба до появления болей, отдых, затем вновь продолжение ходьбы). Соблюдение этих рекомендаций часто приводит к удвоению или даже большему увеличению проходимой дистанции. Медикаментозное лечение включает следующие пункты.
Средства, улучшающие реологические свойства крови, и антиагреганты (низкомолекулярные декстраны, аспирин, дипиридамол, различные производные пентоксифилина, тиклопедин, клопидо-грел и др.).
Лечение дислипопротеинемии при атеросклерозе — диета, гиполипидемическая терапия (правастин, ловастин, симвастин, клофибрат, никотиновая кислота и др.).
Средства, активирующие метаболические процессы в тканях поражённой конечности (солкосерил, актовегин, танакан, витамины).
Препараты простагландина Е1 (вазапростан, алпростан).
Глюкокортикоиды, НПВС и иммунотерапия при обострениях тром-бангиита.
Антивирусная и противохламидийная терапия (ацикловир, сума-мед) при тромбангиите.
Физиотерапевтическое лечение (диатермия на область поясницы, диадинамические токи, магнитные поля).
Санаторно-курортное лечение (сероводородные, радоновые, нарзанные, хвойные, жемчужно-кислородные ванны; грязевые аппликации на поясничную область, лечебная физкультура).
Оперативное лечение
Оперативное лечение включает эндоваскулярные вмешательства, открытые реконструктивные операции и ампутации конечностей.
Эндоваскулярные вмешательства
В настоящее время широко используют бужирование стенозиро-ванных (окклюзированных) артерий и баллонную ангиопластику. Методика заключается в чрескожном пункционном введении внутрь поражённой артерии двухпросветного баллонного катетера Грюнцига и раздувании баллона внутри просвета поражённой артерии. Это приводит к увеличению просвета посредством разрыва интимы, «запрессовывания» атеросклеротической бляшки и растягивания сосудистой стенки. Метод успешен при стенозах и даже при окклюзиях протяжённостью до 10 см. Дополнительное внутрипрос-ветное стентирование улучшает результаты баллонной ангиопластики и снижает риск развития повторного стеноза зоны дилатации.
Открытые операции
Открытые (прямые) операции применяют уже в течение нескольких десятков лет. Их методика постоянно усовершенствуется, но принципы остаются неизменными.
Эндартерэктомию используют при локализованных поражениях бедренной артерии. После удаления атеросклеротически изменённого участка интимы и восстановления кровотока выполняют боковую пластику сосуда аутовенозной заплатой.
Шунтирование — наиболее распространённый вид прямого оперативного восстановления магистрального кровотока путём наложения искусственного обходного пути с использованием различных материалов (аутовены, синтетического протеза). При вмешательствах выше паховой складки для этой цели обычно применяют синтетический трансплантат .
Если вмешательство выполняют на артериях ниже паховой складки, предпочтение отдают шунтированию с помощью аутовены, что обеспечивает лучший долгосрочный прогноз.
Существуют две альтернативные методики аутовенозного шунтирования: реверсированной веной либо веной in situ. Первая методика предусматривает выделение вены на всём протяжении, её реверсию, т.е. поворот на 180°, чтобы венозные клапаны не мешали артериальному кровотоку, и вшивание выше и ниже зоны окклюзии артериального сосуда. При второй методике подкожная вена остаётся на своём месте, мобилизуют только проксимальные и дистальные её сегменты для наложения анастомозов. Венозные клапаны разрушают специальным инструментом (вальвулотомом), вводимым через конец трансплантата или через его ветви. Притоки вены необходимо перевязать для предотвращения послеоперационного артериовенозного сброса крови. Преимущества этой техники — возможность использования вены меньшего диаметра и лучшая геометрия шунта. Синтетические материалы при реконструкциях на нижних конечностях рекомендуют применять только в том случае, если нет адекватной аутовены или предполагаемая продолжительность жизни пациента не превышает 2 лет.
Протезирование — замещение участка поражённого сосуда искусственным протезом с помещением трансплантата в ложе иссечённой артерии. Эту операции используют редко из-за её травматичности.
Непрямые методы реваскуляризации — трансплантация большого сальника на голень (на сосудистой ножке либо свободная) в расчёте на образование нового коллатерального русла.
В IV стадии заболевания наиболее частая операция — ампутация конечности, при этом выбирают оптимальный её уровень с учётом зоны адекватного кровоснабжения и границ ишемических расстройств.
Операции обычно проводят под общей или регионарной анестезией. Эпидуральную блокаду предпочитают многие хирурги и анестезиологи, так как этот метод позволяет добиться эффективной аналгезии с минимальным сердечно-сосудистым риском. Продолжительное (в течение нескольких дней) введение анестетиков через катетер, установленный в эпидуральном пространстве, обеспечивает в послеоперационном периоде эффективную аналгезию и дистальную вазодилатацию.
После операции больные нетрудоспособны в течение 1-3 мес. Курсы консервативного лечения необходимо проводить не реже 2 раз в год. Встают и ходят сразу после операции постепенно увеличивая дистанцию. В течении первых 2-3 суток в/в прием дезагрегантов, затем пожизненный их прием перорально.
Дозированная физическая нагрузка развивает коллатеральное кровообращение. Чем больше может пройти, тем лучше прогноз, но возрастание нагрузок постепенное. Результаты стойкого увеличения дистанции безболевой ходьбы, через 4-6мес.
Инфузионная терапия:
Ежедневно внутривенно минимум 10 дней.
Реополиглюкин или физ р-р 400мл,
Пентоксифилин 10-100мл,
При критической ишемии подкожно 1 раз в день низкомолекулярные гепарины.
При язвенно-некротических дефектах струйно Актовегин 10мл.
Осложнения
Раневые гнойные осложнения развиваются у 1-2% больных, подвергшихся артериальному шунтированию. Частота ранних послеоперационных тромбозов при реконструкциях аорто-подвздошного сегмента составляет не более 3%, бедренно-подколенного — 8%.
Летальность после плановых сосудистых операций не превышает 3%.
Прогноз
У пациентов в первой стадии хронической артериальной недостаточности при проведении только консервативного лечения в 75% случаев ишемические расстройства не прогрессируют. Частота ампутаций в сроки до 8 лет составляет менее 7%.
Результаты реконструктивных операций во многом зависят от зоны (уровня) вмешательства. После реконструктивных операций на аортоподвздошном сегменте проходимость синтетических протезов в сроки до 10 лет достигает 80-90%. Через 2 года после баллонной ангиопластики остаются проходимыми 85% подвздошных артерий, подвергшихся вмешательству, и 50% бедренных.
Наиболее частая причина летальности пациентов с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей — прогрессирование атеросклеротического поражения других сосудистых бассейнов и сопровождающие его осложнения. Риск смерти от ИБС достигает примерно 60% всех летальных исходов у этой группы больных. Смертность от ишемического инсульта составляет 10-15%. Другие сосудистые причины, такие как висцеральный инфаркт и разрыв аневризмы аорты, вызывают 10% смертей.