Показания к имплантации электрокардиостимулятора
Абсолютные показания
· Приобретенная АВ блокада сердца IIБ-III степени с приступами Морганьи-Адамса-Стокса или без потери сознания. На ЭКГ приступ Морганьи-Адамса-Стокса представлен асистолией или, реже, фибрилляцией желудочков. Для имплантации электрокардиостимулятора достаточно одного эпизода потери сознания, обусловленного нарушениями ритма и документированного по ЭКГ, так как такие больные, как правило, умирают внезапно.
· Приобретенная АВ блокада сердца IIБ-III степени с недостаточностью кровообращения III-IV ф.кл. NYHA. Сердечная недостаточность развивается при снижении ЧСС менее 40 ударов в минуту.
· АВ блокада сердца IIБ-III степени, возникшая и не отстраивающаяся в течение 3-4 недель после инфаркта миокарда. Более плохой прогноз в плане восстановления ритма – при заднем инфаркте миокарда. В остром периоде инфаркта миокарда, как правило, навязывается учащающая временная электрокардиостимуляция сердца.
· Синдром слабости синусового узла с приступами Морганьи-Адамса-Стокса или с недостаточностью кровообращения III-IV ф.кл. NYHA. На ЭКГ синдром слабости синусового узла проявляется чаще всего в виде синусовой брадикардии с желудочковой экстрасистолией, остановкой синусового узла (паузы ≥ 3 сек.), и реже – в виде сино-аурикулярной блокады III ст. Наиболее сложно медикаментозно лечить тахи-брадиформу СССУ. В данной ситуации методом выбора на первом этапе лечения является учащающая постоянная кардиостимуляция.
· Брадиаритмическая форма мерцания и трепетания предсердий, со снижением ЧСС менее 50 уд. в мин., или при паузах между комплексами QRS > 3 с, а также недостаточность кровообращения III-IV ф.кл. NYHA.
Относительные показания
· Врожденная полная АВ-блокада сердца у взрослых пациентов с недостаточностью кровообращения III ф.кл. NYHA. При врожденной АВ-блокаде сердца не наблюдается приступов МАС, однако при снижении ЧСС 50 и менее уд. в мин. с течением времени постепенно развивается сердечная недостаточность. Поэтому, при ухудшении состояния больного с соответствующими клиническими данными (ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография сердца) в плановом порядке показана имплантация ЭКС.
· Хроническая би- и трифасцикулярная блокада сердца. Альтернирующая блокада ножек пучка Гиса указывает на нарушения проведения в обеих ножках, что проявляется, как правило, клинической симптоматикой, включая синкопе.
· Увеличение интервала НV более 100 мсек., расширение комплекса QRS > 0,8 с.
· Врожденная АВ блокада сердца с клинической картиной недостаточности кровообращения III-IV ф.кл. NYHA или СССУ с приступами Морганьи-Адамса-Стокса.
Блокада I степени характеризуется увеличением PQ интервала > 200 мс. Блокада I ст. при низкой частоте предсердий может прогрессировать с развитием периодов Wenckebach. Блокада II степени приводит к неполной диссоциации предсердий и желудочков и замедлению ритма. Блокада III степени - полная атриовентрикулярная диссоциация с частотой предсердий, превышающей частоту желудочков. Развитие АВ блокады IV степени характерно для кардиомиопатии, идиопатического фиброза, ятрогенного повреждения, бактериального эндокардита и врожденной патологии сердца.
Слабость (дисфункция) синусового узла может привести к симптоматической брадикардии при коронарной патологии, кардиомиопатии и назначении наркотиков. Кроме того, СССУ может быть следствием гиперчувствительности каротидной пазухи, вазовагальных обмороков. Имплантация двухкамерного ЭКС (DDD или VDD) показана при асистолических интервалах > 3 с.
Электрокардиостимуляторы
Клеточная мембранная деполяризация и реполяризация обеспечивают механизм автоматизма камер сердца и системы проводимости. В покое внешняя поверхность клетки имеет положительный, а внутренняя - отрицательный заряд. Воздействие отрицательного заряда на внешнюю поверхность клетки приводит к ее деполяризации. Этот механизм лежит в основе электрокардиостимуляции.
Хирургическое лечение тахиаритмий осуществляется в основном тремя методами:
- Имплантация антитахикардийных ЭКС и кардиовертеров - дефибрилляторов.
- Эндокардиальная высокочастотная катетерная абляция проводящих путей сердца.
- Операции на открытом сердце - используются в основном для устранения дополнительных путей проведения.
Наиболее разработанными являются операции при синдромах Вольфа - Паркинсона -Уайта. В основе этой патологии лежит наличие дополнительного проводящего пути в обход основного предсердно-желудочкового. По имени автора, впервые описавшего это образование (соединение), оно получило название «пучок Кента». Техника операции состоит в том, чтобы прервать этот дополнительный путь. Ранее эти операции выполнялись в условиях искусственного кровообращения, В последние годы они осуществляются с применением методов рентгенэндоваскулярной хирургии. Аномальные соединения проводящей системы подвергают трансвенозной деструкции с помощью электрического разряда, низких температур или радиочастотного воздействия.
Деструкция проводится различными способами: прямым механическим (пересечение), лазерным, радиочастотным и др. Доступ к проводящей системе может осуществляться эндоваскулярно (катетерная деструкция) или непосредственно на открытом сердце. Современные технологии позволяют сократить количество открытых операций на проводящих путях, более травматичных, в пользу катетерных операций, способных радикально и эффективно помочь пациентам с тахиаритмиями, сведя возможность осложнений к минимуму.
Для определения зоны воздействия до операции и иногда интраоперационно проводят электрофизиологическое исследование сердца, на основании которого составляется план хирургического вмешательства.
Катетерные методы чаще всего применяют при следующих видах тахиаритмий: синдром WPW, АВ-узловая реципрокная тахикардия, типичное трепетание предсердий, предсердные аритмии с высокой, плохо поддающейся снижению ЧСС (чаще всего мерцательная аритмия). В некоторых случаях катетерная деструкция применяется для создания искусственной АВ-блокады с последующей имплантацией искусственного водителя ритма сердца.
Катетерные деструкции - вмешательства с помощью зондов-электродов (катетеров) в ту область сердца или его проводящей системы, которая стала источником нарушения ритма или одним из основных путей цепи re-entry.
Наиболее эффективным и безопасным признано использование электрической энергии высокой частоты, поэтому другое название метода - "радиочастотная деструкция" (аблация).
Она успешно применяется при предсердных тахикардиях, трепетании предсердий, реципрокной АВ узловой тахикардии, АВ тахикардиях при синдроме WPW.
Проводить радиочастотную деструкцию можно только в специализированном лечебном учреждении. Такое вмешательство обычно становится заключительным этапом электрофизиологического исследования.
Аблация - альтернатива не только хирургическому, но и лекарственному лечению наджелудочковых тахикардий.