Комбинированные и сочетанные пороки сердца
Среди приобретенных пороков сердца, особенно ревматического происхождения, часто встречается комбинация дефектов (стеноза и недостаточности) клапанного аппарата, а также одновременное, сочетанное поражение 2-х или 3-х клапанов сердца: аортального, митрального и трикуспидального.
Среди комбинированных пороков сердца наиболее часто выявляются недостаточность митрального клапана и стеноз митрального отверстия с преобладанием признаков одного из них. Комбинированный митральный порок сердца рано проявляется одышкой и цианозом. Если митральная недостаточность преобладает над стенозом, то АД и пульс почти не изменяются, в обратном случае определяются малый пульс, пониженное систолическое и повышенное артериальное давление.
Причиной комбинированного аортального порока сердца (аортального стеноза и аортальной недостаточности) обычно служит ревматический эндокардит. Характерные для недостаточности клапана аорты (повышенное пульсовое давление, сосудистая пульсация) и для аортального стеноза (медленный и малый пульс, сниженное пульсовое давление) признаки при комбинированном пороке аорты не столь резко выражены.
Сочетанное поражение 2-х и ли 3-х клапанов проявляется симптомами, типичными для каждого порока в отдельности. При сочетанных пороках сердца необходимо выявить преобладающее поражение для определения возможности хирургической коррекции и дальнейших прогностических оценок.
Диагностика приобретенных пороков сердца
У пациентов с подозрением на порок сердца выясняется самочувствие в покое, переносимость ими физических нагрузок, уточняется ревматический и иной анамнез, приводящий к формированию дефектов клапанного аппарата сердца.
С помощью физикальных методов (осмотра, пальпации) выявляют наличие цианоза, пульсации периферических вен, одышки, отеков. Перкуторно определяются границы сердца (для определения гипертрофии), выслушиваются сердечные шумы и тоны (для выяснения вида порока), проводится аускультация легких и пальпаторное определение размеров печени (для диагностики сердечной недостаточности).
Запись ЭКГ и суточное мониторирование ЭКГ проводят для диагностики ритма сердца, вида аритмии, блокады, признаков ишемии. Пробы с нагрузкой выполняются при подозрении на аортальную недостаточность в присутствии кардиолога-реаниматолога, т. к. они небезопасны для пациентов с пороком сердца.
С помощью результатов фонокардиографии, регистрирующей шумы и тоны сердца, распознаются нарушения сердечной деятельности, в т. ч. пороки клапанов сердца.
Рентгенограмма сердца выполняется в четырех проекциях с контрастированием пищевода для диагностики легочного застоя (линии Керли), подтверждения гипертрофии миокарда, уточнения вида порока сердца.
С помощью эхокардиографии диагностируется сам порок, площадь атриовентрикулярного отверстия, выраженность регургитации, состояние и размеры клапанов, хорд, определяется давление в легочном стволе, фракция сердечного выброса. Более точные данные могут быть получены при поведении МСКТ или МРТ сердца.
Из лабораторных исследований наибольшее диагностическое значение при пороках сердца имеет проведение ревматоидных проб, определение сахара, холестерина, общеклинические анализы крови и мочи.
Подобная диагностика проводится как при первичном обследовании пациентов с подозрением на порок сердца, так и в диспансерных группах больных с установленным диагнозом.
40. Ишемическая болезнь сердца. Клиника, диагностика, методы хирургического лечения (аорто-коронарное шунтирование), показания к нему. Доступы. Результаты.
Ишеми́ческая боле́знь се́рдца— патологическое состояние, характеризующееся абсолютным или относительным нарушением кровоснабжения миокарда вследствие поражения коронарных артерий.
Ишемическая болезнь сердца представляет собой обусловленное расстройством коронарного кровообращения поражение миокарда, возникающее в результате нарушения равновесия между коронарным кровотоком и метаболическими потребностями сердечной мышцы. Иными словами, миокард нуждается в бо́льшем количестве кислорода, чем его поступает с кровью. ИБС может протекать остро (в виде инфаркта миокарда), а также хронически (периодические приступы стенокардии).
Основные черты патологии
В основе подавляющего большинства случаев ИБС и её осложнений лежит атеросклеротическое поражение (сужение или полная окклюзия) коронарных артерий, приводящее к значительному уменьшению кровоснабжения миокарда в определённой части сосудистого русла сердца. На первых этапах заболевания недостаточное кровоснабжение миокарда больной ощущает во время физической нагрузки, когда возникает типичный приступ стенокардии. По мере про-грессирования коронарного атеросклероза появляется стенокардия покоя. Если коронарный кровоток не восстанавливается, следующий закономерный этап - инфаркт миокарда, развитие которого чаще всего происходит вслед за формированием тромба в зоне атероскле-ротического сужения венечной артерии. В свою очередь инфаркт миокарда может стать причиной митральной недостаточности (за счёт поражения папиллярных мышц), дефекта межжелудочковой перегородки, внутрисердечного тромбоза и тромбоэмболии артерий большого круга кровообращения, аневризмы левого желудочка, которые сами по себе могут стать объектами хирургического вмешательства, так как реально угрожают жизни больного.
Лечение
Лечение ишемической болезни сердца прежде всего зависит от клинической формы. Например, хотя при стенокардии и инфаркте миокарда используются некоторые общие принципы лечения, тем не менее тактика лечения, подбор режима активности и конкретных лекарственных препаратов может кардинально отличаться. Однако можно выделить некоторые общие направления, важные для всех форм ИБС.
Ограничение физической нагрузки
Диета
Эндоваскулярная коронароангиопластика
Развивается применение эндоваскулярных (чрезпросветных, транслюминальных) вмешательств (коронароангиопластики) при различных формах ИБС. К таким вмешательствам относятся баллонная ангиопластика и стентирование под контролем коронарной ангиографии. При этом инструменты вводятся через одну из крупных артерий (в большинстве случаев используется бедренная артерия), а процедуру выполняют под контролем рентгеноскопии. Во многих случаях такие вмешательства помогают предотвратить развитие или прогрессирование инфаркта миокарда и избежать открытого оперативного вмешательства.
Этим направлением лечения ИБС занимается отдельная область кардиологии — интервенционная кардиология.
Хирургическое лечение
Проводится аорто-коронарное шунтирование.
При определённых параметрах ишемической болезни сердца возникают показания к коронарному шунтированию — операции, при которой кровоснабжение миокарда улучшают путём соединения коронарных сосудов ниже места их поражения со внешними сосудами. Наиболее известно аортокоронарное шунтирование (АКШ), при котором аорту соединяют с сегментами коронарных артерий. Для этого в качестве шунтов часто используют аутотрансплантаты (обычно большую подкожную вену).
Также возможно применение баллонной дилатации сосудов. При данной операции манипулятор вводится в коронарные сосуды через пункцию артерии (обычно бедренной или лучевой), и посредством баллона заполняемого контрастным веществом производится расширение просвета сосуда, операция представляет собой, по сути, бужирование коронарных сосудов. В настоящее время «чистая» баллонная ангиопластика без последующей имплантации стента практически не используется, ввиду низкой эффективности в отдаленном периоде.
Современные методы обследования и показания к хирургическому леч:
Методы прямой и непрямой реваскуляризации миокарда: полная реваскуляризация миокарда, то есть полное восстановление сосудистого кровоснабжения сердечной мышцы, восстановление кровотока по всем артериям сердца и их ветвям с сужениями более 50% просвета сосудов.При этом производится соединение аорты и коронарных артерий при помощи обходных сосудов –шунтов. Показания к операции реваскуляризации миокарда: стенокардия, плохо поддающаяся медикаментозному лечению, нестабильная стенокардия, вариантная стенокардия (Принцметала) в «холодный период», когда состояние пациента стабильное острый инфаркт миокарда только в случае развития осложнений сердечнососудистая недостаточность желудочковые аритмии, желудочковая тахикардия, связанные с аневризмой левого желудочка пациенты с ишемической болезнью сердца и имеющимся по данным коронароангиографии сужением коронарных артерий с наличием стенокардии или без нее значительное сужение ствола левой коронарной артерии. Наиболее часто операция выполняется в возрасте пациента 30-55 лет. В более старшем возрасте возможности оперативного лечения ограничиваются наличием атеросклероза других артерий, чаще всего артерий головного мозга. Операция выполняется в условиях аппарата искусственного кровообращения. Обычно производится не более пяти шунтов. В качестве шунтов используются большая подкожная вена с одной из нижних конечностей пациента. Длина вены, забираемой для шунтирования 65-75 см. Вену выделяют, перевязывают, отрезают и промывают. Около 10% венозных шунтов закрываются в первый месяц после операции, еще 10% в первый год, и около 10% в последующие 6 лет после операции шунтирования. Поэтому сейчас часто в качестве материала для шунтов используются артерии пациента: внутренние грудные, эпигастральные, лучевые.Проводится комбинированное шунтирование, часть шунтов венозные, часть – артериальные. Результаты при применении артериальных шунтов лучше. Около 95% артериальных шунтов продолжают функционировать через 15 лет после операции.
Операция шунтирования коронарных артерий достаточно сложная и дорогостоящая. Больные, перенесшие шунтирование нуждаются в длительном восстановительном лечении. Поэтому продолжается поиск других альтернативных методов хирургического лечения. Разработан способ реваскуляризации коронарных сосудов на работающем сердце. При помощи медикаментозных препаратов (бета-блокаторы, антагонисты кальция, аденозин) замедляется ритм сердца и накладывается анастомоз с использованием внутренних грудных артерий.Операция показана пациентам, у которых в связи с выраженным поражением сердечной мышцы даже временная остановка сердца на аппарате искусственного кровообращения может привести к ухудшению состояния. На работающем сердце проводятся также и мини-инвазивные операции. Из минидоступа с использованием эндоскопической техники выполняют анастомоз (соединение) ветвей левой или правой коронарной артерии и артерий молочной железы. В этом случае значительно уменьшается операционная травма, не требуется аппарат искусственного кровообращения, сокращается длительность восстановительного периода после оперативного лечения и отдаленные результаты значительно лучше чем при чрезкожной ангиопластике. Смертность при операциях по прямой реваскуляризации миокарда от 1 до 3%. Более 95% шунтов функционируют в течение 5 лет, около 90 в течение 10 лет и 50% в течение 20 лет. Особым хирургическим методом является непрямая реваскуляризация миокарда. Около 9% больных ишемической болезнью сердца имеют дистальный тип поражения коронарных сосудов, когда атеросклеротические бляшки находятся в мелких артериях сердца и пораженных артерий очень много. В этом случае баллонная ангиопластика неэффективна, так как сосудов очень много и мелкие артерии оказываются недоступны. Аортокоронарное шунтирование также не может улучшить состояние больного. Для таких больных был создан новый метод непрямой реваскуляризации миокарда. Основой метода стала идея о создании каналов из полости левого желудочка в сеть мелких артерий и вен или непосредственно в толщу сердечной мышцы. Для создания таких каналов используется лазер. Метод называется трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация. Под воздействием лазерного излучения в толще сердечной мышцы формируются каналы диаметром до 1 мм. По этим каналам богатая кислородом кровь из левого желудочка попадает в сеть мелких сосудов мышцы сердца. Через 2-4 месяца эти каналы закрываются, но эффект лазерной реваскуляризации сохраняется более двух лет.
41. Хирургическое лечение аритмий
Электрокардиостимуляция (ЭКС) и лечение желудочковых аритмий посредством имплантации кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД) постоянно усовершенствуются.
Электрофизиологическое исследование – процедура, направленная на получение записи биологических потенциалов с внутренней поверхности сердца, используя при этом специальные электроды-катетеры и регистрационную аппаратуру.
Проведение специальных видов стимуляции для изучения электрофизиологических свойств проводящей системы, миокарда предсердий и желудочков. Выявление субстратов аритмии, их локализации и электрофизиологических характеристик. Контроль лекарственной и/или нефармакологической терапии.
Существуют следующие виды проведения ЭФИ
1. инвазивное
инвазивное в свою очередь подразделяется на три основных вида:
- эндокардиальное (исследование которое применяется для диагностических целей в условиях стационара, без наркоза и желательно без премедикации)
- эпикардиальное (проводится во время операции на открытом сердце)
- комбинированное (применение двух методов при наличии показаний)
Инвазивное ЭФИ позволяет проводить ЭС любого отдела всех четырех камер сердца. Поскольку эндокард не имеет болевых рецепторов, то ЭС совершенно безболезненна для пациента.
2. неинвазивное (чреспищеводное)
имеет широкий спектр применения от амбулаторно-поликлинических, до стационарных подразделений. Метод для клиницистов в их клинической деятельности наиболее доступен и менее обременителен для больного.
Диагностические возможности ЧпЭФИ ограничиваются стимуляцией левого предсердия. В ряде случаев, может быть достигнута стимуляция левого желудочка, но для этого необходимо подавать напряжение с амплитудой 30-60 В (мА), что практически невозможно без применения наркоза.