31 Кардиоспазм. Ахалазия кардии.
Ахалазия кардии – нервно-мыш заб, проявляющееся стойким наруш рефлекторного открытия нижнего пищевод сфинктера при приближении к нему проглоченной пищи. Сопровождается нарушением перистальтики и снижением тонуса грудного отдела пищевода.
Кардиоспазм- спастическое сокращение нижнего пищеводного сфинктера.
Эт: дегенерация межмыш сплетения, рефлекторная дисфункция пищ, инфекционно вирусные токсическое поражение нервных сплетений. Изменяется перистальтика и тонус – застой пищи – расширение просвета – эзофагит, усугубляет нарушение перистальтики.
Клиника: дисфагия (усиление во время поспешной еды,при приеме плохо разжеванной, сухой пищи), регургитация (после нескольких глотков пищи), боли (за грудиной из-за спазма мускулатуры, устраняются при приеме атропина, нитроглицерина, может исчеснуть после срыгивания). Отрыжка воздухом, тошнота, повышенное слюноотделение, жжение по ходу пищевода, неприятный запах изо рта. Осложн (Эзофагит – гиперемия, отек слизистой, эрозии, язвы. Абсцессы легких, пневмосклероз).
4 стадии: 1) непост функциональный спазм без расширения пищевода,
2) стабильный спазм с нерезким расширением пищ, усиление моторики
3) рубцовые изменения (стеноз) мыш слоев нижнего пищ сфинктера с выраженным расширением пищ,
4) резко выраженный стеноз кардии с большой дилатацией, с развитием осложнений, в виде застойного эзофагита, медиастенита.
· Формы: гипермотильная (для 1 стадии), гипомотильная (2), амотильная (3-4).
· гипермотильная форма — незначительная дипатация всего пищевода
· гипомотильная форма — выраженная дилатация
· амотильная форма — экстремальная дилатация
Диагн: рентген (сужение терминального отдела пищевода с четкими, ровными, изменяющимися при перистальтике контурами, имеющими форму перевернутого пламени свечи. Складки слизистой в области сужения сохранены). При эзофагоскопии выявляют утолщенные складки слизистой, участки гиперемии, эрозии, изъязвления. Эзофаготонокимография является основным методом ранней диагностики ахалазии, так как нарушения сократительной способности пищевода и нижнего пищеводного сфинктера возникают значительно раньше клинических симптомов заболевания. Исследование проводят многоканальным зондом с баллончиками или "открытыми" катетерами, регистрирующими сокращения пищевода и изменения внутрипищеводного давления. В сомнительных случаях для подтверждения диагноза ахалазии используют фармакологические пробы. Нитроглицерин, амилнитрит у больных с кардиоспазмом снижают тонус мышечной оболочки и нижнего пищеводного сфинктера, что облегчает прохождение содержимого пищевода в желудок. Холинотропные лекарственные препараты (ацетилхолин, карбахолин) оказывают стимулирующее действие на мышечный слой пищеводной стенки и на нижний пищеводный сфинктер. При кардиоэзофагеальном раке и органических стенозах пищевода обе пробы бывают отрицательными. При подозрении на онко чрезпищеводное УЗИ.
Лечение: Консервативную терапию при ахалазии применяют только в начальных стадиях заболевания, а также используют как дополнение к кардиодилатации и при подготовке больных к оперативному лечению. Уменьшения дисфагии в I—II ст применением нитропрепаратов, ганглиоблокаторов, антагонистов кальция — нифедипина (коринфар и аналогичные препараты). При эзофагите промывают пищевод слабым раствором антисептических средств. Кардиодилатация с помощью баллонного пневматического кардиодилататора. Она заключается в насильственном растяжении суженного участка пищевода. Противопоказания: портальная гипертензия с варикозным расширением вен пищевода, выраженный эзофагит, заболевания крови, сопровождающиеся повышенной кровоточивостью.Пневматический кардиодилататор состоит из рентгеноконтрастной трубки-зонда, на конце которого укреплен гантелевидной формы баллон. Давление в баллоне создают грушей и контролируют манометром. В начале лечения применяют расширители меньшего размера и создают в них давление 180—200 мм рт. ст. В последующем применяют баллоны большего диаметра и постепенно увеличивают давление в них до 300—320 мм рт. ст. Длительность процедуры растяжения пищевода составляет 30—60 с, промежуток между сеансами 2—4 дня. Эндоскопическое интрасфинктеральное введение ботулотоксина А. Хир лечение проводят по следующим показаниям: 1) невозможность проведения кардиодилатации (особенно у детей); 2) отсутствие терапевтического эффекта от повторных курсов кардиодилатации; 3) рано диагностированные разрывы пищевода, возникающие во время кардиодилатации; 4) амотильная форма (III—IV стадия по Б. В. Петровскому) ахалазии; 5) подозрение на рак пищевода. Хирургическому лечению подлежат 10—15% больных ахалазией. Экстрамукозная эзофагокардиомиотомия по Хеллеру. В пищевод при этой операции вводят зонд, затем продольно рассекают только мыш оболочку термин отдела пищевода на протяжении 8—10 см.
32. Дивертикулы пищевода –ограниченное выпячивание пищеводной стенки.
Наиболее часто встречаются дивертикулы грудного отдела пищевода — бифуркационные, несколько реже — ценкеровские. По механизму возникновения различают пульсионные- образуются вследствии выпячивания пищеводной стенки под действием высокого внутрипищеводного давления при глотании , тракционные- обусловлены развитием воспалительного процесса в окружающих тканях и образованием рубцов,и смешанные дивертикулы.
Фарингоэзофагеальные (ценкеровские) дивертикулы своим устьем располагаются на задней стенке глотки на уровне перстневидного хряща где имеется область (треугольник Лаймера—Геккермана), не прикрытая мышцами. Повышение давления в глотке и области «рта» пищевода и дискоординация работы мышц могут привести к формированию дивертикула значительных размеров.
Бифуркационные дивертикулы располагаются преимущественно на передней или переднеправой стенке пищевода и не бывают столь больших размеров, как ценкеровские. Воспалительные процессы в лимфатических узлах и других образованиях средостения приводят к развитию спаечного процесса, рубцеванию и вытягиванию стенки пищевода. Такой механизм образования дивертикулов подтверждают операционные наблюдения, при которых всегда находят плотные сращения дивертикула с лимфатическими узлами, трахеей, бронхом. В дальнейшем к тракционному механизму может присоединиться пульсионный.
Эпифренальные дивертикулы обычно располагаются на передней или правой стенке пищевода в нижней трети его и могут достигать значительных размеров. Эти дивертикулы являются пульсионными. Основную роль в их образовании играет врожденная слабость стенки пищевода в этой области.
Релаксационные (функциональные) дивертикулы являются следствием нарушенной иннервации пищевода и представляют собой ограниченные выпячивания стенки при повышении давления в просвете пищевода (в процессе глотка). При расслаблении пищевода они исчезают.
Спаечные дивертикулы имеют тракционное происхождение, связаны с воспалительными процессами в средостении. Они также обычно выявляются во время перистальтической деятельности пищевода и исчезают в покое.
Клиника. Ценкеровский дивертикул в начальной стадии (I) может проявляться только неопределенным «дискомфортом» (некоторая неловкость при глотании, периодически «царапанье» в области глотки). При IIстадии : вследствие попадания пищи в дивертикул и сдавления пищевода появляется дисфагия, которая облегчается после опорожнения дивертикула. После еды, особенно в положении лежа, наблюдается регургитация непереваренных пищевых масс из дивертикула; у больных появляется неприятный запах изо рта. Регургитация во время сна пищевых масс и слизи приводит к развитию легочных осложнений. Симптом «мокрой подушки». Из других осложнений дивертикула заслуживают упоминания изъязвления и перфорации пищевода, кровотечения; в редких случаях развивается рак. III стадия: при больших ценкеровских дивертикулах в области шеи может быть видна эластичная опухоль, которая при нажатии на шею может исчезать, так как наступает опорожнение мешка, набухание шейных вен, одышка, сердцебиение.
Бифуркационные дивертикулы, особенно небольшие с широкой шейкой, протекают бессимптомно, чаще всего являясь случайной рентгенологической находкой. Основными симптомами при дивертикулах бифуркационного отдела пищевода служат различной выраженности дисфагия, загрудинные боли или боли в спине. Дисфагия при небольших дивертикулах зависит от сегментарного эзофагита в области шейки и спазма пищевода. Боли могут быть вызваны как дивертикулитом и перидивертикулитом, так к сегментарным эзофагитом.
Эпифренальные дивертикулы при небольших размерах и широкой шейке могут протекать бессимптомно. При значительных размерах дивертикула и возникновении дивертикулита больные жалуются на дисфагию, срыгивание, загрудинные боли, тяжесть за грудиной после еды. В ряде случаев боли напоминают боли при стенокардии. В некоторых случаях клиническая картина весьма сходна с таковой при кардиоспазме или грыже пищеводного отверстия. Диагностика в данном случае осложняется тем, что эпифренальный дивертикул нередко сочетается с этими заболеваниями (до 20% случаев).
Диагностика. В распознавании дивертикулов рентгенологическое исследование играет основную роль. Показано тщательное, многоосевое исследование в различных положениях больного. Необходимо тщательно обследовать стенки дивертикула, так как возможно развитие в нем полипа и рака. Следует помнить о возможности формирования эзофагомедиастинальных и эзофагореспираторных свищей.
Эндоскопическое исследование показано при подозрении на свищ, рак или полип, для уточнения роли дивертикула как возможного источника кровотечения и в ряде случаев для установления показаний к хирургическому лечению в плане выявления дивертикулита и изъязвлений дивертикула. Некоторую помощь в диагностике может оказать эзофагоманометрия, при которой в области дивертикула определяется снижение давления покоя. В случае сегментарного эзофагита в ответ на глоток здесь может быть зафиксирован спазм пищевода.
Лечение. Консервативное лечение показано при небольших быстро опорожняющихся дивертикулах без явлений дивертикулита, при скудной клинической картине. Лечение должно быть направлено на уменьшение возможности развития дивертикулита (или ликвидации его в тех случаях, когда больному противопоказано оперативное лечение).
Хирургическое лечение показано при осложнениях дивертикула пищевода (дивертикулит, изъязвление, свищи, кровотечение, рак и др.). При фарингоэзофагеальном дивертикуле в настоящее время выполняют только дивертикулэктомию из шейного доступа как наиболее радикальное вмешательство при этом заболевании.
При бифуркационных и эпифрекальных дивертикулах производят дивертикулэктомию или инвагинацию дивертикула. Дивертикулэктомию (более 3см) выполняют из правостороннего торакального доступа. Уточняют область локализации дивертикула и рассекают медиастинальную плевру. Пищевод выделяют лишь настолько, чтобы можно было выполнить операцию. Брать его на держалку в большинстве случаев нет необходимости. Дивертикул выделяют из окружающих тканей до шейки и иссекают. Отверстие в пищеводе ушивают, накладывают отдельные швы на медиастинальую плевру. Если мышечная оболочка пищевода выражена слабо, то требуется пластическое укрытие швов, которое лучше всего сделать лоскутом диафрагмы. Инвагинация дивертикула( до 3см) чаще дает рецидивы и поэтому применяется лишь при небольших дивертикулах, главным образом при сочетанных операциях (например, при наличии эпифренального дивертикула и грыжи пищеводного отверстия).
33. Повреждения пищевода
Изолированные открытые и закрытые повреждения пищевода встречаются достаточно редко из-за глубокого залегания органа и тесных взаимоотношений с другими структурами. Чаще такие повреждения бывают сочетанными и сопровождаются опасными для жизни кровотечениями и нарушениями проходимости дыхательных путей. Это может привести к несвоевременной диагностике повреждений пищевода и развитию медиастинита.
Классификация Уровень повреждения: шейный, грудной, абдоминальный отделы пищевода.
Локализация: передняя, задняя, левая или правая стенка, противоположные стенки, циркулярные.
Причина повреждения: внешняя травма (ранения колотые, резаные, рваные, огнестрельные), инородные тела, хирургические операции или инструментальные манипуляции (ятрогенные повреждения), спонтанные разрывы. Сопутствующие повреждения: медиастинальной плевры, трахеобронхиального дерева, крупных сосудов; ложный ход в средостении.
Клиническая диагностика Помимо ранений пищевода, в последние годы значительно чаще наблюдают повреждения пищевода, связанные с проведением различных диагностических и лечебных манипуляций (эзофагогастроскопия, бужирование пищевода, кардиодилатация, интубация трахеи во время проведения наркоза). При рвоте из-за значительного повышения внутрибрюшного давления может произойти спонтанный (гидравлический) разрыв нижнегрудного отдела пищевода. Клинически повреждения пищевода проявляются болью, дисфагией, кровотечением из пищевода, образованием подкожной эмфиземы. При развитии медиастинита ухудшается общее состояние больного, возникают боли за грудиной, в грудной клетке и надчревье, появляются признаки системной воспалительной реакции. Для диагностики повреждений пищевода и их осложнений применяют обзорное рентгенологическое исследование шеи, грудной клетки и брюшной полости, рентгеноконтрастное исследование пищевода, при необходимости — фиброэзофагоскопию. Для уточнения диагноза могут быть использованы УЗИ плевральных полостей и сердца. КТ средостения, торакоскопия и лапароскопия.
Лечение Консервативное лечение проникающих повреждений пищевода проводят лишь при малых дефектах стенки пищевода (до 0,5 см), небольших затёках контрастного вещества (до 2 см) за контуры пищевода в условиях их хорошего опорожнения, а также при отсутствии гнойного процесса в средостении, плевральных полостях, околопищеводной клетчатке на шее. Лечение заключается в исключении питания через рот (проводят зондовое или парентеральное питание), назначении массивной антибактериальной терапии. Ежедневно проводят лабораторный и рентгенологический контроль. Для хирургического лечения повреждений пищевода используют несколько доступов. Чресшейный доступ применяют во время операций на шейном и верхнегрудном отделах пищевода, а также на верхней части средостения (чресшейная медиастинотомия). Разрез производят по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, начиная от яремной ямки, чаще слева. К нижнегрудному и абдоминальному отделам пищевода, а также к заднему средостению наиболее удобен чрезбрюшинный доступ, дополненный сагиттальной диафрагмотомией. Операции на среднегрудном отделе пищевода производят через торакотомный разрез. При необходимости применяют сочетание нескольких доступов. Оперативное лечение при повреждениях шейного отдела пищевода заключается в ушивании раны с укреплением линии швов мышцей на ножке и дренированием области вмешательства. Операции на шейном отделе менее опасны, ушивание повреждения можно производить даже в поздние сроки, так как образование свища в этой области не является обычно серьёзной проблемой. При свежих повреждениях грудного отдела выполняют ушивание раны с укреплением линии швов лоскутом плевры или перикарда, а также диафрагмальным лоскутом на ножке. В случаях повреждений абдоминального отдела пищевода оперативное вмешательство производят через лапаротомный доступ, линию швов укрепляют стенкой желудка, выполнив фундопликацию. Для питания пациента необходимо проведение в желудок зонда (при травме на уровне шейного отдела) либо наложение гастростомы в сочетании с фундопликацией (при повреждениях грудного отдела пищевода). При свежих обширных повреждениях у сравнительно крепких пациентов может быть выполнена экстирпация пищевода. Пластику трансплантатом из желудка или толстой кишки производят обычно вторым этапом, спустя несколько месяцев. При общем тяжёлом состоянии пациента, поступлении в поздние сроки после повреждения выполняют минимальные оперативные вмешательства, направленные на спасение жизни. Широко дренируют клетчаточные пространства шеи, средостение, плевральные полости, накладывают гастростому в сочетании с фундопликацией с целью исключения питания через рот и профилактики заброса в пищевод содержимого желудка. Успех лечения больных с повреждениями пищевода во многом зависит от эффективности дренирования зоны повреждения. В последнее время с успехом применяют метод закрытого аспирационно-промывного лечения повреждений пищевода, в том числе осложнённых медиастинитом.
34. Послеожоговые рубцовые сужения
Чаще всего приходится сталкиваться с химическими ожогами пищевода, гораздо реже наблюдают термические его повреждения. Химические ожоги возникают при случайном или преднамеренном (суицидальная попытка) приёме различных химических веществ, чаще всего концентрированных кислот или щелочей. Ожоги пищевода могут вызывать и некоторые другие соединения (соли тяжёлых металлов, перманганат калия, фенол, ацетон и т.д.). Тяжесть химического ожога, а также его общее токсическое воздействие на организм зависят от концентрации принятого вещества, его количества, химической природы, времени воздействия на слизистые оболочки пищеварительного тракта, сроков оказания первой помощи, реактивности организма. Щёлочи вызывают глубокий и обширный колликвационный некроз (мягкое омертвение) тканей пищеварительного тракта, сопровождающийся растворением белков и омылением жиров, что приводит к диффузии принятого вещества в глубже лежащие ткани. Кислоты обладают прижигающим и денатурирующим действием и ведут к возникновению менее глубокого коагуляционного некроза. В связи с длительной задержкой химических веществ наиболее выраженные изменения обычно отмечаются в местах физиологических сужений пищевода. В зависимости от глубины поражения тканей различают три степени химического ожога пищевода: I степень (лёгкая) — повреждение поверхностных слоев эпителия слизистой оболочки; II степень (средней тяжести) — поражение слизистой оболочки на всю глубину с распространением процесса на подслизистый слой; III степень (тяжёлая) — распространение повреждения на все слои пищевода, нередко с вовлечением околопищеводной клетчатки и соседних структур (плевра, перикард, трахея). В клиническом течении ожогов пищевода различают четыре периода: 1) острый период, который длится до 2 нед и характеризуется выраженными воспалительными и дегенеративно-дистрофическими изменениями в стенке пищевода; 2) период мнимого благополучия продолжительностью 2—3 нед, в течение которого происходят отторжение некротических масс и образование грануляционной ткани, что приводит к уменьшению или полному исчезновению дисфагии; 3) период формирования рубцовой стриктуры (начиная с 4—5-й недели), когда происходит замещение грануляций плотной фиброзной соединительной тканью, вновь возникает дисфагия (при химических ожогах I степени заживление происходит без формирования рубца); 4) период поздних осложнений (облитерация просвета пищевода, развитие рака и др.).
По форме различают: пленчатые стриктуры, имеющие вид грубой складки или косо расположенной перемычки до 0,5 см ширины; кольцевидные стриктуры, достигающие в длину 2-3 см, и трубчатые стриктуры, длина которых от 5 до 10 см и более. Стенка пищевода в области стриктуры утолщена и возможно ее изъязвление.
Клиника: Острый период: мнокократная рвота, сильная боль, рефлекторная дисфагия. Во время рвоты может быть аспирация (ожог гортани, трахеи, бронхов, пневмония). Бледность, гиперсаливация, осиплость, одышка, тахикардия, артериальная гипертензия. Возбуждение сменяется адинамией, холодный пот, акроцианоз, тахикардия, спутанность сознания, бред, температура 38-39. Возможна перфорация и медиастенит.
Период мнимого благополучия (7-14дней) уменьшается дисфагия и боль, отторжение некротизированной ткани пищевода, могут быть кровотечения и некроз и как следствие перфорация (2-3неделя), затем наступает стабилизация.
Период формирования рубцовой стриктуры (4-5недель с момента ожога) Чаще в областях физиологических сужений. Могут быть полные и неполные, короткие (до 3-5см) и протяженные.
Период поздних осложнений –развитие опухолей.
Диагностика: рентген с контрастом, эзофагоскопия.
Лечение: обезболить, удалить остатки химического вещества, Промывание желудка водой или нейтральным раствором (не менее 10литров). Инфузии, парентеральное питание, глюкокортикойды, барокамера, прием жидких масел. Если в течение 5-7 дней не может принимать жидкую пищу- гастростома. Через 8-10 дней после ожога бужирование (1-1,5месяца), поддерживающий курс бужирования через 1-1,5года.
Известно несколько методик бужирования:
а) «вслепую»; просто вводят буж (опасно!)
б) по нити; (опасно так как нить не упругий проводник для бужа)
Эти методы показаны при кольцевидном единичном сужении
в) бужирование Гаккера через гастростому.(легче переносится больными)
г) по металлической струне-направителю под рентгенологическим контролем;
д) бужирование под эндоскопическим контролем ( показано при эксцентрически расположенной стриктуре, извитом канале сужения, выраженном супрастенотическом расширении, когда возникают затруднения при проведении проводника.).
Пластика: местная (до 3см), сегментарная, субтотальная, тотальная. В нижней трети пищевода швы часто не состоятельны, может развиться медиастенит.
Пластика пищевода:
1. Из стебля, выкроенного из большой кривизны желудка с сохранением его малой кривизны и дна. Пластика пищевода желудочным трансплантатом может быть одно- или многоэтапной: в последнем случае питание пациента временно осуществляется через наложенную гастростому.
2. Для выполнения пластики пищевода трансплантатом тонкой кишки производят резекцию необходимого по длине тонкокишечного сегмента (обычно не менее 35-40 см) вместе с сосудистой ножкой и соединяют его концы с шейным сегментом пищевода и передней стенкой желудка «конец в бок». Осложнениями тонкокишечной пластики пищевода являются стриктуры и несостоятельность швов в зоне шейного анастомоза, ишемия трансплантата, моторно-эвакуаторные нарушения и др.
3. Для выполнения эзофагопластики в качестве трансплантата может применяться правая или левая половина толстой кишки, а также поперечная ободочная кишка, соединенные с пищеводом в изоперистальтической или антиперистальтической позиции. Пластика пищевода трансплантатом толстой кишки предпочтительнее тонкокишечной эзофагопластики благодаря магистральному типу кровотока, прямой форме трансплантата, возможности выкраивания фрагмента кишки достаточной длины без ущерба пищеварению, устойчивости к ишемии.
35. Опухоли и кисты средостения. Основные черты патологии. Эпидемиология. Профилактика. Классификация. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение. Прогноз.
Опухоли средостения принято подразделять на:
1. первичные:
- врожденные или приобретенные новообразования доброкачественного или злокачественного характера, развивающиеся из различных тканей.Могут исходить из нервной, соединительной, лимфоидной ткани, из тканей, дистопированных в средостение в процессе эмбриогенеза, а также из вилочковой железы.
2.вторичныеопухоли являются по своей сути метастазами опухолей различных органов грудной или брюшной полости в лимфатические узлы средостения.
Кисты средостения подразделяют на врожденные (истинные) и приобретенные.
В зависимости от тканей, из которых развиваются опухоли средостения, ихклассифицируют следующим образом:
неврогенные опухоли: неврофиброма, невринома, невролеммома, ганг-лионеврома, невросакома, симптикобластома, параганглиома (феохромоци-тома);
мезенхимальные: липома (липосаркома), фиброма (фибросаркома), лейо-миома (лейомиосаркома), гемангиома, лимфангиома, ангиосаркома;
лимфоидные: лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина), лимфосаркома, ретикулосаркома;
дисэмбриогенетические: внутригрудной зоб, тератома, хорионэпителиома, семинома;
тимома: доброкачественная, злокачественная.
К истинным кистам средостения относят целомические кисты перикарда, бронхогенные, энтерогенные кисты, а также кисты вилочковой железы. Среди приобретенных кист наиболее частыми являются эхинококковые кисты.
Анатомическая локализация новообразований средостения:
верхнее средостение: тимомы, загрудинный зоб, лимфомы;
переднее средостение: тимомы, мезенхимальные опухоли, лимфомы, тератомы;
среднее средостение: кисты перикарда, бронхогенные кисты, лимфомы;
заднее средостение: неврогенные опухоли, энтерогенные кисты.
Большинство опухолей и кист средостения не имеют специфической клинической симптоматики и обнаруживаются случайно при обследовании больных по другим причинам или проявляются вследствие сдавления соседних органов, выделения опухолями гормонов и пептидов или развития инфекции. Признаки компрессии внутригрудных органов зависят от размеров, степени сдавления прилежащих органов и структур, локализации опухолей или кист. Они могут проявляться болью в груди, кашлем, одышкой, затруднением дыхания (стридор) и глотания, синдромом верхней полой вены, неврологическими симптомами (симптом Горнера, парез или паралич диафрагмального или возвратного нервов).
При значительном давлении крупной опухоли на сердце возникает боль за грудиной, в левой половине грудной клетки, нередко наблюдаются нарушения сердечного ритма. Опухоли заднего средостения, проникающие через межпозвоночные отверстия в спинномозговой канал, вызывают парезы и параличи конечностей, нарушение функции тазовых органов. Злокачественные опухоли имеют короткий бессимптомный период и растут достаточно быстро, часто вызывая симптомы компрессии жизненно важных органов. Более чем у 40% больных к моменту обращения к врачу выявляются отдаленные метастазы. Довольно часто отмечаются выпот в плевральных полостях, гипертермия. Лишь некоторые виды опухолей (тимома, параганг-лиома и т. д.) имеют специфические клинические признаки, позволяющие уже в самом начале обследования поставить предварительный диагноз.
Некоторые симптомы опухолей средостения связаны с выделением имигормонов и биологически активных пептидов. Карциноидные опухоли средостения не вызывают карциноидного синдрома, но выделяют АКТГ, приводят к развитию синдрома Кушинга. Некоторые неврогенные опухоли, исходящие из ганглиев и параганглиев (ганглионеврома, нейробластома), могут продуцировать норадреналин, реже адреналин, что сопровождается эпизодами гипертензии, как при феохромоцитоме. Иногда они продуцируют вазоинтестинальный полипептид, вызывающий диарею, а при тимоме иногда наблюдаются аутоиммунные заболевания — миастения, иммунодефицитное состояние.
В диагностике большинства новообразований средостения основная роль отводится инструментальным методам исследования.
При рентгенологическом исследовании (рентгеноскопия, флюорография, полипозиционная рентгенография, томография) грудной клетки выявляются характерная локализация, форма и размеры опухоли. Анамнез и клинические симптомы также помогают поставить правильный диагноз.
Компьютерная и магнитно-резонансная томография позволяют уточнить локализацию новообразования, ее взаимосвязь с окружающими органами, измерить относительную рентгеновскую плотность, что особенно важно в дифференциальной диагностике солидных и жидкостных образований. С помощью этих методов можно произвести ангиографию для исключения аневризм сердца и крупных сосудов, определения степени компрессии верхней полой вены и оценки коллатеральных путей оттока венозной крови.
Торакоскопия позволяет осмотреть плевральную полость и взять биопсию из лимфатических узлов переднего или заднего средостения, а также из опухоли, располагающейся непосредственно под медиастинальной плеврой. Трансторакальная аспирационная биопсия применяется при опухолях средостения, расположенных в непосредственной близости от грудной стенки и хорошо видных при рентгеноскопии.
Медиастиноскопия — осмотр с помощью оптической системы лимфатических узлов переднего средостения и бифуркационных лимфатических узлов, позволяет через биопсийный канал инструмента взять биопсийный материал.
Парастернальнаямедиастинотомия выполняется наиболее часто при лимфопролиферативных образованиях переднего средостения. Для этого параллельно краю грудины делают разрез кожи длиной 5 — 7 см, иссекают 2—3 см реберного хряща и тупо выделяют лимфатический узел или его фрагмент для морфологического исследования.
Лечение неврогенных опухолей хирургическое. Если опухоль распространяется в позвоночный канал, для ее полного удаления необходима резекция дужек позвонков (ламинэктомия). При доброкачественных новообразованиях прогноз благоприятный. При распространенных злокачественных опухолях дополнительно к оперативному лечению проводят полихимиотерапию.
Лечение тимом хирургическое. Производят тимэктомию. Опухоль удаляют вместе с клетчаткой переднего и верхнего отделов средостения. При доброкачественныхтимомах прогноз благоприятный. У больных со злокачественными формами опухоли при ранних стадиях 5-летняя переживаемость достигает 90% и более. При запущенных формах с поражением окружающих органов и тканей этот показатель составляет 60—70%. В этих случаях в качестве адъювантной терапии целесообразно использовать послеоперационную рентгенотерапию.
Лечение внутригрудного зоба оперативное. При небольших его размерах, отсутствии компрессионного синдрома возможно динамическое наблюдение за больным. При появлении тенденции к увеличению узла в размерах показано хирургическое лечение.
Основной способ лечения хори-онэпителиомы — полихимиотерапия. Оперативное удаление новообразования возможно у незначительной части больных. Иногда его предпринимают после курса химиотерапии в качестве компонента комплексной терапии. Лучевое лечение неэффективно. Прогноз неблагоприятный.
Лечение мезенхимальных опухолей хирургическое. При злокачественных опухолях в связи с большими их размерами оперативное вмешательство далеко не всегда возможно. Химиотерапия и лучевое лечение малоэффективны.
Медиастинальные кисты (рис. 16.3) встречаются достаточно часто, на их долю приходится около 20% от всех новообразований средостения, более 75% из них протекают без какой-либо клинической симптоматики.
Лечение хирургическое — иссечение кисты. Оперативное лечение необходимо в связи с возможностью нагноения кисты и перфорации ее стенки. Прогноз благоприятный.
Кисты перикарда составляют около 30% среди всех случаев медиастинальных кист и являются пороком внутриутробного формирования перикардиального целома, в связи с чем их еще называют целомическими. Клинические проявления возникают редко, при больших кистах, сдавливающих сердце или легкое. При дивертикуле перикарда возможны нарушения ритма сердца, иногда кардиалгия. При крупных кистах, вызывающих сдавление окружающих органов, показано оперативное лечение — удаление кисты. Бессимптомные кисты небольших размеров либо наблюдают в динамике под контролем рентгенологического или компьютерно-томографического исследования, либо лечат с помощью чрескожной пункции под контролем ультразвукового исследования и склерозирования абсолютным спиртом. Прогноз благоприятный.
Энтерогенные кисты развиваются из дорсальных отделов первичной кишечной трубки и локализуются преимущественно в заднем средостении вблизи пищевода.
Клинические проявления возникают лишь при больших размерах кист и их осложнениях (наиболее частые — нагноения и изъязвления стенки кисты, если внутренняя ее выстилка представлена желудочным эпителием). Изъязвление стенки кисты может привести к внутреннему кровоизлиянию или перфорации в просвет пищевода или главных бронхов. В связи с достаточно высоким риском развития осложнений этим больным показано оперативное лечение. Прогноз благоприятный.
Кисты вилочковой железы диагностируются чаще у детей и лиц молодого возраста. Врожденные кисты образуются при незаращениитимофарингеального протока и скопления в его просвете содержимого, приобретенные кисты — при распаде доброкачественных тимом. они редко достигают значительных размеров, поэтому обычно протекают бессимптомно. Лишь крупные кисты могут вызывать компрессионный синдром. Описаны случаи их малигнизации.
Лечение хирургическое — удаление кисты. Прогноз благоприятный.
36. Медиастенит- острое гнойное ограниченное или разлитое воспаления средостения.
Классификация:
· Острое и хроническое
· Первичные и торичные
По этиологии:
-раневые
-перфоративные
-послеоперационны
По локализации:
-передние
-задние
По распространенности:
-локальные
-разлитые
Осложненные/неосложненные
Этиология:
Открытые повреждения; закрытая травма(нагноение гематомы);перфорация пищевода; осложнения операции на пищеводе, трахеи, бронхах, медиастиноскопии ; контактное расплавление инфек. Метастазы, гной очагов.
Первичные(травматические) ранения и закрытые повреждения средостений, после операций и эндоскопического вмешательства. Бужирование, инородное тело.
Вторичные- в 2-3 раза чаще. Пути: контактный, гематогенный и лимфогенный. Осложнение гнойной воспалительной клетчатки, кист, л/у средостений, нагноение легких и плевры.
Формы:серозные; гнойные; гнилостные; анаэробные; гангренозные. Различают ограниченные(абсцесс) и распространенный(флегмоны)
Передние: -верх – выше 3 межреберья
-ниже – книзу от 3 межреберья
Задние: - верх – выше 5 груд. Позвонка
- ниже – ниже 5 груд. Позвонка
Тотальные
Клиника:Крайне тяжелое общее состояние, нарушение функций органов (ССС, ДС, ЖКТ). Тяжелое эндогенное интоксикация, воспалительный отек.Остро, с озноба, повыш. Температуры и загрудинные боли. Общая слабость ,недомогание, беспокойность, двигательные возбуждения, гиперемия кожи, одышка. Вынужденное полу сидячие положение с наклоном головы к груди.
Отек лица, шеи, туловища ,напряженные поверхностные вены, цианоз кожи. Пульс 120,АД снижено,глухие тоны. Интенсивные боли в груди, усиливающие при глотании и запрокидывание головы- с. Герке.
Перед- боль в межлопат. Прост. Надав илипостук по грудине и остист от усил. Боль. Дисфагия, удушье, упорный кашель, осиплость, аритмии, нарушен функции диафрагмы. Подкожная эмфизема.
Диагностика: анемия, лейкоцитоз, гипопротеинемия, сниж. Альбуминов, повыш. Глобулинов.
Ре: расширенно соответствие отдела средостений. Затекание контрастного вещества за контуры КТ, УЗИ. Расширены тени средостения, пневмоторакс, поражение легких, пищеводные свищи
Лечение: устранение причины, вскрытие воспалительного очага и его адекватное дренирование.
При передних:
· Трансстернальный доступ с поперечнойстернотомией
· Внеплевральныйпарастернальный доступ
· Шейная медиастинотомия
· Внебрюшинная передняя медиастинотомия
При задних:
· Чрез диафрагмальная медиастинотомия по Савиных- Розанову
· Задняя медиастинотомия по Насилёву
При диффузном:
· Чрез плевральную медиастиотомию по Добромыслову
· Герметичноедренированние средостения с постоянным промыванием гнойника антисептическими растворами и активной аспирацией содержимого.
Антибиотики, детоксикация ,инфузия, парентеральное и энтеральному (зондовому) питанию.
Новообразования средостения
Классификация:
1. Первичные
2. 2. Вторичные злокачественные опухоли средостения (метаст.Злок. Опух. Очаги которые вне средостения)
3. Опухали орг средостения
4. Опухоли из тк, ограниченного средостения
5. Псевдо опухоли заболевания (поражения л/у при туберх, паразит.Кисты, аневризмы)
Клиника:
· Симптом сдавления или проростания опухоли
· Общие проявления заболеваня
· Специфические симптомы
Боли неинтенсивной, локализованы на стороне поражения, иррадиация в плечо, шею, межлопаток. Боли в костя- метастазы.
Сдавление или прорастание опухоли- пограничного симпатического ствола- опущение верхнего века, расширение зрачка и западение глазного яблока на стороне поражения, нарушения потоотделения, изменения местной температур и дермографизма.
Поражение возвратного гортанного нерва- осиплость. Диафрагмальный нерв- высокое стояние диафрагмы
Сдавление крупных венозных стволов. Верхние полые вены- шум и тяжесть в голове, усиливающая при наклоне, боли в груди, одышка, отечность и синюшность лица, верх пол. Тела, набухание вен шеи.
Общая слабость, повыш температура, потливость, похудение, интокикация,(боли и припухлость сустава, отек, нарушение ритма)
Диагностика: Ре: «патологическая тень», контрастирование пищевода, Эндоскопия, бронхоскопия, биопсия, медиастиноскопия и видеоторакоскопию.
Опухоли из нервной ткани
Из оболочек нервов (невриномы неврофибромы, неврогенные саркомы). Из нервных клеток(симпатогониомы, ганглионевромы, параганглиомы,хемодектомы). Часто из погран. Ствола и межреберн н. Редко из блуждающего и диафрагмального нерва.
Ретикулосаркома- из лимфоретикулярной ткани – злокачественные метастазы в печени, костном мозге, селезенке, кожа, легкие и тд.
Лимфогранелематоз- слаб, потливость, период повыш. Температуры, боли в грудной клетки, кожный зуд, увеличение печени и селезенки.