Лечение абсцесса легкого
При абсцессах легкого проводится комплексное, интенсивное лечение, основными принципами которого являются:
1) санация внутрилегочных гнойников и трахеобронхиального дерева;
2) рациональная антибактериальная терапия;
3) повышение резистентности организма;
4) иммунотерапия;
5) дезинтоксикациднная терапия;
6) коррекция нарушений функционального состояния сердечно-сосудистой, дыхательной систем и других внутренних органов;
7) симптоматическая терапия.
Санация внутрилегочных гнойников и трахеобронхиалыюго дерева при лечении абсцесса легкого достигается с помощью:
а) отхаркивающих средств, муколитиков;
б) неоднократных санационных фибробронхоскопий, в ходе которых трахея, бронхи, а также полость абсцесса промываются антисептиками, в них вводятся растворы протеолитических ферментов, муколитических средств, антибиотики;
в) чрескожной катетеризации трахеи и бронхов — микротрахеостомии по Кюнео. Сущность последней заключается в проведении в долевые или сегментарные бронхи, в полость абсцесса под контролем фибробронхоскопа катетера диаметром 2-3 мм путем пункции трахеи. В последующем через катетер 3 — 6 раз в сутки к очагу поражения подводятся антисептики, муколитики, антибиотики;
г) постурального дренажа в сочетании с лечебной физкультурой: при правосторонней локализации гнойников реко- мендуется положение больного на левом боку, в случае нахождения абсцесса в верхнезадних отделах целесообразно положение Фоулера (туловище пациента наклоняется кпереди) и т. д.;
д) трансторакального дренирования абсцесса, выполненного под контролем УЗИ или рентгеноскопии. Оно используется при гнойниках не дренирующихся через бронх и расположенных в непосредственной близости от грудной клетки. Наиболее часто применяется трансторакальное дренирование с постоянным промыванием и активной аспирацией. Этот метод заключается во введении в полость гнойника двухходового катетера, имеющего каналы большего и меньшего диаметров. По каналу меньшего диаметра (2-3 мм) промывная жидкость вводится в полость, а по каналу большего диаметра (0,6 — 1 см) выводится наружу с помощью вакуум-аспирации.
Нередко наблюдается широкое сообщение абсцесса с бронхом. Это приводит к забросу гноя в здоровые участки легкого, затрудняет санацию и лечение абсцесса легкого. В таких случаях может использоваться временная (до 2 — 3 недель) окклюзия бронха, аэрирующего полость гнойника в сочетании с трансторакальным дренированием. Обтурацию бронха осуществляют во время фибробронхоскопии поролоновой губкой, смоделированной в виде цилиндра по размерам, соответствующим параметрам бронха. Для большей герметичности и рентгеноконтрастности он импрегнируется вязкими инертными веществами (30 % йодолипол).
Антибактериальная терапия проводится согласно видовой специфичности возбудителя и спектру действия антибиотиков. Современный эмпирический подход к лечению абсцессов легкого подразумевает наличие альтернативы: проведения комбинированной антибактериальной терапии или монотерапии.
Комбинированная терапия (тройная, двойная) позволяет достичь максимально широкого спектра активности и синергизма антибиотиков. Обычно комбинируют цефалоспорин (цефазолин, цефалотин, цефобит, фортум) + аминогликозид (гентамицин, нетромицин) + метронидазол (флагил, клион) или линкосомид (клиндамицин) + аминогликозид в терапевтических дозах. Вместе с тем сочетание нескольких антибактериальных препаратов связано с увеличением стоимости лечения, необходимостью применения автоматических дозирующих устройств, риском развития несовместимости лекарств и побочных эффектов.
Для монотерапии используются антибиотики последнего поколения, обладающие широким спектром активности, стойким постантибиотическим эффектом и устойчивостью к бета-лактамазам микробов, в том числе расширенного спектра действия. Препаратами выбора являются антибиотики последнего поколения: карбапенемы (тиенам, меронем и т. д.), цефалоспорины (цефепим и т. д.), фторхинолоны (абактал, ципринол, таривид и т. д.). Монотерапия экономически более выгодна, она дает возможность контролировать выведение антибиотиков и их содержание в крови в процессе лечения абсцесса легкого. Кроме того, назначение одного антибактериального препарата сопровождается меньшим числом побочных реакций.
Выбор способа проведения антибиотикотерапии зависит от тяжести состояния больного. Антибиотики могут вводиться внутримышечно, внутривенно, ингаляционно в виде аэрозоля, в полость абсцесса через стоящий в нем катетер, селективно в легочную артерию (эндоваскулярная регионарная антибнотикотерапия), электрофоретически, эндолимфатически.
Для повышения резистентности организма больных абсцессом легкого назначается усиленное энтеральное питание. Пациенты переводятся на высококалорийную диету с энергетической ценностью не менее 3500-4000 ккал в сутки. Поскольку с мокротой происходит большая потеря белка, и прежде всего альбуминов, пища должна быть богата белком. При невозможности энтеральной коррекции гипопротеинеми проводится полноценное парентеральное питание (аминокислотные смеси, альбумин, протеин и др.). Одновременно используются витаминотерапия и антиоксиданты (токоферола ацетат, бета-каротии, убихинон и др.). В целях повышения активации местных защитных механизмов бронхов эндобронхиально вводятся аутологичные макрофаги.
Иммунотерапия включает иммуномоделирующую и иммунокорригируюшую терапию. Иммуномоделирующая терапия заключается в назначении интерлейкина-2, ройколейкина, квантовой фотомодификации крови и т. д. Иммунозамещение достигается прежде всего внутривенным переливанием свежезамороженной гепаринизированной плазмы, свежегепаринизированной крови (по 200 — 400 мл в сутки), внутривенным введением иммуноглобулина человеческого нормального {сандоглобин, веноглобин, пентоглобин и т. д.).
В целях дезинтоксикации используется внутривенное переливание кровезаменителей дезинтоксикационного действия, проводится форсированный диурез. В тяжелых случаях эндотоксикоза применяются экстракорпоральные методы детоксикации — гемосорбция, плазмаферез, лимфосорбция, подключение ксеноселезенки и т. д.
Связывание бактериальных ферментов и уменьшение их разрушающего действия на легочный сурфактант и липиды легочной паренхимы достигаюся с помощью внутривенного введения жировых эмульсий {липофундин и др.)
Показаниями к хирургическому лечению острых абсцессов легких являются обширные очаги гнойно-деструктивного поражения легочной ткани при отсутствии эффекта от комплексной терапии; кровотечение из абсцессов, не останавливающееся консервативными мероприятиями. Объем операции заключается в выполнении лоб- или пульмонэктомии.
Осложнения: эмпиема, кровотечения, аспирационное воспаление второго легкого, пиопневмоторакс, сепсис, ИТШ, и т.д.
При осложнениях острых абсцессов легких необходимо проводить дифференцированное лечение.
В случае возникновения легочных кровотечений назначается обшая гемостатическая терапия. Для предупреждения аспирации крови в здоровое легкое показана экстренная интубация дыхательных путей двухпросветной трубкой. Эффективны также: 1) рентгеноэндоваскулярная эмболизация бронхиальных и меж- реберно-бронхиальных артерий сферами диаметром 0,5 — 0,25 мм из полистирола, полигидроксиэтилметакрилата, металлическими шариками и т. д.; 2) временная окклюзия бронхов через бронхоскоп.
Пневмо- и пиопневмоторакс служат показаниями к экстренному дренированию плевральной полости.
У больных с метастатическими абсцессами в печени, гнойными осложнениями со стороны органов средостения, сепсисом лечение проводится по общепризнанным принципам.
Постуральный дренаж с вибрационным массажем грудной клетки, бронхоскопическая санация очага, микротрахеостомия, трансторакальная пункция и промывание. Трансторакальное дренирование и санация очага.