Стадии метастатического рака печени.
• I стадия — единичный метастаз, занимающий не более 25% объема печеночной паренхимы.
• II стадия — солитарный метастаз объемом 25—50% паренхимы, билобарное поражение печени. • III стадия — множественные метастазы объемом 25-50% паренхимы и более, инфильтрация соседних органов.
• IV стадия — внепеченочное распространение опухоли.
Эпидемиология По мнению Ю.И. Патютко (2005), гепатоцеллюлярный рак печени занимает пятое место у мужчин и восьмое место у женщин среди всех злокачественных новообразований. По подсчетам, в мире ежегодно регистрируется 50 000 случаев гепатоцеллюлярного рака. Поскольку рак печени, как правило, развивается в измененной печеночной ткани, выявляются районы мира, где наиболее часто встречаются заболевания, служащие фоном для развития рака этого органа. Ю.И. Патютко (2005) считает, что 85% заболевших гепатоцеллюлярным раком наблюдается в странах с высокой инфицированностью гепатитом В. Это страны Юго-Восточной Азии и Центральной Африки. На Тайване, в Юго-Восточном Китае и Японии заболеваемость достигает 23-40 случаев на 100 000 человек. В странах Центральной Африки (Сенегал, Замбия) заболеваемость составляет 26 на 100 000. В России заболеваемость гепатоцеллюлярным раком составляет 4,9 на 100 000 человек у мужчин и 2,2 у женщин, но она значительно варьирует в зависимости от региона. Наивысшая она в Чукотском АО, где достигает 10,6, а в Республике Саха (Якутия) — даже 17,2.
19. Диагностика злокачественных опухолей печени
При выявлении у пациента очагового образования печени следует получить необходимую диагностическую информацию и сделать определённый тактический выбор:
· верифицировать природу очагового образования, при его злокачественности установить стадию процесса;
· определить резектабельность опухоли;
· при наличии показаний к резекции печени решить вопрос о переносимости больным оперативного вмешательства и выбрать объём резекции печени;
· при нерезектабельности опухоли или неоперабельности пациента выбрать альтернативный метод лечения.
Каждый пациент с очаговым образованием печени должен пройти комплексное обследование, включающее следующий спектр инструментальных и лабораторных методов диагностики:
· физическое обследование;
· лабораторные методы исследования (биохимические показатели, коагулограмму, опухолевые маркёры, оценку функциональных резервов печени);
· УЗИ и цветное дуплексное картирование;
· спиральную КТ органов брюшной полости с внутривенным болюсным усилением для определения объёмов опухоли и непоражённой паренхимы печени, остающейся после резекции доли;
· МРТ брюшной полости;
· рентгенографию или спиральную КТ органов грудной клетки; эзофагогастродуоденоскопию, колоноскопию;
· ангиографическое исследование: целиакографию, нижнююкавографию (по показаниям);
· биопсию опухоли печени (по показаниям);
· чрескожнуючреспечёночнуюхолангиографию (по показаниям).
Клиническая симптоматика и физическое обследование Симптомы первичных и метастатических опухолей печени неспецифичны и появляются только в запущенных стадиях заболевания. При этом могут возникать чувство тяжести и боль в правом подреберье, потеря веса, ухудшение аппетита и прогрессирующая общая слабость. Гипертермия является следствием распада опухоли. При сборе анамнеза больного с очаговым поражением печени необходимо обратить внимание на наличие таких перенесённых заболеваний, как гепатит В и С, злоупотребление алкоголем. Носительство австралийского антигена повышает риск возникновения первичного рака печени в 7 раз. В ряде случаев уже на основании первичного осмотра больного можно составить представление о характере поражения печени и его обширности. Такие признаки, как асцит, желтуха, варикозное расширение вен передней брюшной стенки, истощение, лихорадка, увеличение периферических лимфатических узлов, отёки нижних конечностей, пальпируемая плотная и значительно увеличенная печень, свидетельствуют о нерезектабельности опухоли ввиду её обширности, а также об отдалённом метастазировании. Следует подчеркнуть необходимость получения полной информации о состоянии лёгких и желудочно-кишечного тракта в целях выявления первичной опухоли или признаков отдалённого метастатического поражения. В ряде случаев возникают показания к радиоизотопному сканированию костей скелета (при метастазах в печень рака молочной железы), а также выполнению УЗИ и компьютерной томографии малого таза (прежде всего при метастазах в печень рака прямой кишки).
Лабораторные исследования
· Клинический анализ крови.
Характерна гипохромная анемия с токсической зернистостью эритроцитов, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, резкое увеличение СОЭ . Иногда наблюдается эритроцитоз, как проявление паранеопластического синдрома.
· Биохимия крови.
Характерно повышение альфа1- и гамма-глобулинов, фибриногена , активности щелочной фосфатазы . Паранеопластический феномен - высокий холестерин , высокий кальций , гипогликемия.
· Определение онкомаркеров.
Онкомаркером гепатоцеллюлярной карциномы считается альфа-фетопротеин . Увеличение содержания альфа-фетопротеина выше 4 нг/мл выявляется у 80% больных гепатомой. Однако у многих больных раком уровень альфа-фетопротеина остается нормальным. Повышение альфа-фетопротеина может также наблюдаться при опухолях яичников, поджелудочной железы, при беременности, при наличии эхинококковых кист.
Инструментальная диагностика
· Ультразвуковое исследование в В-режиме позволяет судить о размерах и структуре очагового образования печени, его сегментарной локализации, взаимоотношениях с магистральными сосудами печени, а также способно выявить признаки внепечёночного распространения процесса (наличие асцита, увеличение лимфатических узлов), что имеет существенное значение для выбора лечебной тактики. В ряде случаев чувствительность УЗИ превышает возможности КТ, что может наблюдаться при мелких очаговых образованиях печени.
· Цветовое дуплексное сканирование сосудов брюшной полости выполняется, прежде всего, в целях определения взаимоотношения очагового образования с магистральными печёночными венами нижней полой веной, воротной веной и собственно печёночной артерией и их ветвями. Это имеет существенное значение в определении резектабельности опухоли и оценке степени риска развития массивной интраоперационной кровопотери. Помимо этого дуплексное сканирование позволяет установить особенности перестройки внутриорганного кровотока и ангиоархитектоники опухоли, что даёт возможность уточнить характер очагового образования. Динамическое (до- и послеоперационное) дуплексное сканирование целесообразно выполнять в целях выявления тромбоза магистральных сосудов печени и изучения гемодинамических изменений, возникающих в сосудистой системе печени после резекций. По данным цветового дуплексного сканирования, злокачественные опухоли печени в отличие от доброкачественных характеризуются средней и высокой степенью афферентной васкуляризации с преобладанием артериального кровотока коллатерального типа .Высокая степень васкуляризации при гепатоцеллюлярном раке отмечается у 95% больных. При метастатическом раке в 80% случаев определяется средняя степень васкуляризации с преобладанием артериального кровотока вокруг опухоли. Холангиоцеллюлярный рак имеет большие размеры и инфильтрирует ткань печени. Регистрируются образования как повышенной, так и пониженной эхогенности в сочетании с ультразвуковыми признаками внутрипечёночной билиарной гипертензии. В сложных дифференциально-диагностических случаях, а также для уточнения распространённости процесса выявления внепечёночного метастазирования показано выполнение видеолапароскопии в сочетании с УЗИ, что позволяет под визуальным контролем осуществить исследование печени, а при необходимости - эксцизионную или пункционную биопсию очагового образования. Чувствительность данной методики значительно превышает возможности УЗИ и КТ и сопоставима с интраоперационным УЗИ.
· КТ органов брюшной полости при очаговых образованиях печени - непременный этап исследования. При наличии первичного злокачественного новообразования печени обязательным является КТ лёгких для исключения отдалённого метастазирования, а при метастазах в печень рака прямой кишки - КТ органов малого таза. Характерные для злокачественных опухолей печени КТ-признаки: нечёткость и неровность контуров образования, которое в артериальную фазу становится неравномерно гиперконтрастным по сравнению с непоражёнными участками печени, а в отсроченную фазу - гиподенсным
Компьютерная томограмма (венозная фаза контрастирования) при метастазе колоректального рака в правую долю печени. При холангиоцеллюлярном раке помимо очагового образования выявляется расширение внутрипечёночных жёлчных протоков и, в отличие от гепатоцеллюлярного рака и метастатического поражения, сохраняется гиперконтрастность в отсроченную фазу исследования. При кистозных опухолях печени на компьютерных томограммах выявляются жидкостные образования с внутренними перегородками и папиллярными разрастаниями. В артериальную фазу перегородки и солидные структуры внутри опухоли накапливают контрастное вещество и становятся гиперконтрастными
· МРТ используются следующие типы МР- контрастных препаратов. В результате изображение нормальной паренхимы печени темнеет, в то время как очаговые образования остаются светлыми. Диагностика очаговых образований печени основана на динамическом исследовании их концентрации в сосудистой системе печени в артериальную, венозную и отсроченную фазы. Характерные признаки гепатоцеллюлярной карциномы: наличие капсулы, окружающей опухоль; гетерогенность внутреннего строения и накопления контрастного вещества; наличие внутриопухолевых септ и опухолевых тромбов вворотной или нижней полой венах. При метастатическом поражении печени выявляются округлые очаги с неоднородным внутренним строением, гиперинтенсивные на Т2- и гипоинтенсивные на T1-взвешенных изображениях. Визуализация яркого halo вокруг очага на Т2-взвешенных изображениях также наиболее характерна для вторичного поражения печени .МР-томограмма печени в аксиальной проекции (режим STIR) при метастазах колоректального рака в правую долю печени.
· Ангиографическое исследование. Необходимость его выполнения значительно уменьшилась с внедрением в клиническую практику комплексного УЗИ и спиральной компьютерной томографии. Однако в сложных дифференциально-диагностических случаях, а также при необходимости отличить опухоль печени от внепечёночных образований, интимно контактирующих с печенью, целесообразно выполнение селективной целиакографии, а при подозрении на вовлечение в процесс ретропечёночного отдела нижней полой вены - нижней кавографии. Характерными признаками злокачественного новообразования печени являются выявление в опухоли патологических сосудов, неравномерность накопления контраста, нечёткость и неровность контуров печени.
· Тонкоигольная биопсия печени показана лишь в сложных дифференциально- диагностических случаях, когда от характера новообразования зависит выбор лечебной тактики, принятие решения об оперативном или консервативном лечении. Она необходима также в случаях нерезектабельных опухолей, для того чтобы определить, следует ли проводить химиотерапевтическое лечение либо предпринять один из вариантов чрескожной деструкции образования (путём алкоголизации, крио- или термодеструкции).
Методы прямого контрастирования жёлчных протоков используют при опухолях печени лишь при механической желтухе. Такая необходимость возникает при холангиокарциномах, опухолях ворот печени. Учитывая уровень поражения, наиболее целесообразно выполнение чрескожнойчреспечёночнойхолангиографии, которая в обязательном порядке завершается в целях билиарной декомпрессии выполнением чрескожнойчреспечёночнойхолангиостомии. При распространённых опухолях последняя является окончательным вариантом лечения, при резектабельных новообразованиях выполняется в качестве первого этапа оперативного лечения.
20. Резектабельность злокачественных новообразований печени
Резектабельность гепатоцеллюлярного рака до настоящего времени остаётся достаточно низкой и варьирует от 15 до 40%, при этом чаще возможность полноценного удаления опухоли отмечается при высокодифференцированных вариантах карцином и гораздо реже - при низкодифференцированных. Резектабельностьколоректальных метастазов в печени составляет 8-30%.
Признаки нерезектабельности опухоли:
· обширное билобарное поражение печени;
· асцит;
· множественные метастазы в лимфатические узлы;
· отдалённые метастазы;
· билатеральное вовлечение сосудов ворот печени;
· инвазия в нижнюю полую вену.
Относительное противопоказание к резекции - одиночные метастазы в регионарные лимфатические узлы, лёгкое, поджелудочную железу. В ряде случаев удаётся выполнить резекцию нижней полой или воротной вены при вовлечении их в опухолевый процесс. При метастатическом поражении печени необходимое условие для выполнения резекции - возможность удаления первичной опухоли (если первичная опухоль не удалена ранее). При прорастании первичной или метастатической опухоли печени в окружающие органы и ткани (диафрагму, надпочечник, толстую кишку, желудок) показано выполнение радикальной операции вместе с вовлечённым в опухоль органом. При солитарных метастазах в лёгкие у больных с колоректальнымирезектабельными метастазами в печень в последние годы принята тактика хирургического лечения опухолей обеих локализаций.