При кровоточащей желудочной язве показана дистальная резекция желудка (антрумэктомия), если имеет место малая степень операционного риска.
У больных с высокой степенью операционного риска кровотечение из язвы желудка может быть остановлено технически менее сложным оперативным вмешательством, не связанным с иссечением органа и не требующим наложения анастомозов. Смотря по обстоятельствам, здесь может быть применено иссечение язвы (клиновидная резекция), или прошивание высоко расположенной кровоточащей язвы малой кривизны через гастротомический доступ.
При сочетании кровоточащей язвы желудка с язвой двенадцатиперстной кишки следует отдать предпочтение стволовой ваготомии с антрумэктомией.
Особенности техники оперативных вмешательств. Современные дооперационные методы диагностики, как правило, точно устанавливают источник кровотечения и его обнаружение после произведенной лапаротомии в этих случаях не представляет трудностей. Другое дело, когда точных данных об источнике кровотечения до операции не получено и она носит диагностический характер. Здесь важное значение приобретает последовательная ревизия органов брюшной полости. Наличие крови в желудке и кишечнике указывает на сам факт кровотечения в пищеварительный тракт. Кровь обычно располагается дистальнее самого источника кровотечения. Характерный для цирроза вид печени, наличие расширенных вен желудка и пищевода быстро ориентируют в отношении источника кровотечения. Однако при этом следует помнить, что эрозивный гастрит и даже язва как сопутствующие заболевания нередко могут быть причиной кровотечения у больных с циррозом печени. Затем исследуют пищеводно-желудочный переход, тело и малую кривизну желудка, двенадцатиперстную кишку. Подслизистые кровоизлияния вокруг пищеводно-желудочного перехода заставляют заподозрить синдром Мэллори-Вейсса. Гастродуоденальные язвы значительных размеров легко обнаруживают по характерным признакам воспалительного перипроцесса, а также путем пальпации через стенку органа, в особенности при двуручной пальпации после рассечения желудочно-ободочной связки. Следует помнить, что за язвенный кратер можно принять уплотненную головку поджелудочной железы, ретрогастральные лимфоузлы и даже уплотненный пилорический жом. Низкую постбульбарную язву или дивертикул нисходящей и нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки легче обнаружить после мобилизации ее по Кохеру.
Отсутствие внешних признаков, указывающих на локализацию кровотечения, является показанием к интраоперационной эзофагогастродуоденоскопии, либо к гастротомии. Наиболее предпочтительными доступами являются продольный разрез через привратник длиной до 6 см и поперечный или продольный разрез в верхней трети тела желудка. Обследование желудка изнутри (если нет определенных признаков при пальпации) лучше начинать через первый разрез: сначала проводят ревизию начальной части двенадцатиперстной кишки, затем антрального отдела желудка. Тщательно осматривают слизистую оболочку после эвакуации содержимого и расширения раны узкими крючками. Если источник кровотечения не обнаружен, а из верхних отделов желудка поступает свежая кровь, на рану в области привратника накладывают зажимы и гастротомию производят в верхнем отделе желудка. Широкий поперечный разрез и применение ретракторов позволяют тщательно обследовать слизистую оболочку тела желудка, области кардии. Обследование пищеводно-желудочного перехода удобнее проводить после введения толстого зонда в желудок. Разрезы стенки желудка закрывают двумя рядами швов. Пилородуоденальный разрез ушивают в поперечном направлении (пилоропластика по Гейнеке-Микуличу).
Тщательная ревизия желудка, двенадцатиперстной кишки и прилежащих органов - важный этап операции, имеющий не только диагностическое, но и тактическое значение, так как позволяет принять окончательное решение о характере вмешательства (например, отказ от резекции желудка в пользу технически более простой операции). В тех случаях, когда проведенная по четкому плану ревизия не обнаруживает источника кровотечения, следует подумать о редких причинах кровотечения (гемобилия, панкреатокишечный свищ и др.) или о возможности системных заболеваний. Выполнение необоснованных операций (как «слепой» резекции желудка, так и ваготомии с пилоропластикой) при необнаруженном источнике кровотечения считается недопустимым.
Особенности оперативного вмешательства при кровоточащей дуоденальной язве, когда по каким-либо соображениям (сочетание кровотечения с поздним пилородуоденальным стенозом) бывает показана резекция желудка (антрумэктомия с ваготомией), состоят чаще всего в технических сложностях закрытия дуоденальной культи. Эти сложности возникают при больших язвах, пенетрирующих в головку поджелудочной железы. Наиболее рациональным приемом в таких случаях является мобилизация двенадцатиперстной кишки с оставлением основания язвы на месте и выключение ее из пищеварительного тракта. Надежного ушивания дуоденальной культи проще всего можно достигнуть техническим приемом, описанным в литературе как метод Грэма. В некоторых случаях, когда в язвенный процесс вовлечены крупные сосуды, кроме мобилизации и атипичного закрытия культи двенадцатиперстной кишки возникает необходимость в перевязке проксимального и дистального концов желудочно-двенадцатиперстной артерии с целью остановки продолжающегося кровотечения. При диагностике суб- или декомпенсированного стеноза, либо возникновении технических трудностей при выполнении пилоропластики, за область связки Трейтца устанавливают тонкий зонд, который далее используют для энтерального питания.
Выполнение органосохраняющей операции при этой локализации язвы чаще не встречает трудностей. После пилородуоденотомии язвенный дефект прошивают на всю глубину узловыми шелковыми швами (кровотечение из краев язвы) и операцию заканчивают пилоропластикой. Если при осмотре язвенного дефекта обнаруживают, что кровотечение происходит из аррозированной артерии в дне язвы, то для надежной остановки кровотечения предпочтительнее наложить обкалывающие швы через ткани язвы в проксимальном и дистальном участках кровоточащей артерии; над центром аррозированного сосуда для выключения анастомозирующих ветвей необходимо наложить дополнительный Z-образный шов. При больших, пенетрирующих в структуры гепатодуоденальной связки и головки поджелудочной железы дуоденальных язвах, как правило, со стенозом, следует отдавать предпочтение пилоропластике по Финнею с экстрадуоденизацией язвы.
14. Опухоли надпочечников – доброкачественные или злокачественные очаговые разрастания клеток надпочечников. Могут исходить из коркового или мозгового слоев, иметь разную гистологическую, морфологическую структуру и клинические проявления. Надпочечники – сложные по гистологическому строению и гормональной функции эндокринные железы, образуемые двумя различными в морфологическом и эмбриологическом отношении слоями – наружным, корковым и внутренним, мозговым.
Корой надпочечников синтезируются различные стероидные гормоны:
· минералокортикоиды, участвующие в водно-солевом обмене (альдостерон, 18- оксикортикостерон, дезоксикортикостерон);
· глюкокортикоиды, участвующие в белково-углеводном обмене (кортикостерон, кортизон, 11- дегидрокортикостерон, 11- дезоксикортизол);
· андростероиды, обусловливающие развитие вторичных половых признаков по женскому (феминизация) или мужскому (вирилизация) типам (эстрогены, андрогены и прогестерон в небольших количествах).
Внутренним, мозговым слоем надпочечников вырабатываются катехоламины: дофамин норадреналин и адреналин, служащие нейромедиаторами, передающими нервные импульсы, и влияющие на обменные процессы.
Классификация опухолей надпочечников
Аденомы — опухоли доброкачественные, сравнительно редко принимают злокачественный характер (рак коры надпочечника).
В зависимости от характера гормональной активности различают следующие виды аденом надпочечника:
- альдостерома — возникает, по-видимому, из клеток клубочковой зоны, выделяет альдостерон и клинически обладает признаками альдостеронизма (синдром Конна);
- кортикостерома — возникает преимущественно из светлых клеток коры, сопровождается нарушением жирового и углеводного обмена;
- андростерома — развивается преимущественно из темных клеток коры надпочечника, чаще встречается у женщин, вызывая у них признаки вирилизма (омужествления, от лат. — vir — мужчина).
Феохромоцитома (от греч. phajos — темный, и chroma — окраска) — гормонально-активная опухоль, разных размеров, обычно односторонняя, на разрезе серо-красного или бурого цвета. Гистологически опухоль весьма полиморфна и построена из вытянутой формы клеток со светлой цитоплазмой (эпителиоподобных). Клетки выделяют большое количество норадреналина и адреналина, поступающих в ток крови и обусловливающих повышение артериального давления. Злокачественный вариант опухоли обозначается феохромобластомой.
Клиника
1. Ожирение наблюдается у 90 % больных. Жир откладывается диспластично (кушингоидный тип ожирения): на животе, груди, шее, лице (лунообразное лицо багрово-красного цвета, иногда с цианотичным оттенком - «матронизм») и спины («климактерический горбик») На тыльной стороне кисти жировая клетчатка и кожа заметно истончаются, при других формах ожирения этого не наблюдается
2. Атрофия мышц особенно выражена и заметна на плечевом поясе и ногах. Типична атрофия ягодичных и бедренных мышц. При попытке больного присесть и встать оба эти движения будут значительно затруднены, особенно вставание. Атрофия мышц передней брюшной стенки («лягушачий живот») приводит к появлению грыжевых выпячиваний по белой линии живота
3. Кожа истончена, имеет мраморный вид с подчеркнутым сосудистым рисунком, сухая, с участками региональной потливости,шелушится. Сочетание прогрессирующего ожирения и распада коллагена кожи объясняет появление полос растяжения - стрий. Стрии имеют багрово-красный или фиолетовый цвет, располагаются на коже живота, внутренней поверхности бедер, молочных желез, плеч, и ширина их может достигать нескольких сантиметров.
4. Остеопороз является тяжелейшим осложнением гиперкортицизма, которое развивается у 90 % пациентов. Наиболее выражены изменения в грудном и поясничном отделах позвоночника, сопровождающиеся снижением высоты тел позвонков и компрессионными переломами. На рентгенограмме на фоне выделяющихся концевых пластинок тело позвонка может полностью просвечиваться («стеклянные позвонки»).
5. Кардиомиопатия . Клинически она проявляется нарушениями ритма сердца (фибрилляция предсердий, экстрасистолия) и сердечной недостаточностью, которая в большинстве случаев является непосредственной причиной смерти пациентов.
6. Нервная система. Симптоматика варьирует от заторможенности и депрессии до эйфории и стероидных психозов.
7. Стероидный сахарный диабет встречается у 10-20 % пациентов; для него характерно легкое течение и компенсация на фоне диетотерапии и назначения таблетированныхсахаропонижающих препаратов.
8. Половая система. Избыток секреции надпочечниковых андрогенов обусловливает у женщин развитие гирсутизма (избыточный рост волос по мужскому типу). Нарушение под влиянием избытка андрогенов циклического выделения гонадолиберина вызывает развитие аменореи.
Инструментльные методы
Рентгеновское исследование грудной клетки дает возможность выявить метастатическое поражение легочной ткани и другие неопухолевые заболевания.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет обнаружить опухоль надпочечника и метастатическое поражение печени, если таковые имеются.
Компьютерная томография (КТ), иногда сдополнительным контрастированием, дает возможность ясно увидеть опухоль надпочечников, обнаружить поражение внутренних органов и лимфатических узлов и оценить возможность хирургического удаления опухоли.
При позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) применяется радиоактивная глюкоза, позволяющая выявить распространенность опухолевого процесса, уточнить стадию опухоли и решить вопрос о возможности хирургического лечения.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) особенно целесообразна при исследовании головного и спинного мозга и близлежащих структур.
Специальные исследование крови и мочи дают возможность определить повышенные уровни гормонов и уточнить местоположение первичной опухоли.
Лабораторные методы
Для диагностики гормонпродуцирующих опухолей надпочечников значение имеет определение содержания тех или иных гормонов в крови и в моче, а также определение содержания АКТГ (адренкортикотропного гормона) в крови - гормона гипофиза (железы, расположенной в головном мозге, регулирующей работу надпочечников). Следует помнить, что выявление любого, даже злокачественного заболевания на ранней стадии улучшает прогноз предстоящего лечения.
Лечение
Лечение опухолей надпочечника хирургическое. выполняются как открытым доступом, так и лапароскопическим (без большого разреза, а через несколько проколов на передней брюшной стенке). Операция заключается в удалении пораженного надпочечника, а в случае злокачественного поражения - удаление надпочечника с близлежащими лимфоузлами. Для лечения феохромоцитомы также применяется лечение радиоактивным изотопом. При инъекции в вену изотоп проникает в опухоль и вызывает гибель достаточного количества клеток для уменьшения размеров опухоли и даже для уменьшения размера метастазов. При некоторых опухолях хорошие результаты дает химиотерапия.
15. Поджелудочная железа – небольшой орган, располагающийся непосредственно за желудком. Она выполняет две важные функции: Пищеварительная. Орган вырабатывает ферменты. Они способствуют расщеплению поступивших с пищей белков, жиров, углеводов. Выделение ферментов производится через протоки железы в просвет двенадцатиперстной кишки. Эндокринная. Поджелудочная вырабатывает гормоны, участвующие в обменных процессах. Среди них инсулин. Гормон, способный снижать уровень сахара в крови. Еще одним важным веществом является глюкагон. Гормон обеспечивает повышение уровня сахара. Не менее важно производство гастрина. Этот гормон повышает вырабатывание железой поджелудочного сока.
В анатомии выделяют следующие отделы поджелудочной: головку; шейку; тело; хвост.
Чаще всего диагностируется опухоль головки поджелудочной железы.
Причины
· вредные условия работы,
· предполагающие постоянный контакт с вредными химическими соединениями;
· курение;
· цирроз печени;
· хронический панкреатит;
· избыток жиров в рационе;
· киста поджелудочной железы;
· сахарный диабет;
· калькулезный холецистит.
Виды доброкачественных опухолей
· липома – опухоль из жировой ткани;
· фиброма – из фиброзной ткани;
· инсулома – опухоль из клеток островков Лангерганса, которая способна продуцировать инсулин;
· ганглиома, ганглионевринома, невринома – из нервной ткани, в том числе из нервных узлов;
· лейомиома – опухоль из гладкомышечной ткани;
· гемангиома – опухоль из клеток кровеносных сосудов;
· лимфангиома – из клеток лимфатических сосудов; аденома – наиболее распространенный вид доброкачественного образования поджелудочной железы, который формируется из железистой ткани.