Лечение гнойного холангита
Острый гнойный холангит – заболевание, которое требует немедленного оказания адекватной помощи, причем в случае развившегося билиарного сепсиса только медикаментозного лечения недостаточно, обязательно проведение экстренной декомпрессии желчных путей. Несмотря на постоянное совершенствование хирургических методов, реанимационной помощи, классические полостные операции при гнойном холангите высокотравматичны для пациентов, очень часто сопровождаются осложнениями, имеют высокую летальность, особенно при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний. Поэтому в настоящее время предпочтение отдается малоинвазивным вмешательствам (эндоскопической папиллосфинктеротомии, чрескожнойчреспеченочной холангиостомии, механической литотрипсии и другим).
Выбор метода декомпрессии определяется индивидуально для каждого пациента и зависит от степени нарушения оттока желчи, уровня расположения механического препятствия. Если причиной гнойного холангита являются рубцовые изменения, адекватная декомпрессия обеспечивается установкой эндопротеза в холедохе. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия является методом выбора при калькулезно-воспалительной этиологии заболевания и полностью ликвидирует стаз желчи и механическую желтуху. Чрескожная чреспеченочная холангиостомия в настоящее время рассматривается как метод предоперационной подготовки пациентов и обеспечивает отведение желчи до хирургического устранения препятствия. При тяжелой сопутствующей патологии наружное дренирование холедоха может быть окончательным методом лечения. После экстренной декомпрессии может быть проведено радикальное лечение: холангиодуоденостомия,холецистэктомия. Если гнойный холангит вызван рубцовым сужением билиодигестивного анастомоза, производится его реканализация.
После экстренной декомпрессии решающая роль в лечении принадлежит адекватной антибиотикотерапии. Сложности антибактериального лечения гнойного холангита заключаются в том, что определение возбудителя является длительным процессом, а после наружного дренирования состав флоры может существенно меняться. Но эмпирически антибиотики назначаются с первого дня заболевания для предупреждения бактериемии и сепсиса еще до получения результатов бактериологического исследования: на начальных этапах предпочтительно применение цефалоспоринов и уреидопенициллинов в сочетании с метронидазолом.
Поскольку одним из тяжелейших проявлений гнойного холангита является эндотоксемия, важным патогенетическим методом лечения является детоксикация. Специфическим эндотоксин-связывающим антибиотиком является полимиксин В; высокой эффективностью обладает лактулоза, снижающая плазменную концентрацию липополисахарида. С детоксикационной целью применяется плазмаферез, позволяющий удалить из плазмы эндотоксины, циркулирующие иммунные комплексы, цитокины. Также используется энтеросорбция – сорбенты удаляют токсины из просвета желудочно-кишечного тракта, препятствуя их попаданию в портальный кровоток. Обязательно проводится коррекция гемодинамических и респираторных нарушений, иммунокоррекция, нутритивная поддержка.