Характер травмы внутренних органов и сосудов
1.История кафедры хир.болезней №2.
Кафедра хирургических болезней медицинского факультета Белгородского государственного университета была организована в 1999 году на базе Белгородской областной клинической больницы. С первых дней кафедрой заведовал доктор медицинских наук, профессор Седов Арнольд Павлович – заслуженный врач РФ, член правления и почетный член международной Ассоциации хирургов-гепатологов России и СНГ, лауреат Премии Правительства РФ, почетный профессор Белгородского Государственного Университета.
С 2008 года, после ухода из жизни профессора А.П. Седова, исполняющим обязанности заведующего кафедрой был назначен Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Судаков Михаил Васильевич. С 1-го июня 2009 года в связи с реорганизацией структуры факультета, кафедра переименована в «кафедру хирургических болезней №2».
В ноябре 2011 года кафедру хирургических болезней №2 возглавил доктор медицинских наук, профессор Куликовский Владимир Федорович – Заслуженный врач РФ, руководитель Межрегинального колопроктологического центра, главный врач Белгородской областной клинической больницы Святителя Иоасафа. В связи с организацией в 2013 году медицинского института НИУ «БелГУ», исполняющим обязанности заведующего кафедрой назначен Ярош Андрей Леонидович - кандидат медицинских наук, доцент. В настоящее время кафедра активно ведет исследования в области разработки и внедрения хирургических имплантатов нового поколения с заданными свойствами биосовместимости. Так, в рамках Федеральной целевой программы «Научные и научно-педагогические кадры инновационной России» на 2009-2013 годы» сотрудниками кафедры доцентами И.Б. Коваленко и С.В. Шкодкиным проводятся исследования по государственному контракту на тему: «Биомедицинское исследование изменений структур органов и тканей при имплантации стентов нового поколения». Работа ведется совместно с Научно-образовательным и инновационным центром «Наноструктурные материалы и нанотехнологии» НИУ «БелГУ» (руководитель—профессор Ю.Р. Колобов) под руководством декана факультета, профессора Н.И.Жернаковой. Результаты работы публикуются в центральной печати, запланированы кандидатские и докторские диссертации.
Седов и созданная им школа хирургов-гепатологов. Арнольд Павлович Седов родился 16 августа 1936 года в г. Благовещенске Амурской области. С 1975 года А. П. Седов занимает должность заведующего хирургическим отделением Белгородской областной больницы. Его последующая практическая деятельность была преимущественно связана с хирургическим лечением заболеваний поджелудочной железы, желчевыводящих протоков и печени. В 1978 году он выполнил первую панкреатодуоденальную резекцию, в этом же году успешно произвёл первую радикальную операцию по поводу рака проксимального отдела общего печеночного протока. А. П. Седов осуществлял масштабные организационные преобразования по углублению специализации отделения в хирургии гепатопанкреатодуоденальной области, в результе этой работы в 1989 году на базе хирургического отделения был создан Областной центр хирургии печени и поджелудочной железы. В 1999 году А. П. Седов был избран на должность заведующего кафедрой хирургических болезней Белгородского государственного университета. В 2000 году он возглавил открывшийся Межтерриториальный центр хирургии печени и поджелудочной железы Черноземья. За годы своей длительной хирургической и научной деятельности А. П. Седов — автор более 100 печатных работ и 4 монографий, в числе которых монография «Рак проксимальных сегментов печеночного протока (опухоль Клатскина)», изданная в 2003 году. Под его руководством были защищены 2 докторские и 7 кандидатских диссертаций. В 2002 году за разработку стратегии лечения рака внутри- и внепеченочных желчных протоков он стал лауреатом премии Правительства Российской ФедерацииА. П. Седов создал целую школу хирургов-гепатологов, вносящую весомый вклад в развитие хирургии. Он являлся членом правления и почетным членом Международной ассоциации хирургов-гепатологов стран СНГ и России, Международного общества хирургов им. Н. И. Пирогова, Почетным профессором Белгородского государственного университета.
2. Острый живот
Острый живот — клинический синдром, развивающийся при повреждениях и острых заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства и требующий экстренной хирургической помощи. Для острого живота типичны следующие основные признаки: боли в животе разного характера и интенсивности, напряжение мышц брюшной стенки, нарушения моторики кишечника. Эти и некоторые второстепенные признаки встречаются в разнообразных сочетаниях при различных патологических состояниях, обусловленных острыми воспалительными процессами органов брюшной полости, кровотечением в брюшную полость, местными нарушениями кровообращения, или при непроходимости кишечника. Клиническую картину острого живота может имитировать псевдоабдоминальный синдром, при котором боли в животе обусловлены заболеваниями органов брюшной полости, не требующими экстренного хирургического лечения (например, гастрит, колит), или заболеваниями органов, расположенных вне брюшной полости (например, инфаркт миокарда, острая пневмония, пиелонефрит). Эти заболевания, хотя и могут сопровождаться рядом признаков острого живота, подлежат в основном консервативному лечению.
Основные причины развития О. ж.:
1. Острые неспецифические воспалительные заболевания органов пищеварения (холецистит, панкреатит, аппендицит)
2. Перфорации полого органа.
3. Внутренние кровотечения в брюшную полость и забрюшинное пространство, возникающие спонтанно (например, разрыв маточной трубы при трубной беременности или расслаивающая аневризма брюшной части аорты) или вследствие травмы (травматические разрывы печени, селезенки, брыжеечных сосудов и др.).
4. Непроходимость кишечника, возникающая в результате заворота кишок, узлообразования, ущемления кишки во внутренней или наружной грыже, обтурации, инвагинации, сдавления кишки спайками.
5. Острые нарушения мезентериального кровообращения (артериального и венозного), приводящие к инфаркту кишки.
6. Острые воспалительные процессы и нарушения кровообращения внутренних половых органов (острый аднексит, перекрут ножки опухоли или кисты яичника, некроз миоматозного узла матки или опухоли яичников и др.).
Клиническая симптоматика. Ведущим симптомом является боль, локализованная или распространяющаяся по всему животу, как правило, усиливающаяся при движениях. При обширных и тяжелых поражениях, может сопровождаться развитием шока. У детей, пожилых и истощенных больных, при снижении реактивности организма и тяжелой интоксикации боли могут быть незначительными.
Частый симптом О. ж. — рвота, которая может возникать в первые часы и даже минуты заболевания. Иногда наблюдается упорная мучительная икота, что обычно связано с раздражением диафрагмального нерва. Так называемый френикус-симптом (резкая болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы) обычно возникает вследствие раздражения нервных окончаний диафрагмального нерва экссудатом, излившимся содержимым желудочно-кишечного тракта или кровью. Такое же происхождение имеет и так называемый симптом ваньки-встаньки — резкое усиление боли в животе при попытке принять горизонтальное положение, в связи с чем он остается в сидячем или полусидячем положении.
При О. ж. часто отмечаются нарушения пассажа содержимого кишечника. Задержка стула и газов связана с механической или динамической непроходимостью кишечника. Реже бывает жидкий стул (в начале заболевания при инвагинации кишки, остром аппендиците с тазовым расположением отростка). Важным симптомом О. ж. является изменение характера кала. Так, примесь крови наблюдается часто при инвагинации кишки и острых нарушениях мезентериального кровообращения.
Диагноз. В диагностике существенную роль играют изучение жалоб, особенностей анамнеза и течения заболевания. Большое значение могут иметь указания на наличие в прошлом приступов болей в животе, сведения о перенесенных заболеваниях и операциях, результатах проведенных ранее диагностических и лечебных мероприятий. Важные данные можно получить при осмотре больного и наблюдении за ним. Так, для разлитого перитонита, массивного кровотечения в брюшную полость характерно неподвижное положение больного в определенной позе (часто на боку с приведенными к животу ногами), поскольку малейшее движение причиняет резкую боль. В случаях массивноговнутрибрюшного кровотечения, а также при перфорации полого органа (например, перфоративной язве желудка) наблюдается резкая бледность кожи, слизистых оболочек. Для тяжелых, запущенных форм заболеваний, протекающих с клинической картиной О. ж., характерны безучастное выражение лица больного, втянутые щеки, запавшие глаза, бледно-серый цвет кожи, покрытой каплями холодного пота, — так называемая маска Гиппократа. При осмотре обращают внимание на форму живота и вид передней брюшной стенки: втянутый живот ладьевидной формы наиболее часто отмечается при перфорации полого органа, вздутый и асимметричный — при непроходимости кишечника. Вскоре после начала заболевания на поверхности языка образуется белый, желтый или бурый налет. При нарастающих интоксикации и обезвоживании он становится шершавым и сухим «как щетка». Важную роль для оценки тяжести состояния больного имеет исследование пульса и АД. В первые часы после попадания в брюшную полость содержимого желудочно-кишечного тракта, мочи, крови нередко наблюдается рефлекторная брадикардия. По мере развития перитонита частота пульса возрастает, наполнение его снижается. Выраженная тахикардия характерна для внутрибрюшного кровотечения, при котором, как правило, АД быстро снижается вплоть до развития коллапса.
Пальпацию брюшной стенки при О. ж, начинают с поверхностно-ориентировочной. Глубокую пальпацию следует проводить осторожно, т.к. она может вызвать резкую болевую реакцию и защитное напряжение мышц брюшной стенки, что не позволит получить четкого представления о состоянии органов брюшной полости. Частым симптомом, выявляемым при пальпации, служит болезненность всей передней брюшной стенки или различных ее областей. Для кровотечения в брюшную полость характерен симптом Куленкампффа — резкое усиление болезненности при отрыве руки от брюшной стенки при мягком, ненапряженном животе.
Симптомы с факультетской терапии.
Пальпация живота помогает определить напряжение мышц передней брюшной стенки (симптом Блюмберга — Щеткина). При перфорации или разрыве полого органа мышечное напряжение может охватывать всю брюшную стенку и быть очень резким («доскообразный живот»).
При ограниченном перитоните (например, в полости малого таза, полости сальниковой сумки), у ослабленных и истощенных больных, а также находящихся в состоянии интоксикации или алкогольного опьянения напряжение мышц передней брюшной стенки может полностью отсутствовать или быть незначительным. Его не удается также выявить при внутрибрюшном кровотечении, перекруте кисты яичника, в начальной стадии острой непроходимости кишечника до развития перитонита, у лиц старческого возраста и больных с растянутой атрофированной мускулатурой передней брюшной стенки (например, у много рожавших женщин). У детей для выявления напряжения мышц передней брюшной стенки прибегают к исследованию живота во время естественного или медикаментозного сна. Важным элементом пальпации брюшной стенки являются ревизия мест возможного выхождения грыж (пупочное и паховые кольца, области бедренного канала, послеоперационных рубцов и др.).
Перкуссия живота позволяет обнаружить уменьшение границ или исчезновение печеночной тупости, что характерно для перфорации полого органа; наличие свободной жидкости в брюшной полости, наблюдаемое обычно при кровотечении. При кишечной непроходимости выявляется выраженный тимпанит, обусловленный скоплением газов в кишечнике.
Аускультация живота дает возможность оценить характер перистальтики кишечника (по отсутствию кишечных шумов или их усилению), выявить «шум плеска», звук «падающей капли», что позволяет заподозрить непроходимость кишечника.
При ректальном исследовании можно обнаружить патологические процессы в дистальном отделе прямой кишки (например, опухоль) и параректальной клетчатке, выявить резкую болезненность передней стенки прямой кишки, что свидетельствует о скоплении экссудата в полости малого таза. Снижение тонуса сфинктера заднего прохода и расширение ампулы прямой кишки (симптом Обуховской больницы) — характерные признаки непроходимости кишечника.
Влагалищное исследование, в т.ч. инструментальное, позволяет оценить состояние внутренних половых органов и провести дифференциальный диагноз с острыми заболеваниями органов брюшной полости. Болезненность при смещении шейки матки (симптом Промптова) свидетельствует о вовлечении в воспалительный процесс внутренних половых органов женщины.
Важное значение имеют лабораторные исследования. Так, в крови можно обнаружить высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево при воспалительных заболеваниях, снижение уровня гемоглобина, количества эритроцитов, гематокрита — при внутрибрюшном кровотечении. Исследование мочевого осадка позволяет проводить дифференциальный диагноз с заболеваниями мочевыделительной системы. При необходимости применяют дополнительные методы исследования, например определение центрального венозного давления, объема циркулирующей крови, показателей кислотно-щелочного равновесия, водно-электролитного обмена и т.д.
Рентгенологическое исследование начинают с обзорной рентгеноскопии грудной и брюшной полостей, затем проводят рентгенографию брюшной полости в вертикальном, горизонтальном положении больного и в латеропозиции.
Признаками, прямо указывающими на острое заболевание органов брюшной полости, сопровождающееся перфорацией или непроходимостью кишечника, на повреждение полых органов, является свободный газ в брюшной полости или в забрюшинном пространстве; свободная жидкость в брюшной полости; скопление газа и жидкости в кишечных петлях с образованием характерных чаш Клойбера. Газ в забрюшинном пространстве выявляется на рентгенограммах при перфорации язвы или разрыве двенадцатиперстной кишки, правой половины толстой кишки, а также при панкреонекрозе и флегмоне забрюшинной клетчатки. К косвенным рентгенологическим симптомам, указывающим на наличие острого воспалительного процесса в брюшной полости, относится рефлекторное вздутие кишечника.
В тех случаях, когда по данным обзорной рентгенографии не удается поставить диагноз, используют рентгеноконтрастные методы исследования желудка и двенадцатиперстной кишки; введение газа через зонд в желудок (для диагностики прикрытых прободных гастродуоденальных язв) или в кишечник (главным образом при диагностике инваганации кишечника у детей, при этом иногда удается устранить непроходимость).
Эндоскопические методы диагностики.
В трудных для диагностики случаях применяют лапароцентез, который позволяет обнаружить кровь или жидкость в брюшной полости.
Особое место в диагностике О. ж. принадлежит лапароскопии, показания к которой, как правило, возникают при неясном диагнозе. Лапароскопия дает возможность обнаружить в брюшной полости экссудат или кровь, другие прямые или косвенные признаки острого заболевания органов брюшной полости и малого таза.
Ультразвуковое исследование позволяет выявить скопление даже небольшого количества жидкости в брюшной полости, воспалительные инфильтраты, кисты яичников, увеличение маточной трубы при наличии в ней плодного яйца, камни в желчном пузыре, расширение желчных протоков при блокаде камнем фатерова соска и др. Если в результате полного клинического обследования не удается установить диагноз или исключить острое заболевание либо повреждение органов брюшной полости, прибегают к диагностической лапаротомии.
Лечебная тактика. Больного с подозрением на «острый живот» следует немедленно госпитализировать в профильное учреждение. Транспортировка больных, находящихся в тяжелом состоянии, должна быть быстрой, безопасной, щадящей. Необходимо предусмотреть возможность проведения лечебных мероприятий, направленных на стабилизацию гемодинамических нарушений, на догоспитальном этапе.
Характер лечебных мероприятий при О. ж. зависит прежде всего от основного заболевания, что диктует необходимость уточнения диагноза, проведения специальных дополнительных исследований. До постановки окончательного диагноза, решения вопроса о необходимости экстренной операции и, соответственно — определения всей лечебной тактики, запрещен прием жидкости и пищи, следует воздержаться от применения анальгезирующих, снотворных средств, нейролептиков, транквилизаторов, слабительных средств, клизм.
При некоторых воспалительных процессах, не угрожающих развитием перитонита, проводят комплексное консервативное лечение, однако в большинстве случаев О. ж. (перитонит, перфорация полых органов, механическая непроходимость кишечника и др.) необходимо экстренное оперативное вмешательство. Оно проводится немедленно после госпитализации или ему предшествует интенсивная инфузионная предоперационная подготовка в течение 2—3 ч с целью коррекции возникших гемодинамических, водно-электролитных и других нарушений. Больным, находящимся в очень тяжелом состоянии с продолжающимся внутренним кровотечением, оперативное вмешательство проводят сразу же после поступления в стационар, параллельно выполняя реанимационные мероприятия. В сложных случаях характер и объем лечебных мероприятий определяется консилиумом специалистов (хирург, реаниматолог, терапевт и др.).
Предоперационная подготовка (2-3ч): борьба с интоксикацией и шоком, АД не менее 100, пульс не менее 120, диурез, не ниже 30мл/ч. Аспирация желудочного содержимого, устранить дегидратацию, гиповолемию, электролитные нарушения. Катетеризация центральной вены (контроль ЦВД,быстрая инфузия), мочевого пузыря, антибиотики до и после операции.
3. Абдоминальная травма
Абдоминальные повреждения - одна из наиболее актуальных проблем ургентной хирургии. В мирное время их доля составляет от 1,5 до 4,4% всех травматических повреждений. Структуру абдоминальной травмы мирного времени формируют дорожно-транспортные происшествия, падения с высоты, криминальные травмы, техногенные катастрофы и природные катаклизмы. Характерные черты - множественность и тяжесть повреждений, высокая летальность (25-70%), большая частота послеоперационных осложнений (35-83%).
Классификация
Характеристика травмы:
открытая (ранения);
· закрытая (ушибы брюшной стенки, повреждения органов брюшной полости или забрюшинного пространства).
Характеристика ранений и закрытых повреждений
По характеру ранящего предмета и особенностям повреждения:
· колотые;
· резаные;
· рубленые;
· укушенные;
· ушибленные;
· огнестрельные;
· рваные;
· скальпированные;
· размозжённые.
По отношению к брюшной полости:
· непроникающие;
· проникающие.
Повреждение внутренних органов:
· отсутствует;
· одиночное (одного органа);
· множественное (нескольких органов);
· монофокальное (одна рана органа);
· полифокальное (несколько ран одного органа).
Характер травмы внутренних органов и сосудов
· Повреждение паренхиматозных органов (печени, селезёнки, поджелудочной железы, почек):
- поверхностное (глубиной до 3 см для печени и до 1 см для других органов);
- глубокое (не достигает сосудисто-секреторной ножки органа);
- с повреждением сосудисто-секреторной ножки органа;
- подкапсульное (центральные разрывы и подкапсульные гематомы);
- размозжение (при огнестрельном ранении и тупой травме);
- отрыв (отсечение) органа или его части.
· Повреждение полых органов (желудок, кишечник, жёлчный или мочевой пузырь):
- серозной оболочки;
- проникающее в просвет органа;
- сквозное;
- размозжение;
- пересечение;
- внутрибрюшинное;
- забрюшинное.
· Повреждение сосудов (аорта, нижняя полая и воротная вена, сосуды брыжейки):
- слепое;
- сквозное;
- разрыв (отрыв).
Характер забрюшинной гематомы (кровоизлияния), возникающей при переломах костей таза, позвоночника, при разрыве забрюшинно расположенных органов и сосудов:
· ограничена полостью малого таза (объём около 500 мл);
· достигает нижних полюсов обеих почек (объём не менее 1500 мл);
· достигает верхних полюсов обеих почек (объём около 2000 мл);
· распространяется на предпузырное пространство и предбрюшинную клетчатку (объём более 2000 мл);
· распространяется на диафрагму (объём около 3000 мл).
Сочетанное ранение живота и груди:
· торакоабдоминальное;
· абдоминоторакальное;
· одновременное ранение груди и живота.
Диагностика: жалобы (при подкапсульных разрывах может не быть), анамнез (механизм, характер травмы, время получения), осмотр (как и острый живот, но если есть раны, то их характер, размеры и т.д.), резкое вздутие живота через 2 ч после травмы характерно для забрюшинной гематомы. Видеолапароскопия запрещена при подозрении на повреждения диафрагмы (вызовет напряженный пневмоторакс). В остальном все как при остром животе.
Гемостаз, ревизия, ушивание раны.
4. Политравма
Повреждение- нарушение анатомической целостности или функционального состояния ткани, органа или части тела вызванное внешним воздействием.
Травма – нарушение целостности и функций ткани, органа в результате воздействия на человеческий организм факторов окружающей среды, превышающего пределы физиологической выносливости биологических структур.
Травмы:
1. Изолированная
2. Множественная – травма с одномоментным возникновением двух и более повреждений в пределах одной анатомической области.
3. Сочетанная – одновременное повреждение двух и более органов в различных анатомических областях.
4. Комбинированная –два и более повреждений вызванных различными повреждающими факторами.
Политравма – это тяжелая или крайне тяжелая сочетанная или множественная травма сопровождающаяся развитием острых нарушений жизненно важных функций организма, требующая проведения реанимационных и хирургических мероприятий.
ДТП – 50-55%
Падение с высоты 28%
Летальность (мировая, по РФ не знаю):
-немедленная 30-50%
-ранняя 20-30%
-поздняя 20-30%
Оценка тяжести политравмы:
1. Шкала Глазго:
15 баллов – ясное сознание
13-14 баллов – оглушение
9-12 баллов – сопор
4-8 баллов – кома
3 балла – смерть мозга
2. Шкала ISS
0 –отсутствие повреждений
1 – легкое повреждение
2 – средней тяжести