Показания и противопоказания к спинномозговой анестезии

Дата: 2025-04-30; Просмотры: 3

Оценка:

0.00 из 5.00 — оценок

Скачиваний: 0

Скачать

Показанием к спинномозговой анестезии служит проведение операций на органах, расположенных ниже диафрагмы.

Абсолютные противопоказания к спинномозговой анестезии:

· Гнойно-воспалительные заболевания поясничных областей

· Некоррегированная гиповолемия

· Костная патология позвоночника, делающая невозможным проведение пункции

· Непереносимость местных анестетиков

· Коагулопатии и лечение антикоагулянтами

· Нежелание пациента подвергаться этому виду анестезии

Относительные противопоказания к спинномозговой анестезии:

· Выраженная сердечная недостаточность и ИБС

· Сепсис

· Тяжелая анемия

· Повышенная психо-эмоциональная лабильность

· Частые головные боли в анамнезе

· Психические заболевания

· ВИЧ-инфекция

Техника спинномозговой анестезии

Для профилактики гипотензии за 30 минут до спинномозговой пункции больному производится внутривенная инфузия 800-1200 мл кристаллоидных и коллоидных плазмозаменителей в соотношении 1:1. Ранее с той же целью подкожно вводили 2 мл 20% раствора кофеина или 2мл 5% раствора эфедрина. В настоящее время от этого мероприятия чаще отказываются, ограничиваясь инфузионной терапией.

Пункция спинномозгового канала осуществляют в положении больного сидя или лежа. Спина должна быть максимально согнута, голова приведена к груди, бедра подтянуты к животу. Кожа в месте пункции обрабатывается тщательно, но без применения йода, т.к. его попадание в спинномозговой канал даже в ничтожных количествах приводит к асептическому воспалению и проявляется длительными болями в позвоночнике, головными болями, вегетативными дисфункциями. Выполняют инфильтрационную анестезию кожи и подкожной клетчатки в месте пункции.

В принципе, пунктировать спинномозговой канал можно почти на всем его протяжении, однако, в шейном и грудном отделе спинномозговую анестезию выполняют редко из-за сложности пункции (косое расположение остистых отростков, возможности повреждения спинного мозга - у взрослых заканчивается на уровне Th₁₂ - L₁) и риска блока дыхательной мускулатуры.

Типичной точкой для выполнения спинальной пункции и спинномозговой анестезии является промежуток между IV и V поясничными позвонками, лежащий на уровне горизонтальной линии, проведенной через задние верхние ости подвздошных костей.

Для пункции используются специальные иглы. В нашей стране длительное время использовались иглы типа «Crawford» толщиной 17-20G (0,9-1,4 мм) и длиной 8-12 см, традиционно ошибочно именуемые иглами Бира. Их отличительной особенностью является более тупой срез (45°) и наличие мандрена. К настоящему времени выяснено, что развитие головных болей после пункции в значительной степени зависит от повреждения волокон твердой мозговой оболочки. Для ее меньшей травматизации стали применяться иглы с заточкой типа «Quincke», «Pencil point» и «Ballpen» (рис 20). Кроме того, используется пункция сверхтонкими иглами 25-26G (0,45-0,5 мм) через толстую иглу (интродьюсер), которой прокалывают над- и межоститые связки.

Вкол иглы производится в сагитальной плоскости. При использховании иглы типа «Crawford» срез иглы должен быть направлен вертикально (вдоль волокон твердой мозговой оболочки). Последовательно прокалываются кожа, подкожная клетчатка, надостистая, межостистая и задняя желтая связка, эпидуральная клетчатка и твердая мозговая оболочка. Введение иглы до "ощущения провала" производится с вставленным мандреном, т.к. в противном случае ее просвет может забиться фрагментами прокалываемых плотных связок. После "провала" мадрен извлекают и контролируют появление из иглы ликвора. При его отсутствии мандрен вновь вставляют и продвигают иглу вглубь на несколько миллиметров, после чего вновь извлекают мандрен и контролируют появление ликвора.

После получения ликвора анестетик медленно вводят в спинномозговой канал (см. таблицу 1). Раньше производили медленное отсасывание шприцем 1-1,5 мл ликвора, затем, отсоединив шприц от канюли, смешивают ликвор с раствором анестетика и вводили смесь в субарахноидальное пространство. В настоящее время это мероприятие признано ненужным.

Таблица 1.

Характеристика местных анестетиков, используемых для спинномозговой анестезии.

После введения гипербарических (имеющих большую плотность по сравнению с ликвором) растворов анестетиков головной конец операционного стола должен быть приподнят, чтобы анестетик не распространился вверх и не вызвал паралич шейных и грудных корешков (передних), иннервирующих дыхательную мускулатуру. При использовании гипобарических растворов головной конец должен быть опущен.

Для потенциирования и пролонгирования действия местных анестетиков в субарахноидальное пространство вводят наркотические анальгетики (Морфин 1-2 мг; Фентанил 50-100мкг; Петидин 1,0 мг/кг). Их применение основано на наличии непосредственно на спинномозговых корешках опиоидных рецепторов. Кроме того, применяется центральный α₂-адреномиметик Клофелин (50-100 мкг). Механизм его действия окончательно не изучен. По-видимому, он действует на центральные механизмы ноцицептивной регуляции.

Анестезия начинается через 4-5 мин. с ощущения тепла, ползания мурашек, покалывания (парестезии) в области промежности и на нижних конечностях. Через 10-15 мин. наступает полная анестезия нижней половины тела до уровня диафрагмы, сопровождающаяся параличом скелетной мускулатуры до этого же уровня (анестетик блокирует как задние, чувствительные, так и передние, двигательные корешки спинного мозга).