Заушные лимфоузлы. Положение рук врача прежнее, пальцы ощупывают заушную область от основания ушных раковин и над всей поверхностью сосцевидных отростков. В норме лимфоузлы не пальпируются.
Околоушные лимфоузлы. Пальпация проводится по направлению вперед от козелков от скуловых дуг вплоть до угла нижней челюсти. В норме лимфоузлы не пальпируются.
Поднижнечелюстные лимфоузлы. Голова пациента держится прямо или лучше ее слегка наклонить вперед, чтобы расслабить мышцы области исследования. Обе кисти врача или одна кисть с полусогнутыми пальцами в положении супинации устанавливаются в подбородочной области на уровне передней поверхности шеи и погружаются в мягкие ткани подчелюстной области. Затем делается скользящее, выгребающее движение к краю челюсти. В этот момент лимфоузлы прижимаются к челюсти, проскальзывают под пальцами. Пальпация проводится последовательно — у угла челюсти, по средине и у переднего края, так как лимфоузлы располагаются цепочкой вдоль внутреннего края челюсти. Их количество до 10, а максимальная величина — до 5 мм.
Подбородочные лимфоузлы. Пальпация проводится правой рукой, а левой врач поддерживает голову сзади, препятствуя отклонению ее назад. Голова пациента должна быть чуть наклонена вперед для расслабления мышц места исследования. Правой рукой с пальцами в положении супинации ощупывается вся подбородочная область от подъязычной кости до края челюсти. Лимфоузлы чаще не пальпируются.
Шейные лимфоузлы. Исследование проводится в медиальных, а затем в латеральных шейных треугольниках, сначала с одной, затем с другой стороны, либо одновременно с двух сторон. При прощупывании лимфоузлов в переднем шейном треугольнике пальцы надо расположить в положение пронации вдоль гр/кл/сосц мышцы. Лучше пальпировать 1—2 пальцами — указательным и средним, начиная от угла нижней челюсти и продолжая вдоль всего переднего края гр/кл/сосц мышцы. При прощупывании пальцы прижимаются к фронтальной плоскости — к позвоночнику, а не к гортани. Особо обращаем внимание на тщательное исследование лимфоузлов у угла челюсти в области сонного треугольника.
Боковые поверхности шеи ощупываются с двух сторон одновременно или поочередно. Вытянутые пальцы врача вначале устанавливаются поперек заднего края гр/кл/сосц мышц, прощупывают ткани от сосцевидных отростков до ключиц. Затем прощупываются обе боковые поверхности шеи впереди от длинных мышц шеи и краев трапециевидных мышц. Обращаем внимание на недопустимость во время пальпации сильного сгибания пальцев, вся конечная фаланга каждого пальца должна плоско лежать на исследуемой поверхности, совершая погружение, скольжение и круговые движения. В норме на боковых поверхностях шеи прощупываются единичные лимфоузлы величиной до 5 мм.
Предгортанные лимфоузлы. Ощупывается вся передняя поверхность гортани и трахеи от подъязычной кости до яремной вырезки, при этом особое внимание надо уделить области щитовидной железы. Обычно лимфоузлы этой области не пальпируются.
ВНЧС (учебник):
Пальпация ВНЧС проводится со стороны кожных покровов, впереди козелка уха, а также со стороны наружных слуховых проходов. Обязательно пальпируются обе головки ВНЧС одновременно, как в покое, так и при движении нижней челюсти. Это позволяет получить информацию о форме головок нижней челюсти синхронности и объеме их движения, определить свободу перемещения головок как при открывании рта, так и при боковых смещениях нижней челюсти, а при наличии болевого синдрома определить локализацию болевых точек и связь боли с фазами движения нижней челюсти. При пальпации хорошо определяются «шумовые» явления в области ВНЧС. Они могут иметь хрустящий звук, резкого щелчка в начале или в конце открывания рта, что также необходимо отметить.
Виды анамнеза:
1. Эндемический анамнез — зная место рождения и этническую принадлежность и получив информацию об экскурсионных и деловых поездках и проживании в некоторых регионах можно заподозрить наличие эндемических болезней (таких как малярия, например).
2. Социальный анамнез — условия и место проживания человека, активный или пассивный образ жизни он ведет, имеет ли вредные привычки и какие.
3. Анамнез питания — поможет определиться с характером и объемом пищи, употребляемой пациентом, рационом и режимом питания. Такие сведения приобретают большую важность при заболеваниях пищеварительного тракта и ожирении.
4. Климатический анамнез — в каких местностях проживал или бывал человек, насколько были длинны периоды пребывания в определенных местностях.
5. Профессиональный анамнез — состоит из сведений обо всех видах и местах работы, обо всех профессиях, возрасте начала трудовой деятельности, о наличии инвалидности и причинах ее получения. Необходимо выяснить режим рабочего дня, узнать обо всех профессиональных вредностях (физических, бактериологических, химических), о том соблюдаются ли санитарные нормы в рабочих помещениях. Уточнить, не связывает ли пациент появление заболевания с трудовыми нагрузками и условиями. У людей пожилого возраста выяснить принимали ли они участие во второй мировой войне, давно ли находятся на пенсии, работают или нет, уточнить занимаются ли общественной деятельностью.
6. Эпидемический анамнез - сведения о перенесенных инфекционных и хронических болезнях, травмах, операциях, ранениях и контузиях. Необходимы сведения о всех заболеваниях, перенесенных с раннего детского возраста в хронологическом порядке. Узнав все о болезнях, которыми ранее болел человек, можно определить возможную связь существующего заболевания с ранее перенесенными.
7. Акушерский анамнез помогает выяснить репродуктивные особенности женщины. Для этого собираются сведения обо всех предыдущих беременностях и их результатах, начале первых менструаций и половой жизни. Иногда, в течение беременности впервые диагностируются скрытые хронические заболевания, ранее не проявляющиеся.
8. Гинекологический анамнез — говорит обо всех перенесенных гинекологических заболеваниях и их лечении (консервативном и хирургическом).
9. Аллергологический анамнез — определяет наличие аллергических реакций организма у самого пациента и его кровных родственников. Выясняют аллерген и клинические проявления, появляющиеся при контакте с ним. При наличии реакции сенсибилизации на медикаментозные препараты уточняют, на какие лекарственные вещества и какими симптомами она проявляется (фармакологический анамнез).
10. Генеалогический (семейный) анамнез — определяет роль наследственности в развитии болезни, для этого выясняют причину и возраст смерти близких родственников в различных поколениях, а также какими заболеваниями они страдали. Уточняют, есть ли сходные заболевания у родителей и их родственников с обеих сторон.
11. Страховой анамнез (клинико-экспертный) — наличие страхового полиса, срок и длительность последнего заболевания с оформлением больничного листа (за последний год).
2) Восковые базисы с окклюз-ми валиками. Границы, правила изготовления. Определение центр-го соотношения челюстей при фиксир-ном прикусе.
Границы соотв-уют границам протеза. Изготавливаются на 1 лаб этапе по моделям из 3 класса гипса.
Определение центр-го соотношения: коррекция прикусных валиков до момента, пока зубы не смыкаются в положении фиксир-го прикуса. -> валики разогреваются, на них получаются отпечатки зубов-антагонистов/либо склеиваются м/у собой с помощью воска.
22 билет
1) Инструменты для осмотра полости рта, их назначение и методика проведения зондирования, перкуссии, определения глубины зубодесневых карманов и подвижности зубов.
Инструменты: зонд, зеркало, пинцет, парадонтол-кий зонд.
Зонд – для оценки прилегания пломб, глубины кар полостей, болезненность при зондировании, краевого прилегания ортопед-ких конструкций. Перкуссия обратной стороной, ручкой зонда.
Зеркало – для смещения мягких тканей при необх-ти (щеки, языка), осмотр поверхностей, к-рые нельзя увидеть глазом.
Пинцет – определение подвижности зубов (знать 4 степени).
(1 степ – движение в вестибуло-оральном направлении (далее прибавляются признаки)
2 степ – в мезио-дистальном
3 степ – в вертикальном
4 степ – ротационные движения)
Градуированный пародонт-кий зонд - определение глубины зубодесневых карманов.
2) Зубные формулы. Какими обозначениями отмечаются рез-ты осмотра в зубных формулах.
Формула ВОЗ: нумерация от 11 до 18 в первом кварданте, от 21 до 28 во втором квадранте, 31-38, 41-48 (постоянные); 51-55, 61-65, 71-75, 81-85 (временные зубы).
Обозначения (учебник)
«О» – отсутствующий зуб, «С» – кариес, «П» – пломба, «Р» – пульпит, «Pt» – периодонтит, «R» – корень, «К» – коронка, «И» – искусственный зуб, «I, II, III, IV» – степень подвижности зуба
23 билет
1) Статистические методы учета жевательной эффективности (Агапов, Оксман). Жевательные пробы. Назначение, принцип проведения.
(учебник)
Под жевательной эффективностью следует понимать степень измельчения определенного объема пищи за определенное время.
Статические методы используются при непосредственном осмотре полости рта обследуемого, при этом оценивают состояние каждого зуба и всех имеющихся зубов и полученные данные заносят в специальную таблицу, в которой доля участия каждого зуба в функции жевания выражена соответствующим коэффициентом.
Агапов принял жевательную эффективность всего зубного аппарата за 100% (без третьих моляров). За единицу жевательной способности (вне зависимости от состояния пародонта) он взял жевательную способность бокового резца, сравнивая с ним все остальные зубы. Таким образом, каждый зуб в его таблице имеет постоянный «жевательный коэффициент» - доля участия каждого зуба в акте жевания. Потеря одного зуба на одной челюсти приравнивается (за счет нарушения функции его антагониста) к потере двух одноименных зубов.
В системе Н. И. Агапова ценность каждого зуба постоянна и не зависит от состояния его пародонта.
И.М. Оксман предложил таблицу для определения жевательной способности зубов, в которой коэффициенты основаны на учете анатомо-физиологических данных: площади окклюзионных поверхностей зубов, количества бугров, числа корней и их размеров, степени атрофии альвеолярного гребня и выносливости зубов к вертикальному давлению, состояния пародонта и резервных сил нефункционирующих зубов. В этой таблице боковые резцы также принимаются за единицу жевательной эффективности, зубы мудрости верхней челюсти (трехбугровые) оцениваются в 3 единицы, нижние зубы мудрости (четырехбугровые) — в 4 единицы. В сумме получается 100 единиц. Потеря одного зуба влечет за собой потерю функции его антагониста. При отсутствии зубов мудрости следует принимать за 100 единиц 28 зубов.
С учетом функциональной эффективности жевательного аппарата следует вносить поправку в зависимости от состояния оставшихся зубов. При заболеваниях пародонта и подвижности зубов I или II степени их функциональная ценность снижается на одну четверть или наполовину. При подвижности зуба III степени его ценность равна нулю. У больных с острым или обострившимся хроническим периодонтитом функциональная ценность зубов снижается наполовину или равняется нулю.
ЖЕВАТЕЛЬНЫЕ ПРОБЫ
Для достоверного суждения о функциональной способности жевательного аппарата необходимы динамические методы, которые бы учитывали состояние всех его элементов и все движения нижней челюсти.