Внутривенный наркоз. Местная анестезия.

Дата: 2025-04-30; Просмотры: 2

Оценка:

0.00 из 5.00 — оценок

Скачиваний: 0

Скачать

Количество учебных часов – 4,7 (210 мин.)

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ

Знать: преимущества и недостатки внутривенного наркоза, различных видов местной анестезии, механизмы действия различных видов местной анестезии

Уметь: подобрать инструменты и препараты для различных видов местной анестезии.

Иметь представление о механизмах действия и основных фармакологических эффектах внутривенных анестетиков; технике различных видов местной анестезии.

МЕСТО ЗАНЯТИЯ

Учебная комната, перевязочная, операционный блок.

ПЛАН И РАСЧЕТ ВРЕМЕНИ

Содержание занятия

Появление барбитуровых препаратов в начале ХХ века ознаменовало открытие эры внутривенного, или как он длительно именовался, неингаляционного наркоза. Однако, только разработка более совершенных анестетиков (калипсол, пропофол), появление миорелаксантов и развитие ИВЛ, концепция многокомпонентного анестезиологического пособия позволили отказаться от использования ингаляционных анестетиков и выполнять большие оперативные вмешательства только с использованием внутривенных анестетиков – тотальная внутривенная анестезия (ТВА). Международный симпозиум анестезиологов в Берлине в 1978 г. признал наиболее перспективным направлением в общей анестезиологии разработку методов внутривенной анестезии и исключение из схемы анестезиологического пособия ингаляционных анестетиков. Современная фармакология предоставляет анестезиологу достаточный набор препаратов для решения этих задач.

К преимуществам внутривенного наркоза можно отнести простоту применения, точность дозировки анестетика; к недостаткам - неуправляемость наркоза до окончания действия препарата. Разработка препаратов ультракороткого действия (пропофол) с возможностью дробного или постоянного введения с высокой точностью дозировки сделала внутривенный наркоз более управляемым, что привело к тому, что в развитых странах он стал постепенно вытеснять ингаляционный.

Сочетание внутривенных анестетиков с нейролептиками и аналгетиками, которые так же вводятся внутривенно, позволило реализовывать все необходимые компоненты анестезиологического пособия, что привело к формированию понятия тотальной внутривенной анестезии (ТВА).

Последним достижением в разработке метода ТВА стала технология инфузии препарата по целевой концентрации ( target control infusion – TCI). Она осуществляется с помощью компьютеризированноного дозатора в который вводятся данные о возрасте, массе пациента, основных фармакокинетических показателях препарата. Технология TCI позволяет дозировать препарат с большой точностью. По мнению большинства экспертов, инфузия препарата по целевой концентрации делает внутривенную анестезию не менее управляемой, чем ингаляционная. Разработаны TCI-системы для анестезии диприваном, инфузии опиоидов (ремифентанил), бензодиазепинов (мидазолам). Наибольшее распространение получил TCI-инфузор “Diprifusor” (ZENECA Pharmaceutical, Великобритания), так же популярны STANPUMP (США), FHM Engbers (Голландия).

Препараты барбитурового ряда

В 1903 году Фишер (Fisher) и Мерингш (Mering) синтезировали веронал – первый внутривенный анестетик, производное барбитуровой кислоты. Он оказался довольно слабым препаратом, скорее снотворным, чем анестетиком. В 1926 г. Бутценгером (Butzengeiger) был создан авертин, а в 1932 г. Веезе (Weese) – эвпиан-натрия, дошедший до наших дней под названием гексенал. В настоящее время в России применяются гексенал (гексобарбитал) и тиопентал-натрий (пентотал-натрий). Оба препарата включены в «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств», утвержденный распоряжением Правительства РФ от 4 апреля 2002 г № 425-р.

Оба препарата выпускаются во флаконах по 0,5 и 1,0 г. и представляют собой сухую белую вспененную массу, хорошо растворимую в воде, физиологическом растворе, 5% растворе глюкозы. Хранятся в темном месте. Растворы для внутривенного введения готовят ex tempore, поскольку в растворе и на свету препараты быстро разлагаются.

Механизмы воздействия барбитуратов на мозг длительно изучались, но до сих пор полностью не раскрыты. Установлено, что барбитураты блокируют калий-натриевый насос на уровне пре- и постсинаптических мембран, чем нарушают проведение нервных импульсов и снижают возбудимость нейронов. Важным моментом является то, что при этом существенно (на 30-50%) снижается потребление клетками кислорода. Барбитураты способны подавлять активность ретикулярной формации, чем объясняется седативный и снотворный эффект небольших доз. В больших дозировках угнетают кору мозга, Выход из наркоза связан не с метаболизмом, а с перераспределением препарата из хорошо кровоснабщаемых зон, куда он попадает сразу после введения в плохо кровоснабжаемые зоны (жировая ткань). Метаболизируется в печени.

Вводятся в вену, медленно, в концентрации 1-2,5%. Они имеют щелочную реакцию, их нельзя смешивать с кислыми растворами (релаксанты).

С некоторыми допущениями могут быть выделены четыре стадии, аналогичные эфирному наркозу. Первая стадия кратковременна. По мере медленного введения препарата у больного появляется чувство сонливости, эйфория. Анальгезия не развивается. Стадия возбуждения отмечается только у некоторых больных, преимущественно алкоголиков и выражается в виде двигательного возбуждения. Затем больной засыпает. Эти обстоятельства позволили пересмотреть классификацию стадий наркоза и объединить первые две под названием индукции. В начале хирургической стадии бывает нистагм и расширение зрачков. Вскоре нистагм исчезает, зрачки сужаются, глазные яблоки смещаются кверху. Важной особенностью барбитуратов является то, что они снижают чувствительность рецепторов каротидного синуса к развитию метаболического ацидоза, поэтому при развитии гипоксии дыхание не учащается. При глубоком наркозе наступает релаксация мышц и может произойти западение языка. Максимальная глубина хирургической стадии наркоза при сохранении спонтанного дыхания - III_1-2. Продолжительность хирургической стадии наркоза после однократного внутривенного введения очень вариабельна и зависит от скорости перераспределения препарата в организме (см. выше). В среднем она составляет 10-20 мин., а у ослабленных больных может достигать 30-40 мин. Пробуждение происходит постепенно. На боль пациенты начинают реагировать еще до восстановления сознания. После пробуждения обычно наступает так называемый «вторичный сон».

Барбитураты обладают малой терапевтической широтой, в связи с чем легко возможна передозировка, выражающаяся, прежде всего, в угнетении дыхания, а затем и в сердечно-сосудистой недостаточности. Для предупреждения передозировки препарат вводят в виде раствора малой концентрации и очень медленно. Введение продолжают до засыпания больного и прекращения нистагма. При продолжительных операциях иногда применяют дробное или постоянное капельное введение. Максимальной разовой дозой считается 1,0 г., однако, поскольку доза существенно зависит от конституции больного и требуемой продолжительности наркоза, эту величину следует признать весьма условной.

Показаниями к барбитуровому внутривенному наркозу являются:

· кратковременные малотравматичные вмешательства;

· вводный наркоз

· судорожные синдромы и постгипоксическая энцефалопатия у реанимационных больных (вводится постоянно, длительно специальными дозаторами).

Противопоказанием к применению тиопентала натрия является наличие у больного бронхиальной астмы (вызывает бронхоспазм).

Относительными противопоказаниями к применению всех барбитуратов являются заболевания печени (в ней метаболизируются), гипотония, гиповолемия.

Наиболее частыми осложнениями являются апноэ, ларингоспазм, гипотония и тахикардия (угнетающее действие на сосудодвигательный и дыхательный центры). Нельзя вводить внутриартериально! При случайном введении в артерию может наступить некроз конечности из-за кристаллизации препарата в артериальной крови с развитием микрототромбоэмболии.

В экономически развитых странах гексенал в настоящее время полностью вышел из употребления из-за значительного токсического действия на печень. Наряду с тиопенталом применяется сходный с ним по фармакокинетическим свойствам Тиамилал и Метогекситал, который сильнее тиопентала, однако, чаще вызывает депрессию дыхания, а так же дистонические мышечные подергивания, кашель, икоту, боли в месте инъекции.

Кетамин

Кетамин хлорид (кеталар, кетмин, калипсол, кетанест, велонаркон) синтезирован в 1962 году Стивенсом (Stevens), а в клинике впервые применен в 1965г. Корссеном (Corssen) и Домино (Domino). Однако, из-за существенных отличий от всех ранее известных внутривенных анестетиков к широкому использованию разрешен только в 1970 г. По химической структуре он относится к фенициклидиновым соединениям и близок к галлюциногенам ряда лизергиновой кислоты. Вызывает так называемую диссоциативную анестезию (диссоциация таламуса и лимбической системы, прерывание таламокортикальных связей). В коре регистрируются чередующиеся участки возбуждения и торможения, т.е. так же диссоциация. Больной кажется бодрствующим, он открывает глаза, делает глотательные движения и движения конечностями, но у него отсутствует способность анализировать сенсорные импульсы и реагировать на них. Кетамин обладает анальгетическими свойствами, имея перекрестную толерантность с опиоидами (в больших дозах частично воздействует на опиоидные рецепторы). Включен в «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств», утвержденный распоряжением Правительства РФ от 4 апреля 2002 г № 425-р.

Уникальными особенностями препарата является:

· Это единственный внутривенный анестетик обладающий анальгетическим эфектом

· Большая широта терапевтического действия и малая токсичность (доза, вызывающая апноэ в 8 раз, а вызывающая асистолию – в 12 раз выше анестетической).

· Это единственный анестетик стимулирующий сердечно-сосудистую и, в меньшей степени, дыхательную системы; повышает чувствительность сердца к катехоламинам, что делает его незаменимым препаратом для анестезии больных с острой кровопотерей и гиповолемией.

· Вызывает расширение бронхов, что делает его препаратом выбора для анестезии больных с бронхиальной астмой.

· Может вводиться как внутривенно (0,5-2 мг/кг), так и внутримышечно (до 10 мг/кг).

После однократного внутривенного введения анестезия наступает через 30-40 секунд и длится 15-20 мин. Засыпание обычно происходит спокойно, без фазы возбуждения. В редких случаях бывает двигательное возбуждение и обильная саливация, которая может вызвать асфиксию. В начале наркоза отмечается гиперемия лица, нистагм и слезотечение. По мере углубления наркоза глазные яблоки фиксируются по центру, зрачки суживаются. Роговичный рефлекс не угнетается. Тонус мышц сохранен, иногда могут быть мелкие мышечные подергивания (ликвидируются включением в премедикацию диазепама).

В период выхода из наркоза проявляется галюциногенный эффект препарата, приводящий к двигательно-речевому возбуждению (можно провести аналогию с фазой возбуждения эфирного наркоза). Для уменьшения галюциногенного действия наиболее целесообразна комбинация с бензодиазепинами. Полное восстановление сознания и психики происходит не ранее чем через 1,5-2 часа после пробуждения.

Показания к применению кетамина очень широкие. Он может быть использован как при выполнении кратковременных вмешательств, так и для вводного наркоза и поддержания анестезии при длительных вмешательствах.

Абсолютные противопоказания: повышение внутричерепного давления, глаукома.

Относительные противопоказания: артериальная гипертензия ИБС, сахарный диабет, эндогенные психозы.

Основными недостатками кетамина явялются:

· Галюциногенное действие;

· Частая тошнота и ровота после наркоза (до 75% случаев);

· Частые случаи побуждения под наркозом (до 19% случаев)

В экономически развитых странах кетамин в настоящее время используется. Единственным показанием для его применения считается травматический шок с гипотензией.

Пропофол

Пропофол впервые был синтезирован в 1976 г в Англии, однако, из-за низкой растворимости в воде длительное время не мог найти выхода в практическую анестезиологию. С 1986 г Пропофол выпускается в виде мелкодисперсных жировых эмульсий под марками Диприван и Рекофол. Этот новый внутривенный анестетик ультракороткого действия быстро завоевал популярность во всем мире.

Вводится медленно до выключения сознания. Фазы анальгезии и возбуждения не регистрируются. В хирургическую фазу сон поверхностный, напоминает глубокий физиологический (гипнотический) сон, вследствие чего сам препарат вместе с оксибутиратом натрия относят к группе «гипнотиков». В терапевтических дозах не оказывает заметного влияния на дыхание и кровообращение. После однократного введения сон продолжается около 1-3 минут. Ультракороткое время действия в сочетании с достаточной терапевтической широтой позволяет вводить его внутривенно, капельно со скоростью 2-4 мг/сек (2-4 мл стандартного раствора за 10 сек), и делает наркоз высокоуправляемым. Препарат обладает ваготоническим действием, следствием чего является умеренное снижение АД и ЧСС. Иногда развивается депрессия дыхания. В этой связи в премедикации обязательно использование холинолитических препаратов (атропин).

Попофол не снижает тонуса скелетной мускулатуры, хотя вызывает полноценное обездвиживание пациента. Под его действием угнетаются рефлексы с глотки и гортани, что делает его оптимальным препаратом для использования ларенгеальной маски

Анальгетическая активность препарата низкая. Для выполнения травматичных операций и болезненных манипуляций обязательно потенциирование наркотическими анальгеиками.

После введения в организме препарат сначала насыщает хорошо кровоснабжаемые ткани (мозг), чем объясняется его быстрое действие, а затем перераспределяется насыщая менее кровоснабжаемые ткани, с чем связана малая продолжительность действия. Далее пропофол метаболизируется в печени, продукты метаболизма выводятся почками.

Показания к использованию пропофола в настоящее время чрезвычайно широки. Он может применяться для вводного наркоза и поддержания анестезии при выполнении продолжительных операций в сочетании с миорелаксантами и ИВЛ, но особенно ярко проявляются его достоинства при выполнении кратковременных перевязок, манипуляций, диагностических процедур. Быстрое наступление и выход из наркоза без последующей депрессии делают пропофол препаратом выбора для анестезии для амбулаторной хирургии.

К сожалению пропофол не производится отечественной промышленностью, а зарубежные его препараты очень дороги, что значительно ограничивает его использование в практическом здравоохранении. В последнее время наметилась тенденция к снижению цен на этот препарат, что позволяет надеяться на его более широкое применение

2.7.4. Нейролептаналгезия (НЛА)

Нейролептанальгезия (НЛА) - один из наиболее легко модифицируемых в зависимости от клинической ситуации и широко применяемых методов внутривенного общего обезболивания. В основе лежит синергичекое действие мощного нейролептика дроперидола (дегидробензперидола) и сильного наркотического анальгетика фентанила. Теоретические основы метода были разработаны H.Laborit, P.Janssen синтезировал необходимые препараты (1959-59), P.DeCastro & P.Mundelleer (Бельгия) внедрили метод в клиническую практику. Основными клиническими эффектами НЛА являются резкое торможение психических реакций без отключения сознания и выраженная нейро-вегетативная блокада.

Дроперидол вводится в дозе 0,25-0,5 мг/кг (выпускается в виде 0,25% раствора). После внутривенного введения начинает действовать через 1-2 мин. Максимума действия достигает через 10-12 мин. Продолжительность действия - 50-60 мин. Основные фармакологические эффекты препарата связаны с блокадой дофаминовых рецепторов. Кроме того, он воздействует на сератониновые, норадреналиновые и гаммааминомаслянные синапсы. Действие на уровне лимбических структур и подкорковых ядер обуславливает седативный и противорвотный эффект пркепарата

Фентанил вводится в дозе 5 мкг/кг (выпускается в виде 0,05% раствора). Действует быстро, продолжительность его действия 20-30 мин. Оба препарата вводят дробно по 1-2 мл каждого с периодичностью соответствующей продолжительности их действия. НЛА легко комбинируется с газовым наркозом и всеми методами регионарной анестезии для выполнения операций. Важной особенностью является минимальная токсичность препаратов и выраженное улучшение микроциркуляции за счет понижения тонуса периферических сосудов, что используется при лечении шоков, в частности кардиогенного. НЛА может также быть использована для премедикации (обычно в сочетании с атропином).

Выпускалась официнальная смесь дроперидола (2,5 мг) и фентанила (50мкг) – таламонал (ампулы по 1 мл). В настоящее время с производства снята, поскольку доза дроперидола в ней оказалась завышенной, а фентанила – заниженной. Кроме того, для поддержания анестезии препараты следует вводить с разной периодичностью.

Необходимость введения препаратов с разной периодичностью и непрогнозируемое потенциирование их действия ингаляционными ансететиками, необходимыми для выключения сознания во время операции, приводят к тому, что метод НЛА становится малоуправляемым. Зарегистрированы многочисленные случаи пробуждения больных под наркозом с использованием НЛА (до 12% случаев). При использовании НЛА изолированно (для послеоперационного обезболивания, купирования кардиогенного или травматического шока) было обнаружено, что дроперидол дает седатацию без устранения чувства тревоги. Больные кажутся безучастными, а ретроспективно выясняется, что они испытывали страх и тревогу. Кроме того, антидофаминовый эффект дроперидола может вызывать двигательные расстройства в виде нарушения движения глаз (окулогирические кризы), кривошеи. По той же причине нецелесообразно применять дроперидол при паркинсонизме.

Данные обстоятельства обусловили почти полный отказ от использования дроперидола и, следовательно, метода НЛА в большинстве экономически развитых стран.

Мидозолам (Дормикум)

Большее значение в анестезиологии в настоящее время приобрел бензодиазепиновый препарат мидазолам (дормикум). Он обладает сильным действием и поэтому может быть использован как для премедикации (внутримышечно 0,1 мг/кг), так и вводного (внутривенно 0,2-0,3 мг/кг) и основного наркоза (внутривенно, капельно 0,03-0,1 мг/кг в час). После однократного введения мощная седация сохраняется 40-60 мин. В указанных дозах препарат практически не влияет на внешнее дыхание и ЧСС, немного повышает АД. В качестве мононаркоза широко используется для диагностических манипуляций, во стальных случаях комбинируется с наркотическими анальгетикми и другими внутривенными анестетиками.

В последнее время показания к использованию бензодиазепинов в анестезиологии существенно расширились в связи с появлением нового препарата – их специфического антагониста флумазенила (анексата), что сделало их применение хорошо управляемым.

Атаралгезия

Название этого метода общего обезболивания происходит от греческого атараксия – «обездушивание». В основе метода лежит применение мощного транквилизатора диазепама (седуксен, реланиум, сибазон, валиум), угнетающего психику и анальгетиков, т.е. метод схож с нейролептаналгезией. Отличием является то, что диазепам в большей степени, чем дроперидол оказывает седативное действие и в меньшей степени обеспечивает нейро-вегетативную блокаду.

Одной из наиболее распространенной методик является сочетание диазепама в дозе 10-20 мг с наркотическими анальгетиками – дипидолор (15-30 мг), фентанил (0,15-0,2 мг). На фоне ингаляции закиси азота сознание полностью выключается, что дает возможность выполнять длительные травматичные операции. И диазепам и наркотические анальгетики угнетают дыхание, поэтому атранальгезия обычно не используется как самостоятельный метод обезболивания, а является компонентом потенциирования эндотрахеального ингаляционного наркоза с миорелаксацией и ИВЛ.

Оксибутират натрия

Оксибутират натрия (натриевая соль γ-оксимаслянной кислоты, ГОМК) был синтезирован и введен в клиниченскую практику во Франции Лабори (Laborit H.,1960) по структурной аналогии с γ-аминомаслянной кислотой (ГАМК) – тормозным медиатором ЦНС. Включен в «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственныз средств», утвержденный распоряжением Правительства РФ от 4 апреля 2002 г № 425-р.

Практически не обладает токсичностью. В организме почти полностью метаболизируется до углекислого газа и воды. Незначительная часть выделяется почками. Окисление препарата происходит в основном в мозге, миокарде, почках, для которых он становится альтернативным источником энергии. Благодаря этому свойству ГОМК может использоваться для защиты этих органов от повреждения при гипоксии. При нарастании концентрации метаболизм препарата ускоряется, и по этому кумуляции не развивается, а его терапевтическая широта очень велика.

Клиника мононаркоза ГОМК весьма своеобразна и существенно отличается от клиники наркоза любым другим ингаляционным или внутривенным анестетиком. Засыпание происходит медленно – через 15-20 мин после введения всей дозы препарата. В течении наркоза выделяют пять стадий.

1 стадия – засыпание. Развивается при введении в дозе 50-60 мг/кг. Сон практически не отличается о физиологического с возможностью произвольного пробуждения пациента. Рефлекторная активность сохранена. Дыхание и АД не меняются. Пульс несколько урежается.

2 стадия – возбуждение. Развивается при быстром введении препарата в дозе 100-120 мг/кг. Возможно двигательное возбуждение, дыхание аритмично, зрачковый и роговичный рефлексы оживлены. Реакция на боль сохранена. Отмечается гиперсаливация.

3 стадия – глубокий сон без анальгезии. Достигается дозой 150-200 мг/кг. Зрачки узкие, реакция на свет и роговичный рефлекс сохранены. Дыхание, пульс, АД не меняются. Болевая чувствительность понижена, но полностью не блокирована.

4 стадия – хирургическая. Доза анестетика 250-300 мг/кг. Развивается анальгезия. Глоточный и гортанный рефлексы подавлены, роговичный и зрачковый – угнетены. Скелетная мускулатура расслабляется, дыхание и пульс урежаются, АД умеренно снижается.

5 стадия – глубокий наркоз. Доза препарата 350-600 мг/кг. Наблюдаются арефлексия, миоплегия, угнетение дыхания. АД существенно снижается, брадикардия.

У ослабленных и истощенных больных глубокий наркоз может развиться при введении значительно меньших доз – 150-200 мг/кг.

Продолжительность наркоза после однократного введения вариабельна (10-40 мин.) и зависит от дозы и состояния пациента, боли и внешних раздражителей. Пробуждение после наркоза так же происходит медленно, переходит в посленаркозный сон.

Учитывая длительное введение в наркоз, малую управляемость наркоза и недостаточную анальгезию в хирургической стадии для мононаркоза практически не используется, а комбинируется с наркотическими анальгетиками, барбитуратами, ингаляционными анестетиками. Может быть использован в критических состояниях в виде постоянной инфузии для защиты нервных клеток от гипоксии и адаптации пациентов к респиратору при проведении длительной ИВЛ.

Собственно как анестетик ни в нашей стране, ни в экономически развитых странах не используется.

Регионарное обезболивание

В 1853 г. английский ученый A.Wood изобрел шприц с полой иглой. В том же году он предложил вводить раствор морфина рядом с нервными стволами. Положительный эффект, полученный автором, по-видимому, был связан с общим действием морфина.

В 1860 г. Neimann и Lossen получили из листьев кустарника Erythroxylon Coca алкалоид кокаин. В 1878 г. русский врач В.К.Анреп экспериментально и в опытах на себе разработал метод регионарной анестезии. Далее он с успехом применял его в глазной практике, при уретритах и плевритах. Работа В.К.Апрепа была опубликована в немецком журнале «Архив физиологии», издаваемом известным ученым Э.Пфлюгером в1879 г. К сожалению, открытие не получило известности в мире: местноанестезирующим свойствам в ней было уделено лишь небольшое место, на русский язык статья не была переведена, устных сообщений на эту тему автор не делал. Следствием этого явилось забвение приоритета В.К.Анрепа, и в большинстве зарубежных и ряде отечественных работ приоритет открытия местной анестезии приписывается австрийскому офтальмологу Коллеру (L.Koller).

В 1884 г. знаменитый психиатр З.Фрейд изучал возможности использования кокаина для лечения депрессивных состояний и обратил внимание на его свойства вызывать анестезию слизистой полости рта при приеме per os. Он сообщил об этих наблюдениях своему другу офтальмологу Л.Кенигштейнеру. Л.Коллер, работавший в одном отделении с Л.Кенигштейнером, произведя несколько опытов на животных, отправил в адрес конгресса офтальмологов в Гейдельберге телеграмму: «Мои опыты показали, что мы можем безболезненно оперировать на глазах, если впустить несколько капель 2% солянокислого кокаина в конъюнктивальный мешок». Так Л.Коллер стал «первооткрывателем» местной анестезии. Ни одной операции под местной анестезией он к этому времени не сделал. Первую операцию под этим видом обезболивания выполнил в том же году Л.Кенигштейнер. Символично, что он оперировал по поводу глаукомы Якоба Фрейда – отца своего друга Зигмунда Фрейда, который и подал ему идею использования кокаина.