Необходимость возврата к определению шизофрении через эволюционный критерий и как вид определенного рода, рода хронического бреда
Итак, вернемся, но теперь уже вооруженные учениями Крепелина и Блейлера и др., к нашему исходному пункту. Мы сказали, что существует целая гвардия больных, похожих друг на друга и характеризующихся тенденцией к прогрессирующему самоизолированию, к разрыву всех связей с внешним миром и другим, к тому, чтобы затеряться в вымышленном внутреннем мире. Они составляют — в зависимости от того, лечат их или нет — 15 % и 30 % поступающих в психиатрические клиники. Несколько лет тому назад они составляли больше половины помещенных в клиники больных во всем мире. Именно эта клиническая масса является предметом нашего исследования, именно она побудила Крепелина описать его «раннюю деменцию» и Блейлера заменить этот концепт понятием «шизофренического» процесса. Она характеризуется тенденциями к хроничности и созданию аутистического мира. Все относящиеся к ней больные представляют для клинициста проблемы, сложные как на практике, так и при лечении в силу этого потенциала, эволюционирующего к оторванной от действительности форме существования.
Именно здесь должны применяться современные исследования по психопатологии и феноменологии шизофрении (Блейлер, Юнг, Gruhle, Берце, Майер-Гросс, Ясперс, Минковский, Вирш, Бинсвангер и др.), чтобы определить не то или иное фундаментальное нарушение или семиологическое ядро специфических симптомов, но нечто более глобальное: собственно «шизофреническую» форму существования, основная черта которой — создание прогрессирующего аутистического мира, закрытого для реальности. Под этим мы понимаем, что такая закрытость по отношению к миру могла проявляться как «деменция». Но если справедливо считать такое регрессивное движение, которое изолирует индивида в его вымышленном мире потрясением прогрессирующим, продолжительным и хроническим, то вовсе не следует считать, что оно определяется атрибутами деменции в первоначальном смысле термина (неизбежность, неизлечимость, необратимость).
Итак, задавать в исходном пункте (а с большими основаниями можно сказать, что и в конце) бесконечное количество работ по наблюдению и анализу личности больного, страдающего шизофренией, что главным в шизофрении является это регрессивное движение существования к его аутистической и вымышленной структуре, означает непременно вновь перевести проблему определения шизофрении в общую проблему бреда.
Именно бред прежде всего характеризует любую форму шизофренического существования, и именно определение через бред как раз и характеризует самые последние работы по шизофрении. Рассмотрим по очереди эти два пункта, которые при всей своей очевидности для меня требуют некоторых пояснений, поскольку эта очевидность скрыта за слишком многими предубеждениями и недоразумениями.
Масса «шизофренических больных», входящих в группу шизофрении, классически была разделена на клинические формы: форму гебефреническую, форму кататоническую, форму параноидную. Такое крепелиновское деление подразумевало, что бредовой является лишь параноидная форма. Однако задам вам вопрос. Известен ли вам хоть один больной ранней деменцией или шизофренией (название не имеет значения), который не был бы бредовым? Для кататонических форм, я думаю, это очевидно. На самом деле, вообще стоило ли так глубоко изучать кататоническое поведение, чтобы прийти к убеждению, что стереотипы, импульсы, манерность, негативизм, амбивалентность и парадоксы кататонического больного, страдающего шизофренией — всего лишь выражение бреда. Более того, гебефренические формы с быстрой дефицитной эволюцией и сами по себе простые формы наполнены, так сказать, бредом, аутистическими мечтаниями, которые как раз и воздвигают между страдающим шизофренией больным и реальностью мощную стену бреда. По сути это означает, что аффективная деменция Крепелина, аутизм Блейлера или замыкание на самом себе, интроверсия больных, страдающих шизофренией, это регрессивное движение их психической жизни к вымышленному полюсу одновременно являются типичными чертами шизофрении и бреда.
Общий знаменатель различных форм шизофрении — аутизм, а аутизм — это бред. На самом деле невозможно иначе определить тенденцию к отказу от реальности и к изменению ее. Эта простая констатация долгое время была невозможна из-за расхождения в понятиях и клиническом наблюдении, из-за психопатологических анализов, которые под влиянием нечетких концептов применялись к псевдопроблемам, таким как проблема кататонии, нарушения ассоциаций и мышления, конечных дефектов и т. п. Но как только была предпринята попытка углубить структуру шизофренического мира и личности, она стала необходимой, и через старые концепты «везанической деменции» отсылает нас к общей бредовой структуре существования всех тех больных, которых мы теперь называем шизофреническими.
Итак, нет ничего удивительного в том, что (дабы упомянуть здесь о современных исследованиях шизофренического мышления, личности и мира) все авторы, работающие в настоящее время над определением фундаментального нарушения шизофрении, всегда приходят к бреду как к корню, ядру, феноменологически неотделимому от шизофренического существования. Даже те, кто пришел к определенной семиологической мозаике (к примеру, Gruhle и Карл Шнайдер, присоединившие, как мы уже видели, описания психического автоматизма Г. де Клерамбо) главным образом галлюцинаторных и бредовых явлений, определили шизофрению через базовые или нуклеарные бредовые феномены. Поскольку, в конце концов, сказать, что суть клинической картины шизофрении — это эхо мысли, кража мыслей, обнародование мыслей, деперсонализация, неудержимые или непонятные предчувствия и верования, означает определить шизофрению как фундаментальное бредовое нарушение, тогда как именно эти нарушения даны в качестве первичных и элементарных явлений бреда. А ведь свести нарушение шизофренического мышления (начиная с нарушения ассоциаций Блейлера и до бредовых нарушений восприятия, Wahnwahrnehmugen, Wahneinfalle, Wahnstimmung или симптомы психического автоматизма) к непосредственным и неопровержимым данным искаженного в своей основе сознания, при создании чувственного опыта, — вот истинный лейтмотив школы Heidelberga (и многих других школ). И этому лейтмотиву может соответствовать только другой лейтмотив, лейтмотив первичного характера бреда как само определение шизофрении (Gruhle, Курт Шнайдер). На время отложим вопрос о знании (Kolle), является ли этот первоначальный бред, который, по формулировке Gruhle, определяется тем фактом, что он не вторичен, что ему не присущи ни психологические сознательные или бессознательные мотивы, ни аффективные нарушения, является ли этот «чистый бред», эта «основная мономания» собственно сущностью шизофрении. Ограничимся замечанием о том, что все современные психопатологические исследования шизофрении концентрируются вокруг понятия бреда. Именно в таком смысле Бинсвангер мог сказать, что бред есть ядро шизофрении, а, например, Pauleikhoff (1956) не без основания утверждал, что все шизофрении делирантны. Отметим также, что самые сложные проблемы разграничения шизофрении поднимают проблему бреда. Если, к примеру, задаться вопросом, относится или нет бред паранойи к шизофрениям, образуют ли парафрении отдельную группу параноидных форм, следует ли выделять шизофрению среди острого или хронического симптоматического бреда алкоголизма или энцефалита и отличаем ли мы неврозы шизофрении именно по небредовому характеру неврозов и т. п., то вместе с проблемой шизофрении мы затронем и саму проблему бреда. Это не должно нас удивлять, ведь мы, не утрачивая исторической нити проблемы, поставленной Крепелином в связи с ранней деменцией, обнаружили, что через этот концепт следовало познать массу больных с бредом, которые эволюционируют к типичному Verblodung. Для нас это должно стать как бы новым подтверждением того, что проблема бреда как нить Ариадны должна привести нас к правильной постановке проблемы определения этого способа вымышленного существования, этого разрушения реальности, которые характеризуют шизофреническое существование как типичную форму хронического бредового психоза.
С той же эмпирической необходимостью столкнулась и психоаналитическая школа. На самом деле, начиная с Фрейда, она не переставала добавлять подробности по поводу «шизофренического нарциссического невроза» к таким понятиям, как слабость «Я», отказ от активного участия в реальной жизни, регрессия вне реальности, разрыв отношений субъекта с объектом, символическая трансформация реальности — ко всем концептам, которые неизменно отсылают нас к проблеме бреда, когда последний выступает в качестве изменения реальности. Сравнение шизофренического мышления с мышлением при сновидении (Блейлер, Карл Шнайдер) с этой точки зрения является решающим, потому что представляет нам шизофренический аутизм как аспект хоть и отличающийся, но аналогичный возможности человека видеть сны.
Итак, особо не рискуя, мы можем сделать вывод о том, что определение шизофрении первым делом должно содержать то, что в ней является основным, то есть вид бреда. (При этом бред определен как изменение реальности, которая отражает изменение психического существа, разрушение структуры сознания или разрушение личности.)
Но не означает ли, что, погружая проблему шизофрении в проблему бреда, мы без какой-либо пользы отступаем от сложностей и определяем шизофрению через еще более широкое понятие? Не рискуем ли мы расплачиваться словами и оказаться заложниками чистого славословия? Да, именно это и произойдет, если нам нечего будет сказать о бреде. Но проблема шизофренического бреда — займи она реальное место — должна позволить нам углубить проблему бреда, намного лучше понять его в структурах и разнообразии, начиная с того момента, когда мы перестали считать бред «параноидной» частью шизофрении, а стали воспринимать шизофрению как прототип способа бредить.
Таким образом, определение шизофрении должно сводиться к этой стадии наших размышлений о проблеме классификации видов хронического бреда. Без сомнения, последние образуют (после того, как их исследовали и описали Эскироль, Гризингер, Лазег, Фальре, Вернике, Seglas, Крепелин, Ясперс и др.) некое единство, конечно, разрозненное, но все же единство, которое достаточно хорошо поддается определению таким словом, как шизофрения, в том нечетком значении, в котором оно обычно употребляется. И, по сути, частично это-то как раз и происходит во всем мире (за исключением Франции, где по-прежнему более привержены разнообразию видов, чем единству рода). Но мы думаем, что доступность — при такой степени обобщенности — определения шизофрении как раз и приводит к утрате единства ее материи. Важно, наоборот, начинать с углубленного анализа бреда и, в частности, хронического бреда, чтобы понять, что шизофрения включает не все психозы, но представляет лишь одну типичную, но особенную разновидность.
Бред, повторим, это изменение пережитой реальности или мысли в результате структурного потрясения психического существа. Человек бредит, когда у него температура, если он слишком много выпил, если у него поражен мозг, если вообще он претерпевает патологическую модификацию структуры своего сознания, когда последнее представляет порядок чувственного опыта [1]. Но человек бредит и тогда, когда изменяется система его личности, то есть личная организация постоянных связей, соединяющих его с миром. В первом случае бред или Delirium как изменение пережитой реальности прорывается в сознание сна. Во втором случае бред (Wahn или Delusion) представляет собой более прозрачную фальсификацию мыслимой реальности (убеждения, концепция мира, система экзистенциальных ценностей, искажение чувства и языка сосуществования и т. д.).
В такой перспективе, с одной стороны, все острые бредовые психозы относятся к патологии сознания и в целом несколько менее бредовы, чем собственно «идеический» бред, а с другой стороны, хронические бредовые психозы в точном смысле являются хроническим бредом только потому, что они поражают главным образом систему личности, мысли и чувства ее связи с миром.
Но истинный сумасшедший или, если угодно, «хронический больной с бредом (отчужденный)» не всегда демонстрирует идентичный себе по форме и эволюции бред. Хронический бред может быть систематическим и представлять структуру, которая соответствует определению паранойи по Крепелину; может быть мифологическим и фантастическим (как при парафрениях, которые Крепелин без особого успеха попытался классифицировать вне Р. Д.); наконец, может быть аутистическим, и тогда это шизофрения. Я не могу развивать здесь идеи, которые всем вам известны, которые я излагал на протяжении 20 лет и к которым вернусь в следующих томах моих «Исследований» [2]. Но я считаю, что каждая из этих модальностей, способов бредить, преобразовывать свое существование в бред отвечает на специфическую структуру, которая может определять три крупных разновидности хронических бредов. Систематизированная или паранойяльная структура - это структура романа или рассказа, ставшая законом существования, страстно поляризованная в направлении вымысла, который незаметно проникает в действительность; фантастическая структура - это структура хаотической мифологии, которая ставит себя выше действительности; аутистическая или шизофреническая структура — это структура уничтожения «Я» и его мира ради и через создание вымышленного мира. Именно это движение (некое путешествие субъекта внутрь себя и до тех глубин, где потребности и наслаждения удовлетворяются в идеовербальных формах фантазий без размышлений о действительности) и составляет тот вид хронического бреда, каковым является шизофрения.
Итак, мне кажется, что сам корень определения шизофрении — это пересечение эволюционного критерия и критерия структурного. Шизофрения, наследница ранней деменции, может определяться только как психотическая форма с прогрессивно дефицитной тенденцией (даже если, как мы видели, в ее случае неохотно говорят об истинной деменции, первоначальной деменции, а если нужно говорить, то скорее о вторичной деменции или о «Verblodung», о, главным образом, аутистическом «дефекте» и даже если эта тенденция к дефекту не фатальна). С другой стороны, она — хронический бред. Скажем, что она по определению (вернемся к этому позже) является формой хронического бреда, постепенно достигающего аутистического дефицита, своеобразной медленной регрессии психической жизни, которая зарывается вглубь себя вместо того, чтобы расцвести в окружающем мире и мире сосуществования. Поскольку масса больных, которых с самого начала этой клинической и исторической «экзегезы» мы ни на миг не теряем из виду (как бы они не назывались: больными ранней деменцией, кататонией, паранойей или шизофренией) — это те «умалишенные», чье безумие все же относительно стабильно и прогрессирует, а бред их все более плотно обособлен, то нам кажется, что при этом определении мы продолжаем находиться в самом ядре клинической массы, определения которой ищем. И этим мы сходны в том, что так существенно углубили различные психопатологические и феноменологические школы (Блейлер, Ясперс, Карл Шнайдер, Минковский, Бинсвангер, Сторч, Вирш и др.), а также со всем, что сказали психоаналитики по поводу шизофренического существования, рассматриваемого и одними, и другими как фундаментальную тенденцию к возврату в первоначальный вымышленный мир и погружению в мир аутистический. Таким образом, шизофрения может быть определена только как некий психоз, являющийся видом некоего рода, рода хронического бреда, характеризующийся тенденцией к дезорганизации существа и формированием аутистического мира, которое завершается обычно более или менее полным прекращением общения с другим.
Но для еще более верного определения этого «процесса» дезорганизации и реорганизации следовало бы отметить, что его характеризует не определяющая шизофреническое состояние мозаика признаков, называемых «специфическими», но движение эволюции, которая лишь вторично (с эволюционной точки зрения и с точки зрения структурной) достигает этой формы шизофренического существования. В начале психоза шизофрения не является неким простым, неизбежным и статическим свойством, она — форма бредовой дезорганизации личности и ее мира, включающая множество факторов, неожиданных поворотов, событий, модификаций психического существа, происходящих перед достижением того, что иногда называли «психической асистолией» и что является скорее психическим самоубийством, неким «процессом», органо-динамическую природу которого я попытаюсь определить в конце этого изложения.
ВТОРАЯ ЧАСТЬ