Система органов дыхания

Дата: 2025-06-02; Просмотры: 9

Оценка:

0.00 из 5.00 — оценок

Скачиваний: 0

Скачать

Министерство здравоохранения Украины

Запорожский государственный медицинский университет

Кафедра инфекционных болезней

Заведующий кафедрой: д. мед. н., профессор Рябоконь Е. В.

Преподаватель: к. мед. н., ассистент Тютюнщиков Б. Г.

История болезни

Больного: М.

Клинический диагноз:

Основного заболевания: Острый вирусный гепатит В (HBsAg + , anti-HBc IgM +), желтушная форма, циклическое течение, средней степени тяжести

Куратор: Мартынов Д. В.

студент 5 курса 1 группы

I-го медицинского факультета

Начало курации: 01.10.12

Конец курации: 05.10.12

Запорожье - 2012

Паспортные данные

1. Ф.И.О. больного: Х.

2. Возраст: 39 лет (06.10.1972 г. р.)

3. Пол: мужской

4. Место проживания: г. Запорожье, Шевченковский район, ул. Куйбышева 470/149

5. Профессия, место работы: ПАО «ЗМЖК», оператор

6. Дата госпитализации пациента: 24.09.12, 13.30

7. День болезни: шестнадцатый

8. Пациент был направлен поликлиникой № 8.

9. Диагноз направившего учреждения: Вирусный гепатит

Жалобы пациента на момент курации

Больной курируется на шестнадцатый день болезни, на восьмой день пребывания в стационаре.

Предъявляет жалобы на желтушность кожных покровов, склер, темный цвет мочи, эпизодическую тошноту, незначительные боли в правом подреберье. Также больной отмечает слабость, повышение температуры тела до 37,2 ⁰С.

Анамнез болезни

Считает себя больным с 16.09.12 г., когда появилась чувство тяжести в эпигастрии и правом подреберье, боль в коленных суставах, снижение аппетита, тошнота. Также беспокоила общая слабость, вялость, нарушение сна.

С 20.09.12 г. состояние больного ухудшилось – появилось темное окрашивание мочи, светлое окрашивание кала. С 23.09.12 г. отмечает повышение температуры тела до 37, 6 ⁰С, желтушное окрашивание кожных покровов, склер и слизистой оболочки ротоглотки.

24.09.12 г. обратился в поликлинику по месту жительства к врачу-терапевту, который направил его по скорой помощи в Областную инфекционную клиническую больницу.

Настоящее заболевание связать с чем-либо больной затрудняется. До госпитализации лечения не принимал.

Анамнез жизни

Родился в 1972 году в городе Запорожье в семье рабочих первым ребенком. Физически и интеллектуально развивался соответственно возрасту, от сверстников не отставал.

С семи лет пошел в школу. Учился хорошо. По окончании школы учился в техникуме, после окончания которого служил в армии. Сейчас работает оператором на ПАО «ЗМЖК». Профессиональные вредности отрицает.

Женат, имеет сына. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Проживает в двухкомнатной квартире вместе с семьей. Питание регулярное - 3 раза в день, полноценное, разнообразное.

Вредные привычки - не курит, алкогольные напитки употребляет редко в небольшом количестве, наркотики не употребляет.

Из перенесенных заболеваний отмечает грипп, ОРВИ. Оперативные вмешательства не проводились.

Венерические болезни, туберкулез, нервные и душевные болезни отрицает.

Наследственность не отягощена, конституциональные заболевания (тучность, подагра, диабет) у родителей и ближайших родственников не отмечает.

Эпидемилогический анамнез

Контакт с инфекционными больными и наличие подобного заболевания в прошлом отрицает.

Гемотрансфузии, инвазивные диагностические манипуляции за последние 6 месяцев отрицает. Оперативных вмешательств не отмечает.

Из города выезжал в конце августа 2012 г. на отдых в Крым.

Условия быта и питания больного в настоящее время удовлетворительные. Питание регулярное - 3 раза в день, полноценное, разнообразное.

Случайные половые контакты отрицает.

В мае этого года лечился у стоматолога по поводу кариеса.

Настоящее заболевание связать с чем-либо больной затрудняется.

Аллергологический анамнез

Аллергические реакции на лекарственные препараты (гетерогенные сыворотки, антибиотики), пищевые продукты (молоко, шоколад, цитрусовые) отрицает.

Проведенные прививки назвать затрудняется. Наличие гемотрансфузий отрицает.

Наличие разных клинических форм аллергических заболеваний (поллиноз, бронхиальная астма, крапивница и т. п.) не отмечает.

Объективное состояние больного

Общее состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное. Движения свободные. Телосложение норморстеническое, рост 188 см, вес 80 кг.

Кожные покровы желтушной окраски, умеренной влажности, без патологических изменений (сыпи, пигментаций, депигментаций, кровоизлияний, расчесов, язв, рубцов на коже нет). Видимые слизистые и склеры выражено иктеричны. Эластичность кожи и тургор тканей удовлетворительные. Волосяной покров умеренный, оволо­сение по мужскому типу. Ногти правильной формы, не изменены.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Отеков нет.

Лимфатическая система. При пальпации затылочные, подчелюстные, задние и передние шейные, околоушные, над- и подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные лимфатические узлы округлые, до 1 см, эластичные, безболезненные, не спаянные между собой и с окружающей тканью.

Слизистая оболочка мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек иктеричная, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек, однородные, с чистой поверхностью, не глубокие, без налетов, отделяемого и гнойных пробок в криптах.

Мышечная система. Развита умеренно. Тонус мышц достаточный. Мышцы при пальпации безболезненны.

Костная система. Форма черепа мезоцефальная. Деформации, периоститы, утолщения, сращения костей не наблюдаются. Кости при пальпации и движениях безболезненны. Суставы правильной формы, обычных размеров, безболезненны при пальпации и движениях, кожа над ними не изменена, температура не повышена. Активные и пассивные движения в суставах совершаются в полном объеме.

Система органов дыхания

При осмотре грудная клетка нормостенической формы, симметричная, не деформирована. Позвоночник не искривлен. Над- и подключичные ямки умеренно выражены. Лопатки расположены на одном уровне, плотно прилежат к грудной клетке. Дыхательные движения грудной клетки симметричные. Частота дыхательных движений 20 в минуту. Дыхание ритмичное, одышки нет. Носовое дыхание свободное. Патологических выпячиваний либо втяжений не отмечается. Тип дыхания брюшной.

При пальпации грудная клетка безболезненна, резистентна. Голосовое дрожание в норме.

Перкуссия грудной клетки.

Топографическая перкуссия:

При сравнительной перкуссии легких определяется ясный легочной звук на всем протяжении легочных полей. Патологические перкуторные звуки не выявлены.

При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание. Патологические дыхательные шумы не выслушиваются. Бронхофония симметричная, не изме­нена.

Система органов кровообращения

При осмотре область сердца не изменена, сердечный горб отсутствует. Видимая пульсация сосудов- вен шеи, яремной ямки, набухание яремных вен, расширение подкожных вен, расширение капилляров в прекардиальной области не определяется.

При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, шириной 2см, нормальной высоты, умеренной резистентности. Сердечный толчок, систолическое втяжение, надчревная пульсация, положительный венный пульс, "кошачье мурлыкание" не отмечаются.

Перкуссия сердца.

Границы относительной сердечной тупости:

- правая : по правому краю грудины в 4 межреберье;

- левая: на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в 5 межреберье;

- верхняя: верхний край 3 ребра по левой окологрудинной линии.

Границы абсолютной сердечной тупости:

- правая: по левому краю грудины в 4 межреберье;

- левая: на 1,5 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца в 5 межреберье;

- верхняя: хрящ 4 ребра.

Ширина сосудистого пучка - 6 см.

Аускультация: ритм сердца правильный, частота сердечных сокращений 78 ударов в минуту. Тоны приглушены, патологические сердечные, а также экстракардиальные шумы не выслушиваются.

Пульс частотой 78 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения, умеренного напряжения, равномерный. Асимметрия пульса отсутствует. Артериальное давление - 110/80 мм рт. ст.