Министерство образования и науки Российской Федерации
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«Кабардино-Балкарский государственный университет
им Х.М. Бербекова»
Медицинский факультет
Кафедра детских болезней,
Акушерства и гинекологии
Зав.кафедрой д.м.н., профессор
Жетишев Р.А.
Преподаватель: д.м.н, профессор Узденова З.Х.
Цикл гинекологии с 26.09 по 10.10 2019 г.
История болезни сдана: 9.10.2019
Нальчик 2019
1. Паспортная часть
1. Ф.И.О.: Кусова Глория Хасановна
2. Возраст: 4.10.1992 (27 лет)
3. Адрес: г. Нальчик ул. Ингушская д 1а кв. 39
4. Место работы, должность: не работает
5. Семейное положение: замужем
6. Дата и час поступления: 27.09.2019 г. 11:20
2. Жалобы
Пациентка предъявляет жалобы на тянущие боли внизу живота, общую слабость. Считает себя больной в течение недели, когда появились боли внизу живота, больше слева. В связи с усилением болей с 26.09.19 г., направлена на госпитализацию. На УЗИ от 25.09.19 киста левого яичника с кровоизлиянием.
3. История настоящего заболевания
Считает себя больной с 2016 г., когда стали беспокоить ноющие боли внизу живота и болезненное мочеиспускание. За медицинской помощью не обращалась. 27.09.2019 г. обратилась к врачу, был поставлен диагноз киста левого яичника. На следующий день пациентку прооперировали (цистэктомия слева).
4. История жизни
Больная родилась 1992 г. Беременность и роды у матери протекали без осложнений. Росла и развивалась соответственно полу и возрасту. В школу пошла с 7 лет. Образование среднее. Материально-бытовые условия считает хорошими.
Вредные привычки: не курит, алкоголь и наркотики не употребляет.
Перенесенные заболевания:
а) Перенесенные заболевания: ангины, ветряная оспа в детстве, ОРВИ.
б) Травматические повреждения - нет
Эпидемиологический анамнез: гепатит В, туберкулез, малярию, венерические болезни отрицает.
Аллергологический анамнез: без особенностей.
Гемотрансфузия: не было
Наследственность: не отягощена.
Половой анамнез: менструации с 12 лет, регулярные, по 5-6 дня, наступают через 28 дней, безболезненные, умеренные. Дата последней менструации 15.09-20.09 2019 г.
Паритет: начало половой жизни в браке с 20-ти лет. Беременностей не было.
Status praesens. Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Тип телосложения нормостенический. Осанка прямая. Температура тела 36,5 С.
Типобиологическая оценка: Рост 163 см. Вес 56 кг. ИМТ 27. Оволосение по женскому типу, ногти без изменений.
Оценка молочных желез по Таннеру.
Vстадия - сосок выступает над поверхностью молочной железы. Ареола образует единый контур стелом молочной железы. Молочные железы мягкие, безболезненные, без уплотнений.
Кожные покровы нормальной окраски. Слизистая ротовой полости, конъюнктивы склер чистые, розовые, влажные. Развитие подкожно-жировой клетчатки - выраженное.
Лимфатические узлы - не пальпируются. Развитие мышечной массы удовлетворительное, тонус мышц сохранен. Форма костей соответствует нормостеническому типу. Болезненности при поколачивании не выявлено. Суставы: конфигурация суставов в норме. Объем активных и пассивных движений не изменен.
5. Система дыхания
Грудная клетка правильной формы, нормостеническая. Ключицы симметричны, надключичные и подключичные ямки ровные слегка сглажены. Лопатки плотно прилегают к задней поверхности грудной клетки. Ширина межреберных промежутков около 1 см, косонисходящий ход реберных дуг. Соотношение переднезаднего размера и бокового размера составляет примерно 2:3. Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания. Тип дыхания грудной. Дыхание бесшумное, средней глубины, ритмичное. ЧД 16 раз в минуту. Соотношение вдоха и выдоха 1:1.
При пальпации грудная клетка безболезненна, голосовое дрожание не изменено. Эластичность грудной клетки в переднезаднем и поперечном направлениях умеренная.
При аускультации легких на симметричных участках грудной клетки выявлено везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония на симметричных участках грудной клетке одинаковая, не изменена.
6.Система органов кровообращения.
При осмотре области сердца пульсация верхушечного толчка, сердечного толчка, эпигастральная пульсация и пульсация сосудов во 2 межреберье визуально не определяется.
Верхушечный толчок локализован в 5межреберье на 1см кнутри от срединноключичной линии. Верхушечный толчок и эпигастральная пульсация не определяются.
Сердечные тоны - ритмичные, ЧСС 88 ударов в минуту. Громкость I и II тонов не изменена.
При аускультации дополнительных тонов и шумов сердца, не выявлено.
Артериальный пульс на лучевых артериях обеих рук симметричный.
При исследовании пульса на лучевой артерии левой руки, обнаруживается ритмичный пульс с частотой 80 ударов в минуту, хорошего наполнения.
АД 110 и 90 мм рт. ст.
7. Система органов пищеварения
При осмотре живот округлой формы, в области правого и левого подреберий изменений не обнаружено.
При перкуссии живота над всей поверхностью брюшной полости, выявлен тимпанический перкуторный звук. При перкуссии определены продольный размер селезенки, составляющий 7 см, и поперечник- 5 см.
Перитонеальных симптомов нет. Шума плеска не выявлено. Перистальтика выслушивается.
Границы печени по Курлову:
- верхняя граница абсолютной тупости: определяется по правой срединно-ключичной линии на уровне VI ребра;
- нижняя граница абсолютной тупости: определяется по правой срединно-ключичной линии на уровне реберной дуги, по передней срединной линии- на границе верхней средней третьей расстояния от пупка до мечевидного отростка, по левой реберной дуге - на уровне левой парастернальной линии.
Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии- 9 см, по передней срединной линии-8см, по левой реберной дуге-7 см.
При поверхностной пальпации отмечается умеренное напряжение мышц брюшной стенки; болезненность при пальпации не выявлено. При глубокой пальпации определяются сигмовидная, слепая, поперечно-ободочная, восходящая и нисходящая ободочные кишки, большая кривизна желудка. При пальпации печени определяется острый, эластичный, безболезненный, легко подворачиваемый, ровный край. Желчный пузырь не пальпируется, при пальпации безболезненный. При пальпации селезенка не прощупывается. При аускультации выслушивается периодическая перистальтика кишечника.
8. Система органов мочевыделения
При осмотре кожа в поясничной области имеет обычную окраску. Припухлостей и сглаженности контуров не наблюдается.
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. При перкуссии надлобковой области определяется тимпанический перкуторный звук.
В горизонтальном положении почки не пальпируются безболезненные. Мочевой пузырь не прощупывается. При пальпации в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников болезненность - отсутствует. Дизурических расстройств не отмечает.9. Нервная система
Сознание ясное, положение активное, контактна с окружающими. Память сохранена. Обоняние без изменений. Зрение снижено, гиперметропия. Движения глазных яблок в полном объеме. Форма зрачков округлая, ОD=OS=3 мм. Реакция зрачков на свет сохранена. Слух снижен. Язык по средней линии, подвижный. Глотание не нарушено. Речь сохранена. Походка обычная. Координация движений не нарушена. Поверхностная чувствительность сохранена.
10. Эндокринная система
При осмотре - оволосение по женскому типу; кожа чистая, умеренной влажности; телосложение нормостеническое, черты лица и форма черепа соответствуют полу и возрасту; зрачки округлой формы, диаметр 3 мм, равномерные (D=S), реакция на свет живая; патологический блеск глаз, экзофтальм отсутствуют.
Щитовидная железа при пальпации безболезненная, мягкой консистенции, без узлов, симптомов тиреотоксикоза нет.
Status qynoecoloqicus. Осмотр наружных половых органов.
Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Состояние промежности и входа во влагалище удовлетворительное. Большие половые губы прикрывают малые половые губы, рубцов и деформаций нет. Слизистая входа во влагалище бледно-розового цвета, наружное отверстите уретры не изменено.
Осмотр в зеркалах.
Слизистая влагалища розового цвета. Шейка матки цилиндрической формы, не эрозирована. Наружный маточный зев в виде поперечной щели. Выделения серозные, умеренные.
Бимануальное исследование.
Тело матки в правильном положении, средних размеров, плотное, подвижное, безболезненное при пальпации. Длина влагалищной части шейки матки 3 см. Наружный маточный зев замкнут. Движения за шейку матки безболезненные.
Придатки справа тяжистые, безболезненные при пальпации, слева и кзади от матки определяется опухолевидное образование размерами 7х8 см округлой формы тугоэластической консистенции, безболезненное при пальпации. Своды свободные, безболезненные при пальпации,подвижные.
11. Предварительный диагноз
Киста левого яичника с кровоизлиянием в капсулу.
Диагноз выставлен на основании жалоб (на боли внизу живота в течение недели), данных ректального осмотра (слева от матки пальпируется образование размерами 6х6 см, болезненное при пальпации), на УЗИ от 25.09.19 г. (в левом яичнике образование 61х49х57 мм).
План обследования.
1. ОАК и ОАМ.
2. Определение группы крови и резус-принадлежности.
3. Биохимия крови (оценка системы гемостаза (АЧТВ, ПТИ, тромбоциты, фибриноген), глюкоза крови для оценки функции поджелудочной железы; билирубин, общий белок для оценки функции печени).
4. Мазок из влагалища на флору
5. УЗИ органов малого таза для диагностики заболеваний и опухолей матки, придатков, получение данных о состоянии эндометрия, миометрия, структуре яичников.
7. Определение опухолевых маркеров-антигенов (СА-125)
8. ФГ
9. ЭКГ
10. РЭА
11. в-ХГЧ
Данные лабораторных и инструментальных методов обследования:
Общий анализ крови от 27.09.19 г.
Гемоглобин 136 г/л
Эритроциты 4,4* 1012/л
Лейкоциты 6,7 ·109/л
Тромбоциты 170 * 109/л
Нейтрофилы:
Палочкоядерные 4 %
Сегментоядерные 54 %
Лимфоциты 40 %
Моноциты 2 %
Эозинофилы 2 %
СОЭ 9 мм/ч
Общий анализ мочи от 28.09.19
Количество 100,0
Цвет с/ж
Плотность 1020
Реакция кислая
Белок не обн
Плоский эпителий 3-4 в п/зр
Анализ крови на RW, ВИЧ от 27.09.19
Отрицательный.
Анализ крови на гепатиты В и С от 27.09.19
Отрицательный
Анализ крови на группу. 27.09.19
Гр. А(II), Rh +
Биохимический анализ крови. 27.09.19
Общ. белок 74,2 г/л
Холестерин 4,6 ммоль/л
Билирубин 11,3 ммоль/л
Мочевина 5,6 ммоль/л
Глюкоза 4,88 ммоль/л
Креатинин 72 мкмоль/л
Мазок на флору 1.04.2011 - Гонококки и трихомонады не обнаружены
11. УЗИ гениталий таза
Матка: размеры 45 * 43 * 45 см. Контуры ровные. Структура миометрия неоднородная, толщина миометрия 7 мм, имеется овоидное включение в структуре полости матки повышенной эхоплотности. Свободной жидкости в малом тазу не обнаружено. Правый яичник: 24 * 28 мм. Фолликулярный аппарат просматривается. Левый яичник: 41 * 44 мм с жидкостными образованиями 40 мм, неправильной формы, с плотной утолщенной капсулой, жидким содержимым.
Заключение: киста левого яичника.
Клинический диагноз. Киста левого яичника
12. Обоснование клинического диагноза
1. На основании жалоб больного:
Диагноз выставлен на основании жалоб (на боли внизу живота в течение недели), данных ректального осмотра (слева от матки пальпируется образование размерами 6х6 см, болезненное при пальпации), на УЗИ от 25.09.19 г. (в левом яичнике образование 61х49х57 мм).
2. На основании анамнеза заболевания:
Период когда стали беспокоить ноющие боли внизу живота и болезненное мочеиспускание. За медицинской помощью не обращалась. 27.09.2019 г. обратилась к врачу, был поставлен диагноз киста левого яичника. На следующий день пациентку прооперировали (цистэктомия слева).
3. На основании физикального исследования:
Придатки справа тяжистые, безболезненные при пальпации, слева и кзади от матки определяется опухолевидное образование размерами 6х6см округлой формы тугоэластической консистенции, безболезненное при пальпации. Своды свободные, безболезненные при пальпации,подвижные.
4. На основании УЗИ гениталий таза: Матка: размеры 45 * 43 * 45 см. Контуры ровные. Структура миометрия неоднородная, толщина миометрия 7 мм, имеется овоидное включение в структуре полости матки повышенной эхоплотности. Свободной жидкости в малом тазу не обнаружено. Правый яичник: 24 * 28 мм. Фолликулярный аппарат просматривается. Левый яичник: 41 * 44 мм с жидкостными образованиями 40 мм, неправильной формы, с плотной утолщенной капсулой, жидким содержимым.
13. Этиология и патогенез основного заболевания
Ретенционные кисты яичников представляют собой образования в результате накопления жидкости в соответствующей полости. Увеличение размеров кисты происходит не за счёт размножения клеточных элементов, а в результате накопления жидкости, являющейся транссудатом плазмы крови. Кисты яичников встречаются в любом возрасте, но чаще у молодых женщин. Фолликулярная киста яичника наблюдается наиболее часто.
Патогенез связан со снижением эстрогенной функции яичников, что приводит к возрастанию уровня гонадотропных гормонов, при чём изменяется соотношение между ЛГ и ФСГ в сторону повышения уровня последнего. Также имеют значение воспалительные процессы.
Фолликулярная киста в своём развитии проходит несколько стадий. Под влиянием ФСГ фолликулы в яичниках увеличиваются в размерах. Один из фолликулов увеличивается особенно значительно. Образовавшеяся киста растёт за счёт увеличения полости фолликула. Кисты могут образовываться из атрезированных и персистирующих фолликулов. Полость кисты заполнена гомогенным светлым содержимым, мало чем отличающимся от секрета нормального фолликула. В этой стадии развития внутренняя поверхность кисты выстлана хорошо сохранившимися гранулёзными клетками. Внутренняя оболочка кисты утолщается, клетки её увеличиваются в размерах, ядра набухают, протоплазма клеток вакуолизируется. Наружная оболочка заметно не изменяется. Следующая стадия развития кисты характеризуется различными дистрофическими и атрофическими изменениями гранулёзных клеток. Наступает вакуолизация протоплазмы, пикноз и распад ядер на мелкие глыбки хроматина. В аналогичные процессы вовлекается и внутренняя оболочка. В результате этого киста превращается в тонкостенную полость, заполненную жидким секретом. Фолликулярные кисты не активны в отношении продукции гормонов (эстрогенов). Нередко в одном яичнике наблюдается несколько кист, находящихся в разных стадиях развития.
14. Дифференциальный диагноз
Миома матки.
В случае субсерозной миомы матки пальпируется увеличенная матка с неровной поверхностью, миоматозные узлы плотные, при пальпации зачастую болезненные.
При УЗИ в случае субсерозной миомы матки определяются округлые образования выходящие за пределы контура матки. Миоматозные узлы имеют слоистую структуру и, так называемую, капсулу (уплотнённый гипертрофированный миометрий). Эхогенность повышенная и однородная, если нет внутриопухолевого распада.
При эндоскопическом методе исследования (лапароскопии) в случае наличия субсерозной миомы матки определяется объёмное образование на ножке, связанной с телом матки. Тёмно - бурого цвета, плотной тугоэластичной консистенции.
Рак яичников
До достижения далеко зашедшей стадии симптомы рака яичника малочисленны либо вообще отсутствуют. Если же они появляются, то носят неясный и непостоянный характер. Наиболее распространенным из них является вздутие в брюшной полости, вызванное скоплением жидкости, которое называется асцитом. Иногда наблюдаются расстройства пищеварения, тошнота, рвота или запор, если опухоль блокирует кишечник. Боль или абдоминальное кровотечение нехарактерны для рака яичника. Физикальное обследование брюшной полости позволяет врачу определить на ощупь наличие в ней жидкости и иногда опухоли. Посредством внутривагинального обследования он может также прощупать любую припухлость внутри таза или в яичниках. При осмотре предположение о наличии рака яичника строят на следующих признаках: плотная консистенция опухоли, ее бугристая, узловатая поверхность, двусторонность поражения, быстрый рост, наличие метастатических узлов по брюшине малого таза, определяемых при влагалищном и ректальном исследовании, асцит. Сканирование дает возможность получить и картину внутренних органов брюшной полости и таза, а также печени, позволяющую обнаружить любое распространение ракового поражения. Могут быть также проведены исследования крови, чтобы выявить повышение уровней СА 125.
Перекрут кисты яичников
Заболевание начинается с появления острой боли внизу живота, выраженной преимущественно на стороне поражения. Боль сопровождается тошнотой, нередко рвотой. Повышается температура, учащается пульс, живот становится напряженным и болезненным при пальпации. В нижних отделах живота отмечается положительный симптом Щеткина. В крови нарастает лейкоцитоз, увеличивается СОЭ. При влагалищном исследовании сбоку и чаще всего сзади от матки находят овальной формы образование, тугоэластической консистенции, ограниченно подвижное, резко болезненное при пальпации и перемещении.
Опухоль ректосигмоидного отдела толстой кишки
Клиническая симптоматика рака прямой и толстой кишок зависит от стадии заболевания, гистологического строения опухоли, ее локализации и распространенности процесса. Наиболее характерные признаки рака прямой кишки проявляются, как правило, когда опухоль достигла достаточных размеров и изъязвилась. К ним относятся прежде всего выделение сгустков темной крови, обычно перед дефекацией, тенезмы, а также изменение характера стула -- появление запоров, реже чередующихся с поносами.
В более поздних стадиях к этим признакам могут присоединяться следующие: выраженная анемизация больных с бледно-желтушной окраской кожи (интоксикация); задержка или затрудненное выделение каловых масс при стриктуирующих раках; сильные боли в области малого таза и крестца, а иногда и дизурические явления в случаях прорастания опухоли в клетчатку таза или соседние органы (мочеиспускательный канал, матку, надкостницу крестца).
Больные отмечают некоторые нарушения нормального ритма дефекации с преобладанием запоров, а иногда чувство тяжести или нерезкого постоянного наполнения прямой кишки. Изредка заболевание протекает совершенно бессимптомно и открывается случайно при пальцевом или ректоскопическом исследовании прямой кишки.
Рак ректосигмоидного отдела встречается как в форме изъязвившейся аденокарциномы (тогда главным клиническим проявлением его является выделение крови и слизи при дефекации), так и в форме скирра. В последнем случае нередко возникают циркулярные стриктуры просвета кишки, которые обусловливают появление упорных запоров, а в последующем -- относительной или даже полной непроходимости кишечника.
Воспаление придатков матки
Чаще всего воспаление придатков начинается с возникновения тянущих или схваткообразных болей внизу живота (типичная локализация-левая и правая подвздошные области), усиливающихся при менструации, физической нагрузке, половом акте. Возможно повышение температуры тела до высоких цифр при острых процессах, которое нередко сопровождается ознобоми. Отмечается усиление выделений из половых путей (с неприятным запахом, от водянистых до гнойных по своей структуре). Характерны нарушения менструального цикла (мажущие кровянистые выделения из половых путей до и после менструации, в середине цикла).Нередко воспалительный процесс сопровождается различными дизурическими явлениями.Страдает и общее состояние организма, отмечены повышенная раздражительность, слабость, быстрая утомляемость, нарушение сна и аппетита.
Одной из отличительной особенностей клинического течения хронического воспаления придатков матки считается волнообразность процесса. В стадии ремиссии клинические проявления не выражены, в стадии обострения вышеперечисленная симптоматика возвращается вновь (в осенне-весенний период, при смене климатических зон, при нарушении иммунитета).
Основной анализ - бактериоскопическое или бактериологическое исследование материала из цервикального канала, влагалища и уретры, чтобы найти возбудителя воспаления и определить его чувствительность к антибиотикам. Для уточнения диагноза используют УЗИ. В сложных случаях необходима консультация хирурга и уролога.
На основании, проведённого дифференциального диагноза можно поставить окончательный клинический диагноз: Киста левого яичника.
15. Лечение
В данном случае лечение исключительно оперативное. Объём и доступ оперативного вмешательства определяется возрастом пациентки, злокачественностью процесса и сопутствующими заболеваниями.
Пациентка молодого возраста (27 лет), киста малых размеров (6х6 мм) сопутствующей патологии не выявлено.
Показано плановое оперативное лечение. Лапароскопия. Цистэктомия слева.
16. Дневник наблюдения
28.09.2019 Общее состояние за время наблюдения стабильное, соответствует времени и объему перенесенной операции. Жалобы на боли в области п/операционной раны, общую слабость. После обезболивания боли уменьшились. Ночь спала.
Кожа и видимые слизистые нормальной окраски. Тоны сердца ясные ритмичные.
Язык чистый, влажный. Живот правильной формы, мягкий, болезненный по ходу п-операционной раны, перистальтика прослушивается вялая. Дренажная трубка функционирует – отделяемое «геморрагическая жидкость» в небольшом количестве. Повязки сухие, чистые. Моча по катетеру – светлая, диурез адекватный.
Болезненности по ходу вен нижних конечностей нет.
Использованная литература
1) Неоперативная гинекология. В.П. Сметник, Л.Г.Тумилович. Руководство для врачей. Медицинское информационное агенство. Москва 2002 г.
2) Гинекология. Под ред. акад. РАМН Г.М. Савельевой, проф. В.Г. Бреусенко. «ГЭОТАР-МЕД» 2004 г.
3) Василевская Л.Н. Гинекология: учебник. - Изд-во: Феникс, 2003
4) Демидов В.Н. Ультразвуковая диагностика в гинекологии./Демидов В.Н., Зыкин Б.И. - М.: Медицина, -1990.
5) Стрижаков А.Н., Баев О.Р. Современные подходы к диагностике и тактике ведения больных с опухолями и опухолевидными образованиями яичников //Акушерство и гинекология.- № 4. -1995.