Система мочеотделения
Осмотр области почек:
При осмотре области почек гиперемии и припухлости не обнаружено.
Пальпация почек:
В положении лежа и стоя почки не пальпируются, область их безболезненна.
Метод поколачивания (симптом Пастернацкого):
Отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное. Отёков на голени и стопах нет
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Щитовидная железа не пальпируется; область пальпации безболезненная.
КРОВЕТВОРНАЯ СИСТЕМА
Пальпация лимфатических узлов:
При пальпации патологий со стороны лимфатических узлов не выявлено: лимфатические узлы нормальных размеров, эластичные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями.
Проба «щипка» (Кончаловского-Лиеде) отрицательна.
Болезненность при постукивании по грудине и трубчатым костям отсутствует.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Настроение: хорошее, легко вступает в контакт.
Двигательная сфера: поза Ромберга устойчива; движение глазных яблок не изменено.
Рефлекторная сфера: зрачки одинаковы, реагируют на свет.
Вегетативная сфера: дермографизм красный.
Рецепторная сфера: жалобы на нарушения зрения, слуха, обоняния, температурной, болевой, тактильной чувствительности отсутствуют (состояние анализаторов в норме).
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНТСРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
1. Общий анализ крови
(23.02.2012 г.)
- эозинофилы – 1%
- лейкоциты – 10,3*109/л
- нейтрофилы: миелоциты – 1%
юные –
палочкоядерные – 10%
сегментоядерные – 51%
- лимфоциты – 17%
- моноциты - 12%
- СОЭ – 43 мм/ч
2. Биохимический анализ крови
(23.12.2012 г.)
- общий белок – 77 г/л
- мочевина – 34 ммоль/л
- креатинин – 0,07 ммоль/л
- билирубин общий – 12 мкмоль/л
- глюкоза – 5,9 ммоль/л
- АлАТ – 15
- АсАТ – 19
- панкреатическая амилаза – 44
- натрий – 134 ммоль/л
- калий – 4,4 ммоль/л
3. Общий анализ мочи:
- цвет – мутный
- реакция – щелочная
- относительная плотность – 1,012
- эпителий плоский – единичный
- лейкоциты - единичные
- соли - фосфаты
4. Электрогардиографическое исследование:
Заключение: синусовая дыхательная аритмия, вертикальное положение электрической оси сердца.
5. Рентгенография:
Массивная неоднородная инфильтрация слева в ячзычковых сегментах. Не дифференцируется левый корень.
Заключение: левосторонняя верхнедолевая пневмония.
6. Эзофагогастродуаденоскопия:
Заключение: Признаки хронического гастрита. Дуоденальная лимфангиоэктазия.
7. Бронхоскопия:
На местной анестезии Sol. Lidocaini 2% - 14ml бронхоскоп введён в трахею через левый носовой ход. Носовая щель правильной формы, проходима. Просвет трахеи неизменён. Бифуркация трахеи подвижна. Осмотрены бронхи с обеих сторон. Видимые бронхи подвижны. Слизистые диффузно незначительно гиперемированы. Сосудистый рисунок смазан. Хрящевой рисунок сохранён. Секрет слизисто-гнойный, скудный. Смывы из бронхов на КУБ методом посева. Смывы из бронхов на КУБ методом бактериоскопии. Смывы из трахеи на КУБ методом бактериоскопии. Смывы из бронхов на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.
Заключение: Двухсторонний диффузный катаральный эндобронхит 1-ой степени воспаления
8. Исследование мокроты:
(23.02.2012 г.)
- лейкоциты – в большом количестве
- плоский эпителий – 8-13
- КУБ – не обнаружено
(23.02.2012 г.)
- лейкоциты – 19-22
- плоский эпителий – 8-10
- КУБ – не обнаружено
(23.02.2012 г.)
- лейкоциты – 18-20
- плоский эпителий – 13-15
- КУБ – не обнаружено
ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
На основании:
1. Жалоб больного: кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты, одышку, боли в загрудинной области слева, озноб, температуру тела 39 ºС;
2. Анамнеза: Пациент считает себя больным с 15.02.2012 г., когда появились первые жалобы на кашель. Далее появились одышка, боль в загрудинной области слева. Внезапно самочувствие резко ухудшилось: появился озноб, температура тела повысилась до 38 ºС. Больной вызвал скорую помощь, которой был доставлен в отдел пульмонологии 5-ой городской клинической больницы 22.02.2012 г.;
3. Объективных данных: по передней и средней подмышечным линиям слева усиленное голосовое дрожание; перкуторно, по тем же линиям, притупление легочного звука на уровне IV – VI рёбер; аускультативно, по тем же линиям, на фоне ослабленного везикулярного дыхания выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы, частота дыхания в минуту – 22. Отмечается положительная бронхофония по околопозвоночной линии на уровне VII грудного позвонка слева.;
4. Инструментально-лабораторных данных:
- лейкоциты – 10,3*109/л – лейкоцитоз.
- СОЭ – 43 мм/ч – ускоренное СОЭ
- рентгенография - левосторонняя верхнедолевая пневмония.;
у пациента клинический диагноз: Внебольничная пневмония верхней доли левого лёгкого средней степени тяжести, ДН I
ДНЕВНИК
29.02.2012 г.
Пациент на момент осмотра жалоб не предъявлял. Настроение хорошее, положение активное.
Температура тела – 36,7 ºС.
Общее состояние больного средней тяжести. Окраска кожных покровов и видимых слизистых нормального цвета.
Система органов дыхания:
Правая половина грудной клетки отстаёт от левой в акте дыхания по лопаточной линии на уровне 3-5 грудных позвонков; по передней и средней подмышечным линиям слева усиленное голосовое дрожание; перкуторно, по тем же линиям, притупление легочного звука на уровне IV – VI рёбер; справа, по тем же линиям, отмечается ясный лёгочный звук; аускультативно, по тем же линиям, на фоне ослабленного везикулярного дыхания выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы, частота дыхания в минуту – 22. Отмечается положительная бронхофония по околопозвоночной линии на уровне VII грудного позвонка слева. На остальных участках грудной клетки голосовое дрожание симметрично и не изменено.
Сердечно-сосудистая система: Тоны сердца приглушены.
Пульс ритмичный, частота сердечных сокращений в минуту = 82.
Экстра- и интракардиальные шумы не выслушиваются.
ЧСС = 82 уд/мин; пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.
Система органов пищеварения:
ЖКТ: Десны не изменены. Зубы санированы. Слизистая полости рта розового цвета, без высыпаний и изъязвлений. Язык обычных размеров, влажный, без налета; сосочки выражены, глотание не затруднено. Зев чистый. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Живот не увеличен, правильной формы, симметричный, мягкий, безболезненный, видимой перистальтики нет. При перкуссии живота наличие свободной жидкости не обнаружено. Аускультативно выслушивается нормальная перистальтика.
Печень: при осмотре области печени видимых выбуханий не обнаружено. При пальпации нижний край печени не выходит из-под края рёберной дуги. Край печени мягкий, острый, гладкий, безболезненный.
Размеры печени по Курлову:
· По среднеключичной линии: 9 см
· По передней срединной линии: 8 см
· По левой рёберно й дуге: 7 см
Селезёнка: при осмотре области селезёнки видимых выбуханий не обнаружено. Селезёнка не пальпируется, не выходит из-под края рёберной дуги.
Система мочеотделения: при осмотре области почек гиперемии и припухлости не обнаружено. В положении лежа и стоя почки не пальпируются, область их безболезненна.
Метод поколачивания (симптом Пастернацкого):
Отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное. Отёков на голени и стопах нет.
ЛЕЧЕНИЕ:
1. Режим – IIIа;
2. Стол – Б;
3. Sol. Cefriaxoni 2.0 ml на NaCl 0,9% - 20 ml. Вводить внутривенно медленно 2 раза в день (через 12 часов);
4. Sol. Clacidi 0,5 на на NaCl 0,9% - 200 ml. Вводить капельно 2 раза в день (через 12 часов);
5. Sir. Ambroxoli по 1 десертной ложке 3 раза в день;
6. Tab. Ibuprofeni 0,2 внутрь 3 раза в день;
7. Tab. Omeprazoli 20mg внутрь 2 раза в день.