Claude et Laforgue. La schizophrenic et la constitution bi-polaire du caractere schizoide, Evol. psychiat., 1925,1,27.
H. Codet et R. Laforgue. Larrieration affective dans les dtats de dissociation psychique: la schizonoia, Evol. psychiat., 1923,1, 102.
H. Delgado. Psychopathologie et delimitation clinique de la schizophrenic. Journees neur. psych, du Pacifique, Santiago-du-Chili, janv. 1937.
J. Delmont. La schizophasie. These, Paris, 1935.
A. Deschamps (Mile). Exploration pharmacodynamique et demence precoce, These, Paris, 1932.
M. Dide. De 1athymhormie a la discordance, Ann. med. — psychol, 1939,1, 198.
O. Diem. La forme simple de demence precoce «dementia simplex», Arch, f Psychiatr., 1903,37.
E. von Domarus. Sur la pensee prelogique dans la schizophrenic, Zschr. Neural., 1923, 87 ainsi que plusieurs articles sur la pensee schizophrenique dans la Zschr. ges. Neur. Psych., 1924, 90, 620; 1927, 108, 703, et un article dans les Arch. f. Psychiat., 1925, 74, 641.
R. Duchene. Reactions etranges des demences precoces, These, Nancy, 1930.
H. Ellenberger. Essai sur le syndrome psychologique de la catatonie, These, Paris, 1933, 130 pages, Soc. franc. Imprimerie, ed. Poitiers.
M. Engelson. Evolution et structure de la schizophrenic, Frankfurter, edit., Lausanne, 1934 et Bailliere, edit., Paris, 1934.
M. Engelson. Un cas typique de schizophrenic, Ann. med. — psychol, 1934,1, 509.
E. Essen-Moller. Le concept de la schizoidie, Mschr. Psych. Neural, 1946, 112, 258-271.
A. K. Evrard. Sur la pathopsychologie du comportement negativiste, These, Leydey 1953.
H. Ey. Position actuelle du probleme de la demence precoce et des 6tats schizophreniques, Evol. psychiat., 1934, 3, 3.
H. Ey. Quelques aspects de la pensee paranoide et catatonique,
XVII. 1955. Выводы о структурных взаимосвязях
группы шизофрении и
группы хронических бредовых психозов
Теперь мы можем бросить взгляд на этот центральный сектор клиники и патологии психически больных.
Напомним, что в же главе мы уже предприняли попытку представить — как образующие род (род «везанических организаций личности») — эти два вида: «шизофрению» и «хронический бред». Именно по принадлежности к этому роду должно проясниться сродство и отличие столь разных болезнетворных форм.
Этот род включает группу «болезней-бредов», делирантных везаний. То, что могло казаться спорным до только что сделанного нами доклада, теперь должно быть ясно: общим знаменателем для такого рода является делирантная организация. На самом деле невозможно сказать, что «шизофрении» не делирантны. Все больные, страдающие шизофренией, таковы в той или иной мере, если их определяет именно «аутистический разлад».
С другой стороны, нам кажется также невозможным поддерживать два традиционных подхода, состоящих в разделении (французская школа) или смешении (иностранные школы) этих двух видов. Это означает, что душевное расстройство личности (теперь нам это легче осознать) может происходить различными путями, приобретая разные структурные формы, которые зависят одновременно от сложности как процесса, так и личности.
Итак, теперь посмотрим, каким образом мы можем понять патогенные связи, объединяющие и отличающие везаническую или делирантную организацию личности.
В соответствии с основными принципами нашей общей концепции психического заболевания «болезнь-бред» должна рассматриваться во всей совокупности согласно двум принципам, общим для Джэксона и Блейлера, и которые последний так замечательно применил к шизофреническому виду. Любой хронический бред вторичен относительно органического процесса, при котором претерпевают изменения эволюция и структура психической жизни. Любая везаническая организация личности есть форма патологического существования, которая делает человека сумасшедшим, бредовым больным.
Органический процесс, соматоз (имплантация бреда в наследственно-конституциональную мальформацию или в приобретенный разлад нейровитальных функций) исходит из себя самого, так как при феноменологическом анализе бреда выявляет, что он «вне борозд» психологических взаимодействий, представляет собой специфически патологическую аффекцию человеческих отношений.
Эту точку зрения подтверждают три группы фактов:
а) значение наследственных семейных корреляций между собой и с другими формами психических заболеваний — факт, который окончательно можно расценивать как приобретенный (ср.: «Heredite en Psychiatric» Н. Еу и H. DudiKne, C. R. des Journees de Bonneval, 1950, и отдельные работы Von Economo (1915 и 1922), H. Hoffman (1922), Kehrer и Кречмера (1924), Kolle (1927), O. Hoffman (1940) и др.);
б) сходства этой группы болезней-бредов и везанических заболеваний с некоторыми процессуальными психозами, как, в частности, маниакально-депрессивный цикл (Гризингер, Anglade, Lalanne, Sprecht Клейст, Bessiere, Ewald, G. Petit, Капгра и др.);
в) дефицитная тенденция, которой в особенности определяется шизофренический вид, выявляется в феноменологии бредового процесса на различных уровнях и в разных формах. Как узнаем далее, именно различные модальности сочетаний этой негативной структуры и позитивных реакций личности позволяют подчинять друг другу разные виды хронических болезней-бреда.
Что действительно стоит подчеркнуть теперь: органический процесс и реакционные модальности, присущие объекту, образуют при взаимодействии «структуры», в которых смешиваются результаты расстройства сознания, деформации личности и реакционные модальности бредовой работы. Таким образом, можно считать, что в группе везанических психозов, где проявляется дезорганизация личности, шизофрении — с одной стороны и хронический бред — с другой структурно характеризуются таким образом:
1) Группа шизофрении представляет формы, в которых преобладает негативная структура разлада (discordance) и распада (dislocation) личности. Позитивная структура здесь представлена первичным бредовым опытом и конституцией непроницаемого аутистического мира. Эволюция происходит, главным образом, в более или менее ярко выраженной дефицитной форме, с постепенным закрытием для мира. Речь идет, в основном, о расстройстве desagregation.
2) Группа хронического бреда характеризуется отсутствием расстройств, а значительный разрыв, отделяющий негативную структуру с тенденцией регрессировать, от позитивной структуры с тенденцией прогрессировать (бредовая работа, которая, как говорил Ж. — П. Фальре, усиливает бред бредом), в действительности как раз и определяет следующие два типа психозов:
а) подгруппа фантастических психозов (парафрения) характеризуется необычайной производительностью фантастических форм, которые миф противопоставляет существующей системе личности и миру бредового больного;
б) подгруппа систематизированного бреда (паранойя) — постоянно возникающим вымыслом, который сплавляется с существующей системой личности и миром бредового больного.
Таков, на наш взгляд, наиболее глубинный смысл этой классификации, которая отныне опирается не на предположительные или искусственные симптомы и механизмы, но на само значение «бреда». Бред является формой вымышленного существования, которая зависит от дезорганизации личностного бытия, реальности и от «способа быть в мире других» в зависимости от того, отступает ли он до нарциссических истоков человека, который замыкается в себе (шизофрения), или расцветает в мифологии, где человек представляет свою «сюрреальность» (парафрения) или заимствует формы разума, чтобы образовать псевдореальность (паранойя). Вот почему эти различные формы «везанических личностей», которые мы только что рассмотрели под названием шизофрении и хронического бреда, располагаются действительно в центре психического расстройства.
XVIII. 1956. Столетие Крепелина.
Проблема «эндогенных психозов»
в немецкоязычной школе
Эмиль Крепелин — истинный основатель классической психиатрии сущностей. Это его славная заслуга. Даже если 50 лет спустя «систематическая» нозография многим клиницистам показалась слишком пунктуальной и ограниченной, то она продолжает существовать как прототип клинической работы, образец продолжительного и скрупулезного наблюдения: именно такими качествами всегда отличались великие французские клиницисты. Еще и поэтому мы с восхищением чтим его память, как надлежит поступать с самыми выдающимися…
Идея «сумасшествия» стремится объяснить то, что человек стал в корне отчужденным, что он таков до самых своих глубин… Что он таков из-за порока или врожденного недостатка своей собственной индивидуальности. Неопределенность этой мысли составляет, по сути, все содержание психиатрии, антропологии и метафизики, поскольку выражает тревогу человека за его собственное существование, свободу и ценности. Во всяком случае, она является стержнем, вокруг которого развивается и складывается психиатрическая наука.
Поэтому нет ничего удивительного, что как только такой гениальный клиницист, каковым был Крепелин, задумал составить таблицу «психических заболеваний», то у него должна была возникнуть та же мысль о «чистоте» типов, которая присутствует во всей натуралистской систематике. То, что впоследствии в психиатрии получило название «сущности», в его представлении было всего лишь картиной отклонений, через которые любое психическое заболевание неизбежно проявляется в генезисе, симптомах и эволюции как самостоятельный вид. Две крупные крепелиновские сущности (маниакально-депрессивный психоз или циклотимия и ранняя деменция, изолированные и, так сказать, противопоставленные одна другой) остаются самыми чистыми ментальными аффекциями, если только они четко характеризуются как наиболее типичные формы психического помешательства. Типичность и чистота — вот такими были два понятия, применяемые в этой «Систематике» [2], принцип классификации которой заключался в абсолютной независимости болезнетворных видов. А ведь это «абсолютное», эта «чистота», эта «типичность», если только они не абстракция, могли возникнуть лишь из самой конституции человеческого рода, то есть по последнему анализу генотипной структуры человека.
Абсолютно не случайно, и это очень важно, что именно в Мюнхене профессор K. Kolle, последователь Крепелина, в прочитанном 11 ноября 1954 года на заседании Ассоциации медиков и мюнхенского Нейропсихиатрического общества докладе выдвинул свои требования энергично и с лапидарной точностью. Материалы этой конференции были опубликованы в виде небольшой книжки, озаглавленной «Эндогенные психозы. Дельфийский оракул психиатрии». Во вступительной записке напоминалось, что речь идет о выступлении, как будто хотели извиниться за живость тона. На самом деле речь шла о защите крепелиновской «нозологии», которую так резко критиковали последние 50 лет и буквально растерзала немецкая школа, и вопрос о ее восстановлении был поднят благодаря эффективности лечения. В ходе обличительной речи K. Kolle пытался продемонстрировать, что ни теории, которые стремятся свести эндогенные психозы к соматическим или психозным нарушениям, всего лишь симптомами которых они являются, ни шоковая терапия, ни психоанализ, никакой, если говорить в целом, «прогресс» психиатрической науки не подорвал монолитности крепелиновских сущностей. С большим интересом обратимся к документации, которой K. Kolle дополнил обсуждение, и, в частности, к статистическим данным о спонтанных ремиссиях и ремиссиях после лечения шизофрении, или, точнее, дополнил раннюю деменцию, если, как он говорит (с. 20) эта аффекция скорее заслуживает названия Morbus Kraepelin, чем названия Morbus Bleuler, предложенного Бинсвангером… Можно было бы многое сказать об этом негативном «удовлетворении», отразившемся в неудовлетворенности разума перед тайной (Дельфийский оракул психиатрии). На самом деле мне кажется, что очень непросто «удовлетвориться» (в обоих значениях слова) подобным идолопоклонством, даже если — увы! верно, что значительные психозы («истинные» психозы, если угодно) настолько глубоко укоренены в самой личности, в существовании человека сумасшедшего, что представляются нам в более ригидном и прочном виде, чем это можно определить из какого-то вздора, который некоторые несут в наше время. В связи с этим возврат к Крепелину не лишен оснований, и со своей стороны я так же остро ощущаю упрек, как заслуживший его… По сути, из таких возвратов наука только и состоит.
Подобной позицией клинической немецкой школы относительно эндогенных психозов французскую школу не удивишь. Мы не можем забыть, что исторически [3] Крепелин располагается между Морелем и Маньяком. Более того, само понятие Конституциональных психозов (Dupre de Fleury, Achille Delmas и др.) приобрело у нас в начале XX века такой размах и — здесь я должен повторить то, что говорил в Лиможе в 1933 году — наделало столько шума, что позиция, которую занял K. Kolle, не может не вызвать у нас широкого отклика…
Я, со своей стороны, хочу взять из этого понятия только то, что в нем есть от неоспоримой и эмпирической истины, то, что любой хронический психоз является формой организации личности. Таков действительно антропологический корень любого «истинного сумасшествия». Проблема в нем. Но — повторим еще раз — мы не можем довольствоваться самомистификацией, превращая этот факт в тайну, тайну глубин абсолютно безусловной неполноценности.
Нежелание искать естественную причину сумасшествия — предубеждение, для опровержения которого и возникла психиатрия. Но не только средневековая демонология отказывалась видеть в психическом заболевании болезнь тела… Были и такие, кто считал, что сумасшествие могло быть только болезнью души, и, следовательно, что оно не имело ничего или совсем мало общего с соматической патологией. Болезнь царицы души — «Seeleheilkunde», поистине таким было представление о сумасшествии, которое в психиатрии лейтмотивом проходит в истории идей.
Именно с этой «рапсодии» Жакоб Вирш начинает прекрасное изложение истории в первой части своей книги «История и значение эндогенных психозов». Благодаря широкой эрудиции и совершенному знанию истории психиатрии для него не составляет никакого труда вести нас по лабиринтам бытовавших ранее мнений, теорий и классификаций, представление о которых — именно из-за их удаленности в истории — подобно нити Ариадны, которую нужно крепко держать в руках. Во все времена врачи, простонародная речь, поэты чувствовали необходимость, говорит Вирш, отличать чистое или подлинное сумасшествие от сумасшествия просто симптоматического, «экзогенное» сумасшествие короля Лира от «эндогенного» сумасшествия больной шизофренией Офелии…
Если обратиться к попыткам классификации, то становится ясно, что по мере прогрессивного отказа от концепта единого психоза (Einheitspsychose H. Neumanna) как со стороны «соматистов», так и со стороны «психистов» XIX века мысль о возможном самостоятельном виде сущности стала необходимой для психиатрической науки в ее попытке дать психиатрии ее истинный объектив — истинные душевные заболевания.
То же происходит и когда разбираешься в дебатах, разделивших соматистскую школу Якоби и Friedreicha и психистскую школу Heinrotha и Idelera, замечаешь при этом, что классическая система органической психиатрии Гризингера обязательно предполагает, что умственная патология несводима к чисто соматической аффекции, что она обязательно предполагает «остаток» или «корень», который и есть основной «червоточиной» психического бытия.
Пусть психическая жизнь считается «субстанцией», формой в аристотелевском значении слова или же витальным принципом как в антропологии, где сотрудничали, несмотря на горячие споры, Heinroth и Friedreich (и синтез которых в свое время воплотил в жизнь Groos), все, в сущности, сходятся во мнении о необходимости определения и классификации форм сумасшествия как патологических модальностей человеческой свободы человека, его судьбы. Однако подобная концепция не согласуется с идеей психиатрии, базирующейся на патологии церебральных функций, каковой ее пытались представить Meynert и Вернике.
Таким образом, Вирш, предлагая нам несколько «ускоренное» представление о немецкой психиатрии XIX века, приходит к выводу, что главное в эндогенных психозах, то есть в таких формах психических болезней, при которых психическая сущность структурно порочна от природы или приведена в расстройство, — изменение «Я». Безусловно, именно эта идея «у всех на устах», и именно ее загубили психоаналитики — особенно, возможно, самые поверхностные из этих специалистов психологии глубин. Но Вирш не ограничивается общим понятием, в главе VI он дает нам прекрасное толкование этого коротенького слова «Я», чтобы мы не путали «Я» — субъект действия психического опыта (как субъект, содержащийся в Gestalkreis человеческого организма, как сказал бы V. Weissacker) и «Личность» как историческое образование, обладающее системой собственных ценностей. «Я содержащийся» и, так сказать, не трансцедентальный — это «Я» как субъективная характеристика опыта (Ich Merkmal).
Но — и здесь я вынужден сказать, что не разделяю точку зрения автора относительно этих несколько искусственных представлений, из которых немецкая психиатрия делает тайну и цель которых — разделить так радикально, как это только возможно, «экзогенное» пережитое и пережитое «эндогенное». Вирш говорит, что даже не должен возникать вопрос о том, чтобы путать это фундаментальное нарушение деятельности «Я», пережитое как опыт бреда воздействия и раздвоения (синдром психического автоматизма Клерамбо) с синдромом деперсонализации, наблюдаемым, к примеру при болезнетворных токсикоинфекциях или при случайных либо экспериментальных интоксикациях. И такое усилие немецкоязычной психиатрии, предпринимаемое ею для разделения эндогенного и экзогенного, подобно тому как отделяют чистое от нечистого, ощущается вплоть до последнего оборонительного сооружения.
Ибо таково для Вирша (как и для Gruhle, К. Шнайдера и др.) основное в свойстве эндогенного пережитого: то есть форма «sui generis» внутреннего опыта.
У больного, страдающего шизофренией, «Ichstorung» составляет это свойство «первичного бреда». Но сюда примешивается, так сказать, патологическое изменение личности, примешивается настолько, что возникает «Spaltung» личности, то есть возможность создавать для себя свой собственный мир (Eigenwalt).
Что касается другой важной формы эндогенного психоза, то фундаментальное эндогенное нарушение влечет другое изменение, которое характеризует шизофрению: изменяется пласт «Stimmung» 123. Конечно, во Франции есть слово «нрав», в том же смысле мы употребляем выражение «тимический», но это немецкое слово «Stimmung» приобретает более широкое распространение и обладает более емким значением: значением витального опыта, который охватывает всю гамму основных чувств психической жизни.
В заключение скажем, что Вирш приходит к лучшему определению того, что сближает, или того, что противопоставляет два фундаментальных нарушения, лежащих в основе двух эндогенных психозов: «Stimmung» и «Ich Merkmal».
Естественно, следует обратиться к идее композиционной иерархии психического бытия, старой аристотелевской идее, обновленной в последние годы Klages’om, Max Scheler’om и Николаем Гартманом. По этому поводу автор охотно ссылается на мои собственные работы как на значительное усилие в стремлении покончить с рутиной. Но для Вирша понятие эндогенного психоза — абсолютная необходимость, ставшая для него обязательной в силу многих, традиционных для немецкоязычной школы, причин, которые мы изложили выше по поводу книги K. Kolle. Он привязывается — столь охотно, сколь и с сожалением — к этому тупиковому способу, который составляет понятие аффекций, идущих из глубины индивидуума, при этом невозможно не то, чтобы выявить, но даже предвидеть «этиологию» или обусловленность. Для Вирша иерархизованная структура психической жизни включает анимический пласт (Seele) и пласт собственно духовный (Geist). По своей сущности шизофрения кажется ему изменением духа, тогда как маниакально-депрессивный психоз - фундаментальным анимическим расположением, причем оба не поддаются объяснению.
Так в конце обнаружилось то, что было в начале: эндогенный психоз — это сущность в себе и посредством себя…
Тем не менее в понятии «эндогенный психоз» есть эмпирически неопровержимая сторона, которую нельзя свести к этой «тавтологии». Попытаемся в нескольких словах уточнить. Сказать, что психоз является эндогенным, означает сказать, что он проявляется в клиническом аспекте внутренней организации личности. Это означает подчеркнуть биопсихологическую организацию индивида, это означает, что структура генотипа, на которой возводится личность и ее мир, имеет исключительно важное значение, это означает, что психоз не случайность, но что он переплетается с траекторией существования и судьбой больного человека. В конце концов это означает, что психоз коренится главным образом в изменении, если не в психическом расстройстве личности. Все эти факты, составляющие эмпирическое содержание понятия «эндогенный психоз», для нас очевидны, и я думаю, что ни один клиницист, достойный этого звания, не сможет отвергнуть их. Сила этого понятия, его сущность и значение заключаются в том, что они непременно отсылают нас к внутренней организации, к сути существа [4]. Вот чем оно с успехом противостоит несостоятельности и поверхности той психиатрии, которая при помощи расширения понятия невротической реакции хотела заставить нас верить, что психиатрия— своего рода внешняя или даже ветеринарная патология, в основе которой лежит обусловленность или внешние воздействия.
Но, отдавая кесарю кесарево, очень важно, тем не менее, не упускать из виду, что эндогенный психоз не смог бы покрыть сразу все поле психиатрии (на самом деле, что останется от этого поля, если из него исключить шизофрении и циклотимические состояния?) и специализироваться в определении двух сущностей, каждая из которых считается столь досконально определенным особым предметом, что их название пишется только в единственном числе: ранняя деменция, циклотимия…
Я думаю, что из понятия эндогенного психоза можно извлечь плодотворную мысль, мысль о патологии личности. Но для этого следует просто-напросто не соглашаться с разделением болезней на эндогенные и экзогенные, которое основывается всего лишь на смутных предположениях.
Естественная демаркационная линия, которая может помочь нам подвести под психическую патологию прочный фундамент, проходит не между эндогенным психозом и экзогенным психозом. Скорее нужно говорить, что все психозы глубинным образом «эндогенны», поскольку они просто-напросто никогда не зависят ни от токсикоинфекционного состояния, ни от патогенной ситуации… Но нужно также сказать, что некоторые психозы в основном характеризуются разрушением структуры сознания (в значении, которое я расширил и уточнил в томе III моих «Психиатрических исследований») и что другие характеризуются главным образом болезнетворным разрушением и повторной организацией системы личности. Именно последние действительно являются состояниями помешательства, к которым применимы основные интуиции, содержащиеся в понятии эндогенного психоза…
Но тогда следует отказаться от того, чтобы относить к этой последней группе кризисы маниакально-депрессивных состояний, как следует добавить к болезням личности неврозы. Если мы утвердимся в этой новой перспективе, сохраняя основное из классического клинического учения и отбрасывая некоторые «врожденные» слабости, то лучше поймем, почему наблюдения Вирша лучше адаптируются к такому подходу, чем даже он сам предполагал.
Для него маниакально-депрессивное нарушение Stimmung — нарушение «меньшее», чем нарушение, характеризующее шизофрению. Я на самом деле думаю, что временное этическое разрушение структуры маниакально-депрессивного сознания представляет собой как бы первый этап разрушения структуры сознания, то есть организации современного поля сенсорного опыта. И я думаю, что в таком качестве маниакально-депрессивные проявления входят в группу острых психозов, спутано-онирическое состояние которых представляет собой самый низкий уровень.
Шизофрения, наоборот, даже если она предполагает также определенную форму разрушения структуры сознания, которую проф. Вирш называет нарушениями Ich Merkmal (egoite), более или менее близкую деперсонализации, то она является главным образом деформацией Личности и, как таковая, — более точным прототипом всех психических болезней, которые называют хроническими и которые как раз и включают клинические, психические или невротические картины, выражающие структурное разрушение Личности и ее Мира.
Проф. Вирш простит меня за то, что таким образом тяну одеяло на себя. Но я считаю, что критика может быть только конструктивной, и думаю, что своими рассуждениями показал, не только каким интересным было для меня чтение столь значительного произведения, но также и то, чему я мог научиться у него, чтобы яснее видеть и себя самого в этой фундаментальной проблеме.
Сохраняя все сильное и справедливое, что содержится в этом концепте, понятие эндогенного психоза должно быть пересмотрено с тем, чтобы мы больше не оказывались рабами его слепого применения. Такое рабское восприятие действительно шло от чтимой традиции довольствоваться, если не ликовать при мысли, что мы стоим перед тайной, перед Дельфийским оракулом. Я скорее считал бы, что речь идет о «гордиевом узле» и что нужно набраться смелости разрубить его.
Примечания
1. Kurt Kolle. Die endogenen Psychosen. Das delphische Orakel der Psychiatrie. Изд. Lehmanns, Мюнхен, 1955, 48 с.
Jakob Wyrsch. Zur Geschichte und Deutung der endogenen Psychosen, изд. Thieme, Штуттгарт, 1956,98с.
2. Кроме того, можно проследить их историю по книге W. de Boor. Psychiatrische Systematik, Берлин, 1954, а также по моему исследованию No 19 (Etudes Psychiatriques, том III, 1954) или «Историческому введению в психиатрию» в «Медико-хирургической энциклопедии» (1955).
3. Можно было бы сказать и «биотипологически», когда изучают облик и характер этих известных клиницистов.
Понятие, которое Ш. Бодуэн приписывал доктрине Фрейда, чтобы избежать упрека в интегральном «экзогенизме» (Freud et la Dialectique de 1exogene et de 1endogene. Revue francaise de Psychanalyse, сент. 1956).
XIX. 1958. Современное состояние наших знаний
о группе шизофрении
Одна-единственная тема прекрасно организованного нашими швейцарскими коллегами 2-го Всемирного психиатрического конгресса — «шизофрении».
Можно было бы ожидать, что психиатры всего мира, собравшись из-за этой центральной проблемы психиатрии, станут противопоставлять свои мнения, выражать неуверенность и объединять усилия, чтобы достичь согласия относительно самого определения этого магического слова.
Ничего подобного не произошло.
Все психиатры очень серьезно говорили и обсуждали лечение и патогенез шизофрении, считая достаточными установленные определение, границы и данные прогноза шизофрении. Кто будет сомневаться, что не только возможно, но и нужно приступать к лечению больных, даже если не знаешь сути их болезни? И в этом отношении не осмелимся критиковать рвение к лечению, охватившее этот конгресс. Но тем, кто заботится о направлении и поддержке психиатрии в соответствии с точной и неукоснительной медицинской наукой, невозможно не сожалеть о том, что столь блестящее и многолюдное собрание психиатров предпочло не касаться самой сути проблемы.
Эта суть проблемы была лишь слегка затронута в некоторых сообщениях таких авторов, как Барюк, Diethelm, Follin, Gozzano, Кречмер, Malamud, Mateo Alonso, Morselli, Курт Шнайдер, Lopez Ibor и Prados. Нам действительно показалось, что они ставили такие вопросы: «Каково определение шизофрении? Каково ее фундаментальное нарушение? Что она: клиническая сущность, особый эндогенный психоз, синдром или способ патологического существования, результат многочисленных процессов? Какое значение придавать понятию шизофренического процесса? Какие гипотезы о патогенезисе или патопластическом анализе шизофренических нарушений можно выдвинуть? Какую патогенную роль следует отводить генетическим факторам, истории индивида, соматическим изменениям при установлении этого процесса?»
Все эти вопросы со времен Крепелина не перестают волновать умы психиатров, и совершеннейший парадокс, что основные обсуждения на конгрессе не были посвящены этому пункту.
Клинические исследования. Помимо определенного числа особых клинических исследований, предмет которых — аффективность (A. Harris), схема тела, (E. Arruda, S. Kulcsar), шизофрении, наложенные на состояния отсталости (N. Pires и др.) и в особенности нарушения речи (которые стали предметом интересного симпозиума, организованного J. Bobortom), особое место занимала проблема размежевания и подразделения группы шизофрении. Относительно того, что касается размежевания, то есть определения, стоит упомянуть сообщения франкоязычных авторов (Анри Эй, Фоллен из Парижа и Prados из Монреаля). Позволю себе сказать, что по этому вопросу я сделал, в частности, сообщение о самом главном в этой проблеме, по докладу, представленному мной на Съезде в Бонневале, полный текст которого и материалы последовавшего обсуждения появились в No II (1958) этого журнала. Что же касается проблемы подразделения группы, то есть клинических форм шизофрении, то в то время как большинство авторов проявили склонность к наследованию Эйгена Блейлера и Манфреда Блейлера, точка зрения которых — всего лишь малозначимые вариации, франкфуртская школа (Клейст, Леонгард), тем не менее, представила на симпозиуме свою концепцию, так сказать, специфических форм шизофрении, соответствующих широко известной систематике этой школы.
Стоящая на повестке дня проблема предшизофренических состояний и шизофрении детства была предметом доклада W. Villingera и презентаций фильмов и симпозиумов, в которых участвовали Creak, K. Cameron, L. Kanner, L. A. Lurie, H. Stutte и др. Концепт шизофрениформных состояний и проблема симптоматических шизофрении были едва затронуты, несмотря на присутствие и участие Лангфельда.
Что до методов тестирования, то вопреки тому, что можно было бы предполагать, им было уделено относительно немного внимания. Тем не менее, сообщим об организованном А. Фридманом симпозиуме о методе Роршаха — симпозиуме, в котором блестяще участвовала французская школа (Делэй, Pichot, Perse, Barande).
Психоанализ. Вклад психоаналитиков в этот конгресс был чрезвычайно мал. Только Юнг сделал сообщение, привлекшее пристальное внимание, но вовсе не затрагивавшее сущностной проблемы шизофрении. Тем не менее, несколько авторов (Hoff, Kraft, Zilboorg) представляли фрейдовскую школу в дискуссии, которая должна была бы стать столь значительной. Если считать, что на работу 1911 года Блейлера вдохновили труды Фрейда и Юнга, то нельзя не удивиться, что пятьдесят лет спустя широкие дискуссии о нарциссических неврозах, отношения аутизма и мечты и т. п. не были даже упомянуты!
Феноменология. И в этой перспективе также, несмотря на огромный интерес, вызванный докладом Бинсвангера и сообщениями Е. Минковского, Van der Horst и Zutt, не было внесено совершенно ничего нового для углубления экзистенциального анализа больного, страдающего шизофренией. Вместе с тем особо отметим исследование J. Matte Blanco о боязни асимметрии в витальной структуре шизофреника.
Социология, экология. Столь значительный Всемирный конгресс не мог не внести значительного вклада в социопсихиатрические и этнопсихиатрические проблемы взаимосвязей шизофрении с географическими или культурными средами. Несомненно, интересны сообщения Forstera (Гана), Lambo (Нигерия), Mars, Devereux и Pidoux (Гаити), Ratanaskorn (Южный Китай) и др. Примечательно то, что в большинстве докладов вовсе не говорилось, что шизофренические психозы зависят от условий социальной структуры, но наоборот, что они относительно независимы.
Отношения больного, страдающего шизофренией, с членами семейного круга, напротив, стали предметом очень интересных исследований, в частности в ходе симпозиума, организованного Делэем совместно с H. Hoff (Вена), G. Bally (Цюрих), P. Deniker (Париж), E. Erickson (Стокбридж, США), A. Green (Париж), Th. Lidz (Ныо-Хейвен, США), Ch. Muller (Цюрих), J. Siegel (Нью-Йорк) и др. Но особое внимание конгресса было сконцентрировано на этиопатогенных исследованиях.
Этиопатогения. Многие авторы выдвинули гипотезу о том, что шизофренический процесс зависит от эндотоксических нарушений, как предполагал еще Крепелин. Именно в таком смысле говорили о химической причинности процесса M. Rinkel (Бостон), M. Reiss (Бристоль), M. Fleischnacker (Лондон), A.S. Marrazzi (США), Барюк (Париж) и Ewart (США). H. Hoagland (США) считает его патологией «стресса».
F. Georgi (Базель) на организованном им (совместно с G. Mali) симпозиуме занял однозначную позицию о патофизиологическом характере аффекции, теории, историю которой изложил H. Osmond (Канада).
H. E. Richter (Берлин) подчеркнул нарушение гомеостатического контроля гипоталамуса, a A. S. Marrazzi (США)— значение ослабления химического регулирования интерсинаптической церебральной трансмиссии.
Для O. H. Arnolda (Вена) речь могла идти, главным образом, о гетерогене-тическом нарушении ферментирующего наследия и нарушении мозговых функций вследствие метаболического изменения клеток.
В докладе C. Parhon, Stefanescu и сотр. (Бухарест) внимание должны были привлечь процессы тканевого окисления. Речь могла идти об общем дисметаболическом нарушении (полную картину которого представил американец R. C. Heath, a J. C. Saunders, тоже американец, пытался найти общий знаменатель при помощи хелации). Возможно также, что нарушение касается исключительно церебрального метаболизма. Общее направление исследований ориентировано на анализ отдельного нарушения церебрального метаболизма.