Фамилия, имя, отчество больного: Шашко Юрий Михайлович
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
Заведующий кафедрой: профессор, доктор медицинских наук Царёв В.П.
История болезни
Фамилия, имя, отчество больного: Шашко Юрий Михайлович
Диагноз: Внебольничная пневмония верхней доли левого лёгкого средней степени тяжести, ДН I
Кураторы: Фурсевич М.Ю.
Герасимук М.О.
Хильманович М.В.
Езепчик Ю.И.
Группа № 379, 3 курс
Медико-профилактический факультет
Преподаватель: доцент Неробеева С.И.
Время курации: 28.02.2012 – 13.03.2012
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Фамилия, имя, отчество больного: Шашко Юрий Михайлович
Возраст: 33 года
Семейное положение: Не женат
Профессия, место работы: не работает
Адрес: г. Минск, ул. Красина, 31 кв. 14
Дата поступления в клинику: 22.02.2012 г.
Клинический диагноз: Внебольничная пневмония верхней доли левого лёгкого средней степени тяжести, ДН I
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
При поступлении в стационар больной жаловался на кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты, одышку, боли в загрудинной области слева, озноб, температуру тела 39 ºС
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
( Anamnesis morbi )
I. Начало и характеристика течения основного заболевания
Пациент считает себя больным с 15.02.2012 г., когда появились первые жалобы на кашель. Далее появились одышка, боль в загрудинной области слева. Внезапно самочувствие резко ухудшилось: появился озноб, температура тела повысилась до 38 ºС. Больной вызвал скорую помощь. Врачами скорой помощи был сделан укол Sol. Cefriaxoni 1.0 ml на NaCl 0.9% - 10 ml, и далее пациент был доставлен в отделение пульмонологии 5-ой городской клинической больницы 22.02.2012 г.
II. Лабораторные и инструментальные методы исследования
Не проводились
III. Раннее проведённые лечебно-оздоровительные мероприятия и их эффективность
Раннее больной амбулаторно и стационарно не лечился
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
( Anamnesis vitae )
I. Физическое и интеллектуальное развитие больного:
Шашко Юрий Михайлович. Родился в срок в 1979 г. здоровым, доношенным, 2-ым по счёту ребёнком в семье. Рос и развивался без отклонений, соответственно возрасту. В умственном и физическом развитии не отставал от сверстников. В возрасте 7 лет пошёл в школу. После окончания средне образовательной школы поступил в колледж. Получил специальность маляр-штукатур.
Вредные привычки: курить начал в 4-ом классе. Курит до сих пор, по 1 пачке сигарет в день. Алкоголем не злоупотребляет. Наркотики отрицает.
Из заболеваний отмечает ветряную оспу, перенесенную в раннем детском возрасте, и редкие простудные заболевания в зрелом возрасте. Венерические заболевания отрицает
II. Материально-бытовые условия:
Проживает в квартире совместно с братом, его женой и ребёнком. Материальное обеспечение удовлетворительное.
Режим дня и питания не соблюдает.
Личную гигиену соблюдает.
III. Экспертно-трудовой анамнез:
В настоящее время больной считается безработным.
Раннее работал в сфере ремонтно-отделочных работ. Так же предыдущие места работы были связаны и литьём пластмассовых бутылок, работой с пенопластом. Таким образом, труд пациента был связан с производственными вредностями, в том числе пылью.
На больничные пациент не уходил.
Инвалидности не имеет.
IV. Аллергологический анамнез:
На применяемые медикаменты, пищевые продукты, укусы насекомых, пыльцу растений аллергические реакции немедленного типа отсутствуют.
V . Наследственный анамнез:
Наследственный анамнез не отягощен.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТАЯНИЕ
( Status praesens )
Общее состояние больного средней тяжести. Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Положение больного активное.
Телосложение нормостеническое. Вес больного: 55 кг. Рост больного: 165 см. ИМТ = 20,2 кг/м2 - в пределах нормы.
Осанка не нарушена. Походка обычная.
Окраска кожных покровов и видимых слизистых нормального цвета.
Тургор тканей удовлетворительный.
Состояние волос и ногтей удовлетворительное.
Выраженность подкожно-жировой клетчатки:
· толщина кожной складки и рёберной дуги 1,5 см;
· толщина кожной складки около пупка 2 см.
Пастозность, отёки, анасарка отсутствуют.
Подчелюстные лимфатические узлы эластичные, подвижные, не спаяны с окружающими тканями и между собой, безболезненные при пальпации.
Общее развитие мышечной системы умеренное. Болезненности при пальпации и движении не наблюдается.
При исследовании костей черепа, позвоночника, грудной клетки, таза, конечностей патологии не обнаружено.
Суставы правильной конфигурации, безболезненны. Движение в них осуществляются в полном объёме.