Дифференциальная диагностика проводится в первую очередь с ДГПЖ, хроническим простатитом и склерозом предстательной железы, а также туберкулезом предстательной железы.
Лечение. При лечении рака предстательной железы применяют хирургический метод, гормоно-, радио- и химиотерапию. В некоторых случаях используют комбинированное лечение.
Хирургическое лечение проводят только на ранних стадиях рака предстательной железы - T1-2, N0, M0, у больных без тяжелых сопутствующих заболеваний с ожидаемой продолжительностью жизни не менее 10 лет. Операция выбора - радикальная простатэктомия, которая может выполняться с использованием позадилонного и промеж-ностного доступов. В последние годы предпочтение отдается радикальной лапароскопической простатэктомии. Кроме того, внедряется методика роботизированной радикальной простатэктомии, которая в будущем сможет стать основным хирургическим методом лечения больных, страдающих раком предстательной железы. Вне зависимости от выбранного способа хирургического вмешательства во всех случаях производят удаление (единым блоком) предстательной железы с капсулой, семенными пузырьками, простатической частью мочеиспускательного канала, шейкой мочевого пузыря, проксимальной частью семявыносящего протока, окружающей клетчаткой и тазовыми лимфатическими узлами. Недостаток промежностного доступа - необходимость в отдельном разрезе для иссечения тазовых лимфатических узлов. При таком доступе лимфаденэктомию можно не проводить у больных с уровнем ПСА меньше 10 нг/мл и низкой суммой баллов по шкале Глисона.
При выборе оперативного метода лечения рака предстательной железы необходимо учитывать возможные осложнения радикальной простатэктомии. К ним относят недержание мочи, стриктуру анастомоза уретры, импотенцию, эректильную дисфункцию, а также интра-операционные осложнения общей анестезии.
Ведущими прогностическими факторами, определяющими исходы радикальной простатэктомии, служат стадия рака предстательной железы и степень злокачественности новообразования. Результаты вмешательства и прогноз хуже при наличии периневральной инвазии и прорастании опухолью капсулы предстательной железы и/или семенных пузырьков, при обнаружении «позитивного хирургического края» (т. е. содержащего раковые клетки) по результатам послеоперационного гистопатоморфологического исследования). Выявление «позитивного хирургического края» свидетельствует о неполном удалении злокачественного новообразования, что предрекает возникновение местного рецидива и повышает риск отдаленного метастазирования. Данный фактор имеет самостоятельную прогностическую значимость и существенно ухудшает отдаленные результаты хирургической операции. Местному рецидиву всегда предшествует так называемый биохимический рецидив - послеоперационный уровень ПСА в плазме крови превышает 0,2 нг/мл. Требуется тщательный мониторинг этого показателя для своевременного назначения курса адъювантной (послеоперационной) гормоноили лучевой терапии.
К паллиативным оперативным вмешательствам при раке предстательной железы, осложненном инфравезикальной обструкцией, относят трансуретральную электрорезекцию (туннелизацию) предстательной железы.
Радиотерапия. Используют дистанционную и контактную интер-стициальную (брахитерапия) радиотерапию. При контактной лучевой терапии радиоактивный препарат подводят непосредственно к опухоли.
Дистанционная радиотерапия служит альтернативой радикальной простатэктомии и проводится больным раком предстательной железы на стадиях Т1, Т2 и Т3 при отсутствии у них отдаленных метастазов.
К осложнениям дистанционной радиотерапии относят острый цистит, острый проктит и, реже, острый энтерит. Достаточно часто они принимают хроническое течение. В настоящее время активно иссле-
дуют возможность применения новых форм дистанционной радиотерапии. Установлена эффективность в предотвращении локальных рецидивов опухоли смешанной нейтронно-фотонной и протонной радиотерапии.
Интерстициальную брахитерапию применяют главным образом на стадиях рака предстательной железы Т1 и Т2. Однако эффективность и отдаленные результаты ее применения требуют дополнительного изучения. Особенность брахитерапии - возможность подведения к опухоли очень высоких доз излучения (120-160 Гр), что невыполнимо при дистанционной лучевой терапии.
Гормональная терапия. Поскольку рак предстательной железы является андрогензависимой опухолью, гормональные методы играют важную роль в его лечении. Гормональная терапия включает назначение эстрогенов, антиандрогенов, агонистов и антагонистов лютеинизирую-щего рилизинг-гормона гипофиза. К гормональным методам лечения относится также билатеральная орхиэктомия (энуклеация яичек).
Применение гормонального лечения может вызвать выраженные побочные эффекты, особенности которых зависят от вида терапии. Билатеральная орхиэктомия приводит к утрате либидо, импотенции и остеопорозу. Эстрогенотерапия вызывает потерю либидо, импотенцию и гинекомастию. Кроме того, эстрогены способствуют развитию инфаркта миокарда, нарушения мозгового кровообращения, эмболии легочной артерии, в связи с чем в настоящее время применяются относительно редко. Агонисты лютеинизирующего рилизинг-гормо-на, такие как лейпролид, госерелин (золадекс) и бусерелин, снижают уровень тестостерона в крови, но также вызывают потерю либидо и импотенцию. Антиандрогены (флутамид, флюцином, анандрон, андро-кур) вызывают, кроме того, диарею, тошноту и оказывают выраженное гепатотоксическое действие.
Длительное применение агонистов лютеинизирующего рилизинг-гормона и антиандрогенных препаратов в конечном итоге приводит к возникновению андрогенрефрактерных форм рака предстательной железы. Объяснение этого феномена может быть в том, что совокупность раковых клеток представляет собой гетерогенную смесь андрогензависи-мых и мутировавших андрогенрефрактерных клеток. Антиандрогенная терапия приводит к селективному угнетению роста андрогензависимой популяции клеток, способствуя экспансии андрогенрефрактерных клеток. При этом эффективность терапии резко снижается.
Химиотерапия в настоящее время является вспомогательным методом лечения больных раком предстательной железы из-за низкой
чувствительности опухоли к химиопрепаратам. Однако применение последних может быть эффективным при гормонорефрактерных формах рака предстательной железы.
Выбор метода лечения обусловлен стадией опухолевого процесса, степенью дифференцировки опухолевых клеток, а также возрастом пациента и наличием у него сопутствующих заболеваний.
В последние годы все реже прибегают к неоадъювантной (предоперационной) гормональной терапии, когда назначают комбинацию агонистов лютеинизирующего рилизинг-гормона и антиандрогена. Данная терапия стимулирует формирование рубцовой соединительной ткани в предстательной железе и парапростатической клетчатке, что повышает риск интраоперационной кровопотери и снижает вероятность радикальности хирургической операции.
Значительно реже в качестве самостоятельного метода лечения локализованных форм рака предстательной железы используют дистанционную, или интерстициальную, радиотерапию. Для больных с опухолями в стадии Т2b в таких случаях эффективно назначение адъювантной гормональной терапии, например агонистов лютеинизи-рующего рилизинг-гормона.
При местнораспространенном раке предстательной железы (Т3-4) радикальную простатэктомию не выполняют из-за ее низкой эффективности. Основными методами лечения таких больных служат дистанционная радио- и гормональная терапия.
Наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы или отдаленных метастазов свидетельствует о распространенном раке предстательной железы. Основной метод лечения таких пациентов - гормональная терапия. Прогноз неблагоприятный, но часто достигается значительное объективное и субъективное улучшение. Если при использовании одного из видов гормональной терапии не удалось остановить про-грессирование опухоли, то, скорее всего, будут неэффективны и другие виды гормональной терапии. В таких случаях опухоль определяют как гормонрефрактерную.
Паллиативную радиотерапию используют в основном для уменьшения болей в костях при их метастатическом поражении. Применяют дистанционную радиотерапию костных метастазов, радионуклидную (89Sr) терапию при остеобластических метастазах и комбинацию этих методов.
Паллиативную ТУР (туннелизацию) выполняют для восстановления оттока мочи из мочевого пузыря.
Системная химиотерапия применяется в случаях андроген-рефрак-терного метастатического рака предстательной железы. Относительно
эффективности химиотерапии у этих больных данные расходятся. Одни авторы указывают на отсутствие улучшения выживаемости при ее применении, другие - на эффективность монотерапии винбласти-ном, комбинациями винбластина и эстрамустина фосфата, эпируби-цина и цисплатина.
Отдельно стоит выделить группу больных с рецидивным раком предстательной железы. Выбор тактики их лечения зависит от характера и интенсивности предыдущего лечения, локализации рецидива и наличия сопутствующих заболеваний.
У больных раком предстательной железы с рецидивами после гормональной терапии прогноз крайне неблагоприятный, однако даже в этой группе наблюдается некоторая гетерогенность общей выживаемости. Так, у больных с метастатическим поражением костей наихудший прогноз отмечается при повышении уровней щелочной фосфатазы и креатинина, а также коротком (менее года) периоде после окончания гормональной терапии. Уровень ПСА, определяемый в начале терапии по поводу рецидивного или гормонорефрактерного рака предстательной железы, не имеет существенного прогностического значения.
Список Литературы
Аль-Шукри С. Х., Ткачук В. Н. Опухоли мочеполовых органов. - СПб.:
Питер, 2000. - 320 с.
Лопаткин Н. А., Люлько А. В. Анатомия мочеполовой системы. - Киев: Здоров'я, 1987. - 296 с.
Лопаткин Н. А., Пугачев А. Г. Детская урология. - М.: Медицина, 1986. -
492 с.
Люлько А. В., Серняк П. С. Повреждения органов мочеполовой системы. - Киев: Здоров'я, 1981. - 256 с.
Пушкарь Д. Ю., Раснер П. И. Диагностика и лечение локализованного рака предстательной железы. - М.: МЕДпресс-информ, 2009. - 328. с.
Руководство по урологии: в 3 т. / под ред. Н. А. Лопаткина. - М.: Медицина,
1998.
Тиктинский О. Л., Калинина С. Н. Пиелонефриты. - СПб.: Медиа Пресс, 1996. - 256 с.
Тиктинский О. Л., Михайличенко В. В. Андрология. - СПб.: Медиа Пресс,
1999. - 464 с.
Ткачук В. Н. Медикаментозное лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы. - М.: Медицина, 2009. - 128 с.
Ткачук В. Н. Хронический простатит. - М.: Медицина для всех, 2006. - 112 с.
Ткачук В. Н., Ягафарова Р. К., Аль-Шукри С. Х.Туберкулез мочеполовой системы. - СПб.: СпецЛит, 2004. - 319 с.
Урология. Национальное руководство / под ред. Н. А. Лопаткина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 1024 с.
Фрумкин А. П. Цистоскопический атлас. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.:
Миклош, 1995. - 124 с.
·