Оперативное лечение. Среди оперативных методов лечения больных с ДГПЖ наиболее распространены открытая аденомэктомия (проста-тэктомия) и ТУР предстательной железы.
Открытая аденомэктомия вот уже 100 лет остается наиболее радикальным способом избавления от ДГПЖ, однако показания к ней в последние 10 лет существенно изменились. В настоящее время оперативное лечение ДГПЖ считается показанным только при наличии осложнений, тогда как в начальных стадиях применяют медикаментозное лечение. Открытая аденомэктомия также показана, если при обследовании установлено, что эффекта от медикаментозной терапии ожидать нельзя.
В настоящее время для оперативного лечения больных с ДГПЖ широкое распространение получила ТУР предстательной железы. Этот метод считается «золотым стандартом» лечения ДГПЖ, что связано с его малой травматичностью и высокой эффективностью. Широкое внедрение ТУР позволило значительно расширить границы операбель-ности при ДГПЖ, в результате чего многие больные, ранее обреченные на пожизненное наличие надлобкового мочепузырного свища, могут быть с успехом прооперированы.
Преимущества ТУР перед открытой аденомэктомией: 1) отсутствие рассечения здоровых тканей при подходе к патологическому очагу; 2) достижение надежного контроля гемостаза; 3) более легкое течение послеоперационного периода и короткий койко-день; 4) возможность выполнения вмешательства у пациентов пожилого и старческого возраста с выраженной сопутствующей патологией.
Наряду с классической ТУР предстательной железы у больных с ДГПЖ, все более широкое применение находит метод трансуретральной электровапоризации предстательной железы. От классической ТУР он отличается использованием нового роликового электрода, называ-
емого вапотродом. Производится выпаривание ткани предстательной железы с одновременным подсушиванием и коагуляцией. Показания к трансуретральной электровапоризации предстательной железы те же, что и к ТУР.
Коагуляцию и выпаривание часто выполняют лазером. Лазерная вапоризация предстательной железы может выполняться контактным и бесконтактным способами, а лазерная коагуляция - контактным способом. Интерстициальная лазерная коагуляция - наименее инва-зивный метод лазерной терапии ДГПЖ с введением световода трансуретрально непосредственно в ткань предстательной железы.
Применяется и другой метод - трансуретральная игольчатая абляция предстательной железы с введением в ткань гиперплазирован-ной предстательной железы двух игольчатых электродов, соединенных с радиочастотным генератором.
Трансуретральная электроинцизия предстательной железы - одна из старейших операций в урологии. Чаще всего трансуретральную эндоскопическую инцизию предстательной железы проводят у пациентов пожилого возраста с выраженными сопутствующими заболеваниями, которым из-за высокой степени операционного риска нельзя выполнить ТУР.
11.9.2. Рак предстательной железы
Злокачественное новообразование, распространенное у мужчин старше 50 лет. В последние десятилетия во всем мире отмечается рост заболеваемости раком предстательной железы, но улучшается и диагностика ранних стадий этой болезни.
Эпидемиология. Частота заболевания раком предстательной железы неодинакова в разных странах и у представителей разных рас. Наибольшая распространенность наблюдается в странах Северной Америки и Европы, наименьшая - в Восточной Азии.
В США частота рака предстательной железы очень высока. Это заболевание занимает первое место среди злокачественных новообразований у мужчин. Рак предстательной железы составляет 29 % всех впервые диагностируемых злокачественных новообразований у мужчин и является причиной смерти от онкологических болезней в 13 % случаев. В России заболеваемость раком предстательной железы существенно ниже и составляет около 10 на 100 тыс. человек в год.
Частота клинически проявляющегося рака предстательной железы в последние годы неуклонно возрастает. При этом еще выше распро-
страненность латентного, т. е. бессимптомного, рака предстательной железы. Судить о наличии последнего можно по обнаружению микроскопических опухолей при гистологическом исследовании ткани предстательной железы.
Повышение частоты выявления рака предстательной железы в последние годы обусловлено, главным образом, обнаружением опухолевого процесса на ранних стадиях. Это связано с развитием новых методов обследования больных, в частности, с внедрением в широкую практику анализа крови на ПСА. Если раньше рак предстательной железы обнаруживали только на поздних стадиях и прогноз для больных с такими опухолями был неблагоприятный, то в настоящее время существенная доля выявляемых опухолей приходится на ранние и бессимптомные формы, при которых прогноз значительно лучше.
Этиология и патогенез. Причины развития рака предстательной железы окончательно не выяснены, однако в последние годы сделаны важные шаги для их понимания. Полагают, что в этиологии рака предстательной железы важен дисбаланс половых гормонов, потому что он развивается в период эндокринных сдвигов в организме мужчин пожилого возраста. Это заболевание относят к гормонально-зависимым. Рак предстательной железы не встречается после кастрации, тогда как при экзогенном поступлении тестостерона наблюдается резкое прогресси-рование опухоли.
Общепризнано, что возникновение рака предстательной железы связано с внутренними (генетическими) и внешними факторами, которые могут оказывать как канцерогенное, так и защитное действие. Преобладание первых приводит к развитию клинической формы рака предстательной железы, вторых - к отсутствию опухолевого роста или его приостановке в латентной стадии.
На важную роль генетических факторов указывает повышение риска развития рака предстательной железы у мужчин, ближайшие родственники которых страдали этим заболеванием. Риск развития новообразования в таких случаях возрастает в несколько раз.
Цитогенетические исследования показали наличие у больных раком предстательной железы гиперэкспрессии двух генов, один из которых локализован на хромосоме I (HPCI), а другой - на X-хромосоме (НРСХ). Они получили название «гены рака предстательной железы». Часто у больных раком предстательной железы обнаруживают также мутации других генов, локализованных на хромосомах 8р, 9р, 10pq, 16q. Важную роль в развитии и особенно в прогрессировании рака предстательной железы отводят мутациям гена р53, так называемого
гена-супрессора опухолевого роста. Доказано, что мутация гена BRG1 хромосомы 19p13 способствует трансформации простатической интра-эпителиальной неоплазии сперва в латентную, а затем и в клиническую форму рака предстательной железы.
Большое значение в развитии рака предстательной железы имеет нарушение метаболизма витамина D. Установлено, что активная форма витамина D [1,25(OH)2D3] оказывает антипролиферативное действие на клетки опухоли, а его высокое содержание в крови уменьшает риск развития рака предстательной железы. Поэтому получила широкое распространение гипотеза, согласно которой некоторые мужчины более подвержены развитию рака предстательной железы из-за врожденного снижения активности специфических рецепторов к витамину D.
Важное место в развитии и прогрессировании рака предстательной железы отводится генетическим особенностям андрогенных рецепторов. Известно, что рак предстательной железы - гормонально-зависимое заболевание, на его развитие влияют андрогены. У некоторых мужчин имеется врожденное уменьшение активности андрогенных рецепторов и их аффинитета для андрогенов.
Описанные выше особенности андрогенных рецепторов могут быть одним из объяснений расовых различий в заболеваемости раком предстательной железы. Установлено, что у жителей Юго-Восточной Азии, частота рака предстательной железы у которых минимальна, аффинитет андрогенных рецепторов ниже, чем, например, у европейцев, заболеваемость у которых весьма высокая. Частота латентной формы рака предстательной железы у представителей разных рас практически одинакова, однако андрогенная гиперстимуляция предрасполагает к прогрессиро-ванию опухолевого процесса и развитию клинических форм.
К внешним факторам, повышающим риск развития рака предстательной железы, относят ожирение, радиацию, курение, воздействие пестицидов. Большую роль играют пищевые факторы канцерогенеза, в частности высокое потребление жира животного происхождения. Кроме того, установлено, что риск развития рака предстательной железы увеличивает повышенное потребление с пищей кадмия. Предполагают, что кадмий, аккумулируясь в предстательной железе, угнетает защитную функцию гена р53.
Витамин А, содержащийся в некоторых овощах, например моркови, вызывает антиканцерогенный эффект, так как способствует нормальной дифференцировке клеток и оказывает антиоксидантное действие. Высокое потребление продуктов, богатых витамином А, уменьшает риск возникновения рака предстательной железы. Кроме витамина А,
подобное протективное действие оказывают витамины D и Е, а также микроэлемент селен.
В практических целях используют деление рака предстательной железы на локализованную и распространенную формы. Последняя подразделяется на местнораспространенную и метастатическую. Очевидно, что хороших результатов при радикальном оперативном вмешательстве можно добиться только при локализованных формах рака предстательной железы.
По гистологическому строению в подавляющем большинстве случаев (более 95 %) рак предстательной железы является аденокарциномой.
В клинических и прогностических целях весьма важно устанавливать гистологические особенности роста и степень дифференцировки опухолевых клеток. Чем менее дифференцированы опухолевые клетки, тем быстрее опухоль метастазирует и хуже поддается лечению, т. е. более злокачественна. Для оценки степени дифференцирования новообразования предстательной железы на основании гистологических признаков была предложена классификация Глисона, согласно которой выделены пять степеней злокачественности
При гистологическом исследовании рака предстательной железы практически всегда отмечается значительное различие в степенях злокачественности опухолевых клеток из различных участков исследуемой ткани, поэтому принято указывать диапазон этих степеней у конкретного больного. На практике обычно используют так называемый показатель Глисона: сумму двух наиболее часто встречающихся степеней. Показатель Глисона <4 соответствует высокодифференцированному раку, 5-7 - умереннодифференцированному, >7 - низко- и недифференцированному. Этот показатель имеет большое клиническое и прогностическое значение.
Симптоматика. На ранних стадиях рак предстательной железы протекает бессимптомно. Клинические симптомы обычно появляются при значительном местном или метастатическом распространении опухоли.
Первыми симптомами рака предстательной железы могут быть расстройства мочеиспускания, связанные с прорастанием опухолью простатической части уретры и инфравезикальной обструкцией. Клинически это выражается сначала в учащении мочеиспускания, затем оно становится затрудненным, появляются слабость струи мочи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря. В редких случаях может возникать острая задержка мочеиспускания.
Боль - другое частое проявление рака предстательной железы, может быть разной интенсивности, чаще постоянной, локализующейся в промежности, крестце, головке полового члена. Иногда отмечаются макрогематурия, обусловленная венозным стазом вследствие сдавления опухолью вен шейки мочевого пузыря, и гемоспермия.
При росте опухоли в сторону прямой кишки возможно сужение ее просвета с нарушением акта дефекации, выражающимся в запорах и тенезмах.
При наличии костных метастазов могут появляться упорные и интенсивные боли - часто первый и единственный признак заболевания. Опухоль может метастазировать в легкие, печень, надпочечники. Метастазы рака предстательной железы могут возникать очень рано.
Диагностика. Диагностические мероприятия при подозрении на рак предстательной железы можно разделить на два этапа: на первом выявляют наличие рака, на втором устанавливают стадию заболевания и определяют тактику лечения.
Основные методы диагностики рака предстательной железы - пальцевое исследование предстательной железы, определение уровня ПСА, трансабдоминальное или трансректальное УЗИ и биопсия предстательной железы. Для выявления метастазов опухоли и определения стадии
заболевания проводят сцинтиграфию костей, рентгеновскую КТ, МРТ и некоторые другие исследования.
На этапе скрининга проводят УЗИ предстательной железы, пальцевое исследование предстательной железы через прямую кишку и определяют уровень ПСА. Эти процедуры должны выполняться у всех мужчин старше 45 лет, поскольку только так можно диагностировать ранние формы рака предстательной железы.
Пальцевое исследование предстательной железы через прямую кишку в течение многих десятилетий было основным в диагностике рака предстательной железы и не потеряло своего значения и в наши дни. Его преимущества - доступность и легкость выполнения. Каждый врач должен уметь оценить состояние предстательной железы при пальпации через прямую кишку и обнаружить проявления рака. Характерный признак злокачественной опухоли - пальпация отдельных или множественных плотных узлов в одной или обеих долях предстательной железы. Железа при этом бугристая и может быть чрезвычайно плотной, «каменистой». При пальцевом исследовании в редких случаях удается выявить прорастание опухоли в семенные пузырьки.
Важным диагностическим признаком при пальцевом исследовании служит несмещаемость стенки прямой кишки относительно предстательной железы, что свидетельствует об экстракапсулярной инвазии опухоли. Перечисленные признаки характерны для рака предстательной железы на стадиях Т3-4. Выявить опухоль на стадии Т1 этим методом практически невозможно. Иногда удается заподозрить рак на стадии Т2.
Таким образом, при пальцевом исследовании предстательной железы достаточно трудно обнаружить ранние стадии опухоли, что существенно снижает диагностическую ценность этого метода.
Простатический специфический антиген - маркер рака предстательной железы, обладающий большой чувствительностью и высокой специфичностью, представляет собой гликопротеин, продуцируемый только эпителиальными клетками предстательной железы. Содержание ПСА в плазме крови незначительно повышается с возрастом, а также у больных с увеличенной вследствие гиперплазии предстательной железой. Однако это повышение относительно несущественно по сравнению с возрастанием содержания ПСА при раке предстательной железы, поэтому данный показатель рассматривают как маркер рака предстательной железы. Можно рекомендовать периодическое определение уровня ПСА у всех мужчин старше 45 лет.
В норме содержание ПСА в плазме крови не превышает 4,0 нг/мл. Значения свыше 4,0 нг/мл рассматривают как подозрительные на
наличие рака предстательной железы, а выше 10 нг/мл - как диагностически значимые. Поскольку содержание ПСА в крови повышается также и после полового акта, массажа предстательной железы, любых манипуляций на нижних мочевых путях (например, уретроцисто-скопии, катетеризации мочевого пузыря), при острой задержке мочеиспускания, то для исключения ложноположительных результатов необходимо определять уровень ПСА спустя минимум пять дней после них. Повышению этого показателя могут способствовать простатит и ДГПЖ, при которых уровень ПСА обычно составляет от 4 до 10 нг/мл («серая зона»). Однако следует помнить, что у большинства пациентов с локализованными формами рака предстательной железы уровень ПСА варьирует в пределах этой «серой зоны». Достаточно часто у одного больного выявляют сочетание рака предстательной железы с ее доброкачественной гиперплазией, когда уровень ПСА также повышен. Необходимо учитывать, что некоторые препараты, длительно принимаемые больными, в частности, ингибиторы 5а-редуктазы и антиандрогены, могут способствовать снижению уровня ПСА и затруднить раннюю диагностику рака предстательной железы.
Для повышения диагностической ценности ПСА предложено несколько дополнительных методик его оценки. К ним относятся определение соотношения свободного и общего ПСА, а также расчет плотности ПСА и скорости прироста его уровня. Известно, что в крови ПСА находится в виде свободной и связанной с антихимотрипсином и а2-макроглобулином фракций. Снижение уровня свободного ПСА и соответственно, соотношения свободного и общего ПСА до значения <15 % характерно для рака предстательной железы.
Поскольку содержание ПСА зависит от размера предстательной железы, для повышения специфичности теста определяют его плотность, т. е. соотношение содержания общего ПСА к объему предстательной железы. Верхняя граница нормы данного показателя находится в пределах 0,11-0,15 нг/мл на см3. Превышение этого соотношения характерно для рака предстательной железы, на наличие которого также указывает скорость прироста содержания ПСА в плазме крови на 0,75 нг/мл в год и более.
Уровень простатической кислой фосфатазы значительно повышается при экстракапсулярном распространении опухолевого процесса и особенно при наличии костных метастазов.