Симптоматика и клиническое течение. Для клинической картины ДГПЖ наиболее характерны симптомы нарушения акта мочеиспускания.
На симптоматику и клиническое течение ДГПЖ влияют многочисленные осложнения заболевания: острая задержка мочеиспускания; гематурия; камни мочевого пузыря; пиелонефрит; цистит; уретрит; простатит; орхиэпидидимит; хроническая почечная недостаточность.
В клиническом течении ДГПЖ следует различать симптомы: 1) связанные с патологическими изменениями в нижних мочевых путях; 2) обусловленные вторичными изменениями в почках и верхних мочевыводящих путях; 3) обусловленные осложнениями заболевания. Первая группа симптомов наблюдается наиболее часто и в основном определяет клинические проявления болезни. Они связаны как со сдавлением уретры гиперплазированной тканью предстательной железы, т. е. уретральной (инфравезикальной) обструкцией, так и с состоянием детрузора и гиперактивностью а1-адренорецепторов шейки мочевого пузыря, простатического отдела уретры и предстательной железы. Именно эти симптомы чаще всего и заставляют пациента обратиться к врачу.
В последние годы данные симптомы ДГПЖ подразделяют на обструктивные, связанные с механическим сдавлением шейки мочевого пузыря и уретры увеличенной предстательной железой и затруднением оттока мочи из мочевого пузыря, и ирритативные, обусловленные изменениями функции детрузора, сфинктера мочевого пузыря и гиперактивностью α1-адренорецепторов шейки мочевого пузыря, простатического отдела уретры и шейки мочевого пузыря.
К обструктивным симптомам относят затрудненное мочеиспускание, вялую струю мочи, увеличение времени мочеиспускания, необходимость напрягать брюшную стенку при мочеиспускании, подтекание мочи по каплям после акта мочеиспускания, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, парадоксальную ишурию. Эти симптомы проявляются в момент опорожнения мочевого пузыря и могут свидетельствовать не только о наличии инфравезикальной обструкции, но и о снижении сократительной способности детрузора.
Ирритативные симптомы (ночная поллакиурия, учащенное мочеиспускание малыми порциями, болезненное мочеиспускание, императивные позывы к мочеиспусканию, неудержание мочи при позывах) проявляются вне акта мочеиспускания на этапе накопления мочи в мочевом пузыре.
Клиническая картина ДГПЖ характеризуется волнообразным течением и медленным прогрессированием, сопровождающимся выраженными изменениями во всех органах мочевой системы: мочеиспускательном канале, мочевом пузыре, мочеточниках и почках.
В мочеиспускательном канале эти изменения проявляются сдав-лением, деформацией и удлинением его простатического отдела до 4-6 см и более.
Существенные изменения развиваются в мочевом пузыре. Возникновение обструкции приводит к компенсаторной гипертрофии стенок мочевого пузыря, чтобы во время акта мочеиспускания вытолкнуть всю мочу. Дальнейшее развитие обструкции уретры и шейки мочевого пузыря за счет ДГПЖ приводит к разобщению мышечных элементов мочевого пузыря, заполнению пространств между ними соединительной тканью и появлению ложных дивертикулов. Из-за снижения тонуса мышц мочевого пузыря в его полости после мочеиспускания остается некоторое количество мочи, объем которой может колебаться от 50-80 до 250-300 см3 и даже более (остаточная моча). В конечной стадии заболевания ослабленные мышцы мочевого пузыря не в состоянии изгнать мочу, и она выделяется из наружного отверстия мочеиспускательного канала постоянно по каплям. Этот симптом
получил название парадоксальной ишурии. Парадокс заключается в том, что одновременно наблюдаются два как бы взаимоисключающих симптома: задержка и недержание мочи.
Частое осложнение ДГПЖ - полная острая задержка мочеиспускания, которая обычно связана с приемом алкоголя или пищи с большим количеством пряностей, неудовлетворенным половым возбуждением, переохлаждением, нарушением функции кишечника, несвоевременным опорожнением мочевого пузыря, стрессом. Проявляется острая задержка мочеиспускания невозможностью самостоятельного опорожнения мочевого пузыря и возникновением по мере накопления мочи мучительных позывов на мочеиспускание. У некоторых больных внезапная острая задержка мочеиспускания служит первым проявлением ДГПЖ. Механизм острой задержки мочеиспускания складывается из многих факторов: роста гиперплазированной ткани предстательной железы и сдавления шейки мочевого пузыря и простатического отдела уретры, существенного нарушения тонуса мышц мочевого пузыря, нарушения кровотока в органах малого таза с возникновением отека предстательной железы.
Другое осложнение ДГПЖ - камни мочевого пузыря, которые встречаются у 12-15 % больных. Причиной образования камней в мочевом пузыре при этом заболевании служат застой мочи в мочевом пузыре и изменение ее реакции. При камнях мочевого пузыря мочеиспускание бывает учащенным, зачастую пациент испытывает постоянные боли над лоном. Некоторые больные жалуются на прерывистую струю мочи и даже на полное прекращение мочеиспускания, которое восстанавливается при изменении положения тела.
Гематурия при ДГПЖ наблюдается у 15-20 % больных. Она может быть как макро-, так и микроскопической. Источником крови в моче наиболее часто становятся расширенные и варикозно-расширенные вены шейки мочевого пузыря. У некоторых пациентов гематурия при ДГПЖ приводит к тампонаде мочевого пузыря сгустками крови, что требует экстренного оперативного вмешательства.
Наличие выраженной обструкции простатического отдела мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря за счет ДГПЖ приводит к повышению давления в мочевом пузыре, зиянию устьев мочеточников, нарушению оттока мочи из мочеточников и почек. Мочеточники расширяются, удлиняются, становятся извилистыми, возникает гидроуретер.
Вслед за мочеточниками расширяются почечная лоханка и чашки, возникает гидронефроз. Расширение полостной системы почек и мочеточников способствует присоединению инфекции, развитию пиелонефрита.
Воспалительные осложнения с характерной для них клинической картиной могут выйти на первый план по проявлениям болезни и значительно усугубить течение ДГПЖ. Нарастающее расширение почек и мочеточников и хронический пиелонефрит приводят к снижению функции почек.
Диагностика. Для своевременного выявления ДГПЖ крайне важны профилактические осмотры мужчин старше 40 лет, ибо многие пациенты даже при наличии проявлений этой болезни сами к урологу не обращаются.
Согласно рекомендациям Международного совещания по вопросам доброкачественной гиперплазии предстательной железы (Париж, 1997), для выявления этого заболевания был предложен оптимальный диагностический алгоритм, включающий обязательные, рекомендуемые, факультативные (углубленного обследования больного), а также нерекомендуемые методы исследования.
Обязательные методы исследования для первоначальной оценки состояния больного включают сбор подробного анамнеза заболевания, выяснение симптомов болезни на момент обращения пациента к врачу с количественной их оценкой по шкале IPSS, оценку качества жизни, заполнение дневника мочеиспускания, общее физикальное обследование, пальпацию предстательной железы и семенных пузырьков через ампулу прямой кишки, общий анализ мочи, оценку функционального состояния почек путем определения уровня креатинина в сыворотке крови.
При сборе анамнеза врач должен обратить внимание на длительность заболевания, время появления первых симптомов болезни, наличие крови в моче и острой задержки мочеиспускания, выполненные ранее оперативные вмешательства, особенно на мочевых и половых органах. Одновременно следует уточнить наличие у пациента сопутствующих заболеваний, особенно болезней, которые могут влиять на мочеиспускание (заболевания и травмы спинного мозга, сахарный диабет, паркинсонизм, инсульт, алкоголизм, сужение мочеиспускательного канала, хронический простатит, опухоли мочевого пузыря и других органов малого таза и др.).
При выявлении болезни врач уточняет наличие и степень выраженности в течение последнего месяца всех симптомов, приведенных в табл. 11.1, оценивая их в соответствии с IPSS.
Одновременно врач оценивает качество жизни больного с ДГПЖ вследствие расстройств мочеиспускания с определением индекса качества жизни.
Пальцевое обследование предстательной железы и семенных пузырьков через ампулу прямой кишки имеет большое значение при выявлении ДГПЖ и обязательно должно выполняться при первичном обращении больного к урологу. Это исследование дает возможность определить размеры, консистенцию и конфигурацию предстательной железы, а также отметить болезненность при пальпации этого органа при наличии хронического простатита, выявить возможные изменения семенных пузырьков и заподозрить рак предстательной железы при соответствующих изменениях этого органа. При ДГПЖ этот орган увеличен, эластичен по консистенции, междолевая бороздка сглажена, а контуры предстательной железы четко определяются.
Общий анализ мочи - обязательный метод исследования. Выявление лейкоцитурии может свидетельствовать о воспалительных заболеваниях мочеполовых органов, а обнаружение эритроцитов - о примеси крови в моче из-за варикозного расширения вен шейки, камня, опухоли мочевого пузыря и других заболеваний. Обнаружение лейкоцитурии и микрогематурии требует проведения дополнительного обследования.
Для оценки функционального состояния почек определяют уровень креатинина (или мочевины) в сыворотке крови. Известно, что у многих больных с ДГПЖ развивается хроническая почечная недостаточность, и это исследование обязательно выполняют при первичном обращении к врачу, чтобы назначить правильное лечение.
К рекомендованным методам исследования, которые имеют значительную ценность при первичном обследовании больных, относят определение уровня ПСА в крови, оценку акта мочеиспускания посредством выполнения урофлоуметрии с регистрацией максимальной скорости потока мочи и ультразвуковое определение количества остаточной мочи.
Один из важных этапов обследования пациентов с заболеваниями предстательной железы - оценка уровня ПСА в сыворотке крови. Она позволяет выявить латентно протекающий рак предстательной железы, а также определить преобладание эпителиальной или фиброзной ткани в органе при ДГПЖ, что чрезвычайно важно при выборе препарата для лечения.
При первичном обследовании больных с ДГПЖ очень важно оценить акт мочеиспускания. Для этого выполняют урофлоуметрию - простое, недорогое и безопасное исследование, основанное на определении и графической регистрации изменений объемной скорости мочеиспускания. При инфравезикальной обструкции, обусловленной ДГПЖ, снижается максимальная и средняя скорость потока мочи и
увеличивается продолжительность акта мочеиспускания, а урофлоумет-рическая кривая становится пологой и более протяженной (рис. 11.9). При выполнении урофлоуметрии больной мочится в специальный резервуар, и с помощью специального приспособления осуществляется запись акта мочеиспускания. Для оценки урофлоуметрической кривой наиболее часто используют показатель максимальной скорости потока мочи. Его значения более 15 мл/с считаются нормальными. Показатель максимальной скорости потока мочи 10-15 мл/с свидетельствует о легкой степени, 5-10 мл/с - о средней степени, а менее 5 мл/с - о тяжелой степени нарушения мочеиспускания.
При распознавании ДГПЖ важно оценить количество остаточной мочи в мочевом пузыре после акта мочеиспускания, позволяющее уточнить стадию заболевания и определить показания к медикаментозному или оперативному лечению. Количество остаточной мочи чаще всего определяют ультразвуковым методом. Одновременно при этом можно оценить размеры (объем) и форму предстательной железы, для чего выполняют УЗИ как перед актом мочеиспускания (для определения размеров и формы предстательной железы), так и сразу после него (для определения количества остаточной мочи).
Кроме определения количества остаточной мочи, УЗИ позволяет оценить контуры мочевого пузыря, его конфигурацию, объем, толщину стенки, конфигурацию шейки, наличие в мочевом пузыре камней, опухоли, дивертикулов, а также изучить размеры и конфигурацию предстательной железы. При ДГПЖ на ультразвуковых сканограм-мах определяется увеличение предстательной железы разной степени, которая в виде округлого образования с ровными контурами вдается в просвет мочевого пузыря (рис. 11.10). У некоторых больных предстательная железа приобретает
грушевидную форму за счет изолированного увеличения средней доли. Более точно оценить состояние и направление роста предстательной железы при ее доброкачественной гиперплазии можно после трансректального УЗИ.
Факультативные методы исследования, подразумевающие углубленное обследование больного с ДГПЖ, включают выполнение исследования давление-поток при специальном уродинамическом обследовании для точного установления наличия и степени выраженности обструкции, изучение состояния верхних мочевых путей с использованием ультразвука и экскреторной урографии и, изредка, цистоскопию. Цистоскопия показана при наличии гематурии в момент обследования, в анамнезе, а также при подозрении на сопутствующую опухоль мочевого пузыря. Для оценки состояния почек и верхних мочевых путей выполняют экскреторную урографию.
Иногда применяют и радионуклидные исследования: радиоизотопную ренографию, динамическую нефросцинтиграфию. Еще реже в настоящее время у больных с ДГПЖ выполняют цистографию. На цистограммах можно увидеть дефект наполнения мочевого пузыря в области его шейки, обусловленный увеличенной предстательной железой. Очень редко для распознавания ДГПЖ выполняют МРТ, так как доказана идентичность результатов этого исследования и ультразвукового трансректального сканирования.
К методам, не рекомендованным Международным согласительным комитетом при первичном обследовании больных с ДГПЖ, относят ретроградную уретрографию, профилометрию уретры, микционную
цистоуретрографию, электромиографию сфинктера уретры, полицис-тометрографию, так как они не дают полезной информации.
Дифференциальная диагностика ДГПЖ должна проводиться с рядом других заболеваний, имеющих сходную клиническую симптоматику: стриктурами уретры, склерозом и раком предстательной железы, циститом, раком, инородными телами и камнями мочевого пузыря, нестабильностью детрузора, простатитом, камнями нижней трети мочеточника.
Лечение. Тактика лечения больных с ДГПЖ зависит от степени нарушения оттока мочи из мочевого пузыря, размеров предстательной железы, выраженности ирритативных и обструктивных симптомов. Цель лечения - улучшение качества жизни пациентов и предотвращение осложнений, связанных с ДГПЖ. Все лечебные подходы можно разделить на три направления: выжидательное наблюдение, медикаментозная терапия и хирургическое лечение.
Выжидательное наблюдение применяют в случаях отсутствия инфраве-зикальной обструкции и значимого ухудшения качества жизни больных. Такие пациенты находятся под наблюдением уролога и периодически проходят контрольные обследования. При ухудшении оттока мочи или усилении симптоматики заболевания начинают активное лечение.
Медикаментозная терапия базируется на современных знаниях о патогенезе ДГПЖ. На сегодняшний день для лечения больных с ДГПЖ применяют ингибиторы 5а-редуктазы и α-адреноблокаторы по отдельности или совместно.
Ингибиторы 5а-редуктазы способствуют уменьшению активности фермента 5а-редуктазы и тем самым препятствуют образованию из тестостерона его активного метаболита дигидротестостерона. Применение ингибиторов 5а-редуктазы приводит к сокращению объема предстательной железы, уменьшая тем самым механический компонент инф-равезикальной обструкции. В настоящее время для лечения пациентов с ДГПЖ используют ингибитор 5а-редуктазы второго типа финастерид и ингибитор 5а-редуктазы первого и второго типа дутастерид в дозе 0,5 мг однократно в сутки. Показанием к их применению является умеренная или выраженная симптоматика ДГПЖ у пациентов с объемом предстательной железы более 30-40 см3. При лечении ингибиторами 5а-редуктазы уменьшение объема предстательной железы отмечено только при длительном лечении, поэтому эти препараты назначают в течение не менее шести месяцев.
Другое направление медикаментозного лечения больных ДГПЖ - назначение блокаторов а1-адренорецепторов. Эффект этих препаратов основан на способности снижать тонус гладкой мускулатуры шейки мочевого пузыря, заднего отдела мочеиспускательного канала и предстательной железы, приводя к уменьшению динамического компонента обструкции. Установлено, что α-адренорецепторы располагаются преимущественно в области шейки мочевого пузыря, простатическом отделе мочеиспускательного канала, капсуле и строме предстательной железы (рис. 11.11).
Для лечения больных с ДГПЖ применяют или суперселективные антагонисты только α1-А-адренорецепторов (тамсулозин), или селективные антагонисты всех α1-адренорецепторов (альфузозин, докса-зозин, теразозин). Показанием к назначению α1-адреноблокаторов служит умеренная или тяжелая степень выраженности симптоматики
ДГПЖ.
На фоне лечения α1-адреноблокаторами наблюдается улучшение оттока мочи из мочевого пузыря, что проявляется уменьшением выраженности обструктивных симптомов, увеличением скорости потока мочи, снижением количества остаточной мочи. Одновременно
отмечают уменьшение интенсивности ирритативной симптоматики. Достоверного изменения объема предстательной железы при лечении а1-адреноблокаторами не зарегистрировано.
У значительного числа пациентов требуется комбинированная терапия ингибиторами 5а-редуктазы и а1-адреноблокаторами.
Для лечения ДГПЖ существует значительное число препаратов растительного происхождения. Однако эти лекарственные средства пока не могут быть рекомендованы для широкого использования у пациентов с ДГПЖ, поскольку в клинических исследованиях еще не получено доказательств их эффективности и безопасности при длительном использовании.