Абсцесс (карбункул) почки при УЗИ и экскреторной урографии может быть принят за опухоль почки. Для уточнения диагноза нередко выполняют почечную ангиографию и КТ.
Кроме указанных заболеваний, опухоли почек иногда приходится дифференцировать от проявлений лимфогранулематоза, неходжкинских лимфом, артериовенозных свищей, опухолей надпочечника и метастазов в почки злокачественных опухолей других органов. Указанные заболевания могут вызывать характерные для опухоли почки рентгено-
логические и ультразвуковые признаки. Поставить правильный диагноз помогают почечная ангиография, КТ и МРТ.
Лечение. Тактика лечения рака почки зависит от стадии опухолевого процесса. Оперативные методы остаются ведущими в лечении локализованных злокачественных опухолей почки. Основной оперативный метод - радикальная нефрэктомия. Во время этого вмешательства единым блоком удаляют почку вместе с околопочечной и забрюшинной жировой клетчаткой, регионарными лимфатическими узлами от диафрагмы до бифуркации аорты и места слияния общих подвздошных вен.
Выполнение радикальной нефрэктомии затруднено при прорастании опухоли в почечную и нижнюю полую вены. Частота венозной опухолевой инвазии составляет 4-10 %. При прорастании опухоли до устья почечной вены и стенки нижней полой вены выполняют краевую резекцию нижней полой вены. Необходимость удаления надпочечника при выполнении нефрэктомии возникает при больших опухолях верхнего полюса почки, а также если обнаружены метастазы в надпочечник при КТ или во время операции.
Оперативный доступ при выполнении радикальной нефрэктомии выбирают, исходя из необходимости соблюдения основного постулата онкологии - абластичности, а также минимальной травматичности и доступности объекта операции. Используют люмботомический, транс-перитонеальный и трансторакальный доступы к почке.
Уменьшения кровопотери во время нефрэктомии можно достичь за счет предоперационной эмболизации почечных артерий. Ее обычно выполняют при наличии опухоли большого размера, увеличении регионарных лимфатических узлов, прорастании опухоли в нижнюю полую вену, а также в качестве паллиативного вмешательства при кровоточащих опухолях у неоперабельных больных.
Помимо радикальной нефрэктомии, у некоторых пациентов показано выполнение органосохраняющей операции - резекции почки. Она является общепринятым методом лечения больных с опухолью единственной почки, двусторонними поражениями, а также с нарушением функции противоположной почки. В последние годы резекцию почки выполняют при небольших (до 4 см) опухолях. Во время органосохра-няющей операции необходимо выполнять морфологическое исследование ткани почки, чтобы определить границу опухолевой инвазии.
В последние годы широкое распространение получили лапароскопические радикальная нефрэктомия и резекция почки. Отдаленные результаты этих операций сопоставимы с таковыми открытых вмешательств.
При наличии местнораспространенного и метастатического рака почки радикальное удаление опухоли невозможно. В таких случаях применяют паллиативное хирургическое лечение, лучевую терапию, иммунотерапию, химиотерапию и гормональную терапию. Доля больных, у которых к моменту диагностики рака почки радикальное вмешательство невыполнимо, достигает 30 %.
Паллиативную нефрэктомию выполняют при выраженной гематурии, сильных болях, не купируемых анальгетиками, выраженных пара-неопластических проявлениях. Возможно одномоментное выполнение нефрэктомии и метастазэктомии. Подобные операции успешно выполняют при наличии метастазов в печени, легких, головном мозге.
Роль химиотерапии в лечении больных с опухолями почки незначительна. Это связано с тем, что почечно-клеточный рак является одним из наименее чувствительных к химиотерапии эпителиальных злокачественных новообразований. Резистентность к цистостатикам связана с продукцией опухолью ряда биологически активных веществ и наличием соответствующих генов. К наиболее часто назначаемым цитотоксическим препаратам относятся винбластин и 5-флуороура-цил. Однако частота частичных и полных ремиссий при назначении, например, винбластина, не превышает 10 %. Химиопрепараты обычно применяют в комбинации с иммунотерапией.
Гормональная терапия, в частности препаратами прогестерона, которую еще недавно широко применяли для лечения распространенных форм рака почки, в настоящее время из-за крайне низкой эффективности практически не используется. Частота ремиссий при назначении гормональной терапии составляет 1-2 %.
Лучевая терапия из-за радиорезистентности рака почки также не получила широкого распространения. Ее роль в лечении опухолей почки продолжает оставаться предметом дискуссий. Результаты ряда исследований показали, что лучевая терапия может быть достаточно эффективна у больных с метастазами в головной мозг, легкие и кости.
При распространенном раке почки велика роль иммунотерапии. Это связано как с низкой эффективностью химио-, гормональной и лучевой терапии, так и с особенностями самого почечно-клеточного рака.
Наиболее широкое распространение получило использование α-интерферона, интерлейкина-2 и их комбинации. Эффективными эти препараты оказываются для 15-20 % больных, у которых могут вызвать кратковременную или длительную ремиссию.
Определенные перспективы связаны с достижениями молекулярной генетики почечно-клеточного рака, которые позволяют надеяться на
скорое появление принципиально новых иммунопрепаратов для лечения больных раком почки, в частности ингибиторов ангиогенеза опухоли.
Новое перспективное направление лечения рака почки, в особенности на стадии T3, - адъювантная опухолевая вакцинация с использованием таргетных препаратов, потенциально способных улучшить безрецидивную выживаемость.
ОПУХОЛИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Опухоли мочевого пузыря в подавляющем большинстве случаев развиваются из эпителия и у 90 % пациентов представлены переход-но-клеточным раком, реже наблюдают плоскоклеточный рак (7-9 %) и аденокарциному (1-2 %). Среди неэпителиальных новообразований этого органа, на которые, по данным ВОЗ, приходится лишь 2-5 % случаев, выделяют доброкачественные опухоли (лимфомы, фибромы, липомы, невромы и т. д.) и злокачественные (саркомы).
Эпидемиология. Рак мочевого пузыря - второе по частоте злокачественное заболевание органов мочевой системы после рака предстательной железы, составляет 3-4 % всех новообразований человека. Мужчины болеют раком мочевого пузыря примерно в 3-4 раза чаще женщин, что может быть обусловлено генетическими, гормональными или анатомическими (большая предрасположенность к застою мочи в пожилом возрасте) факторами. Эти новообразования развиваются в любом возрасте, но чаще всего поражают пациентов старше 60 лет. За последние 50 лет во всем мире в 1,5 раза увеличилось число больных с впервые диагностированным раком мочевого пузыря, в настоящее время ежегодно регистрируется около 170 000 новых случаев этого заболевания.
Рак мочевого пузыря - понятие, объединяющее различные по своим биологическим свойствам новообразования, однако более 70 % случаев приходится на прогностически благоприятные поверхностные, не врастающие в мышцу мочевого пузыря высокодифференцированные опухоли. В настоящее время это заболевание рассматривают с позиций концепции «опухолевого поля», согласно которой канцерогенез - следст вие генетической нестабильности эпителиальной выстилки, уро-телия, приводящей к неопластической трансформации в различных отделах мочевых путей от почечной лоханки до мочеиспускательного канала. Этим можно объяснить случаи мультифокального поражения мочевого пузыря и высокую (до 70 %) частоту рецидивирования поверхностного рака после радикального хирургического лечения.
Этиология и патогенез. Несмотря на то, что причины возникновения опухолей изучены недостаточно полно, известны многие канцерогены, влияющие на происхождение рака мочевого пузыря. Еще в 1895 г. было установлено, что к этому заболеванию приводит контакт с анилиновыми красителями. Кроме того, доказано, что риск развития рака мочевого пузыря повышен у рабочих, занятых в производстве резины и текстиля, а также при длительном воздействии ароматических аминов.
Канцерогенез уротелиальной выстилки мочевого пузыря может быть спровоцирован факторами окружающей среды (дым, выхлопные газы автотранспорта), а также курением сигарет, которое приводит к 2-3-кратному увеличению риска развития рака мочевого пузыря. Появлению этого заболевания также способствует длительный хронический воспалительный процесс в мочевом пузыре, обусловленный наличием постоянного катетера или паразитарного заболевания (биль-гарциоз). С высоким риском развития карцином уротелия связано
применение ряда химиотерапевтических средств и режимов лучевой терапии.
Под действием канцерогенов в эпителии мочевого пузыря нарушаются механизмы контроля клеточного цикла, происходит повреждение структуры генов-супрессоров опухоли, индукция онкогенов и усиление экспрессии генов, кодирующих образование факторов роста или рецепторов к ним.
Классификация. ВОЗ рекомендована следующая гистологическая классификация опухолей мочевого пузыря.
I. Эпителиальные опухоли.
II. Неэпителиальные опухоли.
III. Смешанная группа опухолей.
IV. Метастатические опухоли и вторичные распространения.
V. Неклассифицируемые опухоли.
VI. Неопухолевые изменения эпителия.
VII. Опухолевидные поражения.
Симптоматика. Симптомы рака мочевого пузыря различны и обусловлены степенью распространения и локализацией новообразований, а также и наличием осложнений: цистита, пиелонефрита, хронической почечной недостаточности и др. Наиболее частый и ранний признак рака мочевого пузыря - гематурия, которую отмечают 60-80 % больных. Постоянно кровоточащее новообразование мочевого пузыря при любой локализации проявляется тотальной гематурией. Терминальная гематурия чаще всего наблюдается при расположении опухоли в шейке мочевого пузыря и возникает вследствие травматизации ее богатых кровеносными сосудами ворсин при сокращении мочевого пузыря в конце акта мочеиспускания. Интенсивность гематурии не всегда зависит от величины новообразования. Маленькая опухоль может
вызвать макрогематурию, сопровождающуюся тампонадой мочевого пузыря сгустками крови, что требует экстренного оперативного вмешательства, а крупные, инфильтрирующие стенку мочевого пузыря новообразования могут проявляться лишь микрогематурией.
Частота эпизодов макрогематурии значительно варьирует и после однократного проявления может не повторяться несколько месяцев или лет. Это затрудняет своевременное обнаружение заболевания. При запущенных и распадающихся опухолях мочевого пузыря гематурия обычно имеет постоянный характер, а ее интенсивность может привести к угрожающей жизни больного кровопотере.
Дизурия у больных раком мочевого пузыря также встречается достаточно часто. Ирритативные симптомы часто возникают при расположении новообразования в области треугольника Льето и наличии сопутствующей карциномы in situ. Обструктивные симптомы могут свидетельствовать о частичном перекрытии опухолью внутреннего отверстия мочеиспускательного канала или ее распространении на простатический отдел уретры у мужчин. Она может быть вызвана многими причинами: расположением опухоли в шейке мочевого пузыря, ее инфильтративным ростом, распадом и изъязвлением, наличием карциномы in situ, присоединением цистита, а также сопутствующей ДГПЖ, при которой мочеиспускание становится не только учащенным, но и затрудненным.
Выраженность дизурии значительно возрастает при присоединении инфекции мочевых путей и распаде опухоли. При этом моча может содержать гной и кусочки некротизированной опухолевой ткани, приобретает щелочную реакцию и зловонный запах.
Боли у больных раком мочевого пузыря не всегда связаны с актом мочеиспускания. Чаще всего они локализуются в надлобковой области и, как правило, свидетельствуют о значительном местном распространении злокачественного процесса с вовлечением паравезикальной клетчатки, соседних органов, стенок таза или передней брюшной стенки. Иррадиация болей в промежность, половые органы, крестец, бедро указывает на поражение нервных узлов, а боли в поясничной области обычно связаны со сдавлением опухолью устьев мочеточников с последующим развитием гидроуретеронефроза и присоединением пиелонефрита.
При атаке пиелонефрита больные раком мочевого пузыря отмечают повышение температуры тела, ознобы. Двусторонний гидронефроз и пиелонефрит приводят к постепенной утрате функционирующей почечной ткани с развитием почечной недостаточности, которая может
сопровождаться жаждой, тошнотой, сухостью во рту, потерей аппетита и другими симптомами. Хронический пиелонефрит - часто встречающееся осложнение у больных раком мочевого пузыря, занимает первое место среди причин смерти при этом заболевании.
При распространении ракового процесса на расположенные рядом органы (влагалище, прямую кишку) может происходить образование мочевых свищей с соответствующей локализацией и клинической симптоматикой.
Диагностика опухолей мочевого пузыря основана на комплексном обследовании, которое включает выяснение жалоб больного, сбор анамнеза, объективное обследование, изучение клинико-лабораторных данных, рентгенологические и радионуклидные исследования, ультразвуковое сканирование, а также цистоскопию, трансуретральную биопсию стенки мочевого пузыря с опухолью и морфологический анализ удаленной ткани.
Важно не только обнаружить опухоль мочевого пузыря, но и определить ее локализацию, глубину инвазии и степень дифференцировки, оценить состояние макроскопически неизмененных участков слизистой оболочки мочевого пузыря, а также уточнить состояние регионарных лимфатических узлов и убедиться в отсутствии или наличии метастазов. В задачи диагностики также входит исследование функционального состояния почек и уродинамики верхних и нижних мочевых путей. Кроме того, больной нуждается в обследовании, которое позволит оценить риск оперативного вмешательства.
Оценка жалоб больного и сбор анамнеза позволяют при наличии характерных симптомов заподозрить наличие рака мочевого пузыря, а также предположительно судить о длительности течения и распространенности заболевания.
Бимануальная пальпация мочевого пузыря - обязательный метод исследования при подозрении на наличие инвазивного рака. Ее выполняют под наркозом при опорожненном мочевом пузыре через прямую кишку у мужчин и влагалище у женщин, при этом другая рука врача располагается над лоном. Характерным признаком инвазивных новообразований является наличие плотного инфильтрата в области мочевого пузыря, а при местном распространении рака в паравезикальную клетчатку и органы малого таза инфильтрат становится неподвижным.
Цитологическое исследование осадка мочи у больных с подозрением на рак мочевого пузыря позволяет с высокой специфичностью (около 80 %) выявить опухолевые клетки. Чувствительность этого исследования возрастает с уменьшением степени дифференцировки новооб-
разований и приближается к 100 % у больных с карциномой in situ. Цитологическая интерпретация изменений клеток уротелия затруднена при воспалении, а также после иммуно-, химиоили лучевой терапии, поэтому в настоящее время широкое распространение получили более специфичные и не зависящие от мнения исследователя диагностические методы: BTA-тест (bladder tumor antigen); NMP-22-тест (nuclear matrix protein) и другие, основанные на иммуногистохимических реакциях. Существует также автоматизированный способ диагностики опухолей мочевого пузыря - проточная цитометрия, которая позволяет выявлять в моче характерные для новообразований клетки с полиплоидным и анеуплоидным набором ДНК. Ввиду того, что плоидность клеток отражает их пролиферативную активность, этот метод может также применяться для выявления больных с быстрорастущими карциномами мочевого пузыря, имеющими высокий риск прогрессирования и метастазирования.
Рентгенологическое обследование при подозрении на рак мочевого пузыря обычно начинают с выполнения экскреторной урографии. Этот метод дает представление о функциональной способности почек, проходимости мочевых путей, динамике опорожнения почечной лоханки и мочеточников. Примерно у 10 % больных раком мочевого пузыря встречаются переходно-клеточные опухоли верхних мочевых путей. На экскреторных урограммах они определяются в виде дефектов наполнения чашечно-лоханочного комплекса или мочеточника. При сдавле-нии интрамурального отдела мочеточника опухолевым инфильтратом можно выявить расширение мочеточника и чашечно-лоханочной системы почек (гидроуретронефроз), а иногда - отсутствие функции почки с соответствующей стороны. На нисходящих цистограммах папиллярным поверхностным опухолям соответствуют дефекты наполнения мочевого пузыря, а изменения округлости контура его стенок могут свидетельствовать о врастании инвазивного рака в детрузор.
Для выполнения ретроградной (восходящей) цистографии мочевой пузырь заполняют жидким рентгеноконтрастным веществом с помощью катетера. При этом можно получить более четкое изображение новообразования мочевого пузыря, а также выявить пузырно-моче-точниковый рефлюкс, возникающий вследствие поражения опухолью замыкательного аппарата устья мочеточника
Компьютерная томография позволяет визуализировать распространение рака за пределы мочевого пузыря, оценить состояние регионарных лимфатических узлов и выявить наличие отдаленных метастазов. Ввиду того, что мышца детрузора и опухолевая ткань имеют сопоставимую рентгенологическую плотность, при КТ не всегда можно различить поверхностные и инвазивные новообразования. Информативность МРТ у больных раком мочевого пузыря примерно соответствует информативности КТ. Эти исследования могут быть недостаточно точными при необходимости дифференцировать гиперплазию лимфатического узла от его опухолевого поражения, поэтому перед выполнением радикальной цистэктомии всегда выполняют биопсию лимфатических узлов с последующим гистологическим исследованием.
Ультразвуковое исследование позволяет уточнить локализацию, количество и размеры новообразований мочевого пузыря, определить расширение верхних мочевых путей, а при ректальном и внутрипу-зырном расположении датчика - визуализировать верхушку и шейку мочевого пузыря, оценить состояние соседних органов и в ряде случаев ориентировочно судить о глубине инвазии рака (рис. 11.8).
Цистоскопия с трансуретральной биопсией стенки мочевого пузыря вместе с опухолью - заключительный этап и ведущий метод диагностики у больных с подозрением на опухоль мочевого пузыря. При осмотре мочевого пузыря определяют количество новообразований, размер и локализацию, расположение по отношению к устьям мочеточников, вероятный характер роста (поверхностный или инвазив-ный), а также состояние уроте-лия вокруг опухоли. Типичные поверхностные папиллярные опухоли мочевого пузыря определяются при цистоскопии в виде ворсинчатых образований на тонкой ножке с длинными прозрачными и нежными ворсинками, флотирующими в промывной жидкости и отбрасывающими тень.
Начальными признаками инфильтрации подслизистого слоя могут быть инъецированность кровеносных сосудов вокруг опухоли, утолщение ворсин и расширение основания опухоли. Если при динамическом исследовании посредством неоднократного наполнения и опорожнения мочевого пузыря обнаруживают ригидный сегмент стенки, то даже при отсутствии изменений покрывающей его слизистой оболочки следует заподозрить инфильтративный характер роста новообразования. При эндофитном росте (первично-инвазивный рак мочевого пузыря) опухоль не имеет ворсин, а основание сливается с резко измененной слизистой оболочкой мочевого пузыря. Новообразование выбухает в полость мочевого пузыря, не имеет четких видимых границ, нередко изъязвляется и покрывается фибринозным налетом. Такие опухоли следует дифференцировать с туберкулезом мочевого пузыря и интерстициальным язвенным циститом. Цистоскопия представляет собой субъективный метод исследования, при ней не всегда удается выявить мелкие и плоские опухоли мочевого пузыря.
Фотодинамическая диагностика - внутрипузырное введение предшественника протопорфирина IX - 5-аминолевулиновой кислоты, способного избирательно накапливаться в опухолевой ткани и флюоресцировать при освещении полости мочевого пузыря синим светом, позволяет повысить чувствительность цистоскопии и более точно определять границы папиллярных новообразований и плоские опухоли. Окончательный диагноз можно поставить после биопсии опухолевой ткани и последующего морфологического исследования. При поверхностных опухолях мочевого пузыря биопсию чаще всего проводят операционным цистоскопом, который позволяет выполнить ТУР опухоли в пределах здоровых тканей. Завершают операцию удалением расположенного под опухолью участка мышечной стенки мочевого пузыря. Такой подход при подтверждении отсутствия инвазивного роста рака является радикальным методом лечения.
Дифференциальную диагностику опухоли мочевого пузыря следует проводить с хроническими воспалительными процессами в мочевом пузыре: туберкулезом, простой язвой, эндометриозом мочевого пузыря, хроническим геморрагическим циститом, гранулематозным циститом, а также с опухолеподобными поражениями. Кроме того, в мочевой пузырь могут врастать опухоли, исходящие из соседних органов. Ведущую роль в уточнении диагноза при всех перечисленных заболеваниях играет биопсия с гистологическим исследованием удаленной ткани.
Лечение. В настоящее время выбор метода лечения в основном зависит от гистологической принадлежности и степени распространения опухоли мочевого пузыря, а также от риска прогрессирования и реци-дивирования в послеоперационном периоде. Основную роль играют хирургические вмешательства, однако в последнее время их все чаще дополняют химиотерапией и иммунотерапией.
При доброкачественных новообразованиях и поверхностных формах рака мочевого пузыря применяют ТУР. Ее выполняют с помощью специального эндоскопического инструмента - операционного цистоскопа (резектоскопа), который по мочеиспускательному каналу вводят в мочевой пузырь, - и режущей петли (электрода), на которую подается электрический ток. Производят поэтапное удаление опухоли под контролем зрения. Новообразования резецируют до основания и в границах нормально выглядящей слизистой оболочки. Прорастание опухолевой ткани в мышцу мочевого пузыря или более глубокие слои свидетельствует о наличии инвазивного рака, при котором ТУР не является радикальным методом лечения. У таких пациентов следует проводить радикальную цистэктомию или лучевую терапию в комбинации с системной химиотерапией. Вероятность рецидивирования поверхностного рака мочевого пузыря после ТУР снижает противоопухолевая внутрипу-зырная химиотерапия (митомицин, адриамицицин, тиотеф и др.).
Для активации клеточных механизмов противоопухолевого иммунитета и профилактики опухолевой прогрессии применяют инстилляции вакцины БЦЖ. Внутрипузырная иммунотерапия вакциной БЦЖ также показана больным с карциномой in situ мочевого пузыря. Курс состоит из 6-8 еженедельных введений. У большинства пациентов наступает излечение, однако примерно в 30 % случаев цитологические и гистоло-
гические признаки заболевания сохраняются, что служит показанием к проведению повторного курса. Если два цикла инстилляций не дают положительного эффекта или наблюдается ранний рецидив опухоли, то необходима радикальная цистэктомия.
Для лечения больных с инвазивным раком мочевого пузыря применяются оперативные, консервативные и комбинированные методы. Если опухоль не вышла за пределы мочевого пузыря, то единственным подлинно радикальным методом лечения является радикальная цистэктомия. При этом у мужчин единым блоком удаляют мочевой пузырь, предстательную железу, семенные пузырьки и проксимальный отдел мочеиспускательного канала, а у женщин - мочевой пузырь, мочеиспускательный канал, переднюю стенку влагалища и матку с придатками. Это вмешательство также можно применять у больных с поверхностными новообразованиями - папилломатозом мочевого пузыря, рецидивными низкодифференцированными опухолями с начальными признаками инвазивного роста. Операцию начинают с иссечения регионарных лимфатических узлов и гистологического экспресс-анализа. При лимфогенном распространении опухоли и прорастании рака в кости таза или прямую кишку радикальная цист-эктомия не показана, эти пациенты нуждаются в лучевой терапии и системной химиотерапии. После радикального удаления мочевого пузыря необходимо отведение мочи. Для этого за последние 100 лет было предложено множество способов: выведение мочеточников на кожу (уретерокутанеостомия), пересадка мочеточников в сигмовидную кишку (уретеросигмоанастомоз), пересадка мочеточников в изолированный сегмент подвздошной кишки, которая противоположным концом выводится на кожу (операция Брикера), формирование из сегмента кишки гетеротопического мочевого пузыря с «сухой» кожной сто-мой, кишечная реконструкция ортотопического мочевого пузыря, при котором мочеиспускание осуществляется по уретре и др. При выборе метода деривации мочи принимают во внимание локализацию новообразования, анатомические особенности, степень риска операции и т. д. Формирование неоцистиса усложняет и удлиняет операцию, однако позволяет сохранить самостоятельное мочеиспускание по уретре, что повышает качество жизни больных в послеоперационном периоде.
Все пациенты после радикального хирургического лечения по поводу рака мочевого пузыря должны находиться под диспансерным наблюдением. Больным, перенесшим ТУР опухоли мочевого пузыря, регулярно проводят контрольные цистоскопии и цитологические исследования мочи для своевременного выявления рецидивов.
Лучевая терапия применяется при иноперабельных местнораспро-страненных опухолях, высокой степени риска хирургического вмешательства, а также при отказе больного от операции. Как правило, применяют дистанционное облучение области мочевого пузыря и регионарных лимфатических узлов гамма-аппаратами и линейными ускорителями.
Системная химиотерапия как самостоятельный метод лечения используется с паллиативной целью у больных с метастазами. Наиболее эффективны комбинации лекарственных препаратов, например MVAC (метотрексат, винбластин, адриамицин, цисплатин).
Широкое распространение в настоящее время получило комбинированное лечение больных раком мочевого пузыря, при котором оперативное вмешательство сочетается с предоперационной (неоадъювант-ной) и послеоперационной (адъювантной) лучевой и химиотерапией. Этот подход позволяет выполнить радикальное хирургическое вмешательство пациентам с распространенным опухолевым процессом.
Прогноз. По современным данным, прогноз у больных раком мочевого пузыря определяют следующие показатели: совокупность клинических признаков, характеризующих общее состояние организма (возраст, сопутствующие заболевания, функциональное состояние систем органов и т. д.); показатели, отражающие степень распространения и злокачественный потенциал новообразования (глубина инвазии и степень дифференцировки рака, наличие метастазов), а также режим и объем лечебных мероприятий. Наиболее важными прогностическими критериями служат характеристики агрессивности опухоли, однако для определения принадлежности пациента к группе высокого или низкого риска опухолевой прогрессии требуется совокупный анализ всех значимых факторов. Правильная оценка риска рецидивирования и прогрессирования рака мочевого пузыря позволяет применять адекватные лечебные мероприятия.
ОПУХОЛИ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА
Доброкачественные опухоли и предраковые заболевания полового члена
Большинство опухолей полового члена имеют эпителиальное происхождение, неэпителиальные опухоли встречаются редко. Новообразования, принадлежащие к обеим группам, принято делить на доброкачественные и злокачественные, при этом некоторые доброкачественные опухоли расценивают как предраковые заболевания.
Среди доброкачественных опухолей чаще выявляют эпителиальные новообразования - папилломы, тогда как неэпителиальные (сиринго-мы, неврилемомы, ангиомиомы, фибромы, невромы, липомы, ангиомы и др.) встречаются редко. К этой группе заболеваний также относятся опухолеподобные поражения кожи полового члена - врожденные (ретенционные кисты) и приобретенные (вследствие подкожного введения масляных растворов - олеогранулемы).
К предраковым заболеваниям относят лейкоплакию, склероатро-фический лишай (крауроз полового члена), остроконечные кондиломы, опухоль Бушке-Левенштейна, болезнь Боуэна и эритроплазию Кейра. У 30-40 % больных рак полового члена развивается на фоне этих заболеваний.
При лейкоплакии на коже головки полового члена появляются уплотненные белесоватые участки, чаще всего в области наружного отверстия мочеиспускательного канала. При микроскопии выявляют акантоз, гиперкератоз и паракератоз.
Склероатрофический лишай (крауроз полового члена) - редкое заболевание, при котором выявляются ороговевающие бляшки и атрофия кожи крайней плоти и головки полового члена.
Остроконечные кондиломы проявляются одиночными или множественными ворсинчатыми разрастаниями, которые обычно располагаются на головке полового члена и крайней плоти, несколько реже - в области промежности, перианальной зоне, а также в ладьевидной ямке и просвете мочеиспускательного канала. Заболевание широко распространено. В настоящее время идентифицировано более 40 подтипов вируса папилломы человека, которые способствуют развитию остроконечных кондилом. Отмечено, что для вирусов типов 6, 11, 42, 43 и 44 характерны новообразования больших размеров, а вирусы типов 16, 18, 31, 33, 35 и 39 часто способствуют малигнизации опухолей.
Гигантская остроконечная кондилома (опухоль Бушке- Левенштейна) также относится к заболеваниям, которые вызывает вирус папилломы человека (типы 6 и 11). Эта опухоль представляет собой ворсинчатое образование, располагающееся на головке полового члена и внутреннем листке крайней плоти. В отличие от остроконечных кондилом, оно имеет склонность к местному инвазивному росту. Для уточнения диагноза показана глубокая биопсия с участком подлежащей неизмененной ткани. Лечение в большинстве случаев заключается в частичной или тотальной пенэктомии, так как опухоль часто рецидивирует, больные нуждаются в регулярном диспансерном наблюдении.
Диагностика доброкачественных опухолей полового члена в основном строится на данных объективного обследования и гистологического исследования новообразований. Хирургическое лечение показано в большинстве случаев, так как позволяет получить материал для морфологического анализа и исключить злокачественный характер новообразования. Опухоли иссекают в пределах неизмененных подлежащих тканей, у ряда больных с рубцовыми изменениями показаны меатопластика и круговое иссечение крайней плоти. При множественных остроконечных кондиломах успешно используют местное лечение подофиллотоксином и трихлоруксусной кислотой, возможна также лазерная коагуляция.
. Рак полового члена
Рак полового члена - редкое заболевание, в настоящее время в европейских государствах и США он составляет менее 1 % злокачественных опухолей у мужчин. В странах с жарким и влажным климатом (Африка, Южная Америка, Южная и Юго-Восточная Азия) это заболевание встречается в 10-20 раз чаще.
Обычно этот рак поражает мужчин старше 50 лет, более 95 % опухолей представлены плоскоклеточной карциномой. Предрасполагающими к его развитию факторами считают несоблюдение гигиенических норм и застой смегмы в препуциальном мешке, а также необрезанную крайнюю плоть и фимоз. Считается, что имеет значение продолжительность раздражающего воздействия смегмы, в которой могут содержаться канцерогенные вещества. Известно, что рак полового члена чрезвычайно редко встречается в странах, где мужчинам сразу после рождения
делают обрезание. Чрезвычайно важную роль в возникновении рака полового члена играют предраковые заболевания, описанные выше. Кроме того, развитию плоскоклеточной карциномы полового члена нередко предшествуют болезнь Боуэна и эритроплазия Кейра. Это сходные заболевания, представляющие собой плоскоклеточный рак in situ с поражением тела полового члена (болезнь Боуэна) или головки и шейки полового члена (эритроплазия Кейра).
Симптоматика. Плоскоклеточная карцинома полового члена в типичном случае - папиллярное или изъязвленное образование, располагающееся на головке или коже полового члена. Больные жалуются на дискомфорт и зуд в области головки полового члена, реже - рези и затруднение мочеиспускания, в некоторых случаях развивается фимоз, при котором могут быть кровянистые или гнойные выделения из пре-пуциального мешка. Характерно позднее обращение к врачу, поэтому нередко при первичном осмотре определяется опухоль больших размеров, глубоко врастающая в кавернозные тела или мочеиспускательный канал с образованием свищей. Рак полового члена, как правило, быстро распространяется местно и дает метастазы в легкие, печень, кости, головной мозг.
Диагностика на поздних стадиях обычно не представляет трудностей. При начальных проявлениях требуется проведение дифференциальной диагностики с предраковыми заболеваниями, сифилисом, туберкулезным и язвенным баланопоститом. Для уточнения стадии болезни показаны биопсия новообразования с последующим гистологическим исследованием, а также оценка состояния регионарных лимфатических узлов.
Лечение больных с небольшими поверхностными карциномами полового члена, расположенными на его головке и в дистальных отделах, заключается в парциальной пенэктомии. Половой член резецируют вместе с опухолью, отступив на 2 см в пределах здоровых тканей. При поражении проксимальных отделов полового члена используют органоуносящие операции - тотальную пенэктомию. Для уточнения состояния регионарных лимфатических узлов выполняют паховую лимфаденэктомию. У пациентов с опухолями, врастающими в мошонку или кости лонного сочленения, возможно комбинированное применение лучевой терапии, химиотерапии и расширенного хирургического вмешательства.
У некоторых больных с поверхностными формами рака полового члена можно использовать лазерную хирургию и радикальное лучевое лечение.
Профилактика рака полового члена заключается в соблюдении гигиены.
Прогноз зависит от стадии заболевания. При своевременном обращении и радикальном лечении наиболее вероятен благополучный исход.
. ОПУХОЛИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы
Эпидемиология. Частота ДГПЖ значительно колеблется у мужчин в зависимости от возраста. Клинические признаки этой болезни наблюдаются у 10-15 % мужчин в возрасте 40 лет и у 80 % мужчин 75-80 лет. Проведенные в России в последние годы эпидемиологические исследования указывают на постепенное нарастание частоты ДГПЖ с 11,3 % в возрасте 40-49 лет до 81,4 % в возрасте 80 лет.
У большинства мужчин старше 50 лет наблюдаются те или иные расстройства акта мочеиспускания, т. е. симптомы, характерные для ДГПЖ. Однако причиной развития таких симптомов могут быть не только ДГПЖ, но и хронический простатит, рак предстательной железы, а также нарушение сократительной активности детрузора, нестабильность детрузора и ряд других дисфункций мочевого пузыря.
Кроме того, до недавнего времени большая часть эпидемиологических данных была получена только на основании обследований мужчин, лечившихся по поводу ДГПЖ, т. е. исследования ограничивались теми пациентами, которых клинические проявления заболевания заставили обратиться за медицинской помощью. Наиболее точные данные о частоте ДГПЖ могут быть получены при морфологическом подтверждении диагноза. При аутопсии морфологические признаки этого заболевания обнаруживаются более чем у 40 % мужчин в возрасте 45-50 лет, но только у половины из них развиваются клинические проявления болезни.
Этиология и патогенез. В работах последнего времени подчеркивается многофакторность этиологии и патогенеза ДГПЖ.
Давно известна роль мужского полового гормона тестостерона как в нормальном росте предстательной железы, так и в развитии ДГПЖ. Еще в 1884 г. Ф. И. Синицын предложил двустороннюю орхиэктомию для «радикального» лечения гипертрофии предстательной железы, а в 1940 г. К. Хаггинс (C. Huggins) и Р. Стивенс (R. Stevens) на высоком
научном уровне обосновали связь между объемом предстательной железы и гормональным статусом. С тех пор все авторы считают, что в патогенезе ДГПЖ важнейшую роль играют половые гормоны.
В последние годы было доказано, что под воздействием андро- и эстрогенов происходит активация факторов роста, усиливающих процессы пролиферации стромального и эпителиального компонентов в предстательной железе. Выделяют три группы: факторы роста фибро-бластов, эпителиальные и трансформирующие.
Изменение гормональных соотношений в организме - исходный пункт в изучении этиологии и патогенеза ДГПЖ. В настоящее время существуют различные точки зрения на патогенез этого заболевания, но основное значение все авторы придают метаболизму тестостерона в дигидротестостерон в клетках предстательной железы.
Превращение свободного тестостерона в дигидротестостерон в клетках предстательной железы регулируется воздействием фермента 5а-редуктазы. В цитоплазме клетки дигидротестостерон связывается с андрогенным белковым рецептором и формируется андроген-рецеп-торный комплекс, проникающий в клеточное ядро и активирующий ДНК, что, в свою очередь, приводит к росту и дифференциации клеток предстательной железы, т. е. возникновению ДГПЖ.
Существуют и другие точки зрения на развитие ДГПЖ. Дигидро-тестостерон не единственный фактор патогенеза этого заболевания. Имеются определенные доказательства участия в его патогенезе 5а-андростендиолов, которые совместно с эстрогенами значительно увеличивают концентрацию андрогенных рецепторов в предстательной железе.
Современные представления о развитии ДГПЖ позволяют сделать заключение о многофакторности ее патогенеза: 1) превращение тестостерона под воздействием фермента 5а-редуктазы в дигидротесто-стерон способствует пролиферации эпителия предстательной железы, т. е. железистой гиперплазии; 2) относительное повышение уровня эстрогенов приводит к пролиферации клеток стромы, т. е. к стро-мальной гиперплазии; 3) уменьшение количества 5а-андростендиола приводит к увеличению функциональной активности и количества а1-адренорецепторов предстательной железы, шейки мочевого пузыря и простатического отдела уретры, к сокращению гладкой мускулатуры этих органов, что лежит в основе развития динамического компонента и возникновения ирритативных симптомов заболевания. Кроме того, нарушение метаболических процессов в ткани предстательной железы приводит к расстройствам кровообращения в предстательной железе и
присоединению асептического воспалительного процесса. Последний сопровождается отеком предстательной железы и имеет значение для развития заболевания, так как высвобождение лимфоцитами тромбо-цитоподобного фактора роста может играть важную роль в пролиферации простатических клеток, а отек органа как механический фактор способствует усилению обструктивных симптомов болезни.
Морфогенез и патологическая анатомия. Морфологически ДГПЖ проявляется пролиферацией как железистой, так и стромальной ткани этого органа. В зависимости от соотношения тканей и преобладания одной из них различают железистую, стромальную и смешанные формы заболевания. Нередко в предстательной железе узлы разных гистологических типов сосуществуют. В зависимости от соотношения «эпителий/строма» в настоящее время классифицируют узлы гиперплазии при этом заболевании как узлы с низким содержанием эпителия (коэффициент «эпителий/строма» - Э/С <0,45), со средним содержанием эпителия (Э/С = 1,0) и с высоким содержанием эпителия (Э/С <1,8). Доказано, что чем больше объем предстательной железы при этом заболевании, тем выше показатель Э/С.
Развитие процесса гиперплазии обычно начинается из переходной (транзиторной) зоны предстательной железы. В дальнейшем развивается полицентрический рост узлов в ее ткани, при этом происходит увеличение массы и объема предстательной железы.
Установлено, что средняя масса ее в норме в препубертатном периоде составляет 1,6 г, достигая к 12 годам 4 г, а к 25 годам - 20 г. Следующий период активного увеличения предстательной железы наблюдается после 40 лет и связан с развитием доброкачественной гиперплазии. К 70 годам средняя масса предстательной железы достигает 30-60 г. ДГПЖ с массой узлов менее 25 г считается малой, от 25 до 80 г - средней, свыше 80 г - крупной, а более 250 г - гигантской.
В норме предстательная железа окружает мочеиспускательный канал в его заднем (простатическом) отделе, но не приводит к его сдавлению, и акт мочеиспускания у мужчин остается нормальным. При росте ткани предстательной железы происходит сдавление простатического отдела уретры и сужение его просвета, что препятствует нормальному оттоку мочи из мочевого пузыря и способствует развитию так называемых обструктивных симптомов заболевания, т. е. симптомов опорожнения. Одновременно появляются и другие симптомы болезни, обусловленные изменениями мышц мочевого пузыря и усилением раздражения а-рецепторов простатического отдела уретры, шейки мочевого пузыря и самой предстательной железы.
Для преодоления сопротивления в зоне инфравезикальной обструкции необходимо более высокое внутрипузырное давление, что достигается сокращением мышц пузыря с большей силой, и развивается компенсаторная гипертрофия детрузора. В дальнейшем компенсаторная гипертрофия мышц мочевого пузыря переходит в частичное их замещение соединительной тканью, и развивается атония мочевого пузыря, что способствует нарушению его опорожнения во время акта мочеиспускания. При выраженном растяжении мочевого пузыря нарушается не только его опорожнение, но и транспорт мочи по мочеточникам из-за несостоятельности антирефлюкс-ного механизма устьев мочеточников. Повышается внутрилоханочное давление и появляется застой мочи в чашечно-лоханочной системе почек. Нарушается функция почек, развивается двусторонний урете-рогидронефроз.
Клинические проявления ДГПЖ не зависят от объема этого органа напрямую. Решающее значение имеет направление роста узлов. При интравезикальном росте узлов (так называемом росте средней доли) небольших размеров железа нависает над внутренним отверстием уретры в виде клапана и может вызывать значительные затруднения мочеиспускания, тогда как железа больших размеров может длительно расти преимущественно в направлении прямой кишки без выраженных клинических проявлений.