Стертые формы «шизофрении»
Все классические авторы (Крепелин, Блейлер, Масселон и др.) отмечали, что группа ранних деменций или шизофрении включает довольно большую часть случаев, в которых фундаментальный процесс кажется ослабленным и несколько «абортивным». Разумеется, они находятся на периферии, в маргинальной зоне группы, потому что составляют проблему, и проблему весьма деликатную с точки зрения диагностики. Вместе с тем, по Блейлеру, именно в этих случаях выявляется шизофреническая структура, одновременно столь незаметная и столь «чистая», что в его глазах простая шизофрения (разновидность шизофрении в расцвете) и шизофрения латентная — два понятия, сливающиеся в составлении самой сути шизофрении.
В том, что касается сущности этой проблемы, все зависит от рассматриваемых клинических случаев. Мы, например, считаем, что следует различать: 1) формы, называемые «простыми», потому что они «просто дементны», а иногда глубоко дементны. Это тип «простой деменций» Diema, о котором мы уже упоминали в связи с гебефренией; 2) формы ослабленной или второстепенной шизофрении (schizophrenia mitis Кронфельда, 1928).
Именно эту «schizophrenia mitis», эти формы «легкой шизофрении» или «шизофрении ослабленной» мы и хотим сейчас рассмотреть. Они стали предметом множества работ и бесчисленных противоречий (вокруг начальной формы шизофрении, шизоидной конституции, взаимосвязи неврозов и шизофрении, психогенных шизофренических реакций и т. д.). Вокруг этих проблем возникают и дискуссии о концепциях Адольфа Мейера, Kretschmera (Берце, Бумке) или об описаниях А. Клода. Особенно заинтересовались этим вопросом русская и польская школы (Розенштейн, Е. Каменева, Визель, Бунеев, П. Зиновьев, Нелькен и проч.) (см. статью Л. М. Розенштейна, Zschr. Neur. Psych., 1933, 144 и статью Е. Каменевой, Ann. Med. — psychol., 1935). Нам представляется необходимым разделить группу форм «schizophrenia mitis» на две подгруппы: тип характерологический и тип невротический (шизоневрозы).
Характерологические формы
Поспешим сказать, что именно эти формы вызвали самые горячие дискуссии по поводу их принадлежности к шизофренической группе (H. Kaplan, 1952). И мы упомянем о них лишь для того, чтобы напомнить: они были описаны, а также чтобы в этой клинической панораме фигурировали все аспекты.
а) Начальная форма шизофрении. Начиная с 1885 года (Kahlbaum), описывали «больных с начальной формой шизофрении» (Вернике, 1906; Hess, 1906; Rinderknecht, 1920; Halberstadt, 1924 и 1925; A. Emma, 1936 и т. д.), то есть, точнее, в связи с инстинктивными и импульсивными аномалиями, проявляемыми этими «психопатическими» субъектами, не переставал обсуждаться вопрос о том, страдают ли эти извращенно-анормальные с нарушениями характера, с экзальтацией, фазами возбуждения (Rinderknecht) больные шизофренией. Некоторые случаи заставляют считать именно так, потому что действительно эти молодые люди впадают в кататоническое ступорозное состояние или проявляют прогрессивный распад. Но по правде сказать, речь идет об очень малой вероятности. Тем не менее проблема остается открытой и вызывает, в частности, проблему нравственной структуры шизофренической личности (см. диссертацию г-жи Mackensen, Париж, 1950). P. Hoch подчеркивал частоту шизофренических эволюции. Он описывает 3 типа псевдопсихопатических больных, страдающих шизофренией: «маттоидный» агрессивный тип, пассивный агрессивный тип, характеризующийся аффективным поведением зависимости, и тип, характеризующийся склонностью к странностям, изоляции и алкоголизму.
б) «Эволюционирующая шизоидная форма». Без сомнения, почти все авторы согласны с Берце и Бумке в том, что шизоидная конституция не является шизофренией. Но бывают случаи, когда шизоидный характер настолько ярко выражен и так стремится к обострению в ходе существования, что такая развивающаяся сила вызывает мысль о том, что речь идет как раз об ослабленной форме шизофрении. Тенденция к изоляции, странности, сумбурные идеологические концепции, нарушения аффективной жизни (отсутствие симпатии, никакой любовной жизни), отсутствие интереса к реальному существованию, уход в абстракцию и т. д. — эти черты, объединяясь, все более препятствуют открытости миру и реализуют ту модальность шизофрении mitis, которая может осуществиться и при простой «амбулаторной шизофрении» (Zilboorg, 1941). В этой связи говорили даже об «апсихотической шизофрении» (Nielsen, 1948). F. Marco Merenciano (1945) прекрасно проанализировал эти клинические типы, три формы которых он описал: «меланхолическая» форма, своего рода «романс без слов» с лежащими в ее основе тревожной растерянностью, ясностью и болезненной интроспекцией; «ипохондрическая» форма с темой сексуальной озабоченности; «депрессивная» форма с сильной астенической и анемической составной.
Шизоневротические формы Клода
Клод считает свою группу «шизозов» близкой именно простой шизофрении или, точнее, характерологической шизоидной форме (1928). Работы школы Клода, во многом обусловленные исследованиями Э. Минковски (1924-1926), были приняты неблагосклонно, потому что, представленные в нозографической форме, выглядят «дуалистской» попыткой противопоставить «ранней деменции» «шизофрению». Если же их по достоинству оценивать с клинической точки зрения, то, согласно самой доктрине нашего учителя, было бы более правильным считать, что в большей части группы шизофрении шизозами являются те формы, которые находятся в оппозиции к гебефренокататоническим формам. Возможно, пришло время признать в этой связи значительный вклад клиники Святой Анны (1924-1930) в клиническое описание группы больных, страдающих шизофренией. Нет сомнений в том, что Клод и его ученики, противопоставляя свои описания «шизозов» «ранней деменции» Мореля, слишком искусственным образом разделили общую группу шизофрении на две плоскости (одна соответствует гебефренической деменции, а другая — шизоидной конституции — шизофрении), и такой дуализм помешал распространению и престижу их работ. Но если отвлечься от этого спорного с нозографической точки зрения пункта, то богатство клинических описаний и глубина анализов Ж. Робэна, Рубеновича, H. Codet, P. Laforgue и др. станет очевидной каждому. Поскольку, наконец, позиция школы Клода — это позиция, которую с тех пор заняли многие авторы (Wizel, Ann. med. — psychol., 1926; Kronfeld, Allg. Zschr. Psychiat., 1929, Mschr. Psych., 1929; H. S. Sollivan, 1940; W. Darrach, J. Ment. Sc., 1950 и др.), либо принимая переходные формы с неврозами, в частности с истерией, либо описывая (Казанин) форму «аффективной шизофрении» («Affectschizophrenia»), невротических «псевдошизофрений» или шизофренических псевдоневрозов (П. Поллатин и P. Hoch, 1949), которые, по сути, заставляют (префиксом «псевдо» — около) сблизить группы неврозов и шизофрении. Клод предложил общий термин «шизоз» для обозначения состояний психической диссоциации, выборочно изменяющих аффективную жизнь. Естественно, все англо-саксонские работы, базирующиеся на психобиологической концепции Адольфа Мейера (который рассматривал шизофренический процесс в соответствии с психодинамической моделью, в основном «реакционной» и «конфликтной»), и все работы психоаналитической школы, где авторы стремились выявить в шизофрении, рассматриваемой как нарциссический невроз, механизмы проекции, регрессии, защиты, изоляции, символизации и т. д., которые отмечают при невротических состояниях, очень много современных работ о психопатологии «нарциссических неврозов», «аффективных шизофрении» и т. д. (Салливен, 1924-1927, Фромм-Райхманн, Шулыд-Хенке и др.) подтвердили точку зрения, отстаиваемую Клодом и его школой.
Основные работы школы Клода по психодинамической интерпретации шизофрении, о шизомании, шизозах и т. д. нашли отражение: 1) в серии статей, опубликованных в Encephale, Annales medico-psychologiques, Journal de Psychologie с 1924 no 1927 год, и томах первой серии Evolution psychiatrique (1925-1927); 2) в книге Ж. Робэна и А. Бореля «Les reveurs eveilles» («Бодрствующие спящие»), Nouvelle Rev. Fran9-, 1925; 3) в работах П. Рубеновича «Простая шизомания» (1926), и Ф. Вестфаля (1924) о понятии шизоидной конституции и шизомании; 4) в докладе Клода на Конгрессе франкоязычных психиатров и неврологов (Женева— Лозанна, 1926); 5) в докладе Клода в Медико-психологическом обществе «Связи истерии и шизофрении», Ann. med. psychol., 1937, 2 часть, 1-14. Именно исходя изо всех этих работ мы и составим следующее клиническое описание:
Концепция Клода и его школы
Шизоидная организация характера представляет собой то основание, на котором базируются пароксистические осложнения или шизотическая суперструктура. Как правило, речь идет субъектах утонченных, застенчивых, сверхэмоциональных. Детство и юность их — как бы последовательность аффективных драм и травм, ранящих чувствительность индивида (конфликты с родителями, детская ревность, сексуальные волнения и т. д.). Их реакция разделяется в зависимости от двух в равной степени характерных типов. Одни отказываются войти в реальность, скрываясь в заменяющей ее мечте, и предпочитают одиночество и воображаемые игры — это мечтатели; другие, более глубоко неудовлетворенные, разочарованные и подверженные тревоге, проявляют враждебные и агрессивные намерения по отношению к окружающему миру, из которого они выделяют себя будто для того, чтобы лучше защищаться от него и мстить своеобразной озлобленной угрюмостью — это брюзги. До сего момента, за исключением некоторых нюансов, описание Клода, Робэна, Бореля и др. вовсе не отличалось от описаний, которыми мы обязаны Кречмеру или Минковскому, сделанных в то же время. Вместе с тем в нем акцент ставится на биполярности шизоидного характера (Клод и Лафорг, 1928), биполярности главным образом конфликтной, в которой отражаются все антиномические комплексы чувственного развития (мужчина-женщина, пассивность-агрессивность, любовь и ненависть и т. д.). Таким образом, шизоид представляет не конституцию в понимании Кречмера, но некую инфантильную невротическую организацию, «шизонойю» (Коде и Лафорг, 1925), основной механизм которой — интериоризация предмета желания, то есть своего рода инверсия способности любить, которая на каждой фазе развития или при любых травмирующих обстоятельствах отдаляет объект от других и мира предметов. Таким образом, в основу клиники этих состояний следует положить кропотливый анализ аффективного развития и максимально полную биографию объекта. Действительно, именно при такой структуре чувств и эмоций возникают пароксистические разрывы с реальностью.
Приступы шизомании. Поистине на этой конфликтной основе, достаточно компенсированной в мечтах или недостаточно компенсированной в брюзжании, эпизодические обострения отразятся в более или менее продолжительных кризисах, которые Клод называет «шизоманиакалънъши приступами». Эти кризисы характеризуются аутистическим ослаблением реальности, усилением отношений интериори …