Медикаментозное лечение рака влагалища
Химиотерапия при раке влагалища используется редко в связи с невысокой чувствительностью данной опухоли. При лечении преинвазивного рака применяют местную химиотерапию с фторурацилом (аппликации). Через 3 месяца после эпителизации осуществляют цитологический контроль. При обнаружении опухолевых клеток курс повторяют. При неудаче повторного лечения используют другие методы. Полихимиотерапию проводят при рецидивах заболевания. Возможно сочетание с лучевым методом.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ВЛАГАЛИЩА
При локализации опухоли в верхней трети влагалища у лиц молодого и среднего возраста возможно выполнение расширенной экстирпации матки с удалением верхней половины влагалища.
У молодых женщин перед проведением радикальной лучевой терапии возможна транспозиция яичников и хирургическое стадирование с лимфаденэктомией.
У больных с IVА стадией, особенно при наличии ректовагинального или везоковагинального свища, возможно выполнение экзентерации малого таза с тазовой лимфаденэктомией и возможной предоперационной лучевой терапией.
ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ Больной после лечения показано активное наблюдение у онкогинеколога с контролем УЗИ, цитологических мазков и уровня онкомаркера SCC при плоскоклеточном раке (в норме он не превышает 1,5 нг/мл).
1й год — 1 раз/2 мес.
2й год — 1 раз/3 мес.
3й и 4й год — 1 раз/6 мес.
5й и последующие годы — раз в год.
ПРОГНОЗ Прогноз при раке влагалища зависит, прежде всего, от первичной распространенности опухолевого процесса.
Пятилетняя выживаемость при I стадии составляет 67–77%, при II — 40–65%, при III — 34–37% и при IV — 0–18,9% (IVA).
РАК ШЕЙКИ МАТКИ
В структуре онкологической заболеваемости женщин злокачественные опухоли шейки матки составляют почти 15% и среди поражений органов репродуктивной системы стабильно занимают третье место после рака молочной железы и рака эндометрия. В структуре онкологической смертности РШМ также занимает третье место, уступая лишь раку яичников и раку эндометрия.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ
Ежегодно в мире регистрируют 370 000 первичных больных РШМ и 190 000 женщин умирают от этого заболевания. В развитых странах РШМ составляет 4,4% всех злокачественных новообразований, в России — 5,1%. Заболеваемость за 10 лет немного снизилась с — 57,6% до 51,3% (в 2003 г.). Пик заболеваемости приходится на возраст 40–50 лет. У молодых женщин в возрастной группе до 40 лет отмечают рост показателей заболеваемости. Особенно заметна тенденция к увеличению количества случаев РШМ у лиц до 29 лет — 7% в год. Это свидетельствует как о низком уровне санитарнопросветительской работы среди населения, так и о недостаточном внимании, уделяемом лечению фоновых и предраковых заболеваний шейки матки в группах риска. У гинекологов общей лечебной сети практически отсутствует онкологическая настороженность во время осмотра молодых женщин. Факт увеличения числа заболевших в этой возрастной группе считают прямым отражением низкого уровня сексуальной культуры населения, связанного с отсутствием должной информации о роли контрацептивных средств в профилактике ИППП. Ведущую роль в канцерогенезе РШМ отводят ПВИ как наиболее частому виду ИППП. Выделяют следующие формы генитальной ПВИ: клиническая, субклиническая, латентная. К вирусам высокого онкогенного риска относят типы 16, 18, 31, 33 ВПЧ, среднего риска — типы 30, 33, 35, 39, 45, 52, низкого — типы 6, 11, 40, 44, 61. При плоскоклеточном РШМ наиболее часто выявляют тип 16 ВПЧ, тогда как тип 18 наиболее распространён при аденокарциноме, низкодифференцированном РШМ. Вирусы «низкого» онкологического риска выявляют преимущественно при остроконечных и плоских кондиломах, слабой дисплазии и редко при инвазивном раке. Вирусы «высокого» онкологического риска обнаруживают в 95–100% неинвазивных и инвазивных форм РШМ.
ПРОФИЛАКТИКА РАКА ШЕЙКИ МАТКИ
Риск заболеть РШМ наиболее высок у женщин промискуитетной группы (раннее начало половой жизни, частая смена сексуальных партнеров, наличие ИППП, первые роды в очень раннем возрасте, частые аборты). Основным способом профилактики РШМ считают своевременное выявление фоновых, особенно предраковых, процессов и их лечение. Не менее важно использование барьерных средств контрацепции, препятствующих распространению ИППП, к которым относят и ВПЧ, считаемый этиологическим фактором развития РШМ. Лечение ВП Чинфекции, используемое в настоящее время, нельзя признать вполне удовлетворительным, так как применяемые подходы лишены противовирусной специфичности и заключаются в проведении иммунотерапии и локальном воздействии (деструкция, удаление) на очаг поражения. В настоящее время вакцинация [вакцина против вируса папилломы человека (гардасил©)] эффективна в предотвращении индуцированных типами 6, 11, 16 и 18 ВПЧ раковых заболеваний половых органов, предраковых эпителиальных дисплазий и генитальных кондилом.
СКРИНИНГ Ведущим диагностическим скрининговым тестом при массовых обследованиях населения считают цитологическое исследование мазков с шейки матки и цервикального канала, позволяющее заподозрить патологические изменения на шейке матки у женщин любой возрастной группы. Широкое распространение за рубежом получил метод диагностики по Папаниколау
Скрининг цервикального рака следует начинать спустя 3 года после первого полового контакта, но не позже чем в возрасте 21 года. Периодичность скрининга: ежегодно в течение первых двух лет, при отрицательных данных далее каждые 2– 3 года. Прекращение скрининга возможно у женщин после 70 лет при интактной шейке матки и при условии трёх и более зарегистрированных, последовательных отрицательных цитологических исследований в пределах последних десяти лет.
КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ
Классификация рака шейки матки. Первичная опухоль
| Стадия по TNM | Стадия по FIGO | Характеристика |
| TX | Первичная опухоль не может быть оценена | |
| T0 | Нет очевидных признаков первичной опухоли | |
| Tis | 0 | Карцинома in situ |
| T1 | I | Карцинома шейки ограничена маткой (нет перехода карциномы на тело матки) |
| T1А* | IA | Инвазивный рак, диагностируемый только микроскопически. Стромальная инвазия с максимальной глубиной не более 5 мм, горизонтально — не более 7 мм. Вовлечение кровеносных или лимфатических сосудов не влияет на индексирование |
| T1А1 | IA1 | Измеряемая стромальная инвазия до 3 мм, горизонтальное распространение до 7 мм |
| T1А2 | IA2 | Инвазия стенки шейки матки более 3 мм, но менее 5 мм, горизонтальное распространение до 7 мм |
| T1В | IB | Клинически определяемое поражение, ограниченное шейкой матки, или микроскопическое поражение, превышающее T1А/IA2 |
| T1В1 | IB1 | Клинически определяемое поражение до 4 см в максимальном измерении |
| T1В2 | IB2 | Клинически определяемое поражение более 4 см в максимальном измерении |
| T2 | II | Рак распространяется за пределы шейки матки, но без вовлечения в процесс стенок таза и нижней трети влагалища |
| T2А | IIA | Опухоль без инфильтрации параметрия |
| T2В | IIB | Опухоль с инфильтрацией параметрия |
| T3 | III | Опухоль инфильтрирует параметрий до стенок таза и (или) вовлечена нижняя треть влагалища и (или) вызывает гидронефроз либо нарушение функций почки |
| T3А | IIIA | В опухолевый процесс вовлечена нижняя треть влагалища, но опухоль не распространяется на стенки таза |
| T3В | IIIB | Опухоль распространяется на стенки таза и (или) вызывает гидронефроз, либо блокирует почку |
| T4 | IVA | В опухолевый процесс вовлечена слизистая оболочка мочевого пузыря или прямой кишки и (или) опухоль распространяется за пределы таза |
При РШМ преобладает лимфогенный путь метастазирования
ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ТИПЫ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ. В большинстве случаев выявляют плоскоклеточную форму (85% случае ПАТОГЕНЕЗ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ Средний возраст при стадии I РШМ составляет 47,6 лет, при II — 57,7, при III — 55,9, при IV — 59,8 лет. Соотношение выявляемых стадий РШМ следующее: стадия I — 37,9%, стадия II — 32,1%, стадия III — 25,7%, стадия IV — 4,3%. Около 30% больных инвазивными формами РШМ составляют женщины молодого возраста.
КЛИНИКА
РШМ принадлежит к опухолям, которые длительное время протекают бессимптомно. Появление клинических симптомов и жалоб говорит о далеко зашедшем опухолевом процессе. Наиболее часто больные предъявляют жалобы на обильные бели, кровянистые выделения и боли.
Первые симптомы рака шейки матки. Бели носят жидкий, водянистый характер. Кровотечения — самый частый клинический симптом. Кровотечения при РШМ носят характер многократно беспорядочно повторяющихся кровянистых выделений, усиливающихся в предменструальном и постменструальном периодах. В начале заболевания кровянистые выделения часто носят характер контактных, возникают после полового акта, натуживания или пальцевого исследования шейки матки.
Боли по своему характеру, локализации, интенсивности бывают различны, бывают локализованы в поясничной области, крестце и под лоном.
Поздние симптомы рака шейки матки. К ним относят боли, повышение температуры тела, появление отёков конечностей, нарушения работы кишечника, мочевыделительной системы.
Общие симптомы рака шейки матки. К ним относят общую слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности.
АНАМНЕЗ При выяснении анамнеза необходимо обратить внимание на перенесённые заболевания, нарушения менструальной и репродуктивной функций, изменения в работе кишечника и мочевого пузыря, возраст больной, семейное положение, образ жизни. ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Шейка матки доступна для визуальных и инвазивных методов исследования, что способствует выявлению РШМ на ранних стадиях. Ранняя диагностика включает несколько различных исследований.
Расширенная кольпоскопия с аппликацией на шейку матки 3–5% раствора уксусной кислоты, что позволяет оценить состояние терминальной сосудистой сети, питающей эпителий шейки матки. После обработки уксусной кислотой нормальные сосуды сокращены. Сосудистую атипию считают гораздо более подозрительным признаком малигнизации, чем участки ороговевшего эпителия. Широко используют пробу Шиллера (обработка шейки матки 2–3% Люголя раствором с глицерином©). Данная проба основана на способности зрелых клеток многослойного плоского эпителия, богатых гликогеном, окрашиваться в тёмно- коричневый цвет.. Правильно оцененная кольпоскопическая картина позволяет выявить зону поражения и выполнить прицельную биопсию из подозрительного участка для последующего гистологического исследования.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
В качестве опухолевого маркёра плоскоклеточного РШМ в сыворотке крови пациентки определяют уровень специфического Аг — SCC. В норме он не превышает 1,5 нг/мл.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
При подозрении на предопухолевую патологию или РШМ необходимо проводить углублённую диагностику (биопсия шейки матки, выскабливание цервикального канала).
Гистологическое исследование считают заключительным и решающим методом диагностики РШМ, позволяющим определить характер морфологических и структурных изменений.
Стадию РШМ определяют с помощью УЗИ, рентгенографии лёгких, цистоскопии, ирригоскопии. По показаниям выполняют КТ и МРТ.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ При установленном диагнозе необходим консилиум с обязательным участием онкогинеколога, радиолога и химиотерапевта для выработки плана лечения
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
При начальных стадиях РШМ у женщин молодого, репродуктивного возраста можно проводить органосохраняющее лечение. Основная цель экономных операций: излечение злокачественного образования с соблюдением принципов онкологической радикальности и с сохранением репродуктивной функции.
Госпитализация показана для проведения операции, химиотерапевтического лечения, лучевой терапии, комбинированного лечения и в ряде случаев для проведения сложных диагностических исследований. Лучевую терапию и химиотерапию можно проводить амбулаторно.