Медикаментозное лечение (химиотерапия) рака вульвы

Дата: 2025-05-01; Просмотры: 1
Оценка:
0.00 из 5.00 — оценок
Скачиваний: 0

Применение химиотерапии при раке вульвы ограничено в связи с невысокой эффективностью. При местнораспространённом процессе проводят химиолучевое лечение в предоперационном периоде.
При отдалённых метастазах используют препараты, имеющие активность при плоскоклеточном раке.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ВУЛЬВЫ

Стадия 0 (карцинома in situ).
Широкое иссечение на расстоянии 0,5–1,0 см от края поражения, лазерная аблация или их комбинация.
При значительной протяжённости поражения — простая вульвэктомия.
Инвазивный рак вульвы. Выбор адекватного лечения при раке вульвы индивидуален и зависит как от особенностей опухолевого процесса, так и от общего состояния пациентки.
При выборе метода и объёма лечения необходимо рассматривать воздействие на первичную опухоль и зону паховых лимфатических узлов.
При микроинвазивном раке вульвы (инвазия до 5 мм) проводят радикальную эксцизию (широкое иссечение со значительным захватом подлежащих тканей) или простую вульвэктомию. Проведение лимфаденэктомии при лечении микроинвазивного рака не показано.
При I стадии выполняют радикальную вульвэктомию с паховобедренной лимфаденэктомией на стороне поражения.
Поражение контрлатеральных паховых лимфоузлов при Т1 не превышает 1%.
Показаниями к двусторонней паховобедренной лимфаденэктомии считают медиальное расположение опухоли вульвы, особенно в зоне клитора.
При осложнённом терапевтическом статусе пациентки возможно проведение профилактического дистанционного облучения паховобедренных зон электронным пучком и гаммаизлучением в суммарной очаговой дозе 40 Гр.

КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ВУЛЬВЫ

При II стадии выполняют радикальную вульвэктомию с двусторонней паховобедренной лимфаденэктомией. При локализации опухоли в области клитора необходима паховобедренноподвздошная лимфаденэктомия.
Целесообразность послеоперационной лучевой терапии определяют с учётом неблагоприятных факторов прогноза после гистологического изучения первичной опухоли и регионарных лимфатических узлов.

Показания для послеоперационного облучения регионарных зон:

Лучевую терапию на паховобедренные зоны проводят электронным пучком и гаммаизлучением, СОД — 46–50 Гр, облучение малого таза — 40–50 Гр.

Выполнение двусторонней подвздошнообтураторной лимфаденэктомии при имеющихся множественных метастазах достоверно улучшает результаты по сравнению с послеоперационным облучением этих зон.

III стадия. При резектабельных процессах (Т1Т2 N1 М0) лечение следует начинать с хирургического вмешательства в объёме радикальной вульвэктомии с двусторонней паховобедренной или паховобедренноподвздошной лимфаденэктомией. В послеоперационном периоде проводят дистанционное облучение на паховобедренные зоны и лимфатические узлы малого таза, СОД 50 Гр. При наличии клеток опухоли по краю резекции первичной опухоли проводят облучение вульварного кольца, СОД 40–50 Гр. При местнораспространённом раке вульвы (Т3) для повышения резектабельности вначале проводят лучевую или химиолучевую терапию, как I этап комбинированного лечения. После этого определяют возможность выполнения хирургического лечения. Проводят облучение вульвы электронным пучком (СОД 35–40 Гр) и на зоны регионарного метастазирования при клинически определяемых метастазах в лимфатических узлах (СОД 40 Гр).

При химиолучевом лечении для усиления эффекта лучевой терапии используют 5фторурацил© и цисплатин в качестве радиомодификаторов. Возможности лечения IV стадии рака вульвы (местнораспространенные формы) крайне ограничены и зависят от распространения опухоли, которая может вовлекать уретру, влагалище, мочевой пузырь, прямую кишку с инфильтрацией клетчатки.

Если возможно, проводят радикальную вульвэктомию и экзентерацию малого таза с удалением мочевого пузыря, прямой кишки (в зависимости от распространения опухоли), экстирпацией матки и влагалища.

При отсутствии прорастания мочевого пузыря и прямой кишки возможно выполнение радикальной вульвэктомии с последующей лучевой терапией на зоны регионарного метастазирования. При поражении влагалища проводят внутриполостную гамматерапию.

При нерезектабельной опухоли лечение начинают с лучевой или химиолучевой терапии и затем, если это становится возможным, выполняют операцию.

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

Несмотря на совершенствование методик облучения, использование высокоэнергетических видов излучения и электронного пучка, достаточно высокая радиорезистентность рака вульвы и частое возникновение лучевых осложнений ограничивают терапевтические возможности лучевой терапии. В связи с этим лучевая терапия в самостоятельном плане может быть использована при наличии противопоказаний к операции.

Облучение вульвы проводят электронным пучком, СОД — 36–40 Гр. Использование электронов различной энергии позволяет адекватно воздействовать на опухоль и уменьшить лучевую нагрузку на здоровые ткани. После стихания лучевой реакции выполняют второй этап лучевой терапии — брахитерапию: аппликационную, внутритканевую или внутриполостную в зависимости от локализации остаточной опухоли до СОД — 60–70 Гр.

Облучение зон регионарного метастазирования проводят до СОД 40 Гр, с последующим облучением метастатически пораженных лимфоузлов с уменьшенного поля до СОД 60 Гр.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

После проведения вышеописанных методов лечения необходимо динамическое наблюдение за больными не реже 1 раза в 3 мес первый год, 1 раза в 4–5 мес в течение второго года, затем 1 раз в 6 мес с проведением клинического, ультразвукового и рентгеновских методов исследования.

ПРОГНОЗ

Зависит от размеров и локализации первичной опухоли и поражения регионарных лимфатических узлов.

РАК ВЛАГАЛИЩА

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Первичный рак влагалища диагностируют редко, опухоль составляет 1–2% всех злокачественных опухолей женских половых органов. Вторичные (метастатические) опухоли влагалища выявляют намного чаще. Метастатические опухоли влагалища чаще всего развиваются из РШМ, рака эндометрия, хорионкарциномы и саркомы матки, реже — из рака яичников и почки.

Средний возраст больных раком влагалища — 62 г. Опухоли влагалища имеют три возрастных пика заболеваемости.

Первичные опухоли у детей до 5 лет представлены ботриоидными эмбриональными рабдомиосаркомами. В 14–20 лет — светлоклеточной аденокарциномой с трансплацентарным диэтилстильбэстроловым канцерогенезом (матери этих больных во время беременности получали диэтилстильбэстрол или сходные с ним нестероидные эстрогены). В старших возрастных группах в основном выявляют плоскоклеточный рак. У 30% пациенток с первичным раком влагалища в анамнезе отмечают преинвазивный или инвазивный РШМ. Риск возникновения рака влагалища после облучения малого таза возрастает в 300 раз.

Дисплазия — предраковое заболевание влагалища. Преинвазивный рак влагалища (VAIN) выявляют в среднем на 10–12 лет раньше инвазивного. Более чем в 50% случаев он характеризуется мультицентрическим ростом. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ РАКА ВЛАГАЛИЩА. Среди этиологических факторов выделяют эндогенные и экзогенные. К эндогенным относят нарушения гормонального гомеостаза и изменения в иммунном статусе. К экзогенным — инфекционное, химическое и радиационное воздействие. В настоящее время учитывают роль вирусной инфекции в этиологии плоскоклеточного рака влагалища.

Факторы риска возникновения рака влагалища:

ПРОФИЛАКТИКА РАКА ВЛАГАЛИЩА

Заключается в своевременном лечении фоновых и предраковых заболеваний. К группе риска относят пациенток с хроническими воспалительными процессами, остроконечными кондиломами, диспластическими процессами. Им показаны регулярные профилактические осмотры, включающие исследование цитологических мазков и вагиноскопию.