Оценка степени распространения опухолевого процесса.
Стадирование НХЛ проводится в соответствии с модифицированной классификацией S. Murphy (St. Jude, 1980). Стадия I. Одиночный узел или одиночная опухоль без местного распространения* Стадия II. Несколько узлов или экстранодальные проявления по одну сторону от диафрагмы без или с местным распространением*. Для В-клеточных и ККЛ стадия II делится на подстадии: II R: резектабельная. Опухоль микроскопически полностью удалена;II NR: нерезектабельная. Опухоль микроскопически полностью не удалена. Стадия III. Локализация опухоли по обе стороны от диафрагмы. Все опухоли в грудной клетке. Все распространенные опухоли в брюшной полости. Эпидуральные опухоли. Стадия IV. Независимо от локализации первичной опухоли при вовлечении костного мозга (<25% бластов), цнс и/или с поражением скелета.ОЛЛ. Более 25% бластов в костном мозге.
87. Лимфогранулематоз. Классификация. Клиника.
Лимфома Ходжкина (ходжкинская злокачественная лимфома), первичное опухолевое заболевание лимфатической системы.
Гистологическая классификация лимфомы Ходжкина
Диагноз лимфомы Ходжкина может быть установлен только на основании гистологического исследования, после биопсии лимфатического органа или узла. Доказательством наличия лимфомы Ходжкина является обнаружение клеток Березовского-Рид-Штернберга.В соответствии с Международной морфологической классификацией (Raje Classification) различают 4 классических варианта лимфомы Ходжкина:1) нодулярный склероз (типы 1 и 2);2) классический вариант, богатый лимфоцитами;3) смешанно-клеточный вариант;4) вариант лимфоидного истощения.,
Классификация по стадиям. Признаки интоксикации, их прогностическое значение
I стадия - поражение 1 лимфатической зоны (I) или локализованное поражение 1 экстралимфатического органа или ткани (IE).II стадия - поражение 2 лимфатических областей или более по одну сторону диафрагмы (II) или локализованное поражение 1 экстралимфатического органа или ткани и их регионарных лимфатических узлов с другими (или без них) лимфатическими областями по ту же сторону диафрагмы (IIE).III стадия - поражение лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы (III), которое может сочетаться с локализованным поражением 1 экстралимфатического органа или ткани (IIIE), с поражением селезенки (IIIS) или с сочетанным их поражением (IIIE + S).IV стадия - диссеминированное поражение одного или нескольких экстралимфатических органов, с поражением (или без него) лимфатических узлов; или изолированное поражение экстралимфатического органа с поражением отдаленных лимфатических узлов. Символом S обозначается поражение селезенки (стадии IS, IIS, IIIS); символом E - локализованное экстранодальное поражение (стадии IE, IIE, IE). Символом В обозначается наличие одного или более из следующих симптомов: ночной профузный пот, повышение температуры выше 38 °С не менее трех дней подряд без признаков воспалительного процесса, потеря 10 % массы тела за последние 6 мес; символом А - отсутствие указанных выше симптомов.Симптомы интоксикации являются неблагоприятными прогностическими факторами у больных лимфомой Ходжкина.
Клиническое течение заболевания зависит от локализации первичного очага, степени вовлечения в процесс близлежащих органов и морфологического варианта заболевания. Заболевание чаще начинается с увеличения одного или нескольких лимфатических узлов шейнонадключичной, подмышечной или паховой области. При длительном анамнезе лимфатические узлы могут достигать огромных размеров, сливаться в конгломераты.При поражении лимфатических узлов средостения могут отмечаться одышка, кашель, одутловатость лица, синдром ВПВ. При локализации процесса в забрюшинных и мезентериальных лимфатических узлах могут появляться боли в животе, отек нижних конечностей. Цитологическая картина при лимфоме Ходжкина характеризуется клеточным полиморфизмом. В препарате видны лимфоциты, пролимфоциты, эозинофилы, нейтрофилы, плазматические клетки, одноядерные гигантские клетки Ходжкина, а также многоядерные гигантские клетки Березовского-Рид-Штернберга. Окончательный диагноз ставят только после гистологического исследования биопсированного лимфатического узла.Опухолевый субстрат нодулярной с преобладанием лимфоцитов лимфомы Ходжкина - атипичные лимфоцитарно-гистиоцитарные клетки, имеющие вид «воздушной кукурузы».
88. Лечение лимфогранулематоза и неходжкинскихлимфом.
Основа для составления плана (программы) лечения - иммуноморфологический вариант лимфомы и стадия опухолевого поражения. В соответствии с международным прогностическим индексом наиболее значимыми прогностическими факторами, определяющими степень интенсивности терапии, считают возраст, стадию заболевания, активность ЛДГ сыворотки крови, общее состояние больного к началу лечения, а также наличие экстранодальных очагов опухолевого поражения.Хирургическое лечение применяют только при одиночных опухолях желудочно-кишечного тракта в случае безуспешности неоадъю- вантного лекарственного противоопухолевого воздействия. Лучевая терапия - высокоэффективный метод лечения неходжкинских лимфом. Однако, учитывая биологические особенности этих опухолей, облучение как самостоятельный метод практически не используют.Химиотерапия - основной и универсальный метод лечения неходжкинских лимфом при всех вариантах, стадиях и локализациях опухолевого поражения.
На I-II стадиях проводят комбинированное химиолучевое лечение - не менее 6 циклов полихимиотерапии с последующим облу- чением только зон исходного поражения. В качестве полихимиотерапии у больных небластными (прогностически благоприятными) вариантами неходжкинских лимфом можно использовать сочетание «ЦОП» - циклофосфамид, винкристин, преднизолон. Больным бластными (прогностически неблагоприятными) формами в комплекс химиопрепаратов добавляют антрациклины. Наиболее удобно и эффективно («золотой стандарт») сочетание «АЦОП» (доксорубицин, циклофосфамид, винкристин, преднизолон). Добавление к режимам «ЦОП» и «АЦОП» моноклональных антител - ритуксимаба (анти-СD20) - значительно улучшает результаты лечения как индолетных, так и агрессивных (бластных) В-лимфом.
При генерализованных (III-IV) стадиях лимфомы проводят цикловую полихимиотерапию до тех пор, пока противоопухолевое дейс- твие от цикла к циклу нарастает. Главная задача лечения - получение полной ремиссии (полное отсутствие каких бы то ни было признаков опухоли). После получения полной ремиссии проводят ещё 2-3 цикла по той же схеме с целью консолидации (закрепления) полученного противоопухолевого эффекта, и терапию прекращают. При наступлении только частичной ремиссии лечение продолжают до полной ремиссии или до рецидива. Полихимиотерапию проводят в виде интенсивных циклов с интервалами 2-4 нед для восстановления клеточного состава крови и ликвидации других, препятствующих проведению следующего цикла, побочных явлений.
Обязательной частью лечения НХЛ являются критерии объективной оценки его эффективности, без которой невозможны не только сравнение полученных результатов, но и сам подход к определению первичной или приобретенной резистентности, полноты и степени ответа, рецидивов и других клинических ситуаций, требующих стратегических и тактических решений в вопросе об отказе или продолжении терапии.Выделены 6 категорий ответа эффективности на лечение при НХЛ, при этом измеряют размер лимфатических узлов только по наибольшему поперечному диаметру, учитывают размеры селезенки и печени, их динамику - во всех случаях с использованием КТ и ЯМР. В критерии оценки введены также результаты исследования (трепанобиопсия или аспират) костного мозга. Полная ремиссия (CR - complete remission) - полное исчезновение всех опухолевых проявлений заболевания, подтвержденное теми же методами исследования, которыми эти изменения выявлялись, и при необходимости дополнительными методами исследования. Полная ремиссия констатируется после окончания лечения, причем только в том случае, если она сохраняется не менее 4 мес после окончания программы.Неуверенная полная ремиссия, «не подтвержденная/сомнительная полная ремиссия» (CR[u] - unconfirmed/uncertain complete remission) констатируется у больных с остаточными узлами размером не более 1,5 см, которые невозможно верифицировать гистологически. Как и полная ремиссия, неуверенная полная ремиссия подтверждается в случае, если она сохраняется не менее 4 мес после окончания лечения.При возобновлении опухолевого роста ранее чем через 4 мес ремиссия не констатируется, а результат лечения оценивается как прогрессирование.Частичная ремиссия (PR - partial remission) - уменьшение размеров опухолевых проявлений более чем на 50 % от исходных размеров.Стабилизация (SD) - уменьшение размеров опухолевых проявлений более чем на 25 %, но менее чем на 50 % от исходных размеров.Без эффекта - уменьшение или увеличение размеров опухолевых проявлений менее чем на 25 % от исходных размеров.Прогрессирование (Pr) - увеличение размеров опухолевых проявлений более чем на 25 % от их минимальных размеров, достигнутых в процессе лечения, или появление хотя бы одного нового очага поражения, а также возврат болезни после констатации ремиссии в течение первых 4 мес после окончания программы лечения.