Патоморфологическая классификация pTNM
Патоморфологическая классификация pTNM основана на трех гистологических критериях:1) толщина опухоли (метод Бреслоу [Breslow]) - наибольший вертикальный диаметр опухоли, в мм;2) глубина инвазии опухоли (метод Кларка [Clark]);3) наличие или отсутствие язвенного поражения первичной опухоли.
рТ - первичная опухоль
рТх - оценка первичной опухоли невозможна (тонкий срез выполнен скальпелем или имеет место регрессирующая меланома). рТ0 - первичная опухоль не обнаружена.pTis - меланома in situ (1-й уровень инвазии по методу Кларка) - атипичная меланоцитарная гиперплазия, неинвазивная опухоль.рТ1 - меланома толщиной до 1,0 мм с наличием или отсутствием изъязвления:рТ1а - меланома толщиной до 1,0 мм с уровнем инвазии II или III и отсутствием изъязвления;рТ1Ь - меланома толщиной до 1,0 мм с уровнем инвазии IV или V или с изъязвлением. рТ2 - меланома толщиной 1, 01-2 мм с наличием или отсутствием изъязвления:рТ2а - меланома толщиной 1,01-2 мм без изъязвления; рТ2Ь - меланома толщиной 1,01-2 мм с изъязвлением. рТ3 - меланома толщиной 2,01-4 мм с наличием или отсутствием изъязвления:рТ3а - меланома толщиной 2,01-4 мм без изъязвления; рТ3Ь - меланома толщиной 2,01-4 мм с изъязвлением. рТ4 - меланома толщиной более 4 мм с наличием или отсутствием изъязвления:рТ4а - меланома толщиной более 4 мм без изъязвления; рТ4Ь - меланома толщиной более 4 мм с изъязвлением.
pN - регионарные лимфатические узлы
Критерии выделения категории pN соответствуют таковым для категории N.
рМ - отдаленные метастазы
Критерии выделения категории pМ соответствуют таковым для категории М.
Поверхностнораспространяющаяся меланома - наиболее часто встречающаяся клиническая форма (70 %); возникает преимущественно на фоне существующего пигментного невуса; может находиться на любом участке кожи, у женщин чаще встречается на ногах, у мужчин - в области верхней половины спины; средний возраст начала заболевания - 30-50 лет. Эта форма характеризуется относительно благоприятным прогнозом, связанным с наличием 2 фаз развития - радиального и вертикального роста. В фазе радиального роста, которая может длиться несколько лет, опухоль обладает низким потенциалом для дальнейшего развития; в последующем эта фаза переходит в фазу вертикального роста, которая характеризуется проникновением опухолевых клеток в более глубокие слои кожи и подкожную жировую клетчатку, что способствует дальнейшему распространению болезни. Этот клинический вид меланомы имеет вид пятна коричневого цвета с вкраплениями разного оттенка серого, коричневого, фиолетового, синего цвета и даже белого и черного цветов.
Акрально-лентигинозная меланома локализуется на коже ладоней, подошв и в области ногтевой пластины. Этот тип опухоли европеоидов встречается в 10 % случаев и более распространен среди представителей негроидной расы (до 70 %). По морфологическим и клиническим особенностям акрально-лентигинозная меланома в значительной степени схожа с поверхностнораспространяющейся формой, поскольку также характеризуется наличием двух фаз роста. Специфическая локализация опухоли затрудняет ее раннюю диагностику, что ухудшает прогноз заболевания.
Меланома типа злокачественного лентиго (лентиго-меланома) встречается довольно редко (5 % от всех форм меланомы) и выделена в особую группу вследствие некоторых клинических особенностей - позднего возраста начала заболевания (в среднем около 70 лет), анатомической локализации (преимущественно на коже лица), медленного роста и относительно благоприятного течения. Развивается на фоне предракового изменения кожи - злокачественного лентиго, которое характеризуется появлением различных по форме и окраске пигментных пятен, похожих на крупные веснушки, длительным хроническим течением и отсутствием способности к инвазии. Эта форма опухоли, как и поверхностнораспространяющаяся меланома, проходит 2 фазы роста, причем фаза радиального роста продолжается до 10-20 лет, а фаза вертикального роста может длиться несколько лет, а не месяцев, как при меланоме поверхностнораспространяющегося типа. Такие особенности биологического развития объясняют отсутствие резких скачков в течении опухоли и относительно низкий риск развития метастазов. Прогноз при этой форме меланомы более благоприятный.
Узловая меланома - 2-я по частоте встречаемости форма (15 %); может возникать в любом возрасте, чаще развивается на неизмененной коже в области туловища, головы и шеи. Характеризуется быстрым ростом (в течение нескольких месяцев) и менее благоприятным прогнозом в связи с отсутствием фазы радиального роста. Узловой тип меланомы, в отличие от первых трех типов, с самого начала развития опухолевого процесса не имеет горизонтального компонента и сразу представляет собой инвазивный узел в фазе вертикального роста. Имеет вид узлового образования, выступающего над поверхностью кожи иссиня-черного цвета с неровными контурами с плоским основанием, или на ножке.
К редким типам опухоли относят амеланотическую (беспигментную) меланому, клетки которой лишены пигмента, а поэтому опухоль не имеет характерной темной окраски, и десмопластический или нейротропный вариант меланомы.
83. Меланома кожи. Диагностика. Лечение.
ДИАГНОСТИКА.Диагностика меланомы кожи первоначально основывается на визуальных признаках проявлений этой опухоли. Диагностический алгоритм визуальной оценки пигментного образования включает в себя оценку размеров, симметрии, краев, цвета и динамики эволюционных изменений образования. Традиционно данный алгоритм описывается правилом ABCDE:A - asymmetry: оценивается симметричность образования; для меланомы кожи характерна асимметрия, выражающаяся в геометрическом несоответствии одной половины образования другой. B - boundary: край меланомы кожи обычно неровный, изъеденный.С - color: для меланомы кожи характерны неоднородность окраски, вариабельность цветовой гаммы - от черного до белого и голубого.D - dimension: для меланомы кожи характерен диаметр >6 мм,однако данная харакетристика не является обязательной. E - evolution или elevation: какие-либо изменения пигментного образования в течение последних 6 мес - 1 года или образование, возвышающееся над поверхностью кожи (характеризует узловой компонент). Наличие подозрения на меланому кожи, основанного на данных клинических признаках, является показанием к проведению эксцизионной (тотальной) биопсии пигментного образования.Единственным окончательным методом диагностики и стадирования меланомы кожи является морфологическое исследование образования, иссеченного в пределах здоровых тканей.
В настоящее время ведется поиск более эффективных неинвазивных методов диагностики меланомы кожи, одним из которых является эпилюминесцентная дерматоскопия, позволяющая оценить как «классические» ABCDE-симптомы при 10-60-кратном увеличении, так и наличие в пигментном образовании специфических дерматоскопических симптомов меланомы. Сегодня в дерматоскопической диагностике меланомы кожи общеприняты 2 основных алгоритма, учитывающих эти симптомы: алгоритм Штольца, оценивающий образование по ABCDE-системе, и алгоритм Аргезиано, суммирующий баллы, полученные при оценке дерматоскопических характеристик.Таким образом, при использовании эпилюминесцентной дерматоскопии в большинстве случаев удается отдифференцировать меланому кожи от доброкачественных образований, выделить образования, требующие эксцизионной биопсии и динамического наблюдения. У пациентов с FAMMM-синдромом динамический контроль с помощью данного метода исследования является адекватным способом оценки изменений в диспластическом невусе и диагностики меланомы на ранней стадии ее развития.
Хирургическое лечение.Необходимо иссечение первичной опухоли в пределах здоровых тканей с краями резекции от границы опухоли:• 0,5 см для стадии IA;• 1,0 см для стадии IB-IIA;• 2,0 см при толщине опухоли >2 мм.Увеличение границ отступа нецелесообразно, так как не предотвращает дальнейшего прогрессирования заболевания: биологической особенностью кожи является раннее метастазирование, а не локальный рецидив. сключениями из этого правила служат десмопластический вариант меланомы кожи и меланома кожи особых локализаций. Для десмопластического (или нейротропного) варианта меланомы кожи характерно развитие местных рецидивов, в связи с этим для данного типа опухоли считается целесообразным резекцию выполнять с отступом от края опухоли >3 см.Особой локализацией меланомы кожи считается кожа пальцев, подногтевого ложа, стопы; при таком расположении соблюдение требуемого отступа не всегда возможно. С учетом биологических особенностей меланомы допускается уменьшение величины отступа при условии адекватного динамического наблюдения в последующем.Выполнение профилактической регионарной лимфаденэктомии или проведение лучевой терапии на регионарные лимфатические узлы не рекомендуется, так как эти манипуляции ни в какой мере не влияют на выживаемость больных. При наличии метастазов в регионарные лимфатические узлы, выявленные перед иссечением первичной опухоли или после ее иссечения (т.е. являющиеся дальнейшим развитием опухолевой болезни), всем больным, способным перенести хирургическое вмешательство, показана регионарная лимфаденэктомия. При этом должно проводиться иссечение всех групп поверхностных и глубоких лимфатических узлов данной области.
Меланома кожи не является радиочувствительной опухолью, в связи с чем возможности ее лучевого лечения ограничены. Лучевая терапия может использоваться при наличии множественных транзиторных метастазов конечности, при наличии неоперабельных метастазов в головном мозгу - как самостоятельный метод или в комбинации с лекарственным или хирургическим методами. Меланома не относится к химиочувствительным опухолям, поэтому возможности химиотерапии при меланоме ограничены. «Классическим» препаратом в лечении метастатической меланомы кожи является дакарбазин. Еще одним препаратом, применяющимся в монорежиме при метастатической меланоме, является фотемустин. Существующие режимы полихимиотерапии повышают частоту ответов на лечение до 30-40 %, но не ассоциированы с увеличением выживаемости больных. В связи с выраженной токсичностью режимы полихимиотерапии целесообразно применять при резистентности опухоли к препаратам, используемым в монорежимах. Применение рекомбинантных цитокинов в монорежимах при метастатической меланоме редко сопровождается выраженным клиническим ответом, однако в отдельных случаях такие монорежимы могут применяться в качестве альтернативы химиотерапии.
Поскольку меланома кожи традиционно считается иммуногенной опухолью, предпринимались попытки разработать режимы адъювантной иммунотерапии. Из исследованных в адъювантном режиме препаратов некоторую эффективность продемонстировали препараты рекомбинантных α-интерферонов.
84. Злокачественные лимфомы. Этиопатогенез. Классификация.
В последние годы регистрируется устойчивая тенденция к росту заболеваемости неходжкинскими лимфомами (НХЛ). Это неоднородная группа гистологически и биологически злокачественных новообразований лимфоидной системы с неясной этиологией. Причина большинства случаев возникновения НХЛ неизвестна, однако некоторые генетические и инфекционные заболевания, а также экологические факторы могут оказывать определенное влияние на развитие НХЛ. Наиболее часто среди злокачественных новообразований у лиц молодого возраста, страдающих атаксией-телеангиэктазией или синдромом Вискотта-Олдрича, а также у детей с Х-ассоциированным лимфопролиферативным синдромом наблюдается НХЛ.В мировых научных литературных источниках отмечают определенный риск развития НХЛ у людей, чьи родственники I степени родства страдали гемобластозами. У лиц с отягощенным наследственным анамнезом риск развития НХЛ повышался в 2-3 раза. Возможно, это объясняется наследованием особенностей иммунной системы и (или) зависит от повышенной генетической восприимчивости к действию канцерогенных факторов окружающей среды.Заболеваемость НХЛ связана с различными этиологическими факторами, при этом особую роль отводят ВИЧ-инфекции. Иммунодефицит, включающий врожденные и приобретенные состояния, может выступать безусловным фактором риска при НХЛ. У ВИЧинфицированных заболеваемость НХЛ в 100 раз выше, чем в общей популяции. Наиболее часто у этих пациентов встречаются НХЛ B-клеточной природы, преимущественно крупноклеточные лимфомы и лимфомы Беркитта с экстранодальным поражением, например, головного мозга.Инфекционные агенты, такие, как лимфоцитарный вирус I типа (HTLV-I), EBV, H. pylori, и, возможно, вирус гепатита С (HCV), могут повышать риск развития НХЛ. В случае лимфомы Беркитта вирус Эпштейна-Барр (EBV) представляет собой один из основных факторов риска. HTLV-I относится к группе ретровирусов и имеет эпидемическое распространение в Южной Японии и странах Карибского бассейна. Инфицирование в детстве тесно коррелирует с развитием Т-клеточного лейкоза и лимфомы в более старшем возрасте. Хроническое инфицирование желудка H. pilory связано с 6-кратным увеличением риска возникновения MALT, лимфомы желудка (mucosa-associated lymphoid tissue). Также имеются данные об ассоциации гепатита С с некоторыми В-клеточными лимфомами. Результаты эпидемиологических исследований неоднозначны: работы, с выявленной положительной корреляцией между гепатитом С и типом НХЛ, чередуются с публикациями, в которых такой связи не обнаружено.Пациенты, получающие иммуносупрессивную терапию по поводу солидных опухолей (химиотерапия и лучевое лечение) или трансплантации костного мозга, подвержены риску возникновения НХЛ в 30-50 раз больше. Это связано с разбалансировкой пролиферации лимфоцитов, а также с активацией латентной EBV-инфекции.Важную роль в развитии лимфом играет образ жизни. Повышенный риск НХЛ связан с потреблением белков животного происхождения,мяса, жира. Напротив, употребление в большом количестве фруктов и овощей с высоким содержанием каротина приводит к его понижению. Неоднозначно влияние алкоголя и курения на развитие НХЛ. По данным некоторых исследователей, солнечное излучение ассоциировано с развитием лимфом.
Классификация ВОЗ (2001)
• В-клеточные опухоли: I. Опухоли из предшественников В-лимфоцитов.: В-лимфобластный лейкоз/лимфома из предшественников В-клеток (острый лимфобластный лейкоз из предшественников В-клеток). II. Зрелые В-клеточные опухоли (В-клеточные опухоли с фенотипом зрелых лимфоцитов).: 1. Хронический лимфоцитарный лейкоз/лимфома из малых лимфоцитов.2. В-клеточный пролимфоцитарный лейкоз.3. Лимфоплазмоцитарная лимфома.4. Селезеночная лимфома маргинальной зоны.5. Волосатоклеточный лейкоз.6. Плазмоцитарная миелома.7. Моноклональная гаммапатия с неопределенным потенциалом.8. Солитарная плазмоцитома костей.9. Внекостная плазмоцитома.10. Первичный амилоидоз.11. Болезнь тяжелых цепей.12. Экстранодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны (лимфома лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками; MALT-лимфома).13.Нодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны.14. Фолликулярная лимфома.15. Лимфома из клеток зоны мантии.16. Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома.17. Медиастинальная крупноклеточная В-клеточная лимфома.18. Внутрисосудистая крупноклеточная В-клеточная лимфома.19. Первичная лимфома серозных полостей.20. Лимфома/лейкоз Беркитта.III. В-клеточные лимфопролиферативные процессы с неопределенным опухолевым потенциалом.:1. Лимфоматоидный гранулематоз.2. Посттрансплантационное лимфопролиферативное заболевание, полиморфно-клеточное.
• Т-клеточные опухоли: I. Опухоли из предшественников Т-лимфоцитов: Т-лимфобластный лейкоз/лимфома из предшественников Т-клеток (острый лимфобластный лейкоз из предшественников Т-клеток).II. Т- и NK-клеточные опухоли с фенотипом зрелых лимфоцитов: Лейкозы и первично-диссеминированные лимфомы:1. Т-клеточный пролимфоцитарный лейкоз.2. Т-клеточный лейкоз из крупных гранулярных лимфоцитов.3. Агрессивный NK-клеточный лейкоз.4. Т-клеточный лейкоз/лимфома взрослых. Кожные лимфомы:1. Грибовидный микоз.2. Синдром Сезари.3. Первичная кожная крупноклеточная анапластическая лимфома.4. Лимфоматоидный папуллез.III. Другие экстранодальные лимфомы:1. Экстранодальная NK/Т-клеточная лимфома, назальный тип.2. Т-клеточная лимфома типа энтеропатии.3. Гепатолиенальная Т-клеточная лимфома.4. Панникулитоподобная Т-клеточная лимфома подкожной клетчатки.IV. Лимфомы лимфатических узлов.1. Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома.2. Лимфома из клеток с иммунофенотипом периферических Т-лимфоцитов, неуточненная.3. Анапластическая крупноклеточная лимфома.V. Опухоль неопределенной дифференцировки. Бластная NK-клеточная лимфома.
85. Злокачественные лимфомы. Клиника. Симптомы интоксикации.
Проявления заболевания зависят от первичной локализации опухоли и степени её распространенности. Неходжкинские лимфомы достаточно быстро и обширно метастазируют (лимфогенно и гематогенно), поэтому они нередко создают впечатление первично генерализованного процесса.Анамнез заболевания и объективный статус пациента являются основополагающими факторами для оценки его состояния и назначения необходимых исследований. При опросе следует акцентировать внимание на продолжительности и темпах заболевания(внезапное уменьшение до этого увеличенных лимфатических узлов, что нередко наблюдается при фолликулярной лимфоме). Наличие тех или иных признаков будет характеризовать прогноз течения заболевания и ответ на лечение. Они включают лихорадку, вечерний пот и необъяснимую потерю массы тела. Первичный опухолевый очаг может локализоваться в лимфатических узлах (нодальное поражение) или в других органах и тканях (экстранодальное поражение). Распространение происходит путем лимфогенного и гематогенного метастазирования. Клинические проявления определяются расположением опухолевых очагов. Наиболее часто первым проявлением болезни бывает поражение лимфатических узлов (45-50 % случаев); при этом периферические лимфатические узлы вовлекаются в процесс значительно чаще (35-38 %), чем медиастинальные, забрюшинные и внутрибрюшные. Лимфатические узлы могут достигать больших размеров, сливаться в конгломераты - так называемые «target lesion» или «bulky», когда размер одного из лимфатических узлов/конгломератов превышает 7 см и (или) опухоль в средостении видна на рентгеновском снимке в прямой проекции. Поражение лимфатических узлов средостения может проявляться одышкой, кашлем, одутловатостью лица, синдромом ВПВ. При локализации процессов в забрюшинных и мезентериальных лимфатических узлах могут отмечаться боли в животе, отеки нижних конечностей. Экстранодальные очаги часто возникают в ЖКТ, лимфоидном кольце Пирогова-Вальдейера, коже, ЦНС, реже - в плевре, легких, костях, мягких тканях и т.д. По жалобам, предъявляемым пациентом, можно приблизительно определить уровень поражения (боли в груди, животе или костях). Например, признаки лимфомы ЦНС включают головную боль, летаргию, центральные неврологические признаки, парастезии или паралич. Физикальные методы исследования (осмотр, пальпация, аускультация) с исследованием всех групп периферических лимфатических узлов позволяют оценить вовлеченность в процесс глоточного кольца, щитовидной железы, плевральной полости (плеврит), брюшной полости (гепатомегалия, спленомегалия, асцит), кожного покрова.
Симптомы интоксикации (лихорадка выше 38 ?С не менее трех дней подряд без признаков воспалительного процесса, профузные ночные поты, потеря веса более чем на 10% от исходного за последние 6 мес) отрицательно влияют на прогноз. Их отмечают у 1/3 больных, чаще при бластных вариантах опухоли.
86. Злокачественные лимфомы. Диагностика. Критерии активности процесса.
Физикальные методы исследования (осмотр, пальпация, аускультация) с исследованием всех групп периферических лимфатических узлов позволяют оценить вовлеченность в процесс глоточного кольца, щитовидной железы, плевральной полости (плеврит), брюшной полости (гепатомегалия, спленомегалия, асцит), кожного покрова. Диагностируется НХЛ на основании исследования опухолевой ткани. Для этого показано проведение открытой биопсии. Материал должен быть взят в достаточном количестве для проведения морфологического, иммунологического, цитогенетического и молекулярно- генетического исследования. Если состояние больного крайне тяжелое, то диагноз может быть установлен с использованием менее инвазивных методов: чрезкожная аспирационная биопсия периферических лимфоузлов или больших опухолевых масс, исследование спинно- мозговой жидкости, плевральной или асцитической жидкости, костного мозга. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки в двух проекциях является обязательным и очень информативным методом диагностики, позволяющим выявить увеличение лимфоузлов средостения, нередко с плевритом. В последние годы при исследовании грудной клетки предпочтение отдается КТ, особенно для подтверждения ремиссии. УЗИ органов брюшной полости и малого таза- первый и важный метод исследования, позволяющий выявить или заподозрить поражение печени, селезенки, забрюшинных лимфоузлов, почек и других органов. КТ брюшной полости и малого таза- самый точный и необходимый метод исследования.Остеосцинтиграфия выявляет поражение костей скелета. Изотопный метод исследования нередко на 3-6 месяцев раньше выявляет вовлечение костей нопережает клинические проявления. Сцинтиграфия с 67Ga (препаратом, тропным к лимфоидной ткани) позволяет выявить очаги явного и, нередко, скрытого поражения, которые могут быть подтверждены уже последующим прицельным обследованием. Метод очень полезен для динамического наблюдения за пациентом. Аспирационная биопсия костного мозга должна быть выполнена из трех, а по ряду авторов из пяти мест, что позволяет увеличить вероятность выявления диссеминированных форм заболевания и снижает возможность недооценить степень распространения процесса. Спинно-мозговая пункция - обязательная диагностическая процедура при первичном обследовании. Имеет значение не только повышение цитоза, но и клеточный состав осадка, в котором могут быть выявлены бластные клетки. Клинический анализ крови- при первичном обследовании может не иметь никаких отклонений от нормы, однако нередко выявляются бластные формы или панцитопения (что может быть косвенным признаком поражения костного мозга) Биохимическое исследование сыворотки крови необходимо при первичном обследовании и в процессе наблюдения за больным. Самым важным биохимическим показателем является уровень лактат-дегидрогеназы (ЛДГ). ЛДГ- показатель уровня пролиферации опухолевой ткани и спонтанного лизиса опухолевых клеток. Активность ЛДГ определяет группу риска при лечении В- клеточных лимфом. В начале терапии чрезвычайно важно определение уровня мочевой кислоты, как показателя степени распада опухоли, для коррекции инфузионной терапии с целью предотвращения мочекислого инфаркта почек.Важны также и другие биохимические показатели крови, определяющие функцию печени, почек, свертывающей системы крови. Но они не являются специфичными для лимфомы. Сцинтиграфия почек, изотопная ренография, проба Реберга - необходимы для диагностики опухолевого процесса, для оценки функции почек перед проведением в дальнейшем нефротоксичной терапии.